^{dr Radosz-Komorowska}

PRELEKCJA 9

ZAKAŻENIA UKŁADU POKARMOWEGO

Flora fizjologiczna przewodu pokarmowego:

a) beztlenowce - 96-98%:

- Bacteroides

- Fusobacterium

- Bifidobacterium

- Lactobacillus

- Clostridium

- Peptostreptococcus

b) tlenowce - 1-4%:

- E. coli

- Klebsiella

- Enterobacter

- Serratia

- Proteus

- Pseudomonas

- Enterococcus

- Candida

Postacie kliniczne zakażeń przewodu pokarmowego:

- zapalenie jelit (enteritis)

- zapalenie żołądka i jelit (gastroenteritis)

- zapalenie jelita grubego (colitis)

- biegunka (dysenteria)

- dury, paradury (typhus abdominalis/paratyphus)

- rzekomobłoniaste zapalenie jelit

- zaburzenia trawienia (dyspepsia)

- zatrucia pokarmowe - intoksykacje (powstają, gdy spożywany pokarm zawiera preformowane toksyny bakteryjne)

- zapalenie węzłów chłonnych krezki jelita (lymphadenitis mesenterialis)

Biegunka:

Podział biegunek:

a) ze względu na czas trwania:

- ostra

- przewlekła

b) ze względu na etiologię:

- zakaźna, która dzieli się dodatkowo na:

- zapalną - spowodowana inwazją bakterii lub ich cytotoksynami

- niezapalną - spowodowana głównie enterotoksynami

• niezakaźna - związana z:

• zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego

• hormonalnymi

• polekowa

Biegunka:

Prawidłowy stolec w 20% składa się z suchej substancji,

- gdy zawartość suchej substancji wynosi ok. 15% mówimy o stolcach papkowatych

- zawartość suchej substancji poniżej 10% - biegunka

W warunkach prawidłowych masa stolca wynosi u mężczyzny 102-195 g i 30-80 g u kobiety.

Biegunka - występuje, gdy wydalane jest więcej niż 250 g stolca o konsystencji płynnej na 24 h, półpłynnej lub papkowatej z częstością większą niż 2 razy dziennie.

Biegunka w pediatrii:

- mówimy o niej, gdy wydalane są 3 lub więcej wolne stolce przez 12 godziny lub nawet jeden w przypadku, gdy zawiera on krew, ropę lub dużo śluzu w okresie do 10 dni.

Etiologia biegunki zakaźnej:

• bakterie

• wirusy

• pasożyty

• grzyby

Wirusy wywołujące zapalenie żołądka i jelit:

• Rotawirusy

• Adenowirusy (40, 41)

• wirusy typu Norwalk

• koronawirusy

• kaliciwirusy

• atrowirusy

Najczęstsze pasożyty wywołujące biegunkę zakaźną:

• Entamoeba histolytica - czerwonka pełzakowa

• Lamblia intestinalis - biegunka przewlekła, łagodna do umiarkowanej

• Cryptosporidium parvum - łagodna, krótkotrwała biegunka u osób ze sprawnym układem odpornościowym, ciężka biegunka zagrażająca życiu u chorych na AIDS

W warunkach prawidłowych 100-200 ml płynu wydalane jest dobowo z kałem.

W jelicie czczym odbywa się transport glukozy i aminokwasów i jednocześnie wody sprzężonej z transportem sodu.

W jelicie krętym resorpcji ulega Cl, wydalone do jelita zostają HCO₃^-

Biegunka absorpcyjna

- spowodowana jest utratą czynności wchłaniania w jelicie grubym, co powoduje utratę potasu, wodorowęglanów, sodu oraz kwasicę

- związana jest ze zmianami w nabłonku lub rąbku mikrokosmków w wyniku inwazji drobnoustroju bądź wydzielania przez niego substancji cytotoksycznych.

Cechy biegunki absorpcyjnej:

- skąpe ale częste stolce

- obecność krwi, śluzu, ropy, leukocytów w kale

- pH stolca <6

- towarzyszy jej gorączka

- zwiększone napięcie powłok brzusznych, bolesność

- ograniczenie podaży płynów zmniejsza radykalnie liczbę wypróżnień

Etiologia biegunki absorpcyjnej:

a) bakterie inwazyjne:

- Salmonella

- Shigella

- Campylobacter

- Yersinia

- EIEC, EPEC, EHEC

b) wirusy- nie występują wówczas w kale ani krew ani leukocyty

c) pasożyty:

- Entamoeba

- Giardia (Lamblia) intestinalis

Biegunki sekrecyjne:

- spowodowane są zaburzeniami w pracy pompy jonowej (sodowo-chlorkowej) w wyniku nagromadzenia w enterocycie cyklicznego monofosforanu nukleotydu, co spowodowane jest działaniem enterotoksyny modyfikującej regulatorowe białka G, bez uszkodzenia komórek

- wzrasta wydzielanie wody i chlorków oraz zmniejsza się wchłanianie sodu i wody ze światła jelita

- zwiększona objętość płynów w jelicie pobudza perystaltykę

- do toksyn wywołujących biegunkę sekrecyjną należą CT (cholery) i LT (termolabilna E. coli)

Biegunka sekrecyjna - cechy:

- stolce obfite, wodniste

- brak krwi, śluzu i ropy w stolcu

- wysokie pH stolca: >6

- brak gorączki

- objętość stolców nie zmniejsza się mimo ograniczonej podaży płynów

Etiologia biegunki sekrecyjnej:

a) bakteryjna:

- Vibrio cholerae

- Vibrio parahaemolyticus

- ETEC

- Staphylococcus aureus

- Clostridium perfringens

- Bacillus cereus

b) wirusowa:

- z grupy rotawirusów - wirusowe białko NSP4 działa jak enterotoksyna

Toksyny bakteryjne:

Egzotoksyny:

1. enterotoksyny:

• LT

• ST

• toksyna cholery

2. neurotoksyny:

• toksyna botulinowa

• toksyna tężcowa

3. cytotoksyny:

• toksyna błonicy

• toksyny pseudomonas

	Endotoksyny	Egzotoksyny
Źródło	Gram(-)	Gram(+) i Gram(-)
Skład	LPS	białko
Część toksyczna	Lipid A	Domena aktywna
Część antygenowa	LPS	białko
Wrażliwość na temperaturę	stabilna	labilna
Swoistość gatunkowa	brak	tak
Uwalnianie z komórek	liza	aktywne

Endotoksyny:

• endotoksyny to inaczej LPS zawarty w ścianie (a właściwie błonie) komórkowej bakterii

• nie są wydzielane aktywnie!

• odpowiadają za rozwój posocznicy i wstrząsu septycznego (wydzielone pod ich wpływem zostają Il-1, Il-6, Il-8, TNF-alfa) → objawy: spadek RR, gorączka, leukopenia, zahamowanie fagocytozy, biegunka

Patomechanizm w chorobach przewodu pokarmowego:

Toksyny preformowane:	Produkcja toksyn in vivo - po kolonizacji:	Inwacja ściany p. pokarmowego:	Inwazja i wydzielanie toksyn:
S. aureus B. cereus C. botulinum	C. perfringens B. cereus C. botulinum ETEC, EHEC V. cholerae	C. jejuni Salmonella Shigella EIEC	V. parahaemolyticus Y. enterocolica

3 typy zakażeń jelitowych:

	Niezapalne	Zapalne	Uogólnione
Mechanizm	Enterotoksyny	Inwazja, cytotoksyny	Penetracja
Lokacja	Jelito cienkie	Okrężnica	Jelito kręte
Objawy	Wodnista biegunka	Krwawa biegunka	Gorączka jelitowa
Leukocyty w kale	brak	Neutrofile	Monocyty
Czynniki etiologiczne	V. cholerae, ETEC, C. perfringens, B. cereus, S. aureus, EPEC	Shigella, E. coli (EHEC, EIEC), S. enteritidis, V. parahaemolyticus, C. difficile, C. jejuni	S. typhi, Y. enterocolitica, C. fetus,

Główne bakteryjne czynniki w etiologii zakażeń układu pokarmowego:

- E. coli (EPEC, EIEC, EHEC, ETEC, EAggEC)

- Shigella dysenteriae, S. boydii, S. flexneri, S. sonnei

- Salmonella typhi - dur brzuszny

- Salmonella paratyphi (A, B, C) - paradury

- inne serowary z rodzaju Salmonella - salmonellozy

- Yersinia enterocolitica

- Vibrio cholerae

- Vibrio parahaemolyticus

- Campylobacter (C. fetus, C. coli, C. jejuni)

- Staphylococcus aureus

- Bacillus cereus

- Clostridium (botulinum, perfringens)

- Helicobacter pylori

- Clostridium difficile

Salmonella:

Pałeczki z rodzaju Salmonella - wywołują:

- dur brzuszny

- paradury

- salmonellozy

- zapalenie jelita cienkiego i grubego (salmoneloza)

- zapalenie szpiku kostnego: S. enteritidis u chorych na niedokrwistość sierpowatą

Charakterystyka rodzaju Salmonella:

• nie fermentują laktozy na podłożu McConkeya

• fermentując glukozę wydzielają gaz

• produkują H₂S z tiosiarczanu

Czynniki determinujące chorobotwórczość:

a) endotoksyna

• ściana komórkowa zawiera LPS z polisacharydem o właściwościach antygenowych (antygen O)

b) inwazyny:

• warunkując przyleganie i penetrację do komórek nabłonkowych jelita

c) czynniki warunkujące odporność na fagocytozę:

• dzięki nim Salmonella może przeżyć wewnątrz komórek fagocytarnych

• niektóre z tych czynników neutralizują wolne rodniki (katalaza, dysmutaza)

• inne czynniki neutralizują defenzyny

d) czynniki warunkujące odporność na kwaśne pH:

• umożliwiają przeżycie w soku żołądkowym i fagolizosomach

e) antygen Vi (virulence)

• otoczkowy polisacharyd o właściwościach antyfagocytarnych (i nie tylko ;)

f) enzymy odpowiadające za syntezę aromatycznych aminokwasów

Taksonomia i nazewnictwo rodzaju Salmonella - wyróżnia się tylko dwa gatunki:

1. Salmonella enterica:

Subspecies - podgatunki: enterica (w jego obrębie wyróżnia się 1435 serowarów)

salamae

arizonae

diarizonae

houtenae

indica

2. Salmonella bongori

Podgatunek enterica obejmuje ponad 99,5% izolowanych szczepów Salmonella.

Najczęstszym czynnikiem chorobym jest Salmonella enterica, subsp. enterica, do którego należą znane serowary:

- Typhi

- Paratyphi

- Typhimurium

Pełna, poprawna nazwa powinna zatem przykładowo brzmieć: Salmonella enterica, subsp. enterica, serowar: Typhi

W praktyce skracamy nazwy do Salmonella Typhi, S. Typhimurium itd. (uwaga!! drugi człon nazwy nie jest pisany kursywą, piszemy go z dużej litery!! - Typhi, Typhimurium, Paratyphi B, Enteritidis itd.)

Serowary pozostałych podgatunków Salmonella enterica i serowary Salmonella bongori opisuje się wzorami antygenowymi.

Dur brzuszny i paradury:

• ogólnoustrojowe schorzenie występujące wyłącznie u człowieka - antroponoza

• inkubacja trwa od 1 tygodnia do 1 miesiąca

• zakażenie drogą fekalno-oralną przez skażoną wodę lub skażone jedzenie

Patomechanizm:

• pałeczki za pośrednictwem komórek M dostają się do grudek chłonnych w ścianie jelita, gdzie zostają sfagocytowane przez wielojądrzaste fagocyty

• pałeczki nie giną w fagosomach dzięki swym obronnym mechanizmom, wraz z zakażonymi fagocytami rozprzestrzeniają się drogą naczyń chłonnych, następnie do krwiobiegu; z krwią rozsiewają się po całym organizmie

• pałeczki duru osiedlają się w śledzionie i wątrobie, gdzie mnożą się i ponownie wysiewają do krwi

• z wątroby przechodzą do żółci a z nią ponownie do jelita, w ścianie którego powodują groźne w skutkach owrzodzenia mogące prowadzić do krwotoków, pęknięć, perforacji itd.

Zapadalność:

• 25% jeśli dawka zakaźna wynosi 10⁵ drobnoustrojów, a 95% jeśli dawka zakaźna wynosi 10⁹ drobnoustrojów

Objawy:

a) pierwszy tydzień:

• gorączka

• złe samopoczucie

• bolesność

• senność

• zaparcia

b) drugi tydzień:

• wysoka gorączka (bakteriemia)

• tkliwość uciskowa brzucha

• wysypka na skórze brzucha

• biegunka (pod koniec drugiego tygodnia lub na początku trzeciego)

c) po 2-3 tygodniach:

• wysoka gorączka, objawy związane z obecnością LPS

Materiałem do badań na obecność pałeczek może być:

- krew (1 tydzień szczególnie)

- kał - 2-3 tydzień (pałeczki z żółcią dostają się do jelita)

- mocz

- szpik kostny

Diagnostyka duru - w dalszej części opracowania.

Leczenie duru:

• ampicylina, ko-trimoksazol (trimetoprim-sulfametoksazol), ciprofloksacyna

• chloramfenikol był tradycyjnie lekiem z wyboru

• likwidowanie nosicielstwa: chinolony (niegdyś ampicylina)

Salmonellozy:

- antropozoonozy - choroby odzwierzęce

- powodują gastroenteritis, niektóre mogą wywoływać zakażenia uogólnione (głównie Salmonella typhi)

- leczenie: ampicylina, ciprofloksacyna, chloramfenikol

- czynniki chorobotwórcze: LPS, zdolność do przeżywania w komórce

Zapalenie jelita cienkiego i grubego - salmoneloza:

• wywołują je S. enteritidis i S. typhimurium

• biegunka, gorączka i ból brzucha pojawiają się po 18-24 h okresie inkubacji i zwykle same ustępują po 2-5 dniach

• Salmonella dokonuje penetracji błony śluzowej dzięki inwazynom - powstaje ostre zapalenie i owrzodzenie

• zapalenie błony śluzowej poprzez indukcję syntezy prostaglandyn i aktywując cyklazę adenylanową prowadzi do utraty płynów i elektrolitów i co za tym idzie - biegunki

• najczęściej wywoływana przez bakterie pochodzące od zwierząt, przenoszące się na ludzi przez skażone pożywienie, szczególnie jaja

Shigella:

Grupy:

A - Shigella dysenteriae

B - Shigella flexneri

C - Shigella boydii

D - Shigella sonnei (dominujący gatunek w USA)

Rodzaj shigella:

• są to drobnoustroje chorobotwórcze tylko dla człowieka, wywołują czerwonkę (dysenteria) lub ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy - gastroenteritis

• zakażenie drogą fekalno-oralną

• wszystkie gatunki Shigella mają podobne właściwości inwazyjne i powodują martwicę komórek błony śluzowej, jednak wydzielanie toksyny czerwonkowej (Shiga) jest ograniczone do S. dysenteriae typu I (powoduje ona zespół hemolityczno-mocznicowy, gdy zostanie uwolniona ze śmiercią bakterii)

Shigella - charakterystyka:

- drobnoustrój wysoce zakaźny, do zakażenia wystarczy 100-200 komórek bakteryjnych (w przypadku Salmonelli - 10 000 - 1 mln)

- nie ginie w kwaśnym środowisku

- kolonizuje dystalne odcinki jelita cienkiego i okrężnicę

- wykazuje zdolność do przeżycia wewnątrz komórki

- powoduje powstanie owrzodzeń w jelicie

- S. dysenteriae typu I powoduje zespół hemolityczno-mocznicowy

- niekiedy (u niemowląt) występuje postać uogólniona

Czynniki chorobotwórcze:

• inwazyny (kodowane przez plazmidy, pośredniczą w przyleganiu i penetracji do komórek nabłonka błony śluzowej) oraz białka odpowiedzialne za rozprzestrzenianie się między komórkami (przechodzenie do sąsiednich komórek przez wypustki błon)

• egzotoksyny: toksyna Shiga wywierająca efekt cytotoksyczny, hamuje biosyntezę białka w komórce eukariotycznej poprzez inaktywację podjednostki 60S rybosomów komórek ssaków

• enterotoksyny: ShET1, ShET2

• białka adhezyjne

Czerwonka bakteryjna:

• zakażenie jest ograniczone do błony śluzowej i podśluzowej okrężnicy (uogólnione zakażenie z szerzeniem drogą krwionośną występuje bardzo rzadko)

• występują silne kurczowe bóle brzucha i częste, bolesne oddawanie małej ilości stolca zawierającego krew i śluz

Patogeneza:

• spożycie Shigella

• transport do podśluzówki przez komórki M

• inwazja do komórek błony śluzowej

• powstanie owrzodzenia

• pojawia się krwawa biegunka ze śluzem i ropą

Diagnostyka:

• materiałem jest kał i wymazy odbytnicze z owrzodzeń śluzówki pobrane podczas sigmoideoskopii

• barwienie błękitem metylenowym leukocytów w kale - wskazuje na inwazję błony śluzowej, ale nieswoiste

• test Sereny'ego - kropla zawiesiny inwazyjnego szczepu nakładana na rogówkę świnki morskiej lub królika - pojawienie się ciężkiego zapalenia wskazuje na inwazyjne właściwości szczepu

Leczenie:

- chinolony lub ko-trimoksazol

Escherichia coli:

Charakterystyka E. coli:

• fermentuje laktozę na podłożu McConkeya

• podczas fermentacji glukozy wytwarza gaz

• wydziela indol rozkładający tryptofan

• często powoduje hemolizę, szczególnie szczepy izolowane z moczu

Czynniki warunkujące chorobotwórczość:

a) czynniki adheyzjne - warunkują przyleganie a przez to - kolonizację:

• swoiste antygeny O u szczepów powodujących zakażenia dolnych dróg moczowych

• swoiste antygeny P (fimbrialne) u szczepów powodujących zakażenia górnych dróg moczowych

b) enterotoksyny:

• u szczepów ETEC występują enterotoksyny:

• LT-I, LT-II - toksyny ciepłochwiejne → strukturalnie i funkcjonalnie bardzo podobne do toksyny cholery

• ST - toksyna ciepłostała → tak samo jak LT nasila ona aktywność cyklazy guanylanowej

• u szczepów EHEC, VTEC (enterokrwotocznych):

→ produkują Verotoksyny 1 i 2 (VF1, VF2) - zbliżone do toksyny Shiga, które są:

• neurotoksyczne

• enterotoksyczne

• cytotoksyczne

c) otoczka antyfagocytarna:

• szczep K1 E. coli, który wywołuje 80% przypadków zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków ma otoczkę antygfagocytarną

• otoczka K1 zbudowana jest z homopolimeru kwasu sialowego - nie aktywuje on dopełniacza (brak efektu cytotoksycznego i opsonizacji)

• otoczka K1 reaguje krzyżowo z N-CAM, na który dzieci wykazują tolerancję

Szczepy E. coli wywołujące biegunki:

a) EPEC:

• szczepy enteropatogenne

• wywołuje biegunkę ze śluzem, bez krwi, najczęściej u dzieci do 2 r.ż., z gorączką

• zakażenia u dorosłych zdarzają się sporadycznie

• szczepy te ściśle przylegają do powierzchni komórek niszcząc mikrokosmki bez jawnej inwazji

b) ETEC:

• szczepy enterotoksyczne

• wywołują biegunkę podróżnych, bezkrwawą, wodnistą, z wymiotami i wysoką gorączką

• kolonizują jelitu dzięku posiadanym CFA-I oraz CFA-II

• nadmierne wydzielanie wody i elektrolitów prowadzące do biegunki spowodowane jest przez enterotoksyny: ST i/lub LT

c) EIEC:

• szczepy enteroinwazyjne

• powoduje krwawą biegunkę przypominającą czerwonkę (przypominają Shigella, ale nie wydzielają toksyny)

d) EHEC, VTEC O157:

• szczepy enterokrwotoczne

• powoduje krwotoczne zapalenie jelita grubego, zespół hemolityczno-mocznicowy (ostra niewydolność nerek, trombocytopenia i mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna) oraz zakrzepową plamicę małopłytkową

• najważniejszą grupą serologiczną jest tu O157

• serotyp O157:H7 jest przyczyną najgroźniejszych form choroby, wytwarza toksynę podobną do toksyny Shiga, określaną jako verotoksyna (verocytotoksyna - ponieważ jest cytotoksyczna w stosunku do hodowli komórek linii Vero)

e) EaggEC:

• szczepy enteroagregujące

• wywołują biegunkę bez krwi i leukocytów

• posiadają specjalny typ fimbrii pozwalający im przyczepiać się do śluzówki jelita

E. coli O157:

- wydziela werotoksynę (Shig-like toxin - SLT) działającą nekrotyzująco, enterotoksycznie i cytotoksycznie

- łączy się z receptorem w błonie (m.in. erytrocytów), którym jest sfingolipid; oddziałując na błonę erytrocytów powoduje zespół hemolityczno-mocznicowy

Leczenie zakażenia E. coli:

- antybiotykoterapia nie jest zalecana, ponieważ powoduje wzrost uwalniania toksyn

- nie zaleca się też podawania środków zmniejszających motorykę przewodu pokarmowego

- zaleca się tylko leczenie objawowe (płyny podawane dożylnie, nie podawać do ustnie, ponieważ podane w ten sposób mogą nasilać bóle brzucha)

Jersinioza:

- G(-), proste, czasami owalne, należą do Enterobacteriaceae

- optymalna temperatura: 22-29 stopni C, mogą namnażać się w temperaturze 4-8 stopni C, w tak niskich temperaturach zachowują też zdolność do produkcji toksyn

- poruszają się w przedziale 18-22 stopni C, w temperaturze 37 stopni C są nieruchome

- należą do patogenów inwazyjnych

- wytwarza też enterotoksynę podobną do ST E. coli (inwazyjność i toksynotwórczość)

- mogą przeżywać wewnątrz innych komórek

- rezerwuar: różne zwierzęta domowe i gryzonie

- jersinioza jest chorobą odzwierzęcą - zoonozą

Postacie zakażeń:

1. postać jelitowa - dominuje u dzieci do 5 r.ż., powoduje enteritis, enterocolitis, objawy:

- biegunka, ból brzucha, wymioty, gorączka

2. pseudowyrostkowa - 20-30 r.ż. najczęściej, powoduje ropne zapalenie węzłów chłonnych krezki jelita

3. posocznica

4. rumień guzowaty

5. postać stawowa

Leczenie: ciprofloksacyna, chloramfenikol, streptomycyna, tetracyklina, cefotaksym

Diagnostyka:

- kał świeży, pobrany do wyjałowionego pojemnika

Niekiedy pobieramy wymaz z odbytnicy.

Transport - materiał pobieramy na podłoże transportowe:

- płyn konserwujący stosujemy, gdy czynnikiem patogennym może być Salmonella lub Shigella

- alkaliczna woda peptonowa - w przypadku cholery

- podłoże transportowe Clary'ego-Blaira - w przypadku zakażeń Campylobacter

Schemat badania kału w przypadku podejrzenia zakażenia przwodu pokarmowego pałeczkami Salmonella i Shigella:

a) wykonujemy posiew na 2 płynne podłoża SF - inkubacja w temp. 37⁰C przez 16-18 h

• bakterie z pierwszego podłoża SS posłużą do testu lateksowego w kierunku Salmonella i Shigella sonnei

• z drugiego podłoża SS dokonamy przesiewu na podłoże stałe SS, HE lub WB

• SF - podłoże płynne wybiórcze, stymuluje rozwój Salmonella, hamuje E. coli, zawiera kwaśny selenian potasu;

b) wykonujemy bezpośredni posiew na podłoża stałe: MC, SS, WB (Wilsona-Blaira)

• wyhodowane na tych podłożach kolonie są izolowane w celu przeprowadzenia pełnej identyfikacji biochemicznej i serologicznej

• WB - podłoże Wilsona-Blaira, zawiera telluryn potasu

Gdy w płynnych podłożach SF wynik jest ujemny - zaprzestajemy dalszej diagnostyki, gdy dodatni - wykonujemy posiew na podłoża stałe, następnie izolacja kolonii podejrzanych w kierunku Salmonella i Shigella oraz ich pełna identyfikacja.

Diagnostyka duru brzusznego:

Materiałem do badań na obecność pałeczek duru brzusznego może być:

- krew - szczególnie 1 tydzień choroby

- kał - 2-3 tydzień (pałeczki z żółcią dostają się do jelita)

- mocz

- szpik kostny

- żółć

Diagnostyka serologiczna duru brzusznego:

- odczyn Widala

- odczyn hemaglutynacji biernej z antygenem O S. typhi

- odczyn hemaglutynacji biernej z antygenem O jest ujemny w przypadku nosicielstwa

- odczyn hemaglutynacji biernej z antygenem AgVi S. typhi

Odczyn Widala:

• antygen O oraz H - zawiesiny bakteryjne do aglutynacji

• poszczególne rodzaje przeciwciał wykrywane w durze brzusznym:

• anty-O - wykrywane ok. 8 dnia choroby (miano 1:100 tych przeciwciał jest podstawą do podejrzenie zakażenia)

• anty-H - wykrywane ok. 10-12 dnia choroby (miano 1:50 jest podstawą do podejrzenia zakażenia)

W przypadku odczynu Widala wykonanego we wczesnym okresie choorby miana przeciwciał: antyH > 1:100 i antyO > 1:200 → wskazują na toczący się proces chorobowy!!

• w czasie choroby miana przeciwciał narastają równocześnie, przy czym miano przeciwciał anty-H jest zawsze wyższe

• antybiotyki w większym stopniu wpływają na miano przeciwciał anty-H

• z uwagi na podobieństwo antygenowe zwykle obecne są równocześnie aglutyniny dla S. typhi, S. enteridis oraz S. paratyphi Ai B (przy tym miano współaglutynacyjne jest niższe od miana odczynu głównego)

Cholera:

Wywołuje ją V. cholerae: O1 i O139 - zjadliwe serotypy

• serotyp O1 dzieli się na biotypy: klasyczny oraz El Tor

• szczepy atypowe (nietoksynogenne) V. cholerae nie wydzielają toksyny

Charakterystyka V. cholerae:

- przecinkowce, ruchliwe bakterie oporne na zasolenie i kwasy żółciowe, mają pojedynczą, biegunową rzęskę, oksydazo-dodatnie

- wrażliwe na kwas żołądkowy o prawidłowej kwaśności - zakażeniom sprzyja achlorhydria

Hodowla:

- pożywki: agar alkaliczny, TCBS (thiosulfate-citrate-bile-sucros), woda peptonowa

Identyfikacja biochemiczna:

- barwienie metodą Grama

- test na obecność oksydazy

Toksyna:

• nazywana choleragenem, masa 84 kDa

• w jej budowie wyróżniamy 2 niekowalentnie związane regiony: region A i region B

• region B toksyny wiąże się z błonowym receptorem - gangliozydem GM₁ w błonie komórki jelitowej

• z chwilą związania z błoną aktywny region A toksyny oddziela się od regionu B i penetruje do wnętrza komórki dzielą się następnie na podjednostki A₁ i A₂

• aktywna enzymatycznie podjednostka A₁ powoduje ADP-rybozylację białka G regulującego aktywność cyklazy adenylanowej (ADP pochodzi z cząsteczki NAD)

• ADP-rybozylowane białko G nie może hamować cyklazy, co skutkuje wzrost produkcji cAMP w komórce

• wzrost wewnątrzkomórkowego stężenia cAMP zwiększa zależne od sodu wydzielanie chlorków i hamuje wchłanianie sodu i potasu, co skutkuje utratą sodu, potasu i wodorowęglanów do światła jelita, a co za tym idzie utratą wielkich ilości wody i biegunką sekrecyjną

Śmiertelność w przypadkach nieleczonych: 60%

Leczenie:

• podawanie płynów

• antybiotykoterapia tylko w ciężkich przypadkach

Vibrio parahaemolyticus:

• halofilny drobnoustrój morski, wymaga 2% NaCl do wzrostu

• wydziela ciepłostałą cytotoksynę, która powoduje hemolizę i jest kardiotoksyczna

• choroba rozwija się w następstwie spożycia surowych owoców morza

• biegunka wywoływana przez V. parahaemolyticus zywkle ustępuje samoistnie

Vibrio vulnificus:

• halofilna morska bakteria wywołująca zakażenia ran i zakażenia uogólnione

• namnaża się w ujściach rzecznych, do zakażenia dochodzi przez otwarte rany (obrzęk i rumień), może rozwinąć się zgorzel

• spożycie surowych ostryg może spowodować zakażenie żołądkowo-jelitowe

• zakażenie może się uogólnić u pacjentów w złym stanie ogólnym (rozwija się posocznica obarczona dużym odsetkiem śmiertelności)

Campylobacter:

- mikroaerofilny, optimum termiczne: 42 stopnie C

- wywołuje ostrą odzwierzęcą chorobę, występującą najczęściej przed 2 r.ż.

- lekiem z wyboru - erytromycyna

- objawy: biegunka zapalna, bóle wokół pępka, bakteriemia, u dzieci może się rozwinąć ZOMR

postacie zakażenia:

1. ostre gastroenteritis - biegunka śluzowa z domieszką krwi, bóle w okolicy pępka

2. sporadyczna postać uogólniona - dotyczy opon mózgowo-rdzeniowych, rozwija się u osób z obniżoną odpornością (i dzieci)

3. zespół Guillain-Barrego (ostre wielokorzeniowe zapalenie demielinizacyjne ze współistniejącą neuropatią ruchową)

Test API, CAMP

Helicobacter pylori:

Czynniki zjadliwości:

- adhezyny

- enzymy: ureaza, lipaza, fosfolipaza, proteazy

- białko CAG A

- toksyna wakuolizująca

Diagnostyka:

a) 4 testy inwazyjne:

- badanie histopatologiczne wycinka

- bezpośredni test urazowy

- test bakteriologiczny po nieskutecznej antybiotykoterapii

- molekularne testy diagnostyczne

b) testy nieinwazyjne:

- test ureazowy oddechowy

- test ELISA - przeciwciała w suorwicy

- immunoblotting

Clostridium difficile - przy zakażeniu możemy w kale wykryć jego toksyny

- zakażenie przy stosowaniu: klindamycyny, linkomycyny, ampicyliny

- wywołuje rzekomobłoniaste zapalenie jelit oraz biegunkę poantybiotykową

Zatrucie jadem kiełbasianym - postacie:

- zatrucie pokarmowe

- botulinizm niemowląt

- botulinizm przyranny

Czynnikiem sprawczym jest jedna z sześciu (A-F) toksyn, najczęściej A i B.

Toksyna zostaje zniszczona przy 3-minutowym gotowaniu w temperaturze 80 stopni ⁰C

Objawy:

- zamglenie pola widzenia, widzenie podwójne

- chrypka

- upośledzenie wymowy

- dysfagia

- osłabienie mięśni obwodowych i oddechowych

- jedno- lub obustronne opadanie powiek

Rozpoznanie: kliniczne lub:

Badania laboratoryjne:

- stwierdzenie toksyny we krwi - hemaglutynacja bierna, ELISA, również metodą biologiczną (na myszach)

- badanie kału - u niemowląt

- spożywana żywność również powinna zostać przebadana

Enterotoksyna gronkowcowa:

- obecna najczęściej w pokarmach takich jak lody, kremy, ciastka

- powoduje wymioty ustępujące po 24 h

- może spowodować wstrząs

Toksyna Bacillus cereus:

• występuje najczęściej w ryżu

• powoduje uporczywe wymioty

Bacillus cereus może powodować zatrucia dwojakiego rodzaju:

a) zatrucia z krótkim okresem inkubacji i wymiotami:

• występują wtedy, gdy spory bakterii rozwiną się i zaczną wydzielać toksyny w żywności (trzymanej przez pewien czas w ciepłych warunkach)

• zjedzenie żywności zawierającej toksyny B. cereus powoduje zatrucie przypominające zatrucia wywołane enterotoksyną gronkowcową (krótki okres inkubacji, wymioty, nudności)

b) zatrucia z długim okresem inkubacji, biegunką i kurczowymi bólami brzucha:

• przypominają zatrucia wywołane przez Clostridium

• występują wtedy, gdy wraz z żywnością spożyte zostaną spory bakterii, które rozwiną się dopiero w jelicie, tam uwalniając toksynę

Leczenie:

• zatrucie pokarmowe zwykle ustępuje samoistnie

• w przypadkach zakażeń uogólnionych (pacjenci z osłabioną opornością) - klindamycyna (również aminoglikozydy, tetracykliny i erytromycyna)

• B. cereus jest oporny na penicylinę!!

Zakażenia układu pokarmowego - materiały do badań:

Materiał	Badanie	Metoda	Wykorzystanie
Kał	Posiew
		Wykrycie antygenów	Odczyn lateksowy	Rotawirus, Adenowiru, C. difficile, Salmonella A0-E0, Shigella sonnei
		Wykrycie toksyn	EIA	C. difficile
	Krew	Posiew		Salmonella Typhi, S. Paratyphi, S. Enteritidis, Campylobacter, Yersinia enterocolitica
		Wykrycie przeciwciał	Odczyn Widala	Salmonella Typhi, S. Paratyphi, Enteritidis
				Odczyn hemaglutynacji biernej	Salmonella Typhi, S.
				EIA, immunoblot
		Wykrycie toksyn	Odczyn hemaglutynacji biernej, EIA, próba biologiczna na myszach	Clostridium botulinum
Żółć	Posiew		Salmonella Typhi, S. Paratyphi
Pokarm	Wykrycie toksyn	Odczyn hemaglutynacji biernej, EIA	Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus
Treść żołądkowa	Wykrycie toksyn		Staphylococcus aureus
Mocz	Posiew		Salmonella Typhi, S. Paratyphi
		Wykrywanie znakowanego azotu amoniaku		H. pylori
	Wycinek błony śluzowej żołądka	Preparat		H. pylori
		Bezpośredni test ureazowy	Clo-test
		Posiew
		PCR

14

---