GINEKOLOGIA - OPRACOWANIE

POŁOŻNICTWO-FIZJOLOGIA

1. Rozwój wewnętrznych i zewnętrznych narządów płciowych:

[Pisarski]:

Zawiązki gonad, dróg wyprowadzających i zewnętrznych narządów płciowych żeńskich i męskich w fazie zarodkowej, tzn. ok. 7 tyg. ciąży są identyczne. W okresie płodowym następuje różnicowanie się narządów płciowych w kierunku określonej płci. Rozwijają się one z mezodermy w łączności z układem moczowym i mają początkowo wspólny przewód wyprowadzający uchodzący do steku (kloaki), gdzie otwiera się również jelito.

ROZWÓJ NARZĄDÓW PŁC. ŻEŃSKICH:

Tydzień po zagnieżdżeniu w tylnej części jamy ciała powstaje wgłębienie - omocznia, zawiązek pęcherza moczowego. Narządem przejściowym pęcherza moczowego jest przedkrocze, które przekształca się w przewód śródnerczowy 9Wolffa) i przedłuża się w kierunku otworu odbytowego. Otwór odbytowy powstaje z odejścia przewodu omoczni i dzieli się na część grzbietową i brzuszną, czyli zatokę oczowo-płciową. Bocznie od przewodu śródnerczowego pojawia się przewód okołośródnerczowy (Műllera).

Gonocyty - komórki płciowe, rozrodcze:

• powstają z endodermalnych komórek pęcherzyka żółtkowego około 25 dnia po zapłodnieniu

• przemieszczają się w kierunku przyszłych gonad wzdłuż ściany jelita, które ok. 30 dnia jest już uformowane

Gonady:

• formują się z grzebieni płciowych utworzonych z proliferującego nabłonka pokrywającego pierwotną jamę ciała i z komórek mezodermy

• przekształcone z grzebieni płciowych sznury płciowe złożone z mezodermy (mezotelium) i rozrastające się komórki mezenchymy dzielą tworzący się jajnik na część rdzenną i korową

• w przyszłej korze jajnika pozostaje większość sznurów płciowych, z których tworzą się pierwotne pęcherzyki jajnikowe, każdy z własną komórką rozrodczą

• w czasie zstępowania jajnika do jamy brzusznej formują się dwa więzadła zapobiegające jednoczesnie nieprawidłowej lokalizacji jajników - więzadło wieszadłowe jajnika oraz jajnikowód przekształcający się później w więzadło właściwe jajnika

Jajowody, macica, pochwa:

• rozwijają się z przewodów Műllera; części dogłowowe przewodów tworzą jajowody, których ujście brzuszne otwiera się do jamy otrzewnowej

• dolne odcinki zwinięte w środkowej linii ciała przekształcają się w trzon macicy i szyjkę oraz 2/3 górne pochwy

• dolny odcinek pochwy formuje się z zatoki moczowo-płciowej

• jako pozostałość po zanikłych przewodach Wolffa pozostaje nadjajnik i przyjajnik

Zewnętrzne narządy płciowe:

• tworzą się z uwypukleń powstających w okolicy zatoki moczowo-płciowej

• guzek płciowy daje początek łechtaczce, powstające bocznie fałdy płciowe - wargom sromowym mniejszym, a wyniosłości płciowe boczne formują się w wargi sromowe większe, które ku tyłowi tworzą spoidło tylne

Gruczoły sutkowe:

• różnicują się z komórek epidermalnych i pojawiają się w końcu 6 tyg. jednakowo u obojga płci

• zgrubienia ektodermy przebiegają liniowo na przedniej powierzchni ciała, od dołu pachowego do dołu pachwinowego; są to listewki mlekowe, które znikają, które u ludzi zanikają, z wyjątkiem drobnego fragmentu w okolicy piersiowej - zawiązka gruczołu sutkowego (zaburzenia tego procesu mogą prowadzić do powstawania dodatkowych brodawek)

• zawiązek gruczołu, czyli zgrubienie ektodermy, wrasta w postaci litego pasma w warstwę mezenchymy leżącą nieco bardziej wewnętrznie i formującą 15-20 sznurów komórkowych pozbawionych światła

• te początkowe przewody mleczne dzielą się później coraz drobniej, a w 8 m-cu życia płodowego zyskują światło

• zgrubienie ektodermy, dzięki wnikaniu w nie mezenchymy, zmienia kształt i staje się brodawka sutkową, w której uchodzą osobno każdy z 15-20 pierwotnych przewodów mlecznych; zmiany budowy gruczołów w zależności od płci mają miejsce w okresie dojrzewania

ROZWÓJ NRZĄDÓW PŁC. MĘSKICH:

Decydujący wpływ na proces różnicowania gonad wywiera obecność chromosomu Y (czynnik TDF w krótkim ramieniu).

Jądra:

• w wyniku proliferacji nabłonka jamy ciała oraz zagęszczania mezenchymy podścieliska powstają grzebienie płciowe, czyli zawiązki gonad

• od 7 tyg. życia zarodka następuje różnicowanie się gonad zależnie od płci

• pierwotne komórki płciowe powstają we wczesnym stadium rozwoju wśród komórek endodermy ściany pęcherzyka żółtokowego; wykazując zdolność ruchu przemieszczają się wzdłuż grzbietowej krezki jelita tylnego, docierając do grzebieni płciowych w 6 tyg.

• komórki nabłonka jamy ciała pokrywającego grzebienie płciowe wnikają do mezenchymy podścieliska tworząc sznury płciowe; pod wpływem TDF wytwarzają się sznury płciowe jądrowe (sznury rdzenne)

• w okolicy wnęki przyszłego jądra sznury przechodzą w sieć włókien, z których zostanie wytworzona sieć jądra

• w 4 m-cu rozwoju sznury płciowe jądrowe składają się z pierwotnych komórek płciowych i komórek podporowych Sertolego; komórki śródmiąższowe Leydiga pochodzą z mezenchymy grzebieni płciowych

• pod wpływem czynnika hamującego rozwój przewodów Műllera oraz androgenów dochodzi do zstępowania jądra poprzez kanał pachwinowy do moszny; proces zstępowania kończy się w okresie okołoporodowym

• w warunkach prawidłowych w 1 rż zamyka się połączenie między jamą ciała a uchyłkiem otrzewnej (wyrostkiem pochwowym) w worku mosznowym; jeśli do tego nie dojdzie → wrodzona przepuklina pachwinowa; jeżeli połączenie to zarasta nieregularnie → powstanie małych torbieli, które mogą wydzielać w nadmiarze płyn → wodniak jądra

Przewody płciowe:

• w początkowej fazie zarówno zarodki męskie jak i żeńskie zawierają dwie pary przewodów płciowych - przewody Wolffa i przewody Műllera

• przewód Műllera powstaje z wgłobienia nabłonka jamy ciała na przednio-bocznyj powierzchni fałdu moczowo-płciowego; oba przewody łączą się ze sobą w tylnej ścianie zatoki moczowo-płciowej tworząc guzek zatokowy = guzek Műllera

• przewody Wolffa uchodzą do zatoki moczowo-płciowej po obu stronach guzka Műllera

• pod wpływem czynnika hamującego rozwój przewodów Műllera (MIS - Műllerian Inhibiting Substance), wydzielanego przez kom. Sertolego, dochodzi do uwstecznienia przewodów Műllera; pośredniczy w tym testosteron wydzielany przez płodowe jądra

• z przewodu Wolffa powstaje nasieniowód i przewód wytryskowy

Narządy płc. zewnętrzne:

• różnicują się pod wpływem testosteronu, przekształcanego w komórkach docelowych w dihydrotestosteron

• guzek płciowy ulega wydłużeniu tworząc zawiązek prącia; w trakcie tego wydłużania prącie pociąga fałdy cewki moczowej, które pod koniec 3 m-ca rozwoju zamykają się tworząc część gąbczastą cewki; ostateczna, zewnętrzna część cewki moczowej powstaje w 4 m-cu życia płodu; jeśli nie dojdzie do pełnego zlania się fałdów cewki → spodziectwo / wierzchniactwo

• w trakcie dalszego rozwoju obie połowy moszny są oddzielane od siebie za pomocą przegrody mosznowej

2. Budowa narządów płciowych ze szczególnym uwzględnieniem jajnika i błony śluzowej macicy:

patrz - notatki na zajęcia

3. Układ podwzgórzowo-przysadkowy w regulacji cyklu:

patrz - notatki na zajęcia

4. Rozwój i budowa czynnościowa gruczołów sutkowych.

[Pisarski]

Budowa:

• kształt stożka, o podstawie między II a VI żebrem i między linią pachową przednią a brzegiem mostka

• w dojrzałym gruczole wyróżnia się:

• brodawkę sutkową

• otoczkę brodawki

• miąższ gruczołowy

• tkankę łączną

• brodawka i otoczka są pokryte nabłonkiem wielowarstwowym płaskim rogowaciejącym; mają ciemne zabarwienie dzięki znacznej ilości melanocytów; między elementami łącznotkankowymi znajdują się włókna mięśniowe gładkie, naczynia oraz liczne zakończenia nerwowe

• na brodawce znajdują się otwory mleczne, z których każdy stanowi ujście odrębnego przewodu mlecznego płatowego (15-20); poniżej swego ujścia przewody te wytwarzają rozszerzenia, zatoki mleczne; tkanka łączna otaczająca przewody mleczne oraz zatoki zawiera włókna sprężyste i kolagenowe

• na powierzchni otoczki brodawki otwierają się także gruczoły wykazujące cechy pośrednie między mlekowymi a potowymi, wydzielająca w sposób apokrynowy

• gruczoł sutkowy złozony jest z 15-20 płatów ułożonych promieniście, ściśle do siebie przylegających

• przegrody z tkanki łącznej i tkanka tłuszczowa dzielą płaty na drobniejsze elementy - płaciki

• przewód mleczny płatowy daje odgałęzienie biegnące w pasmach tkanki łącznej - przewody mleczne między płacikowe, ich końcowe odcinki wytwarzają pęcherzyki gruczołu sutkowego

• ściana pęcherzyków zbudowana jest z warstwy komórek gruczołowych, spoczywających na błonie podstawnej; między nimi znajdują się komórki z licznymi wypustkami cytoplazmatycznymi, mające cechy mięśniowe i nabłonkowe; komórki te występują głównie w przewdoach płatowych, gdzie wytwarzają prawie ciągłą warstwę

• budowa i funkcja gruczołów sutkowych zależy głównie od wieku kobiety i fazy cyklu

• unaczynienie tętnicze:

• tt. międzyżebrowe

• t. piersiowa boczna

• t. sutkowa wewn.

• żyły:

• odprowadzają krew do żż. piersiowych i żż. pachowych

• naczynia chłonne docierają do ww. chł. Pachowych

• nerwowe zakończenia czuciowe występują w dużej ilości w brodawce i otoczce; w okolicach naczyń i włókien mm. znajdują się włókna ukł. współczulnego

Mammogeneza:

• rozwój gruczołów sutkowych do sprawnego czynnościowo narządu; rozpoczyna się już we wczesnym okresie pokwitania i zależy głównie od działania estrogenów; do jego zainicjowania niezbędne są również niewielkie ilości PRL

• estrogeny pobudzają tworzenie i rozwój struktur pęcherzykowo-zrazikowych i nabłonka przewodów wyprowadzających

• do ostatecznego wykształcenia się pęcherzyków gruczołowych i nabłonka mlekotwórczego dochodzi pod wpływem synergistycznego działania estrogenów i progesteronu po okresie dojrzewania

• w czasie ciąży gruczoł sutkowy zostaje przygotowany do laktacji przez hiperplazję pęcherzyków (pod wpływem estrogenów) i przewodów wyprowadzających (wskutek działania progesteronu)

• prawidłowy rozwój i funkcję gruczołu sutkowego warunkują również inne hormony - głównie insulina, kortyzol, tyroksyna, relaksyna, somatotropina oraz miejscowe czynniki wzrostu

• PRL i laktogen łożyskowy indukują syntezę białek w gruczołach sutkowych; o zdolności do wytwarzania mleka świadczy podwyższone stężenie α-laktoglobulin; do wydzielania mleka nie dochodzi jednak wskutek obwodowego działania blokującego dużych ilości hormonów steroidowych wytwarzanych przez łożysko

• Wysokie stężenia progesteronu w czasie ciąży hamują laktację najprawdopodobniej przez hamowanie syntezy α-laktoglobulin

• Duże stężenia estrogenów mają działanie antagonistyczne w stosunku do PRL

Stadia rozwoju piersi (skala Tannera):

1. stadium dziecięce:- - otoczka brodawki sutkowej blada, płaska

2. stadium „pączka” - otoczka brodawki sutkowej i brodawka poszerzone, uwypuklone

3. otoczka brodawki sutkowej i brodawka uwypuklone, wzniesione na wzgórku z tkanki tłuszczowej

4. otoczka brodawki i brodawka uwypuklone, tworzą wtórny wzgórek nad wzgórkiem z tkanki tłuszczowej i gruczołowej

5. stadium dojrzałe - zniknięcie wtórnego wzgórka, brodawka sutkowa wysunięta, silnie pigmentowana, pierś zaokrąglona z profilu, zbudowana z tkanki gruczołowej i tłuszczowej

W okresie przekwitania - uwstecznienie gruczołu, dominacja tkanki łącznej i tłuszczowej

5. Zapłodnienie i rozwój jaja płodowego po zagnieżdżeniu.

[Pisarski]:

ZAPŁODNIENIE (fertilisatio) - połączenie oraz zespolenie gamety żeńskiej i męskiej w wyniku czego powstaje struktura potomna

Przygotowanie do zapłodnienia - przemiany oocytu i plamnika:

• komórka jajowa:

• owulacja; dojrzałam kom. jajowa - 100-150 μm; oocyt dostaje się do ujścia brzusznego jajowodu, którego strzępki przylegają w tym czasie do jajnika

• ma krótką żywotność - jeśli nie zostanie zapłodniona w ciągu 12 godzin - obumiera

• podział mejotyczny

• plemnik:

• plemniki muszą pokonać: środowisko pochwy, śluz szyjkowy, jamę macicy, jajowód, komórki wzgórka, wieńca promienistego, błonę przezroczystą, błonę kom. oocytu

• pełna kapacytacja (dojrzałość) - dopiero w jajowodzie; proces kapacytacji zmienia właściwości powierzchni plemnika, dochodzi do osłabienia błony komórkowej i leżącej pod nią błony akrosomalnej

• procesy te przygotowują reakcję akrosomalną, która ma stanowić wstępny warunek do zapłodnienia - uwalniają się enzymy, które umożliwiają wniknięcie plemnika do oocytu; uwolnienie hialuronidazy → wniknięcie plemników między komórki wzgórka i wieńca promienistego

• z 200-300 mln plemników, które zostają złożone w pochwie, mniej niż 200 dociera w pobliże oocytu (część plemników zostaje wydalona z pochwy, inne są trawione przez enzymy macicy, fagocytowane; w śluzie szyjkowym mogą przebywać do 72 h)

ZAPLEMNIENIE:

• plemniki przechodzą ukośnie przez błonę przezroczystą dzięki swojemu własnemu ruchowi, który w tym czasie zwiększa się, co jest typowe dla ostatniego stadium kapacytacji; przyejście to trwa 4-22 min.

• następnie plemniki osiągają przestrzeń okołożółtkową, tj. między oocytem a błoną przezroczystą; może się tu znaleźć i pozostawać więcej niż 1 plemnik

• kontakt między plemnikiem a oocytem jest możliwy dzięki swoistym receptorom - glikoproteiny zlokalizowane w błonie przezroczystej - ZP₁, ZP₂, ZP₃; połączenie plemnika z rec. ZP₃ powoduje dokończenie reakcji akrosomalnej

• w momencie wniknięcia główki plemnika do ooplazmy ziarnistości kortykalne oocytu uwalniają swoją zawartość do przestrzeni okołożółtkowej; wydzielone substancje to proteazy, które zmieniają powierzchniowe rec. plemników i zapobiegają przez to polispermii

ZAPŁODNIENIE:

• w warunkach prawidłowych 1 komórka jajowa jest zapłodniona jednym plemnikiem

• o dokonanym zapłodnieniu świadczy obecność dwóch przedjądrzy:

• przedjądrze męskie - powstaje z jądra plemnika już w kilka godzin po jego penetracji

• przedjądrze żeńskie - powstaje z jądra oocytu

• oba przedjądrza zbliżają się do siebie, ale nie zlewają; każde z nich zawiera haploidlaną liczbę chromosomów

ZYGOTA:

• w wyniku zapłodnienia powstaje diploidalna liczba chromosomów - tworzy się nowa kom. somatyczna - zygota, zawierająca inf. genet. obojga rodziców

• pierwszy cykl komórkowy rozpoczynają przedjądrza syntezą DNA - zygota przejściowo zawiera 4n chromosomów, następnie dzieli się na 2 komórki potomne - BLASTOMERY

• zapłodnienie zwykle następuje w bańce jajowodu, po czym zygota odbywa wędrówkę do jamy macicy, w trakcie której ulega dalszym podziałom; podziały komórek pojawiają się co 12 h - w wyniku drugiego podziału mitotycznego powstają 4 blastomery, następnie 8, 16 itd.

MORULA I BLASTOCYSTA:

• dalsze podziały pwoodują formowanie się moruli i blastocysty

• we wczesnym stadium blastomery są dobrze widoczne, potem granice między nimi zacierają się

• podczas kolejnych podziałów organelle kom. różnicują się i prosta struktura blastomeru jest stopniowo modyfikowana

RÓŻNICOWANIE SIĘ TROFOBLASTU I ZARODKA:

• w blastocyście następuje różnicowanie się na warstwę zewnętrzną, która stanowi początek trofoblastu, a ostatecznie łożysko oraz warstwę wewnętrzną, ułożoną biegunowo, z której powstaje węzeł zarodkowy a w końcu płód

• znaczną część blastocysty stanowi jamka, która szybko się powiększa

ZARODEK:

• w okresie przedimplantacyjnym syntetyzuje wiele różnych białek; jest już także zdolny do produkcji hCG

• zarodek wytwarza także steroidy → biorą udział w przekształcaniu moruli w blastocystę oraz w degeneracji błony przezroczystej

PRZEMIESZCZANIE SIĘ BLASTOCYSTY:

• zarodek osiąga macicę w stadium wczesnej blastocysty

• transport przez jajowód - ok. 2-3 dni - szybkość zależy od światła jajowodu, kształtu i liczby fałdów błony śluzowej, stopnia kurczliwości i udziały rzęsek w przepływie płynu jajowodowego; płyn przenosi zarodek i zawiera metabolity niezbędne do jego rozwoju

• inne czynniki wpływające na przemieszczenie się zarodka do macicy: aminy katechol., prostglandyny i oksytocyna

ZAGNIEŻDŻENIE (implantatio):

• jest wynikiem integracji między układem endokrynnym, macicą a zarodkiem

• metabolizm endometrium jest determinowany przez duże stężenie estrogenów i progesteronu, dla których znacznie się większa liczba rec.

PRZYGOTOWANIE ENDOMETRIUM DO ZAGNIEŻDŻENIA:

• błona śluzowa macicy, przekształcona pod wpływem hormonów płciowych i przygotowana do zagnieżdżenia zapłodnionego jaja = DOCZESNA (decidua)

• zmiany dotyczą gruczołów endometrialnych oraz podścieliska; rozpoczynają się w podścielisku, głównie dookoła naczyń krwionośnych - komórki powiększają się, pojawia się w nich dużo glikogenu, substancji lipidowych; w nabłonku gruczołowym zwiększa się aktywność niektórych enzymów (kwaśna fosfataza, LDH), zwiększa się także zawartość glikogenu, glikoprotein, lipidów

• naczynia krwionośne doczesnej zwiększają swoje światło, włókna mięśniowe ściany obrzmiewają

• ↑ przepływu krwi, zawartości wody w kom., zużycia tlenu i dyfuzji tlenu do światła macicy

CZYNNIKI SPRAWCZE ZAGNIEŻDŻENIA:

• uważa się, że duże stężenie estrogenów obserwowane 6 dni po owulacji jest niezbędne dla procesu zagnieżdżenia

• bezwzględnie konieczny jest odpowiedni poziom progesteronu

• białka wytwarzane w odpowiedzi na estrogeny stymulują zagnieżdżenie i regulują wzrost zarodka

• proces zagnieżdżenia przyspieszają także niektóre enzymy stwierdzane w tkankach macicy

PROCES ZAGNIEŻDŻENIA:

• zarodek ulega implantacji śródtkankowej

• pierwszy kontakt blastocysty z endometrium - 5-6 dzień po owulacji

• etapy:

• pierwszy etap: zetknięcie się blastocysty z endometrium węzłem zarodkowym; blastocysta ściśle przylega do mikrokosmków nabłonka błony śluzowej

• adhezja zarodka do tkanek macicy; mikrokosmki nabłonka endometrium i trofoblastu wzajemnie się przeplatają

• komórki trofoblastu penetrują do podścieliska i tam intensywnie się rozmnażają, różnicując się w kierunku syncytio- i cytotrofoblastu

• pod koniec 1 tyg. w blastocyście tworzy się jamka owodni

• dzięki inwazyjnym właściwościom trofoblastu następuje coraz głębsze zatapianie się blastocysty w endometrium

• pod koniec 2 tyg. cały zarodek znajduje się w doczesnej, a miejsce jego wniknięcia jest przykryte

• zagnieżdżenie najczęściej na tylnej ścianie macicy; możliwe jest też na przedniej;

FORMOWANIE SIĘ DOCZESNEJ CIĄŻOWEJ:

• doczesna ciążowa powstaje z chwilą zapłodnienia i znika po zakończeniu ciąży; obejmuje błonę śluzową trzonu macicy

• w doczesnej zachodzą stałe przemiany w czasie całego rozwoju ciąży

• 13-14 tydz. - grubość do 2 cm, potem zmniejsza się i od 20 tyg. pozostaje do końca ciąży niezmieniona

• podział:

DOCZESNA PODSTAWNA - znajduje się pod zagnieżdżonym jajem, a następnie pod łożyskiem; oddziela mięsień macicy od łożyska

DOCZESNA TOREBKOWA - oddziela zagnieżdżone jajo od światła macicy; jej obszar zwiększ asię wraz z rozwojem jaja płodowego do 16-18 tyg. ciąży tj. do chwili połączenia się z doczesną ścienną

DOCZESNA ŚCIENNA - obejmuje pozostały obszar jamy macicy znajdujący się poza jajem płodowym; z chwilą wypełnienia jamy macicy przez rosnące jajo płodowe następuje jej złączenie z doczesną torebkową

• doczesna ektopowa - w różnych miejscach, także poza macicą - tkanka łączna pomiędzy mm. macicy, jajowodów, szyjki macicy i pochwy, w otrzewnej, wyrostku rob., pęcherzyku żółciowym

• znaczenie doczesnej:

• po zapłodnieniu ułatwia zagnieżdżenie blastocysty

• w pierwszym okresie odżywia jajo płodowe, później cały czas bierze w tym aktywny udział

• ma właściwości ochronne; prawdopodobnie dzięki niej obce a/genowo jajo płodowe nie zostaje odrzucone

• właściwości ochronne dla ciężarnej - zapobiega zbyt głębokiej inwazji trofoblastu w tkanki

ROZWÓJ ZARODKA I PŁODU:

WCZESNY OKRES ROZWOJU:

• w czasie pierwszych 2 tyg. następuje proces zagnieżdżania

• różnicują się elementy embrioblastu i trofoblastu - jeszcze przed zagnieżdżeniem, w stadium blastuli, następuje zróżnicowanie pierwotnego trofoblastu, z którego powstanie popłód (błony płodowe pozałożyskowe + sznur pępowinowy + łożysko), oraz embrioblastu, z którego przez fazę gastrulacji rozwinie się zarodek i płód

• całe jajo płodowe znajduje się w doczesnej

OKRES ZARODKOWY:

• rozpoczyna się procesem gastrulacji, w czasie której formują się 3 listki zarodkowe

• zostaje zakończony w momencie ukształtowania układu krwionośnego tj. ok. 5 tyg. ciąży

• warstwy komórek uszeregowane są w 3 listki zarodkowe - zewnętrzna - ektoderma, wewnątrz - endoderma, jako ostatnia wykształca się warstwa środkowa - mezoderma

• od tej chwili dominują procesy różnicowania i specjalizacji prowadzące do powstania narządów pierwotnych, z których tworzą się narządy ostateczne = organogeneza

OKRES PŁODOWY:

• od ok. 5 tyg. ciąży do jej zakończenia

• szybki przyrost masy i długości ciała

Prawidłowy rozwój zarodka i płodu - NORMOGENEZA:

Etapy:

• BLASTOGENEZA - od 3-4 tyg. ciąży

• okres od zapłodnienia do ukończenia zagnieżdżenia z wytworzeniem dwulistkowej tarczki zarodkowej

• ORGANOGENEZA - z chwilą pojawienia się na tarczy zarodkowej fałdu głowowego i ogonowego, rozpoczyna się tworzenie narządów; czas organogenezy wyznacza okres zarodkowy - do końca 8 tygodnia po zapłodnieniu

• EMBRIOGENEZA - 5 - 10 tydz. ciąży

• rozpoczyna się od stadium trójlistkowej tarczy zarodkowej, obejmuje organogenezę u zarodka

• FETOGENEZA - rozwój płodu:

• od 11 tyg. ciąży

• najdłuższy przedział czasowy, w którym następuje dojrzewanie i wzrost narządów płodu

Rozwój narządów:

• serce - początek rozwoju: koniec 3 tyg.; czynność serca pojawia się ok. 22 dnia po zapłodnieniu; ocena ultrasonograficzna jest już precyzyjna w 7-8 tyg. ciąży; elementy odróżniające krążenie płodowe:

• masa serca płodu w stos. do m.c. jest 2x > niż u dorosłych

• otwór owalny w przegrodzie m/przedsionkowej

• przewód tętniczy, łączący t. płucną z aortą

• przewód żylny między ż. pępkową a ż. gł. dolną

• podstawowe funkcje w krążeniu płodowym pełni popłód

• utlenowanie krwi w łożysku, nie w płucach

• RR < 40-70 mmHg

• tętno płodu - ok. 140/min

• krew płodu ma większą objętość, lepszą zdolność łączenia tlenu i innych składników

• układ oddechowy:

• okres gruczołowy - 4 - 16 tyg. - powstają ślepo zakończone drogi odd.

• okres cewkowy - od 24 tyg.; rozwijają się oskrzeliki, pojawia się surfaktant, tworzą się naczynia krwionośne i chłonne

• okres pęcherzykowy - od 25 tyg. aż do pewnego czasu po urodzeniu - formują się przeowdy pęcherzykowe i pęcherzyki

• między 30-32 tyg. ciąży powstają warunki do funkcjonowania wymiany gazowej, ale pęcherzyki są jeszcze w fazie rozwoju; płuca są małe, zapadnięte zlokalizowane wysoko w klatce, uniesione przez przeponę; ruchy klatki piersiowej pojawiają się u płodu wcześnie, na początku ciąży, są płytkie i nierytmiczne; ich liczbę i rodzaj można określić w bad. USG jako wyraz dobrostanu płodu

• układ wewnątrzwydzielniczy:

• trzustka - rozwija się równocześnie z wątrobą

• przysadka - powstaje w 4 tyg. w dnie międzymózgowia; ok. 8 tyg. następuje już wydzielanie gonadotropiny

• nadnercza - pojawiają się w bardzo wczesnym okresie rozwoju; pasma komórek przyszłej kory szybko zaczynają syntetyzować hormony steroidowe; nieco później do zawiązka kory wnikają komórki, z których rozwinie się rdzeń

• tarczyca - powstaje na dnie gardła z komórek, które wędrują następnie w dół szyi; dopiero w późnym okresie podlega końcowym zmianom, podobnie przytarczyce

• układ pokarmowy:

• otwór jamy ustnej pojawia się w 4 tyg.

• w następnym tyg. na dnie jamy ustnej formuje się język

• jelita i żołądek przechodzą znaczne zmiany pozycji; w 10 tyg. jama brzuszna jest na tyle duża by pomieścić cały przewód jelitowy

• otwór odbytowy powstaje dopiero w 3 m-cu

• po 28 tyg. - zestaw enzymów trawiennych wystarczający do przetworzenia pokarmu; ale ostateczny skład enzymatyczny wytwarza się dopiero u noworodka

• odruch połykania i ruchy perystaltyczne - w drugiej połowie ciąży

• ze złuszczonych kom. nabłonkowych i elementów płynu owodniowego powstaje smółka, która zostanie wydalona po porodzie

• układ moczowy:

• rozwija się razem z narządami płciowymi

• z formującego się śródnercza powstaje nerka ostateczna; nerki podejmują czynność wydzielniczą w 14 tyg.

• obecność moczu w pęcherzu moczowym płodu jest łatwo widoczna w USG

• układ nerwowy:

• od 3 tyg.

• cewa nerwowa formuje się z rynienki nerwowej, której części dystalne pozostają niezamknięte przez ok. tydz. - niebezpieczny okres dużej wrażliwości na teratogeny

• cewa nerwowa w części przedniej poszerza się i wytwarza 3 pierwotne pęcherzyki mózgowe - przodo-, śród- i zamózgowie; z części tylnej powstaje rdzeń kręgowy

• osłonka mielinowa ochrania drogi nerwowe od 6 m-ca; proces mielinizacji trwa jeszcze u noworodka

6. Rozwój zarodka i płodu z uwzględnieniem wczesnego rozwoju łożyska:

[Pisarski], [Pschyrembel]:

Rozwój łożyska:

• rozpoczyna się od kształtowanie się kosmówki krzewiastej, a kończy ok. 36 tyg. ciąży

stadium przedkosmkowe:

• pierwsze różnicowanie się trofoblastu ma m-ce już w 4 dniu po zapłodnieniu (jeszcze przed zagnieżdżeniem); na tym etapie wyróżnia się:

• stadium litego trofoblastu

• stadium formowania się jam trofoblastu

• połączenie przestrzeni trofoblastu z krążeniem matczynym

• trofoblast formuje się w zespoły komórkowe i różnicuje się na cytotrofoblast i syncytiotrofoblast

powstawanie kosmków:

• kosmki są podstawowymi składnikami strukturalnymi i funkcjonalnymi kosmówki i łożyska przez całą ciążę

• kosmki pierwotne:

• zbudowane wyłącznie z trofoblastu, bez tkanki łącznej i naczyń

• kosmki II-rzędowe - z trofoblastu i tkanki łącznej (wywodzi się z elementów cytotrofoblastu); nie mają naczyń; najliczniejsze w 3-4 tyg. ciąży

• kosmki III-rzędowe - mają elementy kosmków ostatecznych - nabłonek pokrywający (trofoblast), podścielisko łącznotkankowe z naczyniami; w 6 tyg. ciąży następuje połączenie tych naczyń z krążeniem wewnątrzzarodkowym; naczynia są zarówno w środku jak i na obwodzie kosmków

stadium kosmówki:

• zaczyna się w 3 tyg., a od 16-18 tyg. kosmówka przekształca się w łożysko

• na części jaja płodowego od strony jamy macicy doczesna torebkowa jest b. cienka; kosmki nie maja tu odpowiednich warunków i zanikają (ok. 8 tyg.) - powstaje kosmówka gładka (chorion laeve);

• pozostała część kosmówki to kosmówka krzewiasta (=kosmata, włochata) (chorion frondosum) - kosmki ukorzeniające się w doczesnej podstawnej i ulegające przerostowi

dalszy rozwój łożyska:

• rozpoczyna się od powstania kosmówki krzewiastej i trwa do 36 tyg. ciąży

• narząd w pełni wykształcony, o sprawnej czynności, powstaje ok. 24-28 tyg. ciąży

• w 5 m-cu ciąży wykształca się płyta podstawna, następuje jej złączenie z kosmkami; doczesna torebkowa zrasta się z doczesną ścienną i rosnące jajo płodowe w całości wypełnia jamę macicy

• 6 m-c ciąży - włóknienie podścieliska z lepiej rozbudowaną siatką naczyń włosowatych

• 7-8 m-c - pojawiają się błonki naczyniowo-nabłonkowe oraz pączki zespólni

7. Łożysko - budowa, czynność wewnątrzwydzielnicza oraz przechodzenie substancji z zewnątrz;

pojęcie bariery łożyskowej, jedności płodowo-łożyskowej

[Pisarski]:

• typ krwiokosmówkowy

• w warunkach prawidłowych krew matczyna nigdy nie styka się bezpośrednio z naczyniami płodowymi w kosmkach

kształt - owalny lub okrągły

spoistość - gabczasta

śr. dł. - 22,5 cm

śr. szerokość - 21 cm

śr. grubość - 2,2 cm

śr. masa - 415 g

stos. masy łozyska do masy płodu: 0,12-0,14

Budowa:

• powierzchnia płodowa - w czasie całego rozwoju ciąży styka się z płynem owodniowym; pokryta przeświecająca owodnią; znajduje się tu przyczep pępowiny

• płyta kosmkowa - znajduje się pod powierzchnią płodową; składa się z owodni, grubej warstwy tkanki łącznej i warstwy mas włóknikowatych; od płyty odchodzą pnie kosmkowe z licznymi kosmkami różnej wielkości

• powierzchnia matczyna - przez całą ciążę ściśle zespolona ze ścianą macicy; ciemnowiśniowa, bruzdy dzielą ją na zrazy i zraziki

• płyta podstawna - powierzchnia matczyna kształtuje jej zewnętrzną część; tuż po porodzie znajdują się tu także elementy tkanek matczynych (pozostałości doczesnej zbitej)

• zrazy łożyska i przegrody - zrazy uwidaczniają się po jego urodzeniu (15-20); dzielą je bruzdy, w których przedłużeniu znajdują się przegrody łożyska sięgające do 2/3 całej jego grubości

• kosmki końcowe - główny składnik strukturalny i funkcjonalny łożyska; biorą udział w odżywianiu, prawidłowym utlenowaniu, wytwarzaniu hormonów; budowa:

• nabłonek pokrywający:

• zespólnia (syncytiotrofoblast) - jedyny fragment nabłonka płodowego, stale obmywanego przez krew matki; największa warstwa powierzchni jaj płodowego; ma liczne wypustki - mikrokosmki, zwiększające powierzchnię wymiany między matką a płodem

• cytotrofoblast - wewnętrzna warstwa nabłonka pokrywającego kosmki

• błona podstawna - pod nabłonkiem pokrywającym; stanowi składową tzw. bariery łożyska; stykają się z nią komórki cytotrofoblastu i zespólnia; oddziela komórki trofoblastu od podłoża kosmków

• błonki naczyniowo-nabłonkowe - stanowią najwęższą przegrodę między krwią matczyną w przestrzeni kosmkowej a krwią płodową w naczyniach włosowatych kosmków; jest to m-ce najkrótszej drogi wymiany między krwią matki a płodem;

• pączki zespólni - skupienia jąder komórkwych zespólni pokrywającej kosmki końcowe; są wykładnikami czynnościowego różnicowania się zespólni - wyrazem dojrzałości łożyska (po 32 tyg.)

• tkanka łączna - w kosmkach wczesnej ciąży jest niedojrzała; potem zwiększa się w niej ilość elementów włóknistych

• przestrzeń międzykosmkowa - ma tylko połączenie z krążeniem matczynym

Liczba i wielkość kosmków:

• w ciąży donoszonej - 40-50 głównych pni kosmkowych i 150 mniejszych

• na początku rozwoju łożyska kosmki są 3x większe niż w ciąży donoszonej

Czynność wewnątrzwydzielnicza łożyska:

• HORMONY BIAŁKOWE

• odgrywają dużą role w przebiegu ciąży, w rozowju płodu i utrzymywaniu dobrego stanu matki

• przypominają hormony przysadkowe

hCG - gonadotropina kosmówkowa:

• wytwarzana przez zespólnię trofoblastu

• masa cząst. 39 000

• 2 podjednostki: α, β

• β - odpowiedzialna za aktywność biologiczną hCG

• hCG jest wytwarzana już w stadium blastocysty

• jej stężenie zwiększa się b. szybko; pod koniec II trymestru wynosi 1/10 stężenia max. (max. W 8 tyg. ciąży - 60 ng/ml)

• odgrywa ważną rolę w utrzymaniu funkcji ciałka żółtego podczas pierwszych tyg. ciąży

• pobudza płodowe jądra do wydzielania testosteronu

HPL - laktogen łożyskowy:

• wytwarzony przez syncytiotrofoblast

• może być wykryty met. radioimmunologiczną już w 12-18 dniu po zapłodnieniu lub w 10 dniu po zagnieżdżeniu

• stężenie w tkance łożyskowej w przebiegu ciąży jest stałe = 100-700 μg/g tkanki; zwiększanie się stężenia we krwi matki jest wyrazem zwiększanie się masy łożyska (od 5 tyg. ciąży - 34-36 tyg.)

• powoduje u ciężarnej: ↑ stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, ilości krążącej insuliny, przepływu aminokwasów; odgrywa rolę w przygotowaniu gruczołów sutkowych do laktacji

kortykotropina łożyskowa - podobne działanie do ACTH

tyreotropina łożyskowa - rola do końca nie poznana; może być odpowiedzialna za ↑ aktywności tarczycy w neo trofoblastu

inne białka: PAPP-A, PAPP-B, SP-1; rola niejasna

• HORMONY STEROIDOWE:

• wydzielane gł. do krążenia matczynego, ale i do płodowego

• w łożysku nie zachodzą wszystkie etapy synetzy; łozysko wytwarza hormony steroidowe przetwarzając jedynie substancje wytwarzane przez matkę lub płód (dzięki enzymom zespólni)

progesteron:

• głównie przez przemianę matczynego cholesterolu uzyskiwanego z krwi matczynej w krążeniu łożyskowym

• w ciąży donoszonej: 250-350 mg / d, z czego 90% łozysko wydziela do krążenia matczynego, a 10% do płodowego

• w surowicy ciężarnej: 40ng/ml po I trymestrze, 160 ng/ml pod koniec ciąży

estron i estradiol:

• syntetyzowane z siarczanem DHEA, pochodzącego z krążenia płodowego i matczynego

• w surowicy matki najwięcej jest estradiolu

estron:

• prekursorem jest 16-OH-DHEA

Przechodzenie substancji przez łożysko:

Rodzaje transportu:

• dyfuzja bierna:

• ciągły ruch ze środowiska o wysokim stężeniu danej substancji do środowiska o niskim stężeniu; nie wymaga dodatkowej energii

• O₂, CO₂, H₂O, mocznik, wolne kwasy tł., jony jednowartościowe

• dyfuzja ułatwiona:

• wymagany jest nośnik w błonie komórek trofoblastu; transportowany związek łączy się z nośnikiem i staje się rozpuszczalny w tłuszczach i może przejść przez błonę kom., po czym nośnik zostaje uwolniony

• glukoza

• transport aktywny:

• wymaga energii, gł. ATP

• zasada jak w ułatwionej dyfuzji, ale transport wbrew gradientowi stężeń

• aminokwasy, wit. rozpuszczalne w wodzie, jony K⁺ i Na⁺

• pinocytoza:

• transportowana substancja styka się z błoną kom., która ulega wpukleniu, tworząc pęcherzyk pinocytarny; z pęcherzykiem mogą się łączyć np. lizosomy

• wymaga dużych ilości energii

• fosfolipidy, lipoproteiny, białka, Ig (oprócz M)

• transport mieszany:

• dotyczy substancji rozp. w wodzie

• substancje ulegają wymianie wraz z wodą zgodnie z różnicą ciśnień

Leki:

• najczęściej na drodze dyfuzji prostej

• możliwe jest dwukierunkowe przenoszenie związków o masie cząsteczkowej < 600 (większość leków ma masę < 250);

• transport zależy jeszcze od zdolności wiązania leku z białkami osocza, rozpuszczalności w tłuszczach, zmian metabolicznych, jakim leki podlegają w łożysku oraz od czasu działania leku:

• w powiązaniu z globulinami - nie ulegają transferowi

• im lepiej rozpuszczalne w tłuszczach tym lepiej przechodzą

Bariera łożyskowa:

Jedność płodowo-łożyskowa:

8. Rola łożyska w zjawiskach immunologicznych:

[Pisarski]:

• przez łożysko przenikają i występują w krążeniu matczynym erytrocyty płodu; przenikanie to jest największe podczas porodu; masywny przepływ krwinek przez łożysko może objawiać się immunizacją na czynnik Rh lub uczuleniem matki na antygeny grup krwi lub płytki

• występuje też niewielki „przeciek” leukocytów do krążenia matczynego, co może prowadzić do uczulenia matki na płodowe a/geny HLA

• IgG (m.c. 150 000, stała sedymentacji 7)) są wybiórcza transportowane przez łożysko z krążenia matczynego przez przestrzenie m/kosmkowe; znamienny pasaż rozpoczyna się od 20-22 tyg. ciąży

• nie przechodzą albuminy (m.c. 70 000)

+ patrz. pyt. 12

9. Zmiany ciążowe w narządach płciowych:

[Pisarski}:

Macica:

• zmiana wielkości, kształtu i masy: pod koniec ciąży: dł. 30 cm, szerokość dna - 25 cm, ↑ masy > 20x → ok. 1 kg, ↑ pojemności macicy do kilku-kilkunastu (ciąża wielopłodowa) litrów

• przemiany ciążowe błony śluzowej macicy (doczesna)

• szyjka:

• przed ciążą: 1/3 masy i długości; w czasie ciąży stosunek ten się zmienia na korzyść trzonu; pod koniec ciąży długość szyjki = 2-3 cm

• zasinienie - jeden z wczesnych objawów ciąży

• dojrzewanie szyjki do porodu - rozpulchnianie się i udrażnianie kanału

• ↑ ukrwienia - 15 ml/100 g tkanki

• skurcze

Jajniki:

• ↑ objętości

• rozrost komórek wnękowych

• obecność w jednym z jajników ciałka żółtego:

• obecne prawie przez całą ciążę

• na początku ciąży rozrost tak znaczny, że może być pomylone z torbielą jajnika

Zmiany w pochwie i sromie:

• zmiana środowiska biochemicznego pochwy i jej przerost →↑ pojemności pochwy

• przekrwienie pochwy → swoiste, różowoniebieskie zabarwienie - jeden z objawów ciąży

• ↑ rozciągliwości i elastyczności

• ↑ ilości wydzieliny

• ↑ kwasności jako bariery ochronnej

• srom obrzęknięty, powiększony, przebarwiony; na jego powierzchni często delikatne, a nieraz duże żylaki

10. Zmiany ogólnoustrojowe w ciąży z uwzględnieniem zmian metabolicznych:

[Pisarski]:

Przystosowanie ciążowe - potrzebne dla rozwoju płodu oraz wyraz obrony matki przed szkodliwą dla jej organizmu inwazją tkanek jaja płodowego.

• OBJĘTOŚĆ OSOCZA:

• ↑ objętości od 12 tyg.; szczyt w 32 tyg. - ↑ o ok. 1,5 l, powolne zmniejszanie się objętości

• BIAŁKO OSOCZA:

• 5-6 g / 100 ml - ok. 1 g mniej niż poza ciążą

• ↓ ciśnienia koloidoosmotycznego

• ↑ OB i lepkości krwi

• KRWINKI CZERWONE:

• ↑ RBC, ale proporcjonalnie mniejszy od zwiększonych ilości osocza → objaw względnej niedokrwistości, zaznaczonej najwyraźniej ok. 32 tyg. ciąży

• KRWINKI BIAŁE:

• ↑ WBC do ok. 7,0 x 10⁹/l

• UKŁAD KRĄŻENIA:

• ↑ objętości wyrzutowej serca do 6 l/min; największa w 32 tyg. ciąży

• RR:

• skurczowe obniża się nieznacznie na początku ciąży i wraca do normy w ostatnich tyg.

• rozkurczowe obniża się wyraźnie

• ciśnienie żylne:

• w górnej połowie ciała b/z

• w obrębie ż. gł. dolnej - ↑ (3x > niż poza ciążą) ← ucis macicy, który w pozycji leżącej na wznak może być b. znaczny i powodować ↓ przez ż. gł. dln. i ↓ dopływu krwi do serca; może to dawac objawy niedokriwnia mózgu i omdlenia ciężarnej (zespół ż. gł. dolnej); w konsekwencji ↓ rzutu serca i ↓ przepływu przez macicę → zaburzenia czynności serca płodu (deceleracje)

• przepływ krwi:

• ↑ przepływu krwi przez macicę, nerki i skórę

• pod koniec ciąży przez macicę przepływa w ciągu 1 min. ok. 600 ml krwi, a przez nerki 1200 ml

• UKŁAD ODDECHOWY:

• zmiana toru oddychania z żebrowego na przeponowy

• ↑ pojemności płuc i ↑ wymiany gazowej

• ↑ czułości ośrodka odd. na ↑ pCO₂

• wysokie wartości progesteronu pod koniec ciąży → ¹/₂ zapotrzebowania ciężarnej na O₂ jest przeznaczona na zaspokajanie potrzeb płodu

• CZYNNOŚĆ NEREK:

• znaczne poszerzenie dróg odprowadzających mocz, gł. moczowodów

• ↑ przepływu krwi

• ↑ GFR

• ↑ resorpcji zwrotne Na i H₂O

• PRZEWÓD POKARMOWY:

• rosnąca macica → przesuwanie się ku górze i na boki jelit i żołądka

• ↓ motoryki przewodu pok.; zaburzenia czynności zwieraczy → refluks żołądkowo-przełykowy

• ↑ wydzielania gruczołów ślinowych i zwolnienie perystaltyki → lepsze trawienie i wchłanianie

• częsta skłonność do obrzęku i krwawienia z dziąseł

• PRZEMIANA MATRII:

• m.c. - ↑ o ok. 15%

• potrzeby energetyczne - stopniowy wzrost ↑:

• pod koniec ciąży zapotrzebowanie energetyczne jest o ok. 500 kcal/ dzień > niż na początku ciąży (wynosi ok. 2500 kcal)

• u kobiety karmiącej dodatkowe 500 kcal na wytworzenie pokarmu

• zapotrzebowanie energetyczne pokrywane przez ↑ dostarczania i wykorzystania węglowodanów; zależy to od zmian hormonalnych - hipoglikemizującegi działania insuliny, antagonistycznego działania glikokortykoidów i hormonów łożyskowych o właściwościach somatotropiny

• dodatni bilans azotowy - 500 g N zostaje zmagazynowanych w białkach strukturalnych ciężarnej i płodu; hCG i HPL powodują zahamowanie deaminacji aminokwasów → ↑ połowiczego zaniku aminokwasów → wątroba ciężarnej wytwarza mniej mocznika → ↓ stężenia mocznika w surowicy ciężarnej o prawie 50% (1,4-3,3 mmol/l)

• hiperlipidemia - ↑ ogólnego stężenia lipidów z 7,0 - 10,0 g/l, a cholersterolu z 120 - 280 mg%

• ilość wody przyswajalnej przez organizm kobiety wynosi 6-8 l

• hiperwentylacja płuc → ↓ pCO2 → stężenia wodorowęglanów osocza

• zatrzymanie w czasie ciąży Na = 850 mmol (440 wchodzi w skład jaja płodowego), K = 300 mmol (200 - jajo płodowe), Ca = 15 mmol - cały wbudowywany w tkanki płodu

• NARZĄDY WYDZ. WEWN.:

• PRZYSADKA:

• ↑ cz. gruczołowej (pojawiają się tzw. kom. ciążowe); powrót do stanu wyjściowego w ciągu kilku m-cy po porodzie

• wielokrotny ↑ oksytocynazy; od wzajemnego stosunku oksytocyny i oksytozycnazy zależy początek czynności porodowej

• TARCZYCA:

• nieznaczne powiększenie (← przekrwienie i nieznaczny rozrost)

• ↑ wychwytu I

• ↑ o 50-100% I związanego z białkiem (10 μg%)

• ↑ o 50-100% I hormonalnego (5 μg%)

• ↑ stężenia globuliny transportującej tyroksynę (zabezpieczenie potrzeb organizmu ciężarnej; tyroksyna ta jest nieczynna, ale może być uwolniona, kiedy zaistnieje niedobór)

• KORA NADNERCZY:

• ↑ o prawie 100% wytwarzania glikokortykoidów

• mierny ↑ wytwarzania mineralokortykoidów

• ↑ rezerwy czynnościowej kory nadnerczy

• ↑ stężenia transkortyny ← estrogeny (odpowiednik zwiększenia białka transportującego tyroksynę; chroni ciężarną przed nadmiernym lub niedostatecznym dostarczaniem kortyzolu)

11. Higiena i żywienie ciężarnej, problemy seksuologiczne:

[Pisarski], [Pschyrembel]:

• PRACA DOMOWA I ZAWODOWA:

• kobieta ciężarna może pracować, o ile jej praca nie jest szkodliwa dla zdrowia (np. związana z promieniowaniem)

• istotny jest wpływ pracy domowej i zawodowej na samopoczucie ciężarnej

• TRYB ŻYCIA:

• powinien być dostosowany do przebiegu ciąży

• konieczność zaprzestania palenia papierosów, spożywania alkoholu, używania leków uspokajających czy nasennych (szczególnie szkodliwe w procesie organogenezy)

• ŻYCIE PŁCIOWE:

• przeważają zalecenia niezakazywania współżycia płciowego, nawet w ostatnich tyg. ciąży

• panuje opinia, że orgazm może wywołać skurcze macicy, nie udowodniono jednak związku między częstością współżycia a porodem przedwczesnym

• ze względów bezpieczeństwa zaleca się ograniczenie współżycia kobietom, u których występuje zagrożenie porodem przedwczesnym

• nie jest znana rola prostaglanyn występujących w nasieniu; często podnosi się tezę o wywoływaniu przez nie porodu przedwczesnego

• ZABIEGI HIGIENICZNE:

• korzystanie z natrysków ( zwłaszcza u ciężarnej z powikłaniami poprzednich ciąż lub ciąży obecnej bardziej wskazane niż kąpiele w wannie)

• p/wskazane są płukania pochwy

• ostrożność w stosowaniu środków kosmetycznych mogących mieć wpływ szkodliwy na płód

• PRZYGOTOWANIE BRODAWEK SUTKOWYCH DO KARMIENIA:

• zapobieganie pęknięciom skóry brodawek w czasie karmienia (codzienne obmywanie piersi i dokładne ich wycierania) i poprawienie brodawek źle wykształconych (dyskusyjne jest wyciąganie brodawek wklęsłych)

• p/wskazanie drażnienia brodawek w zagrożeniu porodem przedwczesnym

• UBIÓR:

• estetyczny, dostosowany do klimatu

• zbyt lekki → zakażenia dróg moczowych

• p/wskazane wysokie obcasy (wpływają ujemnie na statykę ciężarnej)

• GIMNASTYKA:

• profilaktyka rodzenia

• ogólnie usprawniająca

• ucząca pewnego typu oddychania

• wzmacniająca mm. tłoczni brzusznej i krocza

• najbardziej skuteczna gdy kierowana przez specjalistę

• ODŻYWIANIE:

• jedzenie urozmaicone, ale nie musi być specjalnie wyszukane:

• zapotrzebowanie energetyczne

• w pierwszej połowie ciąży zwiększa się o ok. 300 kcal, w drugiej połowie - o 500 kcal

• 2300 kcal w pierwszej połowie, 2500 kcal w drugiej połowie ciąży jest wystarczające

• zapotrzebowanie dla kobiet młodych w okresie wzrostu lub ciężko fizycznie pracujących powinno być większe o 1000 kcal/d

• większość zapotrzebowanie energetycznego jest zaspokajana przez węglowodany

• zapotrzebowanie na białko:

• 1,3-2 g / dobę / 1 kg m.c.

• ½ tego białka powinna być pochodzenia zwierzęcego

• spożycie tłuszczów:

• nie może przekraczać 1 g/ kg m.c.

• zarówno tłuszcze zwierzęce (wit. A i D) jak i roślinne (wit. E)

• wapń i fosfor:

• w drugiej połowie ciąży - 2 g Ca i 1,5 g P - najlepszym źródłem jest mleko - 1 l/ dzień

• inne źródła: jarzyny, owoce, produkty mączne - zwłaszcza chleb razowy

• żelazo:

• zapotrzebowanie: 30 mg/ dzień - jaja, mięso, ryby, pokarmy roślinne

• pierwiastki śladowe:

• pokarmy powinny zapewniać ich dostateczną ilość (w/w) dla procesów enzymatycznych

• witaminy:

• dieta musi chronić przed niedoborami witamin

• obrzęki:

• u kobiet ze skłonnościami do obrzęków - ograniczenie stosowania soli a ↑ spożycia białka

• WPŁYW LEKÓW NA PRZEBIEG CIĄŻY:

• prawie wszystkie leki przenikają przez łożysko i dostają się do krążenia płodowego

• słuszne jest założenie o możliwości szkodliwego działania każdego leku stosowanego w okresie organogenezy (3-8 tydz. ciąży)

• WSPÓŁPRACA Z LEKARZAMI INNYCH SPECJALNOŚCI:

• stomatolog

• laryngolog

• internista

• nefrolog

• kardiolog

• diabetolog

• psycholog

• nauczyciel gimnastyki

12. Zagadnienia immunologiczne w ciąży:

[Pisarski]:

CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE W RELACJI MATKA - PŁÓD:

zarodek ludzki ma na swojej pow. antygeny ojcowskie, różne od antygenów matczynych

układ immunologiczny kobiety ciężarnej rozpoznaje i uruchamia odpowiedź immunologiczną przeciwko niektórym antygenom; w niekórych przyp. ta odpowiedź matczyna prowadzi do „odrzucenia” zarodka/płodu:

• w reakcji tej uczestniczą: kom. NK, limfocyty aktywowane przez cytokiny, makrofagi rozpoznające embriogenne lub onkogenne grupy a/genów

• znaczny jest udział swoistej odpowiedzi imm.

• jeżeli u kobiety występuje w surowicy brak tzw. „czynników blokujących” - występuje reaktywność limfocytów wobec antygenów pochodzenia ojcowskiego lub z łożyska i dochodzi do nawracających, nawykowych poronień

mechanizmy obronne zapewniające jedność łożyskowo-płodową:

• istnieją czynniki działające na błonę śluzową macicy, które chronią płód (jest jak alloprzeszczep) przed oddziaływaniem organizmu matki

• połączenia kosmówkowo-doczesnowe zapobiegają pasażowi matczynych cytotoksycznych komórek efektorowych, potencjalnie destrukcyjnych dla płodu

• przed zagnieżdżeniem endometrium zostaje zasiedlone przez hormonalniezależną populację komórek supresorowych (nie są to klasyczne limf. Ts, ale je nieco przypominają); prawdopodobnie blokują one mechanizm „uczulenia” ze strony matki, zapobiegając powstawaniu komórkowej reakcji cytotoksycznej przeciw antygenom występującym na powierzchni wczesnego zarodka; aktywność tych komórek jestkrótkotrwała i zmniejsza się w trakcie trwania ciąży aż zostaje zastąpiona przez:

• trofoblastozależna komórki supresorowe - zasiedlają doczesną zastępując typ endometrialny; posiadają rec. dla IgG; mechanizm ich aktywacji jest prawdopodobnie zależy od sygnału trofoblastu; aktywacja zależna jest od zagnieżdżenia zarodka w macicy (nie ma jej w ciąży pozamacicznej); komórki te wydzielają czynniki hamujące powstawanie cytotoksycznych kom. T, aktywację kom. NK, wpływ wolnych rodników tlenowych z monocytów, oddziaływanie TNFα na niektóre grupy komórek

• obecnie uważa się, że uwalniane czynniki supresorowe należą do grupy czynników TGFβ

przenikanie komórek i p/ciał przez łożysko (patrz. pyt. nr 8)

odpowiedź imm. humoralana w ciąży:

• w przebiegu ciąży ulega modyfikacji aby stworzyć najbardziej sprzyjające warunki dla utrzymania alloprzeszczepu

• w odpowiedzi na antygeny transplantacyjne klasy I (występujące w łożysku), syntetyzowane są p/ciała; to zjawisko jest potencjalnie szkodliwe, jednak indukowane matczyne p/ciała w normalnych warunkach albo nie przenikają albo są absorbowane przez łożysko

• surowica ciężarnych jest obfitym źródłem cząsteczek o właściwościach immunomodulacyjnych (pojawiające się w ciąży białka i hormony steroidowe), które mogą blokowac funkcję lub proliferacje limf. T

• do krążenia ogólnego przedostają się tzw. p/ciała blokujące (indukowane w ciąży p/ciała mogą blokować matczyną imm. odpowiedź komórkową przeciwko płodowi

odpowiedź komórkowa:

• istnieją przesłanki dotyczące nieswoistego obniżenia reaktywności limf. Krwi obwodowej u ciężarnych

• w macicy i w tkankach łożyska powstają subpopulacje komórek o właściowościach immunospresyjnych

13. Organizacja poradnictwa przedmałżeńskiej opieki przedporodowej, poradnictwa genetycznego:

[Pisarski]:

Poradnictwo genetyczne:

• zajmuje się okresleniem ryzyka wystąpienia u potomstwa wady genetycznej, interpretacją tego zjawiska, kierowniem do diagnostyki prenatalnej, wykrywaniem nosicielstwa choroby, pomoca rodzicom w podejmowaniu decyzji o antykoncepcji, adopcji, sztucznym zapłodnieniu, kierowanie do ośrodków zajmujących się dziećmi upośledzonymi

• poradnictwo genetyczne kieruje zasadami poradnictwa niedyrektywnego:

• decyzja o ciąży i jej kontynuowaniu należy do pacjentki lub pary

• lekarz pomaga w podjęciu takiej decyzji, która się wydaje być pacjentom właściwa

• lekarz nie może wyrażać swojej opinii jako jedynie słusznej

• zapobieganie urodzeniu dziecka upośledzonego jest tylko sprawą wtórną

• nie jest celem naprawianie puli ludzkich genów

• porady genetycznej wymagają nie tylko pacjentki z grup ryzyka genetycznego i ze wskazaniami do badań prenatalnych, ale także z niepłodnością pierowtną, licznymi niepowodzeniami położniczymi, pierwotnym brakiem miesiączki oraz małżeństwa krewniacze

• lekarz ma obowiązek zapoznać pacjentów należących do grup ryzyka z możliwościami diagnostycznymi i terapeutycznymi genetyki prenatalnej oraz z ryzykiem, jakie te badanie powodują oraz informować, że w ciąży przebiegającej prawidłowo i bez obciążeń genetycznych dopuszczalne są tylko badania nie stwarzające ryzyka poronienia

Opieka przedporodowa:

• jest decydującym narzędziem prowadzącym do zmniejszenia matczynej i noworodkowej umieralności i zachorowalności

• badania profilaktyczne powinny być przeprowadzane do 32 tyg. ciąży co 4 tygodnie, a wciągu ostatnich 8 tyg. ciąży co 2 tygodnie; łącznie podczas prawidłowego przebiegu ciąży kobieta powinna odbyć min. 12 konsultacji

• kobiety w ciąży dużego ryzyka muszą poddawac się częstszym i intensywniejszym badaniom kontrolnym

• pierwsze badanie, pierwsza porada - zalety wczesnego (po zatrzymaniu miesiączki) badania to:

• wyjaśnienie ryzyka zakażeń, leków, promieniowania jonizującego

• odpowiednio wczesne rozpoznanie czynników ryzyka, które mogą mieć wpływ na matkę i dziecko podczas ciąży, porodu, połogu i w okresie noworodkowym

• opieka przedporodowa jest wystandaryzowana przez wytyczne o lekarskiej opiece podczas ciąży i po porodzie; wg tych wytycznych profilaktyczne badania kobiety w ciąży obejmują:

• zabranie wywiadu:

• nazwisko, wiek, przebyte ciąże i porody

• przebieg porodów

• dane dotyczące obecnej ciąży, ustalenie terminu porodu, dotychczasowy przebieg ciąży

• przebyte choroby

• wywiad rodzinny

• badanie ciężarnej - stwierdzenie ciąży

• badanie ogólne:

• Podczas każdej wizyty: badanie przez pochwę, badanie ogólne moczu, pomiar wagi i ciśnienia krwi, badanie pracy serca płodu (od mniej więcej 12 - 14 tygodnia ciąży)

• na początku ciąży - oznaczenie grupy krwi, badania serologiczne, cytologia, badanie poziomu glukozy, badanie na obecność żółtaczki zakaźnej typu B

• badanie krwi przed 16 tygodniem, 17 - 20 tydzień, 25 - 28 tydzień

• badanie USG

• badania internistyczne (17 - 20 tydzień)

• w 7 miesiącu - badanie w kierunku cukrzycy u ciężarnej kobiety (tzw. test obciążenia glukozą)

• pod koniec okresu ciąży - badanie kardiotokograficzne

• USG:

Podczas prawidłowej ciąży konieczne są 3 przesiewowe badania USG z dokumentacją zdjęciową:

początek 9 tyg. - koniec 12 tyg.

początek 19 tyg. - koniec 22 tyg.

początek 29 tyg. - koniec 32 tyg.

15