|
|
, dnia |
|
||||||||||||||||
Nazwa firmy: |
|||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
URZĄD DZIELNICY |
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
WNIOSEK O UZYSKANIE DECYZJI NA ZAJĘCIE TERENU ULICZNEGO /UMIESZCZENIE REKLAMY W PASIE DROGOWYM/ |
|||||||||||||||||||
Prosimy o wydanie decyzji na umieszczenie reklamy (jednostronnej / dwustronnej) |
|||||||||||||||||||
o powierzchni całkowitej |
|
m² wg załączonego planu sytuacyjnego |
|||||||||||||||||
w pasie drogowym ulicy |
|
||||||||||||||||||
w terminie od |
|
roku do |
|
roku. |
|||||||||||||||
Treść reklamy: |
|
||||||||||||||||||
Zobowiązujemy się do czuwania nad stanem technicznym urządzeń reklamowych oraz przyjmujemy na siebie odpowiedzialność w stosunku do osób trzecich za wszystkie szkody i straty wynikłe zarówno w trakcie robót montażowych, jak i w okresie funkcjonowania urządzeń reklamowych: |
|||||||||||||||||||
Zobowiązujemy się uzyskać: |
|||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
Zgodnie z art.39 ust.3 ustawy z dnia 21 marca 1985 roku o drogach publicznych (Dz. U. Nr 14, poz. 60 z późn. zm.) i rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 stycznia 1986 roku w sprawie wykonywania niektórych przepisów ustawy o drogach publicznych (Dz. U. Nr 6, poz.33 z późn. zm.) zobowiązujemy się do wniesienia należnych opłat. |
|||||||||||||||||||
Upoważnionym do podejmowania w przedmiotowej sprawie zobowiązań w stosunku do Urzędu Dzielnicy Praga Południe m.st. Warszawy oraz odpowiedzialnym za wykonanie porozumień zawartych w naszym imieniu jest: |
|||||||||||||||||||
Pan /i |
|
reprezentujący /a firmę |
|
||||||||||||||||
zamieszkały /a w Warszawie przy ul. |
|
||||||||||||||||||
numer tel: |
|
nr dowodu osobistego: |
|
||||||||||||||||
wydanego przez |
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
podpis |
||||||||||||||||||