2009-03-18

1

Choroba niedokrwienna 

serca

Czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej  serca

Czynniki ryzyka chorób układu krążenia 
podzielono na :

- modyfikowalne

– cechy fizyczne organizmu i zachowania 

człowieka, które można zmienić i w ten sposób wpłynąć na ryzyko 
zachorowania

-

niemodyfikowalne 

– cechy, na które nie można wpłynąć, ale 

które pozwalają zidentyfikować osoby zagrożone

Czynniki ryzyka chorób układu krążenia

Modyfikowalne

Związane ze stylem życia

•

Dieta

•

Palenie tytoniu

•

Aktywność fizyczna

Cechy biochemiczne i 

fizjologiczne

•

Ciśnienie tętnicze

•

Stężenie cholesterolu 
całkowitego

•

Stężenie cholesterolu LDL

•

Stężenie cholesterolu HDL

•

Stężenie trójglicerydów

•

Stężenie glukozy (cukrzyca)

•

Nadwaga, otyłość

•

Czynniki prozakrzepowe

•

Markery przewlekłego procesu 

zapalnego

Niemodyfikowalne

•

Wiek

•

Płeć

•

Wywiad rodzinny 

przedwczesnego 
występowania choroby 
naczyniowo-sercowej

•

Choroba naczyniowo-sercowa 

w wywiadzie

Strategie prewencji

1. Strategia populacyjna – promocja zdrowia

•

Niepalenie papierosów

•

Aktywność fizyczna

•

Właściwe nawyki żywieniowe

2. Strategia dużego ryzyka

•

Identyfikacja osób z dużym ryzykiem rozwoju chorób 
sercowo-naczyniowych:

•

Osoby z licznymi czynnikami ryzyka

•

Osoby ze znacznie podwyższonym poziomem jednego 
z czynników ryzyka

•

Osoby z cukrzycą

i podjęcie działań służących modyfikacji występujących u nich 

czynników ryzyka

3. Prewencja wtórna

Choroba niedokrwienna  serca

Choroba niedokrwienna serca – wszystkie stany 
niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu na 
patomechanizm

Przyczyny:

•

miażdżyca

•wada aortalna

• zwężenie miejsca odejścia tętnic wieńcowych

• zator tętnic wieńcowych

• stan zapalny tętnic wieńcowych

• nieprawidłowe odejście tętnic od pnia płucnego

• stan kurczowy naczyń wieńcowych

•Zakrzepica tętnicza

•Uraz tętnicy wieńcowej

•Zmniejszona podaż tlenu 

Etiopatogeneza  miażdżycy tętnic

Miażdżyca tętnic – przewlekły proces zapalny zajmujący ogniskowo 

tętnice średniego i dużego kalibru

Rozwój miażdżycy:

-

uszkodzenie śródbłonka

-Turbulentny przepływ  krwi
-Dym tytoniowy
-Stres oksydacyjny
-Zmodyfikowane  LDL
-Przeciwciała
-Zakażenia
-Zaawansowane  produkty glikacji

-Przyleganie monocytów, limfocytów i płytek krwi
-Przechodzenie komórek zapalnych pod śródbłonek
-Powstawanie komórek piankowatych
-Rozrost komórek mięśni gładkich
-Zwiększona produkcja kolagenu
-Obumieranie komórek i powstanie rdzenia tłuszczowego
-Tworzenie nowych, kruchych naczyń
-Ogniskowe wapnienie

Create PDF

 files without this message by purchasing novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)

2009-03-18

2

Etiopatogeneza  miażdżycy tętnic

Główna lokalizacja zmian miażdżycowych:
-

tętnice wieńcowe

- tętnice mózgowe
- aorta brzuszna z jej rozgałęzieniami
- tętnice kończyn dolnych

Zwężenie istotne –

zmniejszenie średnicy światła tętnicy 

o 50-80%; prowadzi do niedokrwienia i wystąpienia objawów 
stabilnej dławicy piersiowej

. 

Zwężenie krytyczne –

zmniejszenie średnicy światła 

tętnicy o  80%; objawy mogą pojawiać się już w spoczynku

Przyczyną

dławicy niestabilnej i zawału serca 

jest    

najczęściej niestabilność blaszki, spowodowana procesem 
zapalnym i prowadząca do jej pęknięcia i powstania 
zakrzepu zmniejszającego światło tętnicy.

Podział blaszek miażdżycowych

Blaszka stabilna

•

małe ryzyko pęknięcia

•

stosunkowo małe jądro 
lipidowe

•

gruba „czapeczka włóknista”

•

mało komórek zapalnych  
(limfocytów T, makrofagów, 
komórek tucznych)

•

mało metaloproteinaz 

Blaszka niestabilna

•

duże ryzyko pęknięcia

•

duże jadro lipidowe (> 50% 
objętości blaszki)

•

cienka „czapeczka włóknista” 

•

dużo komórek zapalnych, 
zwłaszcza w regionach 
szczególnie narażonych na 
pęknięcie (tzw. ramiona 
blaszki)

•

Dużo metaloproteinaz

Blaszki koncentryczne – obejmują cały obwód naczynia (25%)
Blaszki ekscentryczne – obejmują część obwodu naczynia (75%); 
pozostała część szczególnie wrażliwa na czynniki 
naczyniokurczące => zmienność obrazu klinicznego

Czynniki sprzyjające pęknięciu blaszki

Pęknięciu niestabilnej blaszki miażdżycowej 
sprzyja:

• pobudzenie układu współczulnego

• wysiłek fizyczny

• silny stres emocjonalny

• inne przyczyny  indukujące chwilowy wzrost

ciśnienia tętniczego i/lub częstotliwości rytmu serca 

Podział kliniczny  choroby wieńcowej

Choroba wieńcowa – obejmuje stany niedokrwienia 
mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach 
wieńcowych:

1. stabilne zespoły wieńcowe

a) Dławica piersiowa stabilna

b) Sercowy zespół X

c) Dławica związana z mostkami mięśniowymi

d) Dławica naczynioskurczowa (Prinzmetala)*

2.Ostre zespoły wieńcowe

Dławica piersiowa jest zespołem klinicznym 
charakteryzującym się uczuciem dyskomfortu 
w klatce piersiowej lub innymi objawami 
spowodowanymi przez niedokrwienie mięśnia 
sercowego.

Charakterystyka  bólu dławicowego

1.

Umiejscowiony zamostkowo (ew. lewa połowa klatki piersiowej, 
ramiona, ręce, podstawa szyi, nadbrzusze, czasem inna).

2.

Może promieniować do jednej lub obu kończyn górnych (często lewej), 
pleców, nadbrzusza lub żuchwy.

3.

Charakter ucisku, gniecenia, dławienia

4.

Trwa do 10 min - zwykle 2 – 5 min., nie zmienia się w zależności od 
pozycji ciała ani fazy cyklu oddechowego

5.

Czynniki wywołujące lub nasilające:

•

wysiłek fizyczny

•

stres emocjonalny

•

jedzenie

•

zimne powietrze

6.

Czynniki zmniejszające:

•

Odpoczynek

•

NTG (1-3 min)

7.

Ból atypowy – niezwiązany z wysiłkiem fizycznym; często występuje rano, niekiedy pojawia 
się w początkowym etapie aktywności fizycznej i zanika pomimo kontynuowania wysiłku.

Create PDF

 files without this message by purchasing novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)

2009-03-18

3

Charakterystyka  bólu dławicowego – cd.

8. Równoważniki dławicy piersiowej

a)

duszność i zmęczenie

b)

omdlenie, zasłabnięcie

c)

nudności i wymioty

9. Cechy bólu w klatce piersiowej niecharakterystyczne dla dławicy 

piersiowej:

a)

ból ostry, kłujący,  związany  z oddychaniem

b)

ból w  okolicy  koniuszka serca, na małej powierzchni

c)

ból wyzwalany  przez zmianę pozycji  ciała  lub ucisk

d)

stały ból trwający  wiele  godzin

e)

ból trwający  bardzo krótko (kilka  sekund)

Obraz kliniczny stabilnej dławicy

1. Dławica wysiłkowa 

– dławica podczas wysiłku 

lub stresu emocjonalnego

2.

Dławica ustępująca podczas wysiłku –

dławica na początku 

wysiłku, ustępująca podczas jego trwania

3.

Dławica naczynioskurczowa (odmienna, Prinzmetala) –

spontaniczna dławica w spoczynku, zwykle nie prowokowana przez 
wysiłek

4.

Dławica poposiłkowa 

– dławica podczas lub wkrótce po posiłku

5.

Zespół X 

– dławica podczas wysiłku przy nieobecności zmian w 

dużych naczyniach wieńcowych

Diagnostyka

1.

Ocena bólu w klatce piersiowej + dane 
demograficzne – określenie prawdopodobieństwa 
istotnego zwężenia tętnicy wieńcowej

2.

Przy prawdopodobieństwie pośrednim – próba 
obciążeniowa (elektrokardiograficznej lub 
obrazowej)

3.

Przy dużym  prawdopodobieństwie - rozważyć 
koronarografię

4.

Czasem przydatne: badanie echokardiograficzne, 
badanie ekg metodą Holtera

Leczenie chorych ze stabilną dł. piersiową

1.

Zwalczanie czynników ryzyka miażdżycy

2.

Zwiększenie aktywności fizycznej

•

zmniejsza dolegliwości dławicowe

•

poprawia tolerancję wysiłku

•

ułatwia zwalczanie czynników ryzyka

3.

Leczenie chorób nasilających dławicę piersiową (np. 
niedokrwistości)

4.

Leczenie przeciwpłytkowe

•

ASA 75-150 mg/d

5.

Leczenie przeciwniedokrwienne 

•

u chorych z objawami

Ostry zespół wieńcowy (OZW, ACS)

OZW jest zespołem klinicznym spowodowanym             

przez świeże lub narastające ograniczenie przepływu krwi 

przez tętnicę wieńcową, doprowadzające u części chorych 

do martwicy małego lub większego obszaru mięśnia 

sercowego, przejawiającej się zwiększeniem stężenia 

markerów martwicy

Obraz kliniczny  ostrego zespołu wieńcowego

1.

U większości osób choroba układu krążenia i/lub czynniki ryzyka 

miażdżycy w wywiadzie

2.

Ból w klatce piersiowej (dławicowy lub równoważnik), nie 
ustępujący po zaprzestaniu czynników go wywołujących lub po 

przyjęciu NTG

•

u 20-30% przebieg bezbólowy

•

mogą towarzyszyć  objawy  pobudzenia autonomicznego układu nerwowego 
(poty, nudności, wymioty)

3.

W badaniu przedmiotowym:

•

częstość uderzeń serca – od bradykardii  do tachykardii  zatokowej,  zab. rytmu

•

ciśnienie  tętnicze krwi  – prawidłowe,  podwyższone lub obniżone

•

ew. podwyższona  temperatura ciała

•

objawy  niewydolności  lewokomorowej  – trzeszczenia nad płucami

•

szmery skurczowe związane  z dysfunkcją aparatu mitralnego

4.

Charakterystyczne zmiany w EKG

5.

Nowe zaburzenia kurczliwości w echokardiografii

6.

Ew. zwiększone stężenie markerów martwicy mięśnia sercowego 

(troponiny sercowe, CK-MB, CPK)

7.

Koronarografia (jeśli możliwa)

Create PDF

 files without this message by purchasing novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)

2009-03-18

4

Podział ostrych zespołów wieńcowych (OZW, ACS –

acute coronary syndrome)

Na podstawie wstępnego EKG:
1.OZW bez uniesienia odcinka ST
2.OZW z uniesieniem odcinka ST

Na podstawie obrazu klinicznego, EKG i markerów biochemicznych:
1.Niestabilna dławica piersiowa (UA –

unstable angina

)

2.Zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI 

– non-ST elevation 

myocardial infarction)

3.Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI –

ST-elevation myocardial 

infarction)

4.Zawał serca nieokreślony (np. LBBB 

– left bundle branch block = blok lewej 

odnogi pęczka Hisa, 

rozrusznik)

5.Nagły zgon sercowy

Na podstawie ewolucji obrazu EKG wyróżniamy:
1.Zawał serca bez załamka Q
2.Zawał serca z załamkiem Q

Nowa definicja zawału serca

(obowiązująca od 2007r.)

Termin „zawał serca” powinno się stosować wtedy, gdy 

istnieją dowody potwierdzające martwicę mięśnia 
sercowego w sytuacji klinicznej odpowiadającej 
niedokrwieniu mięśnia sercowego.

Nowa definicja zawału serca

(obowiązująca od 2007r.)

Zawał serca można więc rozpoznać w następujących sytuacjach:

1.

typowe zmiany stężeń biochemicznych wskaźników martwicy 
mięśnia sercowego (troponiny, CK-MB) oraz co najmniej jeden 
objaw:

•

typowy ból dławicowy w wywiadzie

•

charakterystyczne  zmiany w zapisie EKG (zmiany ST-T, LBBB, 
patologiczne załamki Q)

•

nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości lub ubytek żywotnego 
mięśnia sercowego w badaniach obrazowych (echokardiografia, 
scyntygrafia)

•

zabieg na tętnicach wieńcowych (np. angioplastyka wieńcowa, 
CABG)

2.

Nagły, nieoczekiwany zgon sercowy u osoby z dolegliwościami 
wskazującymi na niedokrwienie mięśnia sercowego i zmianami w 
EKG

3.

cechy świeżego zawału mięśnia sercowego w badaniu sekcyjnym 
(kryterium histopatologiczne)

Zasady postępowania przedszpitalnego

1.

Jak najszybsze wezwanie karetki reanimacyjnej

2.

Unieruchomienie chorego w pozycji leżącej (w razie duszności – pozycja 
siedząca podparta, z opuszczonymi kończynami dolnymi)

3.

Ocena oddechu, tętna, ciśnienia tętniczego, obecności zastoju w płucach

4.

Wykonanie EKG, jeżeli istnieją możliwości techniczne i czas

5.

Zapewnienie dostępu do żyły

6.

Przygotowanie dokumentacji medycznej (jeśli możliwe)

7.

Nitrogliceryna lub inne azotany podjęzykowo w razie bólu

–

tylko jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze >90mmHg

–

można 1-2 razy powtórzyć w odstępach 5-minutowych

8.

Leki przeciwpłytkowe

1.

kwas acetylosalicylowy (300 mg doustnie)

2.

klopidogrel  (300-600 mg doustnie) – w razie planowanej koronarografii

9.

Inne leki: morfina, furosemid, atropina, tlen

10.

Unikanie wstrzyknięć domięśniowych

Leczenie szpitalne w OZW

1.

Rewaskularyzacja

–

Koronarografia -> PCI (ew.CABG) lub

–

leczenie fibrynolityczne (tylko w STEMI)

2.

Leczenie przeciwniedokrwienne (nitraty, beta-adrenolityki i in.)

3.

Leczenie stabilizujące blaszkę miażdżycową (beta-adrenolityki, ACEI, 
statyny)

4.

Leczenie przeciwzakrzepowe (heparyna, leki przeciwpłytkowe)

5.

Leczenie powikłań zawału 

* angiografia – kontrastowanie światła naczyń (badanie diagnostyczne)

*koronarografia - kontrastowanie światła tętnic wieńcowych

*PTCA (

percutaneous transluminal coronary angioplasty

) – przezskórna angioplastyka 

wieńcowa, czyli rozszerzanie  tętnicy wieńcowej w miejscu zwężenia za 
pomocą cewnika z balonem

*PCI (

percutaneous coronary intervention

) - przezskórna interwencja wieńcowa = PTCA 

+ ewentualnie wszczepienie stentu

*CABG (

coronary artery bypass grafting

) – zabieg chirurgiczny polegający na 

wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych 

Powikłania zawału mięśnia sercowego

1.

Niewydolność serca

2.

Nawrót niedokrwienia, ponowny zawał serca

3.

Wstrząs kardiogenny

4.

Mechaniczne powikłania zawału: 

•

pęknięcie wolnej ściany lewej komory 

•

pęknięcie przegrody międzykomorowej

•

niedomykalność zastawki mitralnej

•

tętniak serca

5.

Zaburzenia rytmu i przewodzenia:

•

komorowe zaburzenia rytmu (komorowy rytm ektopowy, 
częstoskurcz komorowy, migotanie komór), 

•

nadkomorowe zaburzenia rytmu, 

•

bradykardia zatokowa, blok serca

6.

Płyn w worku osierdziowym 

7.

Udar mózgu

Create PDF

 files without this message by purchasing novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)

2009-03-18

5

Prewencja wtórna

Postępowanie niefarmakologiczne (ESC)

1.zaprzestanie palenia papierosów
2.codzienna aktywność fizyczna
3.odpowiednie nawyki żywieniowe, mające na celu osiągnięcie:

•

stężenia cholesterolu  całkowitego  < 4,5 mmol/l  (175 mg/dl)

•

stężenia cholesterolu  LDL < 2,6 mmol/l  (100 mg/dl)

•

utrzymanie BMI  < 25 kg/m2 i obwodu w  pasie < 102 cm u mężczyzn i < 88 
cm u kobiet

4.obniżenie ciśnienia tętniczego < 140/90 mm Hg (130/80 mm Hg u 
osób z cukrzycą)
5.kontrola glikemii

Prewencja wtórna

Postępowanie farmakologiczne 

1.leki przeciwpłytkowe – ASA, ew. klopidogrel, u niektórych 
chorych doustne środki przeciwkrzepliwe
2.beta-adrenolityki
3.inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
4.statyny
5.w razie potrzeby inne leki, np. antagoniści wapnia, azotany

Palenie tytoniu

•Dominujący czynnik ryzyka śmiertelności i 
zachorowalności na podłożu chorób układu krążenia
•Ryzyko narasta przy współistnieniu innych czynników 
ryzyka 
•Wpływ palenia tytoniu na układ krążenia:

1. częstotliwości rytmu serca
2. ciśnienia tętniczego
3.aktywacja płytek krwi => zakrzepy, zatory
4.dysfunkcja śródbłonka
5.indukuje skurcz tętnic wieńcowych
6. liczby i wielkości blaszek miażdżycowych
7. cholesterol LDL
8. cholesterol HDL

•Rzucenie palenia – najbardziej efektywna metoda 
prewencji 

Aktywność  fizyczna

•szacuje się, że brak aktywności fizycznej jest 
przyczyną 2 mln zgonów na całym świecie rocznie i 
22% zgonów w przebiegu choroby niedokrwiennej 
serca
•Korzystne efekty regularnej aktywności fizycznej:

1. ryzyka przedwczesnego zgonu
2. ryzyka zgonu z powodu chorób układu krążenia
3. ryzyka rozwoju cukrzycy
4. ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego
5. ryzyka rozwoju raka jelita grubego
6.pomaga w kontrolowaniu masy ciała
7. siły mięśniowej i poprawa równowagi u osób starszych
8.pomaga w utrzymaniu sprawności układu ruchu
9.lepsze samopoczucie

Aktywność  fizyczna

Wpływ regularnej aktywności fizycznej na układ 
krążenia:

1.Działanie przeciwmiażdżycowe:

1.

 ilości  tkanki tłuszczowej

2.

 cholesterol  LDL, TG,  cholesterol  HDL

3.

 wrażliwości  na insulinę

4.

 ciśnienie  tętnicze

2.Działanie przeciwzakrzepowe
3.Działanie przeciwniedokrwienne:

1.

 przepływu  przez naczynia wieńcowe

2.

poprawia  funkcję śródbłonka

4.Działanie przeciwarytmiczne:

1.

 aktywność  części przywspółczulnej  układu autonomicznego

2.

 aktywność  adrenergiczną

3.

 zmienność rytmu serca

Zalecenia ESC dotyczące  aktywności fizycznej

We wszystkich grupach wiekowych: 

aktywność fizyczna przez 30-45 min 

co najmniej 5 razy w tygodniu

Przykłady umiarkowanej aktywności fizycznej:

1.

praca w ogrodzie przez 30-45 min

2.

chód 3 km przez 30 min

3.

jazda rowerem 8 km w 30 min

4.

szybki taniec towarzyski przez 30 min

5.

aerobic wodny przez 30 min

6.

pływanie przez 20 min

7.

wioślarstwo przez 20 min

Create PDF

 files without this message by purchasing novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)

2009-03-18

6

Zalecenia ESC dotyczące  żywienia

1.

Utrzymywać zróżnicowaną i zbilansowaną dietę

2.

kontrola masy ciała poprzez dostosowanie spożycia kalorii      
do potrzeb i wykonywanego regularnie wysiłku fizycznego

3.

regularne spożywanie ryb

4.

duże spożycie owoców i warzyw, ziaren i produktów 
zbożowych

5.

Wybierać chude mleko i sery niskotłuszczowe

6.

wybierać chude mięso i drób zamiast mięsa tłustego                  
i przetworzonego

7.

wybierać oleje roślinne i margaryny bogate w jedno-
i wielonienasycone kwasy tłuszczowe zamiast twardych 
margaryn i masła

8.

zredukować bogate w sól produkty żywnościowe oraz słone 
gotowe potrawy

9.

ograniczyć spożycie alkoholu do 10-30 g dziennie (dla 
mężczyzn) i 10-20 g dziennie (dla kobiet)

Zalecenia dietetyczne ESC

1.

Całkowita ilość tłuszczów – 30% zapotrzebowania 
energetycznego

2.

Tłuszcze nasycone (produkty zwierzęce, przetwory mięśne) –
10% zapotrzebowania energetycznego

3.

Kwasy tłuszczowe trans (mięso, produkty mleczne, margaryny 
utwardzane, przetworzona żywność) - <2% zapotrzebowania 
energetycznego

4.

Kwasy tłuszczowe wielonienasycone (-linolenowy; oleje 
roślinne) -  10% zapotrzebowania energetycznego

5.

Kwasy tłuszczowe jednonienasycone -  10% zapotrzebowania 
energetycznego

6.

Kwasy tłuszczowe n-3 (eikozapentaenowy, 
dokozaheksaenowy; oleje rybie) – 1g/dzień

7.

Cholesterol w diecie - <300 mg dziennie

8.

Owoce i warzywa -  5 porcji dziennie

9.

sól - <6g dziennie

Zalecenia żywieniowe 

IŻŻ

1.

Produkty zbożowe – podstawowe źródło energii;  5 porcji 
dziennie (1 porcja = 50g pieczywa lub 30g produktów suchych)

2.

 2 duże szklanki chudego mleka, jogurtu lub kefiru

3.

umiarkowane ilości (1 porcja dziennie) chudego mięsa, drobiu, 
ryb i nasion roślin strączkowych (1 porcja = 100-150 g mięsa, 
drobiu lub ryby i 40-60 g soi, grochu lub fasoli)

4.

2-3 razy w tygodniu zastępować mięso rybami, najlepiej 
tłustymi morskimi

5.

codziennie jeść dużo warzyw i owoców ( 400g)

6.

ograniczyć spożycie tłuszczów, szczególnie zwierzęcych, oraz 
produktów zawierających dużo cholesterolu (podroby i jaja; do 
3 sztuk na tydzień)

7.

umiar w spożyciu cukru i słodyczy

8.

ograniczyć spożycie soli

9.

unikać spożywania alkoholu

Create PDF

 files without this message by purchasing novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)