Zgoda na znieczulenie

Imię i nazwisko: ................ Data urodzenia:.................

1. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie znieczulenia:......................................................i na wszelkie czynności anestezjologiczne konieczne w okresie przed- i pooperacyjnym, jak również na wszelkie zabiegi towarzyszące znieczuleniu.

2. Oświadczam, że:

• Zrozumiałem istotę powyższego, zaproponowanego mi znieczulenia.

• Zostałem poinformowany o jego wadach, zaletach oraz o możliwych, dających się przewidzieć powikłaniach (następstwach) z nim związanych.

• Wszelkie wątpliwości dotyczące znieczulenia zostały mi wyjaśnione.

• Miałem także możliwość zadania w czasie rozmowy z lekarzem - anestezjologiem (nazwisko lekarza: ............................................) pytań na temat czekającego mnie znieczulenia.

• Zostałem poinformowany o innych, alternatywnych metodach znieczulenia.

• Zostałem poinformowany, dlaczego w moim przypadku proponowany jest właśnie powyższy sposób znieczulenia.

3. Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na to, że jeżeli w czasie zabiegu zaistnieją niespodziewane okoliczności, rodzaj/sposób znieczulenia może być zmieniony na inny ze względu na moje dobro.

4. Wyrażam zgodę na ewentualną, konieczną transfuzję krwi i preparatów krwiopochodnych.

5. Tekst powyższy przeczytałem ( został mi przeczytany) i zrozumiałem. Pytań ani wątpliwości nie mam.

Data:.............

Podpis lekarza............. Podpis pacjenta:..................