Lębork .............................
...........................................................
(Imię i nazwisko)
...........................................................
(Adres)
Numer PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Starostwo Powiatowe
w Lęborku
Proszę o wpisanie / wykreślenie w dowodzie rejestracyjnym nr ................................... wydanym na pojazd o numerze rejestracyjnym ................................ zastawu rejestrowego na rzecz ............................................................................................. ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Umowa ubezpieczenia OC.........................................................................................................................
..........................................
( podpis)
Załączniki:
Wypis z rejestru zastawów ......................................
Postanowienie Sądu .................................................