UDAR W ZAKRESIE UNACZYNIENIA TĘTNICY SRODKOWEJ MÓZGU

• Objawy

• Definicja ogniskowego

• Globalne zaburzenia czynności mózgu

• Objawy zamknięcia tętnicy środkowej w zależności gdzie

• Unaczynienie torebki wewnętrznej

• Niedowład twarzowo-ramienny jaka tętnica - t Heubnera

• dlaczego objawy ITC - bo duża rozległość niedokrwienia, obrzęk mózgu, wgłobienie lub duża rozległość niedokrwienia ucisk na pień

• postępowanie z pacjentem wszystko po kolei w izbie przyjęć

• leczenie nie wkop się ze podaje się rtPA - za duże ognisko niedokrwienia i zbyt zły stan zdrowia

• leczenie zwćścz - leki dawki 20% mannitol 0.25-0,5 g\kg mc co 4-6h

• dlaczego takie małe dawki mannitolu bo w obrzęku mózgu spowodowanym inną przyczyną dawki są większe - bo efekt odbicia , na czym polega

• całokształt leczenia łącznie z profilaktyką przeciwodlezynową, zgłębnik do żołądka, profilaktyka pierwotna i wtórna

• w leczeniu od 1 doby rehabilitacja bierna - dlaczego

Deficyt neurologiczny

• Rodzaj deficytu zależy od lokalizacji uszkodzenia

• Nasilenie zależy od lokalizacji i wielkości uszkodzenia

• Ogniskowy deficyt neurologiczny - zaburzenia czynności swoistych dróg i ośrodków

• Niedowłady

• Zaburzenia czucia

• Afazja

• Dyzartria

• Apraksja

• Zaburzenia w polu widzenia

• Podwójne widzenie

• Oczopląs

• Zawroty głowy

• Zaburzenia równowagi

• Zaburzenia połykania

• Globalne zaburzenia czynności mózgu - zaburzenia przytomności

• Pierwotne - ognisko udarowe pierwotnie uszkadza pień mózgu

• Wtórne - ognisko udarowe powoduje wzrost ciśnienia śródczaszkowego a to powoduje ucisk na pień mózgu i zaburzenie jego funkcji

• Np.

• Ogniskowe zaburzenia + zaburzenia przytomności

• Udar pnia mózgu obejmujący układ siatkowaty wstępujący

• Uogólnione niedokrwienie mózgu spowodowane zaburzeniami hemodynamicznymi lub ZCS

TĘTNICA ŚRODKOWA MÓZGU - tułów, kończyna górna, twarz

• Jest bezpośrednim przedłużeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej

• W jej przebiegu wyróżniamy 3 części

• Część klinową

• Rozpoczyna się w pobliżu skrzyżowania wzrokowego

• Biegnie w bok wzdłuż powierzchni istoty dziurkowanej przedniej

• Wnika do bruzdy bocznej

• Biegnie poprzecznie wzdłuż skrzydła mniejszego kości klinowej

• Zagina się ku tyłowi

• Część wyspową

• Na pograniczu części klinowej i wyspowej dzieli się na 2 lub 3 główne pnie tętnicze które biegną ku tyłowi przylegając do powierzchni wyspy

• Część korową

• Gałęzie biegną pomiędzy wieczkiem czołowo-ciemieniowym a skroniowym, wchodząc na powierzchnię górno-boczną półkuli

• Dzieli się na:

• T ciemieniową tylną - zaburzenia czucia korowego

• T zakrętu kątowego

• Afazja czuciowa

• Aleksja

• Agrafia

• T skroniowa tylną

• Afazja czuciowa

• Apraksja

• Aleksja

• Zaopatruje

• Jadro soczewkowate

• Jadro ogoniaste

• Tylną odnogę torebki wewnętrznej

• Plat skroniowy - zakręt górny i środkowy oraz biegun skroniowy

• Płat czołowy, ciemieniowy, wyspowy

• Zaburzenie

• Główny pień - zamknięcie przed odejściem gałęzi środkowych

• Niedowład \ porażenie , niedoczuica, niedowidzenie jednoimienne po przeciwnej stronie

• Afazja ruchowa i czuciowa przy uszkodzeniu półkuli dominującej

• Zaburzenia skojarzonego spojrzenia w bok

• Głęboka śpiączka przy dużej rozległości zawału i następowego obrzęku mózgu

• Górna przednia gałąź tętnicy środkowej - zawał płata czołowego

• Połowiczy niedowład i niedoczulica

• Większy na twarzy i kończynie górnej niż w kończynie dolnej - niedowład twarzowo-ramienny

• Afazja Broki lub zaniedbywanie połowiczne

• Porażenie pojrzenia

• Dolna tylna gałąź tętnicy środkowej

• Afazja Wernickiego lub zaburzenia zaniedbywania z półkuli niedominujacej bez niedowładu połowicznego

• Niedowład połowiczy jednostronny

Unaczynienie torebki wewnętrznej

• Odnoga przednia - t przednia mózgu, t Haubnera

• Kolanko - t środkowa mózgu t Charkota

• Odnoga tylna - t środkowa mózgu, t naczyniówkowa przednia

Postępowanie , leczenie

1. diagnostyka wczesnego okresu udaru mózgu odbywa się w 3 etapach:

• w miejscu zachorowania- lekarz pogotowia ratunkowego, lekarz rodzinny)

• wywiad, dotyczący okoliczności i przebiegu zachorowania, przebytych chorób i stosowanego dotychczas leczenia

• jaki był początek zaburzeń: nagły, remitujący(nawracający), czy objawy narastały w czasie (w jakim?)

• jakie obszary ciała i w jakiej kolejności zostały dotknięte deficytem neurologicznym

• czy zaistniały czynniki sprzyjające zachorowaniu `naczyniowemu' (stres, wysiłek fizyczny, wzrost RR, uczucie kołatania serca, wzrost lub spadek glikemii, obfity posiłek, przyjęcie leków hipotensyjnych, nagła zmiana pozycji ciała

• czy pojawiły się objawy/doznania poprzedzające wystąpienie ogniskowego deficytu neurologicznego (ból głowy (krwotok!), mroczki przed oczami( migrena), utrata przytomności, drgawki(napad padaczkowy), zawroty głowy (zab. błędnikowe)

• jaki jest charakter deficytu neurologicznego (ruchowy, czuciowy)

• istnienie chorób przewlekłych, stale przyjmowanych leków i ich dawkowania

• jeżeli to możliwe- uzyskać obiektywny wywiad od rodziny, świadków zachorowania

• przeprowadzenie skróconego badania internistycznego

• zbadanie stanu układu nerwowego- wstępne określenie deficytu neurologicznego

• ocenić stan kontaktu z chorym

• stan układu ruchowego

• zdolność sterowania osią ciała

• transport chorego w pozycji leżącej do najbliższego pododdziału udarowego czas od chwili wystąpienia udaru do dotarcia do izby przyjęć nie powinien przekroczyć 2-3godzin

• w szpitalnej izbie przyjęć (neurolog, internista, neurochirurg)

• internista- ocena układów pozamózgowych (sercowo-naczyniowego, oddechowego, moczowego)- bad. kliniczne i podstawowe pomocnicze

• neurolog- rozpoznanie choroby naczyniowej mózgu, neuroobrazowa diagnostyka różnicowa udaru, leczenie

• na oddziale neurologicznym- pododdziale udarowym

• wdrożenie lub kontynuacja leczenia,

• dalsze badania pomocnicze,

• stała obserwacja pacjentamonitorowanie wczesnego okresu udaru mózgu:

• kliniczne metody jakościowe- ocena:

• kontaktu chorego z otoczeniem

• sprawności ruchowej i koordynacji

• zdolności przyjmowania i utrzymania pionowej postawy ciała

• kliniczne metody ilościowe- ocena:

• sprawności ruchowej i koordynacyjnej

• stopnia zaburzeń mowy

• zdolności poznawczych

• wydolności pnia mózgu

• zaburzeń przytomności

Ogólne postępowanie internistyczne

• Kontrola ciśnienia tętniczego

• W 1 dobie udaru leczymy gdy > 220\120 w niedokrwiennym a >180\110 w krwotocznym

• Nitroprusydek sodu iv

• B-boker iv

• Nie powinno być mniejsze niż 160\100 - woda i elektrolity

• Gdy w drugiej dobie > 180\120 leczenie środkami doustnymi

• Kontrola innych parametrów

• Poziom gikemii

• Hiperglikemia może wystąpić w pierwszych dniach udaru jako reakcja na stres

• Wszyscy chorzy w pierwszych dobach - dieta z ograniczeniem cukrów prostych

• Czy poziom glikemi wpływa na ciężkości udaru - nie tyko na procesy zdrowienia

• Temperatury - paracetamol 10-15 mg\kg mc

• Wydolność układ krążenia - w razie niewydolności glikozydy naparstnicy, uzupełnienie niedoborów wody i elektrolitów

• Drożność dróg oddechowych, oklepywanie, udrożnienie dróg oddechowych, rurka ustno-gardłowa, intubacja

• Rytm serca

• Gospodarka wodno-elektrolitowa

• RKZ

• Gazometria - w razie potrzeby tenoterapia

• Zwalczanie zaparć

• Założenie cewnika do pęcherza

• Zakażenie układu moczowego - furagin 100 mg 2 tab najlepiej na noc

• Dostarczanie niezbędnej ilości płynów, elektrolitów i substancji odżywczych

• Płyny 2-3 l

• Odżywianie chorych nieprzytomnych początkowo iv potem przez sondę do żołądka

• ZWCŚ

• Mannitol 0,25-0,5 g\kg mc\ 3-4x na dobę

• Furosemid 0,2 - 0,4 g\d

• Albuminy20% 100 ml

• Objawowe

• Przeciwdrgawkowe

• przeciwbólowe

• Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich i zatorowi płucnemu

• Fraxiparine 0,3 \ 24 h Sc

• Clexane 20 mg \ 24h sc

• Wczesna rehabilitacja od pierwszej doby

• Osoby unieruchomione - pończoch elastyczne

• Chorzy szczególnie zagrożeni zakrzepicą i zatorowością - małe dawki drobnocząsteczkowych heparyn ub heparyna podawana Sc 2x dziennie po 5000j

• W przypadku udokumentowanej zatorowości płucnej - standardowa heparyna w penej dawce we wlewie dożylnym

• Profilaktyka przeciwodlezynowa

Zapobieganie udarowi dokonanemu - leczenie swoiste

• Udar niedokrwienny

• Leczenie trobolityczne do 3 h

• Rt-PA rekombinowany aktywator plazminogenu pod nazwą ALTEPLAZA 0,9 mg\kg mc

• Przeciwwskazania:

• Przebyte krwawienie śródczaszkowe

• W ciągu 3 miesięcy uraz mózgu

• Skaza krwotoczna

• Czynna choroba wrzodowa

• Leczenie antyagregacyjne

• ASA 300 mg\24 h

• Przeciwwskazania:

• Nadwrażliwość na lek

• Choroba wrzodowa

• Udar krwotoczny

• Wzrost ciśnienia śródczaszkowego - ewakuacja krwi, drenaż układu komorowego

• Zagrożenie wgłobieniem

• Mannitol

• Furosemid

• Glicerol

• Reżim łóżkowy

Profilaktyka wtórna

• Leczenie przeciwpytkowe

• ASA 300 mg\24h

• Klopidogrel 75 mg\d

• Tiklopidyna 250 mg\d

• Leczenie przeciwzakrzepowe - zagrożenie zatorowością płucną

• Acenokumarol do INR 2-3

• Leczenie czynników ryzyka

Profilaktyka pierwotna

Czynniki ryzyka udaru mózgu podzielono na:

• niemodyfikowalne

• wiek- od 55 r.ż ryzyko rośnie 2x co 10lat

• płeć męska-zachorowalność jest większa u mężczyzn niż u kobiet o ok. 30%

• rasa czarna, Japończycy, Chińczycy, pochodzenie latynoamerykańskie

• migrena

• obciążający wywiad rodzinny:

• rodzinne niedobory czynników krzepnięcia- białka C, S, AT III

• rodzinne zab. lipidowe, hipercholesterolemia rodzinna

• udar mózgu przebyty przez rodziców

• niski status społeczny i ekonomiczny

• gorsza opieka medyczna

• nieprawidłowa dieta

• praca fizyczna

• modyfikowalne (pewne)

• nadciśnienie tętnicze - najważniejsza, przyspiesz procesy miażdżycy, zmiany chorobowe w małych naczyniach

• palenie tytoniu - podwyższa ciśnienie, zwiększa agregacje płytek i stężenie fibrynogenu

• cukrzyca

• zwężenie tętnicy szyjnej > 60%

• migotanie przedsionków

• hiperlipidemia (CH całk.>240mg%)

• modyfikowalne (prawdopodobne)

• otyłość (BMI>30)

• mała aktywność fizyczna

• nadużywanie alkoholu (>60g/d oraz nieregularne picie alkoholu w dużych ilościach) - odwodnienie, wzrost lepkości krwi, częściej migotanie przedsionków, miopatie

• hiperhomocysteinemia

• zaburzenia w układzie krzepnięcia (trombofilia)

• hormonalna terapia zastępcze

• doustne środki antykoncpcyjne

Główne założenia profilaktyki pierwotnej udaru mózgu:

• skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego wartości graniczne:

• 140/90mmHg,

• u chorych na cukrzycę: 130/80mmHg

• leczenie zaburzeń gospodarki węglowodanowej

• ścisła kontrola ciśnienia tętniczego

• dieta cukrzycowa

• zmniejszenie nadwagi

• terapia hipolipemizująca sugerowane inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny)

• redukcja CH całk. <193mg/dl

• współistnienie >2 czynników ryzyka- LDL<135mg/dl

• profilaktyka p/zakrzepowa u chorych:

• z migotaniem przedsionków

• z zab. układu krzepnięcia

• z wadami serca

zakres INR 2-3 (zastawki mechaniczne INR 3-4)

• leczenie chirurgiczne: zwężenia tętnicy szyjnej (przy zwężeniu >60% i przy braku p/wsk.)

• zmiana stylu życia:

• regularny wysiłek fizyczny

• zaniechanie palenia tytoniu

• unikanie nadmiernego spożycia alkoholu

możliwy korzystny wpływ umiarkowanych ilości alkoholu

• zmniejszenie masy ciała:

• BMI <30kg/m2

• Pożądany BMI <27kg/m2

Efekt odbicia

• Przewlekłe stosowanie mannitolu powoduje efekt odbicia, zwłaszcza przy obrzęku naczyniopochodnym

• Zastosowany środek osmotycznie czynny przechodzi przez uszkodzoną barierę krew \mózg do przestrzeni śród miąższowej

• Zmiana gradientu osmotycznego powoduje przemieszczenie się płynu do przestrzeni zewnątrzkomórkowej

• Wynikiem tego jest przejściowy spadek ciśnienia, po którym następuje gwałtowny jego wzrost, często przekraczający wartości wyjściowe

• Z powodu tego zjawiska działanie środków osmotycznych jest czasowo ograniczone, a kolejne dawki muszą być coraz większe