GINEKOLOGIA - OPRACOWANIE GIEŁDY

GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA

93. Wady wrodzone narządów płciowych: wrodzony brak pochwy i macicy, pochwa i macica szczątkowa, zarośnięcie narządów płciowych:

[Michałkiewicz]:

• wady rozwojowe obejmują zarówno narządy płciowe zewnętrzne jak i wewnętrzne; powstają w wyniku nieprawidłowości rozwojowych w okresie ich zawiązków zarodkowych

aplasia - brak danego narządu; wynik niewykształcenia się całkowitego lub częściowego przewodów Müllera, bądź ich części

hypoplasia / organa rudometaria - niedorozwój / narządy szczątkowe; wynik niepełnego rozwinięcia się przewodów Müllera

duplificationes - zdwojenia; wskutek niezrośnięcia się przewodów Müllera w odcinkach stanowiących zawiązki macicy i pochwy

septa - przegrody; wynik zahamowania prawidłowego zanikania ścian przewodów Müllera

gynatresia - brak wytwarzania światła jam macicy i pochwy; wynik nieprawidłowego udrożnienia przewodów Müllera

BRAK POCHWY I MACICY (aplasia vaginae et uteri):

• wada ta występuje w zespole wrodzonego braku pochwy i macicy - zespół Rokitansky'ego-Küstera-Hausera lub Rokytansky'ego-Phillipa

• w wyniku zahamowania prawidłowego połączenia i udrożnienia przewodów Müllera w pierwszych miesiącach życia płodowego

• stwierdza się brak pochwy, a w miejscu macicy pasmowaty zawiązek bez obecności jamy

• do agenezji pochwy (braku zawiązka) dochodzi, gdy obwodowy odcinek przewodów Müllera nie połączy się z zatoką moczowo-płciową (9 HBD)

• brak macicy i jajowodów występuje także w zespole feminizujących jąder (feminisatio testiculorum); pochwa rozwija się w postaci ślepego zachyłka jako pozostałość zatoki moczowo-płciowej

POCHWA I MACICA SZCZĄTKOWA:

• przetrwanie zawiązków narządów w postaci szczątkowej

• szczątkowa pochwa może się łączyć z litym pasmem tkankowym, które odpowiada macicy dwurożnej szczątkowej;

• jeden z rogów macicy może wykazywać obecność jamy, bez czynnej w niej błony śluzowej (uterus bicornics rudimentarius partim excavatus)

• jeden z rogów macicy może być w pełni ukształtowany, a drugi występować jako szczątkowy (uterus bicornis cum cornu rudimentario)

• jednostronny brak przewodu Müllera, z równoczesnym prawidłowym rozwojem drugiego prowadzi do powstania macicy jednorożnej (uterus unicornis)

ZAROŚNIĘCIA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH:

• zarośnięcie macicy (atresia uteri) - rzadko; niekiedy zdarza się w okolicy ujścia zewnętrznego, powodując niedrożność kanału szyjki (atresia cervicalis); zarośnięcie szyjkowe spotyka się w macicach podwójnych, w jednej z dwóch istniejących szyjek

• atresia vaginalis - częściej spotykana; światło zamknięte jest na różnej wysokości, zwykle w pobliżu błony dziewiczej

• zarośnięcia błony dziewiczej (atresia hymenalis) - są najczęstsze; krew miesiączkowa zbiera się w pochwie; pacjentka odczuwa cyklicznie nasilające się bóle; leczenie - przecięcie warunkach jałowych; podobne objawy przy zarośnięciu pochwy / macicy

• nabyte zarośnięcia narządów płciowych - powstają w wyniku procesów chorobowych, toczących się w macicy lub pochwie, doprowadzających do częściowego lub całkowitego zamknięcia ich światła, a czasem tylko zwężenia (stenosis)

• stany zap. macicy i pochwy, szczególnie ropne

• środki chemiczne wprowadzone w zbyt dużym stężeniu

• niedoczynność jajników, niedobór estrogenów

• powikłanie wyłyżeczkowania jamy macicy

• choroby zakaźne wieku dziecięcego mogące przebiegać z zap. pochwy (płonica, błonica)

94. Wady rozwojowe narządów: zdwojenie całkowite i częściowe pochwy i macicy, przegrody pochwy i macicy:

[Michałkiwiecz]:

ZDWOJENIE CZĘŚCIOWE I CAŁKOWITE POCHWY I MACICY:

• częste

• typy zależą od długości niezrośniętego odcinka przewodów Müllera

• najmniej widoczna wada - macica siodełkowata (uterus sellaris) - ma wklęsłe dno, powstałe przy niezrośnięciu na krótkim odcinku

• dłuższe niezrośnięcia są przyczyną macic dwurożnych:

• jednoszyjkowych

• dwuszyjkowych

szyjki tych macic mogą wnikać albo wspólnie do pochwy pojedynczej, częściowo przegrodzonej lub każda do osobnej

• macica podwójna (uterus didelphys) - niepołączenie się przewodów Müllera na całej długości; odmianą jest macica podwójna zewnętrznie jednolita z dwiema pochwami, powstała wskutek zrośnięcia odpowiednich odcinków tych przewodów bez ich scalenia

PRZEGRODY POCHWY I MACICY:

• niezaniknięcie sąsiadujących ścian przewodów Müllera, uniemożliwiające wytworzenia się w pochwie i macicy prawidłowego światła, które zostaje całkowicie lub częściowo podzielone przez przegrodę

• macica częściowo przegrodzona (uterus subseptus) - przegroda wnika od dna macicy do jej jamy i dzieli ją częściowo

• macica całkowicie przegrodzona (uterus septus duplex s. bilocularis) - przegroda sięga od dna, poprzez całą jamę, kanał szyjki aż do jej ujścia zewnętrznego; może towarzyszyć jej podwójna pochwa

• pochwa częściowo przegrodzona (vagina subsepta) - częściowe przegrody na różnej głębokości

• pochwa całkowicie przegrodzona = podwójna (vagina septa s. duplex); macica może być prawidłowa

• najsłabiej wyrażona przegroda - przegroda błony dziewiczej, rozdzielająca jej otwór na dwie części - błona dziewicza przegrodzona = dwuotworowa (hymen septus s. duplice perforatus)

• przegrody pochwy mogą stanowić przeszkodę porodową; przegroda macicy, macica dwurożna albo podwójna często są przyczyną poronień czy porodów przedwczesnych

95. Niedorozwój macicy, macica siodłowata i dwurożna:

[Michałkiwicz]:

Opóźnienie rozwoju macicy:

• macice mniejsze od prawidłowych:

• macica hipoplastyczna - proporcjonalnie wyraźnie mniejsza

• macica atroficzna - w wyniku gwałtownej regresji masy mięśniowej; po kastracji lub w następstwie patologicznego przebiegu porodu

• macice dystroficzne - zdecydowanie mniejsze; mogą być różnej wielkości i kształtu i nie przypominają macicy fizjologicznej; posiadają nadmierne zgięcia i twardą konsystencję

macica dwurożna - patrz pyt. 94

macica siodłowata - patrz pyt. 94

Rozpoznawanie wad narządów płciowych:

• często przypadkowo, podczas badania ginekologicznego lub operacji

• badania obrazowe (USG, histerosalpingografia)

Przed podjęciem leczenia - diagnostyka w kierunku współistnienia wady układu moczowego (urografia).

Leczenie wad narządów płciowych:

• operacyjne - wskazania:

• krwiak macicy lub pochwy

• bolesne miesiączkowanie

• zarośnięcie macicy lub pochwy

• niepłodność

• obciążony wywiad położniczy

96. Rany i urazy sromu, błony dziewiczej i krocza:

[Michałkiwicz]:

Uszkodzenia świeże:

• najczęściej jako uraz porodowy

• w ginekologii:

• przypadkowe urazy

• zabiegi ginekologiczne

RANY SROMU I KROCZA:

• uszkodzenia otwarte:

• rany narządów zewnętrznych, różnie umiejscowione

• przyczyną są różne urazy - cięte, kłute, miażdżone

• obejmują wzgórek łonowy, wargi sromowe, łechtaczkę, cewkę moczową, błonę dziewiczą, przedsionek pochwy i krocze

• uszkodzenia w obrębie łechtaczki wiążą się z uszkodzeniem jej ciał jamistych i obfitym krwawieniem

• postępowanie zależy od rodzaju rany, rozległości, okresu, jaki upłynął od jej powstania:

• brzegi świeżych, niezakażonych ran - zeszycie pojedynczym szwem

• rany płytkie - jedna warstwa szwów; głębsze - dwie warstwy

• stare, zakażone, ropiejące rany - nie zeszywa się; pozostawienie do zagojenia przez ziarninowanie

• uszkodzenie cewki moczowej - zeszycie + cewnik

• leczenie niedokrwistości, p/wstrząsowe, zapobieganie p/tężcowi

URAZOWY KRWIAK SROMU (haematoma vulvae):

• uraz tępym przedmiotem; należy do uszkodzeń zamkniętych

• pęknięcie drobnego naczynia - mały krwiak; pęknięcie większego - duży narastający, z objawami wstrząsu i niedokrwistości

• narastaniu krwiaka towarzysz ból

• może rozszerzać się na pachwiny, , wzgórek łonowy, pośladki, pochwę

• leczenie - zachowawcze:

• leżenie

• okłady z lodu na srom

• a/biotyk ogólnie

• leki p/bólowe

• w przypadku gwałtownego narastania krwiaka z objawami pogłębiającej się niedokrwistości - zaopatrzenie chirurgiczne:

• nacięcie w m-cu najbardziej uwypuklonym

• usunięcie krwi i skrzepów

• zaopatrzenie krwawiącego naczynia

• zeszycie rany z pozostawieniem drenu przy podejrzeniu zakażenia / znacznym zmiażdżeniu tkanek

ROZDARCIE BŁONY DZIEWICZEJ I PRZEDSIONKA POCHWY (ruptura hymenis et vestibuli vagine):

• rozdarcie błony dziewiczej - fizjologicznie przy pierwszym stosunku; nieznaczne, szybko ustępujące krwawienie

• rozdarcie błony dziewiczej poza jej podstawę, obejmujące przedsionek pochwy - rzadko; nasilenie krwawienia może być znaczne i wymagać zaopatrzenia - zeszycie rany bez zwężania wejścia do pochwy

ROZDARCIE POCHWY (ruptura vaginae):

• rozdarcie ścian pochwy (np. brutalny stosunek)

• najczęściej w sklepieniach, rzadziej obejmuje boczne ściany

• obfite krwawienie

• zaopatrzenie po uwidocznieniu we wzierniku odpowiednim szwem

PRZEBICIE MACICY (perforatio uteri)

• powikłanie zabiegów ginekologicznych, głównie łyżeczkowania macicy; uszkodzenie narządów poza macicą występuje rzadko

• przyczyny przebicia:

• wady rozwojowe

• kruchość ścian (np. w kosmówczaku, raku macicy)

• nadmierna siła przy użyciu narzędzia nie w osi światła szyjki i jamy macicy

• miejsce i mechanizm:

• przebicie szyjki rzadko; zwykle w obrębie cieśni lub trzonu, umiejscowienie zależy od kąta jaki tworzą ze sobą trzon i szyjka

• postępowanie:

• natychmiastowe przerwanie zabiegu

• proste niepowikłane przebicie - obserwacja chorej w kierunku krwotoku, objawów otrzewnowych; okład z lodu na brzuch + a/biotyk

• przebicie w czasie ciąży - nigdy leczenie zachowawcze!

• krwotok, objawy otrzewnowe, podejrzenie uszkodzenia innych narządów - laparotomia; najbardziej radykalne postępowanie (usunięcie macicy) tylko gdy faktycznie uzasadnione (np. rak)

97. Zadawnione pęknięcie krocza III stopnia:

[Michałkiwicz]:

Ruptura perinei inveterata III gradus:

• jest to tzw. pęknięcie krocza zupełne, czyli obejmujące:

• dolny odcinek tylnej ściany pochwy

• skórę krocza na całej długości

• zwieracz odbytu

• dolny odcinek przedniej ściany odbytnicy

• zadawnione - jest wynikiem nierozpoznanego uszkodzenia poporodowego lub rozejścia się zeszytej rany

• następstwo czynnościowe - nietrzymanie stolca i gazów

• leczenie:

• operacje nie wcześniej niż 3 m-ce po porodzie; przygotowanie przedoperacyjne: środki przeczyszczające i wlewy doodbytnicze

• operacja:

• odświeżenie powierzchni pęknięcia

• oddzielenie tylnej ściany pochwy od odbytnicy

• zeszycie ściany odbytnicy

• odszukanie i zeszycie wciągniętych końców zwieracza

• zeszycie przyśrodkwoych brzegów m. dźwigacza odbytu

• plastyka tylnej ściany pochwy i krocza

• prowadzenie pooperacyjne:

• p/działanie zaparciom (stolec półpłynny)

98. Zadawnione pęknięcie szyjki i krocza:

[Michałkiwicz]:

Laceratio cervicis (colli) uterii:

• drobne poporodowe pęknięcia szyjki są częste (świadectwo: odmienny szparowaty kształt ujścia zewnętrznego u wieloródek)

• pęknięcia szyjki - przyczyny:

• zaburzenia w rozwieraniu ujścia

• porody o gwałtownym przebiegu

• porody dużych płodów

• operacje położnicze

• boczne pęknięcia:

• występują jednostronnie lub obustronnie prowadząc do wywinięcia warg części pochwowej; uwidacznia się wnętrze i błona śluzowa kanału; łatwo dochodzi do przewlekłych zakażeń i śluzowych upławów

• rozdarcie przedniej / tylnej ściany - znacznie rzadsze

• leczenie:

• drobne, bezobjawowe - nie wymaga leczenia

• operacyjne: gdy pęknięcie jest przyczyną poronień nawykowych, wtórnej niepłodności, uporczywych upławów i zap.

• leczenie operacyjne powinno być poprzedzone badaniem cytologicznym części pochwowej i kanału szyjki

• operacja:

• wycięcie blizny i uformowanie symetrycznych powierzchni, a następnie połączenie ich przez zeszycie pojedynczymi szwami

• odświeżając płaszczyzny pęknięcia należy pamiętać, że w szczycie znajduje się zwykle mały wrośnięty płat ściany pochwy; dobry efekt leczniczy zapewnia usunięcie tego płata z rany

• zadawnione pęknięcia zniekształcające szyjkę wymagają bardziej radykalnego postępowania - częściowe odcięcie szyjki i odtworzeniem ujścia zewnętrznego

99. Klasyfikacja położeń macicy:

[Michałkiwicz]:

• zmiany położenia macicy tworzą różne kombinacje; podział ogólny:

1. zmiany nachylenia trzonu macicy w stosunku do szyjki:

• anteflexio - przodozgięcie

• retroflexio - tyłozgięcie

• hyperanteflexio - nadmierne przodozgięcie

• lateroflexio - zgięcie boczne:

• sinistroflexio

• dextroflexio

2. zmiany położenia trzonu macicy w stosunku do długiej osi ciała i osi pochwy bez zmiany kąta nachylenia trzonu macicy w stosunku do szyjki:

• anteversio - przodopochylenie

• retroversio - tyłopochylenie

• lateroversio - pochylenie boczne:

• sinistroversio

• dextroversio

3. zmiany położenia macicy w całości w stosunku do miednicy:

• antepositio - przesunięcie do przodu

• retropositio - przesunięcie do tyłu

• lateropositio - przesunięcie boczne:

• sinistropositio

• dextropositio

4. skręt macicy wokół własnej osi:

• sinistrotorsio - skręt w lewo

• dextrotorsio - skręt w prawo

5. zmiany położenia macicy w stosunku do płaszczyzn poziomych:

• elevatio uteri - uniesienie macicy

• descensus genitalium - obniżenie narządów płciowych

• prolapsus genitalium - wypadnięcie narządów płciowych

Przyczyny zmian położenia macicy:

• fizjologiczne:

• np. jednoczesne wypełnienie pęcherza moczowego i odbytnicy prowadzi do uniesienia macicy

• patologiczne:

• porodowe uszkodzenia aparatu wieszadłowego

• guzy jajnika, macicy, narządów sąsiednich

• płyn w jamie Douglasa

• zrosty i zbliznowacenia pozapalne

Niepłodność nie jest przyczyną tyłozgięcia, lecz zap. przydatków, które też może stanowić przyczynę tyłozgięcia.

Nadmierne przodozgięcie:

• wiąże się zwykle z niedorozwojem macicy

• trzon macicy tak silnie zgięty, że prawie przylega do przedniej ściany szyjki

• trzon macicy znajduje się przed szyjką, która skierowana jest ku tylnej ścianie pochwy

• ostry kąt między kanałem szyjki i jamą macicy, może upośledzać opróżnianie macicy, stąd bóle, szczególnie na początku miesiączki

• może współistnieć niepłodność

• leczenie jest objawowe

100. Obniżenie i wypadanie narządów płciowych.

101. Nietrzymanie moczu samoistne i wysiłkowe.

102. Zapalenie cewki i pęcherza moczowego:

[Michałkiwicz]:

ZAPALENIE CEWKI MOCZOWEJ (urethritis):

• sprzyjają położenie i budowa cewki

• zwykle współ istnieje z zap. pęcherza moczowego

• etiologia:

• E. coli

• paciorkowce

• gronkowce

• P. aeruginosa

• Trichomonas vaginalis

• Neisseria gonorrhoeae - rzeżączka może się rozpoczynać ostrym zap. cewki

• objawy:

• piekący ból podczas mikcji

• częste i bolesne parcie na pęcherz moczowy

• ból i napięcie w obrębie sromu i pochwy

• błona śluzowa ujścia zewnętrznego cewki moczowej obrzęknięta, wywinięta, zaczerwieniona

• przy ucisku na tylną ścianę cewki - kilka kropli ropy

• postępowanie:

• w każdym zap. badanie w kierunku rzeżączki

• leżenie, ciepło, środki p/bólowe, spazmolityczne i a/biotyk zgodnie z a/biogramem

ZAPALENIE PĘCHERZA MOCZOWEGO (cystitis)

• najczęściej drogą wstępującą, znacznie rzadziej zstępującą czy przez ciągłość z narządów sąsiednich; najrzadziej drogą naczyń krwionośnych i chłonnych

• etiologia:

• 80% - E. coli

• paciorkowce

• gronkowce

• inne

• czynniki sprzyjające:

• warunki anatomiczne u kobiety

• uszkodzenia ściany pęcherza

• zaburzenia w opróżnianiu pęcherza

• cewnikowanie

• objawy:

• nagły ból w okolicy pęcherza i ujścia cewki

• częste, bolesne oddawanie moczu (ból zwłaszcza w końcowej fazie mikcji)

• gorączka

• ropomocz

• bolesność dotykowa ścian pęcherza (w badaniu przez pochwę, jak i przy palpacji nad spojeniem łonowym)

• postępowanie:

• leczenie przyczynowe zgodnie z a/biogramem

• leżenie w łózku, dieta bez drażniących przypraw, unikanie alkoholu

• środki p/bólowe i spazmolityczne

103. Przetoki moczowo-płciowe u kobiet:

[Pisarski]:

PRZETOKI MOCZOWE:

• powstają między cewkę, pęcherzem i moczowodem a narządami płciowymi

• cewkowo-pochwowe

• pęcherzowo-pochwowe

• pęcherzowo-maciczne (=pęcherzowo-trzonowe)

• pęcherzowo-szyjkowe

• moczowodowow-pochwowe - jedno-/ obustronne

PRZETOKA CEWKOWO-POCHWOWA (fistula urethrovaginalis)

• powstaje po operacjach:

• wykonanych drogą pochwową z powodu nietrzymania moczu,

• po przedniej plastyce pochwy,

• wycięciu macicy,

• operacji torbieli i uchyłku cewki

• ropnia okołocewkowego

• lub po urazie krocza

rozpoznanie:

• wywiad - wyciekanie moczu z pochwy podczas oddawania moczu, czasem bezpośrednio po zakończeniu mikcji

• badanie we wziernikach

• ewentualnie zgłębnikowanie przetoki od strony pochwy

• trudności - przy istnieniu tzw. przetoki włosowatej - mocz przedostaje się w niewielkiej ilości do pochwy i tylko przy silnym parciu; wprowadza się do pęcherza 200 ml płynu podbarwionego indygokarminem, a do pochwy gazik i poleca się chorej oddać mocz przy silnym parciu; podbarwienie gazika → istnienie przetoki

leczenie:

• zachowawcze można stosować tylko przy wąskiej przetoce, przebiegającej skośnie

• pozostałe przypadki - leczenie operacyjne

PRZETOKA PĘCHERZOWO-POCHWOWA (fistula vesicovaginalis)

• najczęściej w szczycie pochwy

• zwykle po operacji usunięcia macicy

• chora z dużą przetoką w ogólne nie oddaje moczu - wycieka on z pochwy

• drobne przetoki powodują niewielkie, stałe wyciekanie moczu

• przetoce położonej w okolicy szyjki pęcherza może towarzyszyć wysiłkowe nietrzymanie moczu

rozpoznanie:

• badanie przez pochwę

• badanie we wziernikach

• cystoskopia (położenie pęcherzowego ujścia przetoki), urografia

• drobna przetoka przebiegająca skośnie - czasem trzeba wypełnić pęcherz i obserwować jego wyciekanie

• może wypełnić pochwę tamponem - zabarwienie tamponu pozwala rozpoznać przetokę, ale nie jej lokalizację

leczenie:

• operacyjne

PRZETOKA PĘCHERZOWO-MACICZNA (fistula vesicouterina) i PĘCHERZOWO-SZYJKOWA (fistula vesicocervicalis):

• są spowodowane najczęściej urazem położniczym; rzadkie

• objawy - nietypowe; przetoka jest często jednokierunkowa; okresowo może się pojawić ↑ wydzieliny z pochwy - niewielka ilość moczu dostająca się do pochwy przy silnym parciu

• rozpoznanie:

• może być kłopotliwe

• cystoskopia i fistulografia - podstawa rozpoznania

• próba wypełnienie pęcherza podbarwionym płynem i obserwacja jego wyciekania w pochwie może nie dawać pewnego wyniku

• leczenie operacyjne - ułatwia (o ile to możliwe) wprowadzenie do przetoki cewnika moczowodowego i przesunięcie go aż do pochwy

PRZETOKA MOCZOWODOWO-POCHWOWA (fistula ureterovaginalis)

• powstaje podczas operacji brzusznych, najczęściej podczas poszerzonej operacji usunięcia macicy, wskutek napięcia, przecięcia, zmiażdżenia lub martwicy moczowodu

• wyciekanie moczu z pochwy pojawia się między 16-14 dniem po operacji

• typowym objawem jednostronnej przetoki jest stałe, rytmiczne wyciekanie moczu z pochwy

rozpoznanie:

• badanie przez pochwę

• urografia

• kiedy obraz jest niejasny cewnikuje się moczowód

leczenie - tylko operacyjne; wybór metody zależy od stanu nerki

RÓŻNICOWANIE:

• do pochwy wprowadza się 3 gaziki, jeden po drugim → wypełnienie pęcherza moczowego indygokarminem → polecenie pacjentce kaszlu lub parcia → wydalenie barwnika z pęcherza moczowego → wyjęcie gazików:

• zabarwiony gazik leżący najpłycej (najbliżej ujścia cewki) → wysiłkowe nietrzymanie moczu

• zabarwiony tylko najgłębiej włożony gazik → przetoka pęcherzowo-pochwowa

• próbę można uzupełnić podaniem indygokarminu i.v. → ponowne wprowadzenie 3 gazików:

• zabarwiony najgłębiej wprowadzony gazik, a w poprzedniej próbie nie wykazano przetoki pęcherzowo-pochwowej → przetoka moczowodowo-pochwowa

104. Stany zapalne sromu ze szczególnym uwzględnieniem zapalenia gruczołu przedsionkowego, kłykciny kończyste:

[Michałkiwicz], [Pisarski]:

ZAPALENIE SROMU (vulvitis)

• objawy subiektywne:

• pieczenie

• świąd

• ból

• objawy obiektywne:

• zaczerwienienie

• obrzęk

• nadmierne ucieplenie

• wzmożone uwilgotnienie

• czasem obrzęk i bolesność ww. chł. pachwinowych

• przyczyny:

• urazy (uszkodzenia, zranienia błony śluzowej, otarcia naskórka, maceracja skóry)

• bakterie ropotwórcze - rzadko; sprzyjają przetoki pęcherzowo-pochwowe, odbytniczo-pochwowe, rozpad tkanek neo, rzeżączka, rzęsistkowica, grzybica; owsiki, wszy łonowe

• czynniki chemiczno-termiczne - nierpawidłowa higiena osobista (zbyt gorąca woda, zbyt stężone środki dezynfekcyjne)

• zaburzenia hormonalne - szczególnie w okresie menopauzalnym i postmenopauzalnym

• choroby ogólne: cukrzyca, mocznica, zap. nerek, niedokrwistość złośliwa, białaczki, ziarnica, bardzo rzadko błonica, róża

• postacie:

1. ostre zap. sromu pierwotne i wtórne, (vulvitis acuta primaria et secundaria)

2. przewlekłe zap. sromu

3. zap. mieszków włosowych sromu (folliculitis simplex vulvae)

4. czyraczność sromu (furunculosis vulvae)

• etiologia - najczęściej gronkowce

• infekcja mieszków włosowych na zewnętrznej stronie warg sromowych

• leczenie a/biotyk zgodnie z a/biogramem

5. opryszczka sromu (herpes vulvea)

6. brodawka zwykła (verruca vulgaris)

7. kłykciny kończyste (condylomata acuminata)

8. drożdżyca sromu (candidiasis vulvae):

• szczególnie często u chorych z cukrzycą i cukromoczem

• cały srom zmieniony zap.

• należy zlecić: bad. ogólne moczu i poziom glukozy we krwi

• częste zakażenie u ciężarnych, pacjentek stosujących a/koncepcję p.o.

• najczęściej pierwotnym m-cem zakażenia jest pochwa

• leczenie: wyrównanie cukrzycy; leczenie grzybicy pochwy

9. wrzód miękki weneryczny (ulcus molle):

• etiologia - H. Ducreyi

• liczne bolesne owrzodzenia na skórze sromu

• zap. ww. chł. pachwinowych, z możliwością ich ropienia

10. kiła (lues, syphilis)

• owrzodzenie pierowotne

• lepieże płaskie

11. ziarniniak weneryczny (lymphogranuloma venereum):

• etiologia - Ch. trachomatis

12. ziarniniak pachwinowy (lymphogranuloma inguinale)

• przenoszony drogą płc.

• czynnik etiologiczny nieznany

13. gruźlica (tuberculosis):

• sromu - bardzo rzadka postać

• zmiany sromu wtórne do innych zmian w narządzie rodnym

• wrzód o zatartych, sinawych granicach

14. wesz łonowa (pediculosis pubis)

• leczenie - Jacutin (heksachloroheksan)

15. świerzb (scabies):

• Sarcoptes scabiei

• leczenie - Jacutin

16. owsica:

• Eneterobius vermicularis

• przenoszona z okolic odbytu

• głównie u dzieci

17. zap. na skutek reakcji nadwrażliwości:

• leki, detergenty, pudry, kremy a/koncepcyjne, prezerwatywy, krążki dopochwowe

• leczenie - krem cynkowy, maść z hydrokortyzonem, leki a/histaminowe, leki sedatywne w celu uspokojenia i złagodzenia świądu i drapania

Leczenie:

• przyczynowe i objawowe:

• zmywanie wodą

• ścięcie włosów

• leżenie w łóżku nasiadówki i okłady z nadmanganianu potasu, kwasu bornego, osuszanie miękkim ręcznikiem

• maści p/zap. i p/świądowe

• fiolet gencjany

• leki uspokajające p.o.

• utrzymywanie czystości, unikanie podrażnienia

KŁYKCINY KOŃCZYSTE:

• etiologia:

• HPV 6 (najczęściej) i 11, rzadziej 16, 18

• wirusy są przenoszone drogą płciową

• okres inkubacji kilka tyg.

• mogą pojawiać się na sromie, w okolicy odbytu, w pochwie, na szyjce macicy

• powstawaniu sprzyjać mogą przewlekłe infekcje i wszelkie stany obniżenia odpowrności, niska higiena osobista; predysponowane są kobiety w ciąży i połogu

• tendencja do nawrotów

rozpoznanie:

• mikroskopowo (mikroskop elektronowy) - pogrubiały nabłonek z tzw. koilocytami w komórkach (zakażone wirusem komórki) + rogowacenie

• obecność DNA wirusa w komórce - metodą PCR

• w 7-10% przyp. rozwój neo

• na sromie:

- w każdym miejscu, wielkość 1mm-2 cm

• leczenie:

• laseroterapia

• następowa pielęgnacja i postępowanie a/septyczne jako prewencja zakażenia

ZAPALENIE GRUCZOŁU PRZEDSIONKOWEGO

Abscessus glandulae Bartholinii, bartholinitis:

• zaczerwieniony, bardzo bolesny I często chełbocący przy dotyku guz w dolnej części wargi sromowej większej (zap. ostre)

• najczęściej zakażenie paciorkowcowe, rzeżączkowe, rzadziej E. coli

• w każdym wieku

• objawy:

• silny ból z powodu nadmiernego napięcia

• obrzęk zap. tkanek, nasilający się podczas chodzenia, siedzenia, defekacji wskutek napięcia mm. i ucisku na ropień

• szpara sromowa wypukła łukowato

• czasem temp. ciała do ok. 38°C

• postacie:

• ostra - z typowym umiejscowieniem w dolnej części warg sromowych większych i z typowymi objawami zapalenia; jeżeli stan ten nie cofa się po leczeniu zachowawczym stosowanym przez kilka dni - możliwość samoistnego przebicia się przez wewnętrzną ścianę wargi sromowej mniejszej; po odpłynięciu ropy chora odczuwa ulgę, dolegliwości ustępują; miejsce przebicia szybko zarasta

• przewlekła, nawracająca - wielokrotne, okresowe wznowy zapalenia z powstawianiem ropnia wywołanego zjadliwymi bakteriami pozostałymi w tkance; przewlekła - guzek wielkości fasoli między wargą sromową większą a mniejszą, twardy, niebolesny

• torbiel zastoinowa - powstaje w następstwie powtarzający się zap.; dochodzi do zarośnięcia przewodu wyprowadzającego i zatrzymania wydzieliny w gruczole; różnej wielkośći torbielowaty guz

• postępowanie

• zawsze badanie w kierunku rzeżączki

• ostry stan - leżenie w łóżku, po rozpoznaniu chełbotania - nacięcie z drenażem ropnia

• okres przewlekły - w postaci nawracającej leczenie jak w ostrej; całkowite wyleczenie dopiero po wycięciu gruczołu (nie wcześniej niż 3 m-ce po wyleczeniu ostrego zap.)

• torbiel zastoinowa - operacyjne usunięcie torbieli lub jej marsupializacja

105. Zapalenie pochwy:

[Pisarski]:

Najczęstsze patogeny:

• C. albicans

• T. vaginalis

• N. gonorrhoeae

• G. vaginalis

• Ch. trachomatis

GRZYBICZE ZAPALENIE POCHWY:

• najczęściej - Candida albicans

• oprócz zap. pochwy, wywołuje też zap. sromu

• dotyczy najczęściej:

• cukrzyków

• ciężarnych

• stosujących a/konc. p.o.

• pacjentek w trakcie a/biotykoterapii i inne stany obniżenia odporności

• zakażenie jest też przekazywane na drodze płciowej

• objawy:

• wspóltowarzyszący stan zap. sromu i przedsionka pochwy (podrażnienie, zaczerwienienie, pieczenie, ból, świąd)

• obecność zmiennej ilości gęstej, białawej wydzieliny; upławy są „serowate” grudkowate

• zaczerwienione ściany pochwy, wzmożone napięcie podczas badania ginekologicznego

• rozpoznanie:

• rozmaz

• badanie mikrobiologiczne

• bad. ogólne moczu (glukoza)

• leczenie:

• miejscowe preparaty p/grzybicze z zawartością natamycyny, ketokonazolu, mykonazolu, imidazolu; najczęściej - Pimafucin / Clotrimazolum; 2 x dziennie 1 globulka do tylnego sklepienia pochwy przez 5 dni lub jednorazowe założenie 500 mg Clotrimazolum do tylnego sklepienia pochwy przed snem

• ogólne leczenie p/grzybiczne (Nystatyna, Diflucan)

ZAKAŻENIE Trichomonas vaginalis:

• na drodze płciowej / nieprzestrzeganie zasad higieny osobistej

• objawy:

• obfita wydzielina, rzadka, zielonożółtawa, o charakterystycznym zapachu z obecnością pęcherzyków gazu

• zaczerwienione ściany pochwy, liczne punkcikowate owrzodzenia typu „strawberry spots”

• wzmożone napięcie podczas badanie ginekologicznego

• zakażenie może przebiegać bezobjawowo

• rozpoznanie:

• kropla wydzieliny z kroplą 0,9% Na Cl oglądana pod mikroskopem świetlnym na obecność rzęsistka

• leczenie:

• metronidazol (Clont, Flagyl) p.o. (2x400 mg przez 5 dni) lub w dawce jednorazowej 2g (tynidazol, ornidazol) lub dopochwowo (1 x 500 mg przez 5 dni)

• leczenie partnera (T. vaginalis w cewce moczowej i pod napletkiem)

ZAKAŻENIE Gardnerella vaginalis:

• pałeczka G(-)

• objawy:

• wydzielina o charakterystycznym zapachu, nie wywołująca podrażnienia sromu, szarobiaława, z małymi pęcherzykami

• rozpoznanie:

• test Amesa - kropla wydzieliny zmieszana z 10% KOH → zapach amoniaku

• rozmaz - obecność skupisk komórek nabłonkowych

• badanie bakteriologiczne

• leczenie - jak w T. vaginalis

ATROFICZNE ZAPALENIE POCHWY:

• = starcze zapalenie pochwy

• spowodowane atrofią pochwy i sromu (ścieńczenie nabłonka, utrata glikogenu w komórkach nabłonka, zaburzenie pH pochwy)

• objawy:

• obfita wydzielina ropna, podbarwiona krwisto

• pieczenie i dyskomfort w okolicy sromu

• zaczerwienienie ścian pochwy

• często współistniejące zmiany neo w macicy

• leczenie:

• po wykluczeniu neo, estrogenoterapia

ZAPALENIA POCHWY I SROMU U DZIECI:

• przyczyny:

• zaniedbania higieniczne

• ciało obce w pochwie

• molestowanie seksualne

• zakażenia paciorkowcowe

• zakażenie grzybicze, bardzo rzadko T. vaginalis

• objawy:

• bolesność, dyskomfort podczas mikcji

• zaczerwienienie skóry sromu, pieczenie

• wydzielina

• świąd

• rozpoznanie:

• badanie bakteriologiczne

• badanie per rectum (na obecność ciała obcego)

• leczenie:

• przyczynowe

• higiena

106. Stany zapalne szyjki macicy i trzonu macicy:

107. Pierwotne i wtórne zapalenie przymacicza i przydatków (różnicowanie):

108. Zapalenie otrzewnej miednicy małej i ropień zatoki Douglasa:

[Michałkiwicz]:

ZAPALENIE OTRZEWNEJ MIEDNICY MNIEJSZEJ (palveoperitonistis)

• etiologia - taka sama jak zap. macicy i przydatków

• jest to zakażenie wtórne, które szerzy się przez ciągłość

• przyczyny:

• wyciek zap. z ujścia jajowodu

• zabiegi diagnostyczne (przedmuchiwanie jajowodów, HSG)

• powikłane zabiegi wewnątrzmaciczne (np. przebicie macicy)

• urazy tylnego sklepienia pochwy

• zropiała ciąża ektopowa

• skręt guza jajnika / uszypułowanego mięśniaka

• zakażenie połogowe

• przebieg:

• otrzewna miednicy mniejszej przekrwiona, zmętniała

• w krótkim czasie tworzy się nad nią „dach” z jelit, sieci, macicy, przydatków i pęcherza moczowego

• rozległe zrosty (czasem prawie zarośnięcie jamy Douglasa)

• ograniczony do jamy Douglasa zap. wysięk, mogący zmieniać się w ropień

• objawy:

• wysoka gorączka

• przyspieszone tętno

• odruchy wymiotne

• ból i bolesność uciskowa w podbrzuszu

• wzmożone napięcie mm. i obrona mm.

• wzdęcie jelit

• bolesność przy badaniu tylnego sklepienia pochwy

• różnicowanie:

• ciąża ekktopowa

• zap. wyrostka

• ostre zap. przydatków

• leczenie - jak w ostrym zap. przydatków

ROPIEŃ ZAGŁĘBIENIA ODBYTNICZO-MACICZNEGO (JAMY Douglasa) - abcessus cavi Douglasi:

• wtórnie w następstwie zap. przydatków

• należy o nim myśleć, gdy podczas leczenia zap. przydatków ustępują gwałtowne objawy otrzewnowe, poprawia się ogólne samopoczucie, a mimo to utrzymuje się gorączka przy prawidłowym tętnie

• wskazówką mogą być śluzowe biegunki, niekiedy porażenie odbytu lub zwieracza cewki moczowej

• objawy:

• ciastowate uwypuklenie tylnego sklepienia pochwy z chełbotaniem

• wolne miejsce między wysiękiem a ścianą miednicy (szerokości palca badającego)

• wysięk między najczęściej pogrubiałymi więzadłami odbytniczo-macicznymi

• zazwyczaj nie ulega resorpcji; może dojść do samoistnego przebicia się ropnia, najczęściej do odbytnicy, rzadziej jelita cienkiego, pochwy; niekiedy może być przyczyną rozlanego zap. otrzewnej

postępowanie:

• szpitalne; przy chełbotaniu - punkcja; nie drenuje się; (ryzyko przetoki)

• badanie bakteriologiczne

• podczas punkcji płyn surowiczy - antybiotyk do jamy Douglasa

109. Rzęsistkowica:

patrz pyt. 105

110. Drożdżyca pochwy:

patrz pyt. 105

111. Gruźlica narządów płciowych:

112. Rzeżączka:

113. Kiła:

114. Promienica narządów płciowych:

[Michałkiwicz]

Actinomycosis

• zapalenie szerzy się przez ciągłość, rzadziej drogami krwionośnymi, chłonnymi

• o rozpoznaniu decyduje badanie mikrobiologiczne materiału uzyskanego z biopsji lub rozmaz cytologiczny guza

• objawy:

• twarde, guzowate nacieki, zrastające się z zap. zmienioną skórą

• guzy ulegają rozmiękaniu, występuje chełbotanie i przebijanie się z wytworzeniem przetoki

• znaczna bolesność

• okoliczne ww. chł. niepowiększone

• początek nagły, a przebieg przewlekły

• leczenie - penicylina / w razie uczulenia - tetracykliny

23

---