Wzór nr 3

.......................................

pieczątka organizacyjna Strona ........ z ..........

LISTA ODPŁATNOŚCI UCZESTNIKÓW OBOZU

L.p.

Nazwisko i imię

Wpłata uczestników

Wpłata zakładu pracy

Inne wpłaty

Razem wpłaty

Nr dowodu

.............................................. .........................................

miejscowość, data podpis komendanta