Izabela Rydlewska - Liszkowska
3.4 Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych
(w: Ekonomika i zarządzanie w opiece zdrowotnej. Szkoła Zdrowia Publicznego Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi. Łódź 2001)
Jednym z najistotniejszych aspektów problematyki rynkowej w opiece zdrowotnej jest wprowadzenie do systemów opieki zdrowotnej bodźców o charakterze rynkowym w oczekiwaniu, że będą wymuszać zwiększanie efektywności i skuteczności. Z uwagi na ogólną tendencję do wprowadzania warunków konkurencji w sektorze zdrowia logiczne jest tworzenie warunków rynkowych (współzawodnictwo, prywatyzacja, sektor finansów prywatnych, kontraktowanie świadczeń). W warunkach decentralizacji systemów opieki zdrowotnej, procesów prywatyzacyjnych i oddzielenia roli dostawcy od nabywcy, kontrakty postrzegane są jako narzędzie pozwalające na uzgodnienie stanowiska obu tych stron.
Tworzenie kontraktów i ich negocjowanie może odegrać znaczącą rolę w ustalaniu priorytetów i racjonalizacji wykorzystania zasobów.
Pojęcie kontraktowania choć nie zostało jasno sprecyzowane, zwykle kojarzy się z rynkiem i relacją dostawca - odbiorca. Jak wskazują doświadczenia różnych systemów opieki zdrowotnej kontraktowanie rozumiane jest jako jeden z mechanizmów usprawniających system. Bardziej jednak zwraca się uwagę na jego instrumentalną formę niż na rolę w realizowaniu celów polityki zdrowotnej.
Jakie korzyści wynikają z wprowadzenia kontraktowania świadczeń zdrowotnych w systemie? Odpowiedź na to pytanie znaleźć można w cytowanym wcześniej opracowaniu, analizującym to zagadnienie.
Dzięki konkurencji na rynku usług zdrowotnych i zjawisku kontraktowania stworzona zostaje możliwość zwiększania efektywności poprzez eliminowanie zjawiska nadprodukcji usług i ograniczania wzrostu kosztów.
Ponadto, działający mechanizm dostosowawczy powoduje elastyczność systemu, większą możliwość kontrolowania działalności dostawców. Należy zdawać sobie sprawę ze zjawisk wywoływanych przez konkurencyjność rynkową i mechanizm kontraktowania , które nie są oceniane przez analityków systemów w kategoriach pozytywnych. Należą do nich, m. in.: kształtowanie rynku poprzez mechanizmy nierynkowe, np. legislacyjne, klasyfikowanie pacjentów do bardziej kosztochłonnych grup w celu pozyskiwania przez dostawców wyższych dochodów, kreowanie popytu przez dostawców świadczeń w przypadku kontraktowania w oparciu o „fee-for-service” lub stawkę dzienną, dyskryminowanie niektórych grup pacjentów (o wysokim ryzyku zdrowotnym) na rzecz grup zapewniających wysokie dochody płatnikowi, wzajemne finansowanie się kontraktów, koncentrowanie się dostawców na monopolistycznych świadczeniach.
Szczególną rolę w procesie kontraktowania świadczeń pełni forma (typ) zawieranego kontraktu. Najczęściej przytaczaną typologią jest ta, która występuje w brytyjskim systemie opieki zdrowotnej. Wyróżnia ona następujące typy kontraktów (wraz z ich zmodyfikowanymi formami):
kontrakty blokowe (nabywca opłaca określony rodzaj opieki dostarczanej w ściśle określonym czasie; najprostsza forma kontraktu nie obejmuje specyfikacji pacjentów ani kosztu jednostkowego; znane są także takie formy kontraktu blokowego jak kontrakt ze wskazaniem kosztu i zakresu świadczeń oraz kontrakt ze wskazaniem specjalności świadczeń i ich kosztu)
kontrakty oparte o koszt i zakres świadczeń (wskazują wielkość kwoty za konkretną liczbę pacjentów otrzymujących konkretne świadczenia; odmianą kontraktu jest kontrakt oparty o koszt i zakres świadczeń z uwzględnieniem struktury przypadków )
kontrakty oparte o koszt przypadku (kontrakt oparty o koszt jednostkowej usługi bez określenia liczby usług finansowany prospektywnie lub retrospektywnie)
Odmiennie klasyfikuje się kontrakty np. w systemie niemieckim, w którym kryterium wyróżnienia jest sposób wynagradzania dostawców świadczeń się:
kontrakty na opiekę ambulatoryjną oparte o wynegocjowane budżety, których podstawą jest liczba wypracowanych przez lekarzy punktów i zasada fee-for-service
kontrakt oparty o budżet skonstruowany na bazie systemu kapitacyjnego
kontrakty oparte o jednostkową wartość usługi i liczbę wykonanych usług (ujęcie retrospektywne)
kontrakty oparte o prospektywny system wynagradzania lekarzy w oparciu o zasadę fee-for-service i punktowy system oceny świadczeń zdrowotnych
kontrakty na opiekę szpitalną oparte o stawkę dzienną
kontrakty na opiekę szpitalną oparte o specjalną stawkę dzienną
kontrakty na specjalistyczną opiekę szpitalną oparte koszt przypadku
W oparciu o piśmiennictwo tematu przedstawiono poniżej wybrane typy i cechy kontraktów (uznawane za ich wady i zalety) w systemach opieki zdrowotnej.
Typ kontraktu |
Zalety |
Wady |
Kontrakt blokowy |
|
|
Kontrakt oparty o koszt i zakres świadczeń |
kontroli przez nabywcę |
|
Kontrakt oparty o koszt przypadku (podstawą jest koszt jednostkowy danego typu świadczenia ) |
|
|
Kontrakty oparte o wynegocjowane budżety (fee-for-service) |
|
|
Kontrakty oparte o wynegocjowane budżety (system kapitacyjny) |
|
- duże zróżnicowanie kosztów |
Kontrakty oparte o stawkę dzienną ( w tym o specjalną stawkę dzienną) |
|
|
Kontrakty oparte o koszt przypadku (podstawą jest kwota środków pieniężnych ustalona dla danego typu przypadku, np. dializy) |
|
|
Serdar Savas B. A methodology for analysing contracting in health care. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen 2000
Fenn P., Rickman N., McGuire A. Contracts and supply assurance in the UK health care market. Journal of Health Economics, vol. 13, No.2, 1994
Hodgkin D., McGuire T.G. Payment levels and hospital response to prospective payment. Journal of Health Economics, vol. 13, No.1, 1994
Matsaganis M., Glennester H. The threat of cream skimming in the post-reform NHS. Journal of Health Economics, vol. 13, No.1, 1994
Serdar Savas B. ……
4