PATOLOGIA UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO

1. Patomechanizm śmierci w przebiegu ostrej niedokrwistości pokrwotocznej

1. ostra niedokrwistość pokrwotoczna-> wstrząs hipowolemiczny-> zgon

2. ostra niedokrwistość pokrwotoczna-> ostre niedotlenienie serca-> wzrost aktywności ektopowych ognisk bodźcotwórczych w sercu-> migotanie komór->wstrząs kardiogenny-> zgon

3. ostra niedokrwistość pokrwotoczna -> uszkodzenie naczyń mózgowych -> udar krwotoczny mózgu -> uszkodzenie neuronów oddechowych -> ośrodkowy bezdech -> zgon

2. Podaj definicję i podział niedokrwistości.

Niedokrwistość: to zmniejszenie stężenia hemoglobiny hematokrytu i liczby erytrocytów we krwi poniżej wartości referencyjnych.

Niedokrwistości dzielimy na trzy grupy:

1. Niedokrwistości spowodowane utratą krwi:
   -ostre- uraz
   -przewlekłe- schorzenia przewodu pokarmowego i narządu rodnego

2. Niedokrwistości ze zwiększonego niszczenie krwinek( niedokrwistości hemolityczne)

A)Nieprawidłowości wewnątrzkrwinkowe.
-dziedziczne:
a) zaburzenia budowy cytoszkieletu(sferocytoza, eliptocytoza)
b) niedobory enzymatyczne (enzymów glikolitycznych, enzymów konwersji heksozofosforanowej)
c)zaburzenie syntezy hemoglobiny
1)niedobory syntezy globin: talasemie
2)zaburzenia struktury hemoglobiny: sieropowatokrwinkowa

-nabyte: defekt błony komórkowej: nocna napadowa hemoglobinuria.

B) Nieprawidłowości zewnątrzkrwinkowe
1) Czynniki immunologiczne:
-Izohemaglutyniny: odczyny po przetaczaniu krwi, choroba hemolityczna noworodków.
-Autoprzeciwciała: niedokrwistości pierwotne polekowe, SLE
2)Mechaniczne urazy RBC: plamica zakrzepowa małopłytkowa, DIC
3)Infekcje: zimnica(malaria)

3. Niedokrwistości ze zmniejszonego wytwarzania krwinek czerwonych
a) Zaburzenia wzrostu i różnicowania komórek macierzystych: anaplastyczna, aplazja RBC, niedokrwistości z niewydolności nerek i zaburzeń endokrynnych
b) Zaburzenia proliferacji i dojrzewania erytroblastów
1)nieprawidłowa synteza DNA: niedobór i upośledzenie wchłaniania witaminy B12 i kw. Foliowego
2) nieprawidłowa synteza hemoglobiny
-brak syntezy hemu: niedobór żelaza
-brak syntezy globiny: talasemie

3)mechanizmu nieznane lub wielorakie: sydeorblastyczna, niedokrwistość w przewlekłych stanach zapalnych, z zaniku szpiku

3. Scharakteryzuj patogenetycznie i epidemiologicznie pacjenta chorego na ziarnicę złośliwą i chłoniaka nieziarniczego.

	ziarnica złośliwa	chłoniak nieziarniczy
epidemiologicznie	-1/4 wszystkich chłoniaków -Stała zapadalność -2szczyty zapadalności : 20-30 r.ż. i po 50 r.ż. -Przewaga mężczyzn 3:2 -Jednostka o stosunkowo stałej morfologii i symptomatologii -sezonowość zachorowań-wzrost późna zima, wczesna wiosna	-3/4 wszystkich chłoniaków -Stały wzrost zapadalności -Szczyt zapadalności zależy od typu -Postaci ostre: najczęściej dzieci -Mniej złośliwe- u osób starszych -Mnogość obrazów morfologicznych i klinicznych
patogenetycznie	-Związek z infekcjami wirusowymi -Zwłaszcza EBV( 3-4x Wyższe ryzyko,)- unieśmiertelnianie limfocytów B -Czynniki genetyczne(3-7 x Większe ryzyko dla bliźniąt monozygotycznych) -zmniejszenie wydolności układu limfocytów T (odporności komórkowej)	Przewlekła stymulacja antygenowa z zaburzeniami regulacji odpowiedzi immunologicznej-biorcy przeszczepów allogenicznych po przewlekłej immunosupresji -zaburzenia genetyczne(aberacje, translokacje chromosomowe, rearanżacje łańcuchów alfa receptora TCR ) -czynniki środowiskowo zawodowe (herbicydy, przemysł farbiarski i kosmetyczny) -infekcje wirusowe: bezpośredni związek między zakażeniem ATLV a chłoniakiem z komórek T u dorosłych

4. Rokowanie w chłoniakach nieziarniczych w zależności od morfologii komórek nowotworowych

1. Wielkość komórek

A. Komórki małe- mimo małej złośliwości i stosunkowo długiego przeżycia rokowanie niepomyślne

B. Komórki duże- mimo średniej/dużej złośliwości oraz szybszego przebiegu dużo większe szanse na całkowite wyleczenie

5. Rrokowanie w ziarnicy złośliwej w zależności od typu histologicznego.

Poza typem nodular sclerosis(NS) inne postacie choroby ulegają ewolucji od stadium lymphocytic predominance (LP, rokujący najkorzystniej) poprzez

mixed cellularity(MC) do lymphocyte depletion (LD, który rokuje najgorzej)

Naciek limfocytarny, którego nasilenie stanowi podstawę wyodrębnienia w/w typów histologicznych jest reakcję obronną organizmu przeciwko nielicznym komórkom nowotworowym Reed-Sternberga i jego zanik jest wyrazem załamania zdolności obonnych ustroju.

Jednak większe znaczenie niż typ histologiczny ma dla rokowania stopień zaawansowania klinicznego : system z Ann Arbor

I, II - na ogół całkowite i trwałe wyleczenie

III - 75% trwałych wyleczeń

IV - 50 % trwałych wyleczeń

6. Podaj co najmniej jedno kryterium różnicowe w diagnostyce białaczek szpikowej ( ostrej i przewlekłej ) i limfatycznej ( ostrej i przewlekłej ) ?!??

1. Kryteria:

1. charakterystyczne reakcje enzymatyczne

2. markery immunologiczne( CD )

3. rozmaz krwi obwodowej

4. rozmaz szpiku

2. kryterium różnicowania białaczki ostrej i przewlekłej:

obecność/brak przerwy białaczkowej w rozmazie krwi

7. Podaj rokowanie w białaczkach limfatycznych ostrych i przewlekłych.

Ostra białaczka limfatyczna:

Niekorzystne czynniki rokownicze: płeć męska, wiek <2 lub >10, wysoka leukocytoza, obecność chromosomu Ph
Korzystne czynniki rokownicze: hiperdiploidia i t[12;21]

Najlepsze rokowanie- dzieci w wieku 2-10 lat większość z nich zostaje wyleczona.

Przewlekła białaczka limfatyczna:

Istotnym czynnikiem rokowniczym jest stopnień zaawansowania w skali (wg KR Rai, i wg JL Bineta które określają parametry kliniczne odzwierciedlające „całkowita masę nowotworu” i jego negatywny wpływ na krwitworzenie) Średnie przeżycie u pacjentów z choroba niezaawansowaną wynosi ponad 10 lat a dla z zaawansowana 1-2 lata

8. Podaj rokowanie w białaczkach szpikowych ostrych i przewlekłych.

Ostra białaczka szpikowa:
-Czynniki rokownicze: wiek( >60mianem sukcesu określa się dwuletnie przeżycie, odsetek trwałych wyleczeń u dzieci 40-50%) najważniejszy czynnik to fakt osiągniecia pierwszej remisji.
-Rokowanie bardzo złe, długi okres bezobjawowego przeżycia 15-30% przypadków, jedynie chorzy o aberracjach kariotypowych t(8;21) rokują lepiej- 50%.

Przewlekła białaczka szpikowa:
-niekorzystne czynniki prognostyczne: brak odpowiedzi na wstępne leczenie, wiek >60, znaczna splenomegalia, odsetek blasków przekraczający 3% we krwi lub 5% w szpiku, znaczna bazofilia w krwi, wyraźne włóknienie szpiku kostnego.

-u chorych nieleczonych średnie przeżycie wynosi 3 lata(20 % pięcioletnia przeżywalność).Przy prawidłowym leczeniu mediana 6 lat( 10 lat przeżywa ok 30% chorych). Przeszczep szpiku pozwala uzyskać wyleczenie u 70% chorych

9. Niedokrwistość : definicja, podział etiologiczny, objawy kliniczne

1. Definicja:

Niedokrwistość jest stanem, w którym dochodzi do obniżenia stężenia hemoglobiny, liczby krwinek czerwonych i hematokrytu poniżej wartości referencyjnych dla danej populacji.

2. Podział etiologiczny: patrz pytanie 2

3. Objawy kliniczne:

A. Układ sercowo-naczyniowy:

• ogólne osłabienie, męczliwość, omdlenia

• duszność

• tachykardia

• czynnościowe szmery serca i jego powiększenie

• bóle o charakterze wieńcowym

B. Układ nerwowo-mięśniowy

• bóle i zawroty głowy,

• pogorszenie pamięci i zdolności intelektualnych,

• apatia,

• depresja,

• wrażliwość na zimno

C. Układ pokarmowy

• brak łaknienie,

• nudności,

• zaparcia lub biegunka

D. Skóra

bladość skóry i błon śluzowych

E. Układ moczowo-płciowy

nieregularne miesiączki, utrata popędu płciowego

F. Metaboliczne

• gorączka

• zwiększenie się BMR

10. Pierwotne nowotwory grasicy: podział i krótka charakterystyka histokliniczna w grupach złośliwości

1. Podział grasiczaków według Muller-Hermelinka:

A. rdzeniasty (najlepsze rokowanie)

B. mieszany (najlepsze rokowanie)

C. z przewagą elementów korowych

D. korowy

E. rak dobrze zróżnicowany

F. rak nie zróżnicowany (najgorzej rokujący )

2. Stopień zaawansowania według Masaoka:

I guz makroskopowo całkowicie otorebkowany i/lub mikrosk. bez cech naciekania torebki

II guz z makr. naciekaniem otaczającej tkanki tłuszczowej i/lub mikr. naciekaniem torebki

III guz z mikroskopowym naciekaniem narządów sąsiednich (osierdzie, duże

naczynia, płuca )

IVA guz z rozsiewem w opłucnej i/lub osierdziu

IVB guz z przerzutami krwio- lub limfopochodnymi

przeżycie 5 letnie ( % ) 10 letnie ( % )

Stopień I 89-95 78-90

II 80-90 65-70

III 70-80 21-80

IV 50-60 30-40

3. Złośliwość:

A. wyznacznikiem złośliwości jest kliniczna inwazyjność a nie tylko typ utkania histologicznego

B. determinantą złośliwości jest obecność komórek pochodzenia nabłonkowego

C. limfocyty są uważane za komponętę łagodną

D. grasiczaki inwazyjne- względnie wolny przebieg naturalny, ale gorsze rokowanie e względu na naciekanie i przerzuty

E. w leczeniu chirurgicznym zasadą jest dążenie do totalnej thymectomii z guzem i węzłami chłonnymi oraz ewentualnie zajętymi narządami ( wycięcie w 1 bloku )

F. w stopniach III i IVA regułą jest stosowanie radioterapii

4. Klinika:

A. najczęściej 4/5 dekada życia , K>M

B. może zajmować jeden lub oba płaty grasicy i umiejscowiony jest wzdłuż wielkich naczyń sylwetki serca

C. mogą towarzyszyć zaburzenia w postaci miasthenia gravis, wybiórcza niedomoga układu czerwonokrwinkowego oraz hipogammaglobulinemia

pierwsze stadia choroby: brak objawów klinicznych lub ból, kaszel, duszność

późniejsze stadia choroby: nasilone stany podgorączkowe, osłabienie, chudnięcie

11. Definicja i podział skazy krwotocznej

1. Definicja:

Skaza krwotoczna to wrodzone bądź nabyte upośledzenie procesu krzepnięcia krwi.

2. Podział skaz:

A. Skazy naczyniowe

• wrodzone:

1. wrodzona naczyniakowatość krwotoczna-choroba Rendu-Oslera-Webera

2. zespół Kasabacha i Merritta

3. zespół Ehlersa-Danlosa

4. zespół Marfana

• nabyte

1. zespół Henocha-Schoenleina

2. skazy w następstwie wtórnych zaburzeń biosyntezy składników błon podstawnych i podśródbłonka (niedobor witC, plamica starcza, polekowe, nadmierne działanie glikokortykosteroidów

B.Skazy płytkowe

• małopłytkowość

• nadpłytkowość

• zmiany jakościowe płytek krwi

C. Skazy Osoczowe

• wrodzone

1. hemofilia A

2. hemofilia B

3. choroba von Willebranda

• nabyte

1. zaburzenia biosyntezy czynników krzepnięcia

2. przyspieszona eliminacja czynników krzepnięcia- zespół DIC

3. przeciwciała przeciw osoczowym czynnikom krzepnięcia

12. Wymień podstawowe tory krzepnięcia krwi i wskaż różnice w patomechanizmie (chyba mechanizmie) krzepnięcia

1. Tory krzepnięcia krwi:

A. zewnątrzpochodny

B. wewnątrzpochony

C. wspólny

2. Różnice:

A. Tor wewnątrzpochodny zależny jest od czynników kontaktu (ujemnie naładowane powierzchnie ), tor zawnątrzpochodny zależny jest od czynnika tkankowego

B. Tor zewnątrzpochodny inicjuje krzepnięcie natomiast zwrotnie zaktywowany tor wewnętrzpochodny wielokrotnie przyśpiesza proces krzepnięcia.

13. Wyjaśnij pojęcia splenomegalia i hipersplenizm

1. Splenomegalia - powiększenie śledziony z różnych przyczyn (infekcyjne, naczyniowe, nowotworowe, hematologiczne, immunologiczne, choroby metaboliczne)

2. Splenomegalia może doprowadzić do hipersplenizmu. Zespół ten związany jest z dwoma głównymi problemami: sekwestracją krwinek czerwonych, białych i płytek krwi oraz przedwczesną destrukcją krwinek czerwonych. Dlatego hipersplenizm prowadzi do redukcji liczby krwinek czerwonych, białych i trombocytów we krwi (pancytopenia) i jako odpowiedzi kompensacyjnej - rozrostu szpiku kostnego.

Splenektomia daje poprawę kliniczną i hematologiczną.

14. Czerwienica: definicja i podział

1. Definicja:

Czerwienica jest to stan chorobowy cechujący się zwiększeniem liczby erytrocytów, z towarzyszącym zwykle podwyższeniem stężenia hemoglobiny

2. Podział:

A. Nadkrwisości bezwzględne

• Czerwienice pierwotne

1. Nieprawidłowy rozrost komórek macierzystych szpiku

2. Stężenie erytropoetyny prawidłowe lub niskie (nadkrwistość prawdziwa)

3. Dziedziczne mutacje aktywujące receptory dla erytropoetyny (rzadko)

Czerwienice wtórne (podwyższenie stężenia erytropoetyny)

1. Prawidłowe wydzielanie erytropoetyny: choroby płuc, przebywanie na dużych wysokościach, zastoinowa niewydolność krążenia

2. Nieprawidłowe wydzielanie erytropoetyny: nowotwory produkujące erytropoetynę (np. rak nerki i wątroby, haemangioblastoma cerebelli), nielegalne stosowanie erytropoetyny (np. w sportach wytrzymałościowych)

B. Nadkrwistości względne

• Zmniejszona objętość osocza (zagęszczenie krwi)

15. Komórki macierzyste - definicja i podział

Komórki macierzyste szpiku (stem cells) - in. komórki pnia. Mają potencjalnie nieograniczoną zdolność do proliferacji oraz różnicowania się do innych typów komórek.

Różnicują się w liniach:

• Erytrocytów (erythroid lineage)

• Granulocytów (myeloid lineage)

• Limfocytów, komórek plazmatycznych (lymphoid lineage)

• Monocytów

• Megakariocytów

Komórki każdej linii mnożą się i dojrzewają. W przebiegu nowotworu linia pierwotna zanika, a pojawia się inna - złośliwa (conversion).

16. Opisz różnicę między chłoniakiem, a białaczką

1. Chłoniaki:

Nowotwory limfoidalne rozwijające się jako guzy w węzłach chłonnych lub innych narządach

Mianem chłoniaków określamy nowotwory pochodzenia limfocytarnego zajmujące pierwotnie narządy pozaszpikowe. Najczęściej są to narządy limfatyczne, takie jak węzły chłonne, utkanie chłonne przewodu pokarmowego czy grasica. Nierzadko powstają one w narządach dość skąpo wyposażonych w limfocyty (np. skóra), bądź wręcz niemal pozbawionych własnego utkania chłonnego (centralny system nerwowy, jądra).

2. Białaczki:

Nowotwory limfoidalne, których komórki zajmują szpik i krążą we krwi

Jako białaczki traktujemy te nowotwory limfocytarne, które pierwotnie zajmują w sposób rozlany szpik kostny. W większości przypadków masywnemu zajęciu szpiku towarzyszy obecność komórek nowotworowych we krwi w ilości umożliwiającej wykrycie prostymi metodami obserwacyjnymi.

Należy sobie uświadomić, że w przebiegu nieleczonych lub nieskutecznie leczonych chłoniaków bardzo często pojawia się faza białaczkowa, a zaawansowane białaczki limfocytarne mogą także manifestować się litymi guzami pozaszpikowymi.

Rozróżnienie pomiędzy zaawansowanym chłoniakiem a białaczką złożoną z identycznych limfocytów ma charakter czysto arbitralny, zależny od przyjętego kryterium ilościowego (“30% komórek nowotworowych w szpiku lub krwi”, “25%” itd.). W kryteriach tych z reguły zajęcie szpiku i krwi traktowane są “na równych prawach”, niemniej z praktycznego punktu widzenia, sytuacja, w której krew obfituje w nowotworowe limfocyty, a szpik ich nie zawiera, jest raczej mało prawdopodobna. Stan przeciwny, czyli obecność masywnego nacieku w szpiku z zajęciem krwi w stopniu nieuchwytnym morfologicznie nie należy do rzadkości, jako że bariera szpik-krew może długo zachowywać względną szczelność dla nowotworowych limfocytów.

Termin “chłoniak” ma zgodnie z obecnymi trendami zasięg ograniczony do nowotworów o dobrze udokumentowanym pochodzeniu limfocytarnym. Zakres pojęciowy “białaczki” jest dużo szerszy i obejmuje w zasadzie wszystkie te nowotwory układu krwiotwórczego, w których dochodzi do rozlanego zajęcia szpiku kostnego.

6

---