WYKŁAD 1.

WYBRANE CHOROBY UKŁ. NERWOWEGO

Patofizjologia układu nerwowego:

-deficyty genetyczne

-ch. degeneracyjne

-geny

-urazy mechaniczne

-niedokrwienie

-ch. metaboliczne

-zaburzenia elektrolityczne

-narkotyki

-trucizny

-napromieniowanie

-infekcje

-ch. autoimmunologiczne

Najczęstsze objawy neurologiczne:

• Ból

• Nocy receptory w oponach mózgo-rdzeniowych i ścianie naczyń

• Przyczyny bólu

• Stan zapalny

• Wzrost ciśnienia śródczaszkowego

• Pulsacyjne rozciąganie mięśniówki naczyń

• Ból ośrodkowy- uszkodzenie OUN

• Zaburzenie węchu i smaku:

• Anosmia- jednostronne uszkodzenie nerwu węchowego(uraz, nowotwór)

• Hiposomia- dwustronne (np. wczesny objaw ch. Parkinsona)

• Przejściowe osłabienie-infekcje, alergiczny nieżyt lub polipy nosa

• Hipersomia- nadmierne nerwice, gł. histeria

• Dysosmia- niemiłe, zniekształcenie objawu padaczkowego, infekcje, depresja

• Zaburzenie wzroku i ruchu gałek ocznych

• Zaburzenia snu

• Zawroty głowy

1.układowe-uszkodzenie przedsionka i kanałów półkolistych, nerwu i jądra przedsionkowego

2.nieukladowe-uszkodzenie OUN (gł. móżdżek)

3.inne przyczyny:

-ch. ukł. krążenia, hipotensja ortostatyczna, nadciśnienie

-ogólne infekcje

-niedokrwistoś

`-hipoglikemia

-nerwica,depresja

-migrena

• Zaburzenia niektórych wyższych czynności korowych:

• AGAFIA- niemożność pisania

• AKALKULIA- niemożność liczenia

• ANOMIA- niemożność poprawnego nazywania przedmiotów

• AGNOZJE- zaburzenia postrzegania

• APRAKSJE- zaburzenia korowego sterowania ruchem, niemożność wykonywania czynności wyuczonych

• ALEKSJA- zaburzenie czytania




UDAR MOZGU- nagle wystąpienie ogniskowych deficytowych objawów neurologicznych utrzymujących się ponad 24h i spowodowanych zaburzeniami krążenia mozgowego.

Trzecia pod względem przyczyna śmierci

Czynniki ryzyka:

• M>K

• Starszy wiek

• Nadciśnienie tętnicze

• Hipercholesterolemia

• Cukrzyca

• Palenie tytoniu

• Alkohol

• Środki antykoncepcyjne




Autoregulacja- prawidłowa perfuzja tkanek mózgu

50-60 ml/ min. /100g. tkanki

Próg niedokrwienny: 22 ml. Min/ 100g tk.

(objawy kliniczne i spłaszczenie zapisu EEG)

Półcień (PENUMBRA) - czynnoś neuronów zaburzona ale możliwa do odwrócenia.

Próg zawałowy 8-10 ml/ min/ 100g tk

(Nieodwracalne zmiany metaboliczne.)

Zatrzymanie przepływu na

• 2-8 sek. -> cisnienie parcjalne tlenu do zera.

• Po 12 s. -> utrata przytomności

• Po 30-40s. -> zanik zapisu EEG

• Po 3-4 min. -> zmiany histopatologiczne w tkankach

• Po 9 (3-5) min -> nieodwracalne zmiany

UDAR MÓZGU:

1. NIEDOKRWIENNY(80%):

1. Zakrzepowy:

- durze naczynia ( gł. t. szyjna)

- małe naczynia

- żylny

2. Zatorowy:

Materiał zatorowy pochodzenia tętniczego lub sercowego.

Objawy zogniskowane.

2. KRWOTOCZNY:

Krwotoki:

1. podpajęczynowkowy

2. mozgowy

Trudniejszy do przewidzenia zespół objawów, gdyż: (obrzęk, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, krwawienie do komór mózgu).







Następstwa zaburzenia przepływu mózgowego:

• Nie działa pompa Na+ K+

• Dysregulacja elektrolitów

• Obrzęk komórki

• Destrukcja komórek (nekroza, apoptoza)

• Wytwarzanie się glutaminianu w dużych ilościach

• Uszkodzenie komórek mózgu

Glutaminian powoduje zwiększenie przepuszczalności dla jonów Ca 2+ ora z wzrost enzymów powodujących śmierć komórki, jest neurotoksyczny, mediator.

KRWOTOK MÓZGOWY:

1. podpajęczynówkowy:

1. uraz

2. przemieszczanie się krwi z innych obszarów

3. pęknięcie tętniaka (przeważnie wrodzona wada ściany dużego naczynia tętniczego z okolicy mózgu; pęka gł. w trzeciej dekadzie życia).

Klasyfikacja stanu chorego z krwotokiem podpajęczynówkowym:

1. lekkie bóle głowy, zachowana świadomość

2. średnie lub ciężkie bóle głowy, zachowana świadomość, porażenie nerwów czaszkowych

3. senność, splatanie, lekkie ogniskowe objawy połowiczne

4. półśpiączka, wyraźny niedowład połowiczny

5. śpiączka, sztywność odmóżdżeniowa

2. śródmózgowy:

Główna lokalizacja: gł. w jądrach podstawy; wzgórzu, moście, móżdżku

Czynniki ryzyka:

1. transformacja krwotoczna udaru niedokrwiennego

2. nadciśnienie tętnicze

3. malformacje naczyń mózgowych

4. skazy krwotoczne

5. leczenie p. zakrzepowe i fibrynolityczne

6. guzy nowotworowe

ZABURZENIA PRZYTOMNOSCI

1. stan czuwania- zdolność do odbierania bodźców

2. stan świadomości- zdolność do rozpoznania ich znaczenia

Układ siatkowaty pnia mózgu:

1. receptory obwodowe

2. kora

3. struktura układu pozapiramidowego

4. móżdżek

twor siatkowaty jest pojeciem czynnościowym .

pojęcie czynnościowe- przewodzenie impulsacji nerwowej poza drogami swoistymi czuciowymi i ruchowymi.

Dzieli się na zstępujący i wstępujący (pobudzanie hamowanie)

Podłoża anatomiczne- skupienia komórek nerwowych występujących w tworze siatkowatego mostu, rdzenia przedłużonego i rdzenia kręgowego.

Układ siatkowaty wstępujący- kontroluje czynność jader ruchowych mostu, mięśni Galek ocznych oraz przewodzi impulsację aferentną od różnych receptorów- drogi nieswoiste.

Układ siatkowaty wstępujący pobudzający (RAS) przewodzi impulsy do:

1. wszystkich pól kory mózgowej

2. ośrodków podkorowych kierujących zachowaniem( tzw. ośrodków ?)

3. ośrodków kontrolujących AUN i gruczoły dokrewne

PRZYCZYNY ZABURZEŃ STANU CZUWANIA:

1. Strukturalne:

• Krwotok śródmózgowy

• Krwotok pod- i nadtwardówkowy

• Udar niedokrwienny

• Stłuczenia mózgu

• Zapalenie mózgu lub opon mózgowych

• Guz lub ropień mózgowy

• Metaboliczne:

• Leki uspokajające lub nasenne

• Alkohol

• Niewydolność wątroby lub nerek

• Niedoczynność tarczycy

• Hipoglikemia

• Hipoksja

Skala zaburzeń przytomności (wg Gloskow)

Rodzaj reakcji	Stopień reakcji	Liczba punktów
Otwieranie oczu	Spontaniczne	4
		Na polecenie	3
		Na ból	2
		Brak	1
	Odpowiedź słowna	Zorientowana	5
		Zmącona	4
		Niewłaściwie słowna	3
		Niezrozumiałe dźwięki	2
	Odpowiedź ruchowa	Na polecenie	6
		Na ból(ukierunkowana)	5
		Na ból(nieukierunkowana)	4
		Zgięciowa	3
		Wyprostna	2
		Brak	1

Ilościowe zaburzenia świadomości:

1. przymglenie świadomości

2. senność

3. stupor

4. śpiączka (coma)

Jakościowe zaburzenia świadomości

1. majaczenia (delirium)

2. stan snopodobny

3. stan pomroczny (znacznego zwężenia świadomości; gł. po spożyciu alkoholu i padaczce

4. splątanie

CHOROBY JEDNOSTKI MOTORYCZNEJ:

1. Dotyczące motoneuronu:

• Stwardnienie boczne zanikowe

• Rdzeniowy zanik mięśni

• Polio

2. Dotyczące aksonu:

• Choroby autoimmunologiczne

• Metaboliczne (brak wit. B12, cukrzyca)

• Toksyczne (alkohol)

• genetyczne

3. Dotyczące mięśnia

• Choroby autoimmunologiczne

• genetyczne

MIASTEMIA CIĘŻKA - nadmierna męczliwość i osłabienie mięśni.

• Częstotliwość 50-125/1 min

• Dwa szczyty zachorowań

• 20-30 r. ż. - głównie kobiety

• 45-60 r. ż - głównie mężczyźni

• Miastenia rodzinna 1,5-7,2% przypadków

• Czynnik genetyczny nie został dokładnie zidentyfikowany.

ZESPÓŁ MIASTEMICZNY LAMBERTA- EATONA - powstawanie przeciwciał przeciwko zależnym od napięcia kanałom dla Ca 2+ typu N

CHOROBY NEURONU RUCHOWEGO:

- motoneuronów alfa

- zanik oraz osłabienia siły mięśni szkieletowych

• rdzeniowy zanik mięśni ( ok. 3 miesiąca życia)

• zanik rdzeniowo-mózgowy sprzężony z chromosomem X ( druga połowa 1. roku życia; postęp wolniejszy)

• stwardnienie boczne zanikowe (SLA)

Przerwanie ciągłości rdzenia- wstrząs rdzeniowy:

Zniesienie:

- tonicznego oddziaływania impulsów stale dopływających z wyższych ośrodków

- wszystkich odruchów

- ruchów dowolnych

- napięcia mięśniowego - porażenie wiotkie

Objawy uszkodzenia układu pozapiramidowego:

- zespoły hipertoniczno- hiperkinetyczne- wzmożone napięcie mięśniowe i ubóstwo ruchów np. zespół Parkinsonowski

- zespoły hipotoniczno- hiperkinetyczne np. pląsawica

Parkinsonizm- zespół kliniczny charakteryzujący się okresowymi cechami:

1. Bradykinezja- spowolnienie i ubóstwo ruchowe

2. Sztywność mięśniowa

3. Drżenie spoczynkowe (słabnie podczas wykonywania ruchów zależnych od naszej woli)

4. Upośledzenie równowagi posturalnej (zaburzenia chodu i upadki)

- łzawienie, ślinienie się, potliwość ,depresja, spokojna, monotonna mowa, zgięta postawa

Epidemiologia

- 20/100 tys.

- M>K

- szczyt zachorowania po 55 r. ż. Rzadko < niż 40 r. ż

- > niż 70 r. ż choruje aż 1.5

Etiopatogeneza

1. Pierwotny parkinsonizm

- idiopatyczna ch. P.

- Parkinsonizm dziedziczny

2. Wtórny Parkinsonizm

- zapalenie mózgu

- Parkinsonizm naczyniowy

- zatrucia (CO, Mn. CS 2, MPTP)

-urazy czaszki

- polekowy

- guz lub hipoksja mózgu

Podstawowe wyznaczniki patologiczne:

- postępująca utrata neuronów dopaminergicznych (do 70-80%) w istocie czarnej

- obecność wewnątrzkomórkowych wtrętów- ciał Lewy'ego

Układ pozapiramidalny- układ ruchowy podkorowy SCHEMAT

Neuronalne podłoże Parkinsonizmu: SCHEMAT

Jak dochodzi do neurodegradacj komórek dopaminergicznych? (1)

MPTP (1-metylo-1,2,3,6- tetrohydropirydyna)

↓ MAO-B (astrocyty)

MPDP (N-metyl-4-phenyl-dihydropirydyna)

↓ przestrzeń pozakomórkowa

MPP+ ( N-metyl-4-phenyl-pirydyna)

↓

Wychwyt przez n. DA (mitochondria)

↓

↓ ATP→↑ rodników hydroksylowych i nadtlenkowych

↓

Uszkodzenie komórki

Jak dochodzi do neurodegradacj komórek dopaminergicznych? (2)

PLSAWICA HUNTINGTONA -defekt genetyczny

Wewnątrzkomórkowe wtrętów- ciał Lewy'ego

- z białka α- synukleiny

- ( presynaptyczne z tendencja do samoagracji→ utworzenie patologicznych, nierozpuszczalnych włókien→ stres oksydacyjny→(-) f. mitochondriów→ śmierć komórki

Geny odpowiedzialne za chorobę:

PARK1- koduje α synukleinę

PARK2 - koduje parkinę

PARK5 i PARK7

ZABURZENIA CZYNNOŚCI MÓZGU:

Objawy uszkodzenia móżdżku(1):

- dekompozycja ruchu- brak koordynacji ruchu

- dysmetria- niezdolność do zatrzymania ruchu we właściwym czasie lub kierowanie go w określone miejsce

- drżenie zamiarowe- ruch jest wyzwalany, a potem hamowany

Objawy uszkodzenia móżdżku(2):

• Atonia- obniżenie napięcia mięśniowego

• Astenia- osłabienie siły skurczów mięśni szkieletowych

• Astazja- trudność w utrzymaniu pozycji wyprostnej

• Ataksja - niezborność ruchów

Padaczka (epilepsja)- zespół chorobowy, którego istotą są napady padaczkowe z towarzyszącymi im zmianami czynności bioelektrycznej mózgu SCHEMATY

Przyczyny:

• Brak snu

• Gorączka

• Defekt genetyczny

• Guzy, krwotoki, ropnie

• Trucizny, alkohole

• Zapalenie, obrzęk komórek

Klasyfikacja napadów padaczkowych (1):

1. Napady częściowe

* napady częściowe proste z objawami:

- ruchowymi (Jacksonowskie)

- czuciowymi lub zmysłowymi ( wzrokowymi lub słuchowymi)

- psychicznymi

- autonomicznymi

* napady częściowe złożone ( z zaburzeniami świadomości)

* napady częściowe wtórne się uogulniające

2. Napady uogólnione

• napady submaksymale

- napady nieświadomości (petit mal ), absence

- nietypowe napady nieświadomości

• napady maksymalne

- toniczno- kloniczne ( gradn-mal)

- miokloniczne

- toniczne lub kloniczne

- atoniczne lub kinetyczne

Choroby demielizacyjne- wszelkie choroby układu nerwowego, w których dochodzi do uszkodzenia osłonek mielinowych nerwów→ pogorszenie w zakresie czucia, ruchu, postrzegania i innych funkcji w zależności od nerwów, które są zajęte.

* Termin opisuje skutek choroby a nie jego przyczyne:

- genetyczne

- czynniki zakaźne

- reakcji autoimmunologiczne

- etiologia nie znana

SCHEMATY

STWARDNIENIE ROZSIANE - braki w mielinie, brak dokładnego przewodnictwa impulsów, demineralizacja w OUN.

k>m

czynniki wyzwalające:

Otępienie i zespoły neurologiczne przebiegające z otępieniem

Nabyty zespół objawów wynikający z pogorszenia f. poznawczych, prowadzący do niemożliwości prawidłowego funkcjonowania pacjenta.

-objawy narastają bardzo wolno

- powyżej 65 r. ż u 5-20%

Otępienie

- 1 na 13 Polaków w wieku < 65 lat

- 1 na 50 w wieku 65-74 lat

- 1 na 9 w wieku 75-84 lat

- 1 na 3 w wieku > niż 85 lat

Choroba Alzheimera

- 1 na 20 Polaków w wieku 65 lat

- 1 na 100 w wieku 65-74 lat

- 1 na 14 w wieku 75-84 lat

- 1 na 4 w wieku >niż 85 lat

Otępienie i zespoły neurologiczne przebiegające z otępieniem

Nabyty zespół objawów wynikający z pogorszenia f. poznawczych, prowadzący do niemożliwości prawidłowego funkcjonowania pacjenta.

-objawy narastają bardzo wolno

- powyżej 65 r. ż u 5-20%

Otępienie

- 1 na 13 Polaków w wieku < 65 lat

- 1 na 50 w wieku 65-74 lat

- 1 na 9 w wieku 75-84 lat

- 1 na 3 w wieku > niż 85 lat

Choroba Alzheimera

- 1 na 20 Polaków w wieku 65 lat

- 1 na 100 w wieku 65-74 lat

- 1 na 14 w wieku 75-84 lat

- 1 na 4 w wieku >niż 85 lat

Choroby przebiegające z otępieniem:

• ch. neurozwyrodnieniowe - ch. Alzheimera- 50%

• ch. naczyniowe - 15%

• ch. organiczne i urazy OUN

• ch. psychiczne (uwaga na depresje - pseudodemencja)

• ch. ogólnoustrojowe:

a) zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

b) zaburzenia metabolizmu

c) niedoczynność tarczycy

d) zespoły niedoborowe

e) guzy mózgu

f) niedobory wit B12

g) ch. ukł. krążenia

h) alkoholizm ?

CHOROBA ALZHEIMERA:

1091r. niemiecki psychiatra dr. Aloiz Alzheimer obserwował 51-letnia Augustę D.

- pierwszy objaw - urojenia zdrady małżeńskiej

- później postępujące zaburzenia pamięci, orientacji, zubożenie języka i problemy z wykonywaniem wyuczonych czynności.

Po 3 latach pacjentka nie rozpoznawała członków swojej rodziny i siebie, nie była w stanie żyć samodzielnie i musiała zostać umieszczona w specjalnym zakładzie dla umysłowo chorych we Frankfurcie. Alzheimer śledził przebieg jej choroby aż do śmierci 1906r. , 4 i pół roku od początkowych objawów. Wkrótce dr Alzheimer przedstawił przypadek Augusty D. na forum medycznym i opublikował wyniki swoich badań. Określenie „choroba Alzheimera użył po raz pierwszy Emil Krapelin w swoim Podręczniku psychiatrii z 1910r.

Choroba Alzheimera:

• postępujące otępienie spowodowane pierwotnym uszkodzeniem komórek nerwowych w OUN

• brak przyczyn naczyniopochodnych

• przebieg postępujący

Objawy choroby Alheimera:

• amnezja

• apraksja

• anomia

• zaburzenia adaptacji socjalnej

• zmiany nastroju

Prognoza-> zgon

Kryteria wykluczające chorobę Alzheimera

- nagły początek

- napady drgawkowe na początku choroby

- objawy ogniskowe w pierwszym okresie choroby

10 sygnałów ostrzegawczych choroby Alzheimera

1. Zaburzenia pamięci utrudniające codzienne funkcjonowanie

2. Trudności w wykonywaniu codziennych prac domowych

3. Zaburzenia językowe

4. Dezorientacja co do czasu i miejsca

5. Kłopoty w ocenie

6. Zaburzenia myślenia abstrakcyjnego

7. Gubienie rzeczy

8. Zmienny nastrój

9. Zmiany osobowościowe

10. Utrata inicjatywy

Etiologia choroby Alzheimera

• Mózgi chorych na ch. Alzheimera - atrofia kory mózgowej, skurczenie jej zakrętów, rozszerzenie bruzd, powiększenie komór (początkowo gł. hipokamp i kora węchowa)

• Akumulacja zewnątrzkomórkowych blaszek anyloidowych

• Gromadzenie się wewnątrzkomórkowych zwyrodnień włókienkowych typu Alzheimera ( patologia białka tau)

• Zwyrodnienie synaps

• Śmierć komórki

• Beta amyloid i blaszki starcze (gł. hipokamp i kora węchowa)

• Białko tau

• Deficyt transmisji Ach

• Stres oksydacyjny

• Apolipoproteina E (ApoE)

• Genetyka

WAŻNE


Hipoteza kaskady amyloidu

Mutacje w genach APP, PSEN1. PSEN2

↓

↑ Wytwarzania i gromadzenia αβ 42

↓

Oligomeryzacja i powstawanie złogów αβ 42 w postaci złogów rozproszonych

↓

Subtelne oddziaływanie oligomerów αβ 42 na synapsy

↓

(+) mikrogleju i astrocytów (cytokiny, białka dopełniacza)

↓

Postępujące uszkodzenie neuronów (synaps i neurytów)

Geny PSEN1, PSEN2 kodują preseniliny:

funkcja receptorowa lub kanałowa,

udział komórek przed apoptozą oraz inne

Niemal wszystkie mutacje presenilin → ↑ αβ 42

Apolipoproteina E

Czynnik ryzyka choroby Alzheimera:

- izoforyma e4 apolipoproteiny E (ApoE 4)

- przyśpiesza powstawanie blaszek amyloidowych

Apo E:

- odpowiedzialna za wiązanie lipoprotein z LDL

- syntetyzowana przez astrocyty i makrofagi

- udział w uaktywnianiu cząsteczek lipidowych w okresie rozwoju OUN i regeneracji pourazowych

Białko Tau

- występuje w neuronach i komórkach nieneuronalnych ,

- (+) polimeryzacje mikrotubul

- też zaangażowane w powstawanie wypustek neurytów i transport aksonalny

- Ch. Alzheimera- nadmierna fosforylacja białka tau (tauopatie)

BÓL -nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne odczucie towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanek lub odnoszone do takiego uszkodzenia.

Patomechanizm:

1. Aktywacja nocyceptórów powoduje odczuwanie bólu

Rodzaje nocyceptorów:

Mechanoreceptory - silne bodźce mechaniczne

Termoreceptory- temperatura powyżej 45C

Nocyceptory polimodalne - bodźce mechaniczne i termiczne

12

---