Seminarium 10 - Duszność

Duszność (wg Meakinsa) - stan uświadomionej konieczności wzmożonej czynności oddechowej

• wysiłkowa - po wysiłku fizycznym

• spoczynkowa - bez uprzedniej aktywności fizycznej

• najgroźniejsza jest ASFIKSJA --> stan zagrożenia życia!

Duszność może występować (jest objawem!) w:

• schorzeniach układu oddechowego

• schorzeniach układu krążenia

• schorzeniach kręgosłupa

• schorzeniach CUN

• u osób otyłych

• u chorych gorączkujących

• w stanie przedśpiączkowym w cukrzycy

• pod wpływem emocji (duszność psychogenna)

Duszność kratniowa:

• związana jest ze zwężeniem drogi oddechowej

• jest dusznością spoczynkowo-wysiłkową tj. występuje stale i nasila się podczas wysiłku i w pozycji na wznak

• charakter duszności wdechowo-wydechowy (stridor)

• może występować nagle --> ostra duszność krtaniowa

• przewlekła duszność krtaniowa --> występuje szczególnie u chorych z procesem rozrostowym wewnątrz krtani

Przyczyny duszności krtaniowej - dzieci:

1.wrodzone

• wrodzona wiotkość chrząstek krtani 60%

• porażenie fałdów głosowych 10%

• zwężenie podgłośniowe 10%

• płetwy(przepony) krtani 10%

• naczyniaki(często w okolicy podgłośni) 4-3%

• rozszczepy krtani 2-2,5%

• guzy i torbiele krtani 2%

- torbiele wewnętrzne - z zachyłka Morganiniego

• całkowite zarośnięcie krtani 1,5-1,8%

• brak głośni 0,09%

Wrodzona wiotkość chrząstek krtani

• duszność, stridor (szczególnie- na wznak) --> zmniejsza sie lub mija po zmianie położenia

• mija między 12-18miesiącem życia dziecka

• wdech --> zasysanie wiotkiej nagłośni i fałdów nalewkowato-nagłośniowych, czasem nawet chrząstek nalewkowatych

Płetwy (przepony) --> na poziomie przedsionka albo głośni

2.zapalne

• ostre nadgłośnoiwe i podgłośniowe zapalenie krtani

• ostre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli

• błonica

3.urazowe

• ciała obce - +odruchowy kurcz krtani!!

• pointubacyjne zwężenie podgłośniowe

• krwotoki pourazowe

4.nowotworowe

• brodawczaki typu dziecięcego

U dzieci --> położenie krtani wyższe

• podgłośniowe zapalenie częściej ---> bo tam „dużo luźnej tkanki łącznej” która ulega łatwo obrzękowi!!!(najczęściej etiologia wirusowa lub alergiczna)

• często duża ilość wydzieliny oblepiającej

• kaszel => szczekający --> pseudokrup!

Przyczyny duszności krtaniowej - dorośli:

• zapalne - zapalenie nagłośni, błonica, zapalenie krtani i tchawicy, ropień zagardłowy, zapalenie stawu pierścienno- nalewkowego

• urazowe - ciała obce, urazy szyi i krtani, oparzenia krtani ---> a po urazie obrzęk i krwiak!!

• nowotworowe - rak krtani, rak okolicy zapierściennej, rak tarczycy, przerzutowo zmienione węzły chłonne szyi

• jatrogenne - powikłania pointubacyjne np. ziarniniaki, zrost miedzynalewkowy lub podgłośniowy, porażenie nerwów krtaniowych wstecznych

• alergiczne - obrzęk naczynioruchowy, reakcja anafilaktyczna

• inne - tężyczka, miastenia

Neuropraksja => czasowe porażenie nerwu np. nerwu krtaniowego wstecznego

• jednostronne - chrypka, potem nawet kompensacja

• obudtronne => duszność

Działanie doraźne --> tracheotomia

Działanie późniejsze --> poszerzenie światła krtani

• odwiedzenie fałdu głosowego (gorsza fonacja)

• usunięcie chrząstki nalewkowatej

• lub obie powyższe działania naraz ;)

• usunięcie fałdu, poprzez rozszczepienie krtani => podwójna chorodektomia

Duszność krtaniowa - diagnostyka:

• wywiad (możliwość rozpoznania różnicowego innych pozakrtaniowych przyczyn duszności np. zawały)

• badanie laryngologiczne --> laryngoskopia pośrednia, badanie palpacyjne struktur szyi

• laryngoskopia bezpośrednia, bronchoskopia

• spirometria

• badanie radiologiczne

Duszność krtaniowa - leczenie:

• zachowawcze - antybiotyki, sterydy lub leki antyhistaminowe, mukolityki, inhalacje

• chirurgiczne - intubacja, konikotomia, tracheotomia

Konikotomia - wskazania:

• ostra duszność

• stan zagrożenia życia

• nie ma innej możliwości (intubacji, tracheotomii) udrożnienia dróg oddechowych!

Istota zabiegu --> przecięcie ligamentum conicum (więzadła między chrząstką tarczowata a pierścieniową)

zabieg dosyć bezpieczny---> nie ma tam dużych naczyń

Wskazania do tracheotomii:

1. zaburzenia drożności dróg oddechowych

• guzy naciekające gardło, krtań, górną część tchawicy i górna część przełyku

• wady wrodzone krtani lub tchawicy

• urazy krtani lub tchawicy

• obustronne porażenia strun głosowych

• urazy szczękowo-twarzowe z masywnymi obrzękami tkanek i zapadaniem sie języka

• ciała obce zamykające górne drogi oddechowe

• stany zapalne gardła, języka, krtani i tchawicy

2. zaburzenia drożności dróg oddechowych z powodu zalegającej wydzieliny, niedostatecznej wentylacji lub obu przyczyn:

• zalegająca wydzielina lub niedostateczne odksztuszanie - operacje na klatce piersiowej i brzuchu, mnogie złamania żeber, ciężka bronchopneumonia, wymioty i aspiracja treści żołądkowej, oparzenia twarzy i jamy ustnej, gardła, przełyku, stany śpiączki

• hipowentylacja pęcherzykowa - zatrucia, urazy klatki piersiowe, odma, porażenia mięśni oddechowych, POCHP, rozedma, marskość płuc, dychawica oskrzelowa

• zbieg przyczyn powyższych - zaleganie + hipowentylacja -> choroby OUN, rzucawka, masywne urazy głowy i klatki piersiowej, stany po zabiegach neurochirurgicznych, wylewy do mózgu, zatory powietrzne i tłuszczowe

Tracheotomia - p/wskazania:

• bezwzględne - nie ma

• względne - skazy krwotoczne

Tracheotomia - technika zabiegu:

• znieczulenie miejscowe

• cięcie pionowe - wygodniejsze, ale poziome łatwiej się goi --> a potem przeważnie i tak operacja (można po poziomym cięciu;)

• rozwarstwienie mięśni w pionie

• odsłonięcie tarczycy --> węzina (na środku) --> podwiązanie lub koagulacja i przecięcie węziny

• fenestracja => wycięcie okienka i założenie rurki

Tracheotomia

• górna ----> powyżej węziny tarczycy

• środkowa----> w rzucie węziny tarczycy

• dolna ----> poniżej węziny tarczycy

Tracheotomia - powikłania

• wczesne - krwawienia lub krwiak, odma podskórna, odma sródpiersiowa, porażenie nerwów zwrotnych, przetoka przełykowo-tchawicza, aspiracja treści żołądkowej, zatrzymanie czynności serca i oddechu (jak receptory z CO₂ dostaną za dużo tlenu to „głupieją” i mogą się wyłączyć!), nieprawidłowe wprowadzenie rurki tracheostomijnej

• późne - gojenie się „per secundum” (przez ziarninowanie)-> blizny skórne, krwotoki z dużych naczyń szyjnych lub górnego śródpiersia, przetoka przełykowo-tchawicza na skutek odleżyny, zwężenie krtani lub tchawicy, zaburzenia połykania, ciała obce w dolnych drogach oddechowych, zapalenie tchawicy i oskrzeli

Intubacja - wskazania:

- ze wskazań ogólnych:

• ciężka zamartwica noworodków

• resuscytacja

• niedodma i objawy wysięku w płucach

• operacje prowadzone w znieczuleniu ogólnym

• pacjenci operowani w trybie pilnym, bez pustego żołądka (zmniejsza ryzyko zachłyśnięcia!)

• operacje wykonywane w zwiotczeniu

• operacje wewnątrzczaszkowe

• operacje na głowie, szyi, klatce piersiowej

- ze wskazań miejscowych:

• upośledzenie drożności krtani --> obrzęk alergiczny lub zapalny

• podanie środka cieniującego w bronchografii

• egzfagoskopia w zwiotczeniu przy wydobywaniu ciała obcego z przełyku, dolnego gardła lub krtani

• skurcz głośni

• duszność krtaniowa --> jako wstęp do tracheotomii (intubacja do 72h---> potem tracheotomia!)

Intubacja - p/wskazania względne:

• tętniak aorty

• ostre zapalenie krtani (może powiększyć obrzęk !)

• brodawczaki krtani typu młodzieńczego --> intubacja może je przeszczepić na ścianę tchawicy

• czynna gruźlica układu oddechowego

Intubacja - powikłania:

• odleżyny

• urazy struktur naruszonych, krwiaki

• przebicie ściany gardła dolnego!!

• odma

• ziarniniak struny głosowej

• przetoka tchawiczo - przełykowa

1

FUNGUS grD VL