……………………………….......................  

 

 

................................................. 

(imię i nazwisko wnioskodawcy)  

 

 

 

          (miejscowość, data) 

………………………………....................... 
……………………………......................…. 

       (adres) 

…………...........……………………………. 
…...........…….……………………………… 

     (nazwa organu prowadzącego ewidencję) 

 
 

ZGŁOSZENIE 

dokonania zmian w ewidencji gruntów i budynków 

 
Na podstawie art. 22 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (t.j. Dz.U. 
z  2005  r.  Nr  240,  poz.  2027)  zgłaszam  zmiany  w  ewidencji  gruntów  i  budynków  dla 
nieruchomości .............................. 
………………………………........................………………………………………... …………... 

(podać adres, numer działki ewid. i obrębu ewid. ewentualnie numer księgi wieczystej) 

Zmiany polegają na: ………………………….........………………………………………………. 

(określić rodzaj zmian, np. zmiana właściciela, numeru księgi wieczystej) 

Podstawą zmian jest ……………...........…………………………………………………………… 
………………………………….…...............………………………….……………... …………... 

(podać nazwę dokumentu, jego numer, datę wydania) 

 
 

......................................................... 

 (własnoręczny podpis wnioskodawcy) 

 

W załączeniu: 
Dokument potwierdzający zmiany.