Pytania:

1. Stopa końsko-szpotawa - podział etiopatogenetyczny, klinika, sposoby leczenia. XXX - 1, XLVI - 1.

2. Komponenty stopy końsko - szpotawej i sposoby leczenia zachowawczego. IV - 1.

3. Sposoby leczenia stopy końsko - szpotawej wrodzonej zależnie od wieku. XVI - 2.

4. Stopa wydrążona, przyczyny, objawy kliniczne, sposoby leczenia. XVIII - 2.

• ponadto: palce młotowate i szponowate [6]

Stopa końsko - szpotawa

• pes equino - varus

• schorzenie wrodzone o charakterze zaburzenia rozwojowego [ale też nabyta: porażenna, pozapalna, pourazowa]

• M > K [2 : 1], połowa obustronnie, bardzo często w zespole innych wad

• wada złożona = pes eqvinus + pes varus + pas adductus + pes excavatus + atrofia podudzia + paluch i palce młoteczkowate + rotatio cruris

• etiologia i patomechanizm schorzenia [szkoła francuska, Gruca, Żuk, Sotirow]: wada powstaje w wyniku zaburzeń równowagi mięśniowej na tle różnych przyczyn:

• mielodysplazja

• artrogrypoza

• wrodzone ubytki mięśniowe

• zbliznowacenia płodowe

• niedowłady wiotkie i spastyczne

• pourazowe

• pozapalne

• dermatogennie

• psychogenne

• zmiany przyczepów mięśniowych

• jatrogenne poinjekcyjne [porażenie n. strzałkowego]

• teorie powstania [za Sotirowem]:

1. mechaniczna, w łonie matki

2. zatrzymanie w rozwoju kości [gł. skokowej], teoria Scarpy

3. genetyczne, dziedziczne, wrodzone, rodzinne

4. neurologiczna [HM płodu] - Sotirow odrzuca !

5. mielodysplazja dolnego odcinka rdzenia !!!, czasem spina bifida ⇒ osłabienie m. strzałkowych

• dyskusje dotyczą, czy pierwotne zmiany są neuropochodne, czy mięśniopochodne, oraz czy wcześniejsze kostne, czy mięśniowe

• stan miejscowy składa się z następujących elementów:

1. osłabienie mięśni: [Tönnis, Ponseti i Attenborough potwierdzają, Marcinak i Dega uważają za wtórne]

1. prostowników stopy - piszczelowego przedniego kończącego się na powierzchni dolnej kości klinowatej przyśrodkowej i podstawie I kości śródstopia [wg Sotirowa jest on przykurczony i posiada przewagę nad m. strzałkowym długim], prostownika długiego palucha i prostownika długiego palców)

2. odwodzących i nawracających stopa - strzałkowego długiego dochodzącego do podstawy I kości śródstopia i kości klinowatej przyśrodkowej, strzałowego krótkiego i strzałkowego trzeciego dochodzących do podstawy V kości śródstopia

2. przewaga mięśni:

1. zginaczy stopy

2. odwracających i przywodzących stopę [m. piszczelowego tylnego przyczepiającego się do guzowatości kości łódkowatej i kości klinowatej przyśrodkowej, mięśnia zginacza długiego palców i zginacza długiego palucha]

3. zaburzenia w obrębie kości i stawów

1. kość skokowa - zgięcie podeszwowe, głowa kości skokowej skręcona przyśrodkowo i podeszwowo, mimo to nadwichnięta bocznie w stosunku do kości łódkowatej i oś I kości śródstopia i zmniejszony kat Kite'a i zmniejszony trójkąt piętowo - skokowo - sześcienny

2. kość piętowa - obrócona w stawie skokowo-piętowym w ustawieniu końskim i szpotawym, wyrostek przedni kości piętowej dostaje się pod głowę kości skokowej co uniemożliwia obniżenie guza kości piętowej

3. kość łódkowata - nadwichnięta przyśrodkowo i podeszwowo - subluxatio talonavicularis

4. kość sześcienna - przemieszczona przyśrodkowo i podeszwowo

5. kość piszczelowa - torsja wewnętrzna, część autorów twierdzi, że zewnętrzna [Tokarowski], bo kostka boczna przesunięta ku tyłowi [wg Sotirowa jest to pozorne, bo związane z rotacją w stawie skokowo - piętowym i po operacji ustępuje całkowicie i natychmiast]

6. kości śródstopia - przywiedzione względem stępu w stawie Lisfranca

• komponenty stopy końsko - szpotawej [wg Sotirowa]:

wynikają z przewagi mięśnia ...
końskostopie		trójgłowego nad prostownikami
przododstopie przywiedzione i odwrócone	{	piszczelowego przedniego nad strzałkowym długim
pięta przywiedziona i odwrócona			„ tylnego „ „ krótkim
zwiększenie wydrążenia		zginaczy nad prostownikami
palce młotowate		przykurcz rozcięgna podeszwowego
kostka boczna pozornie przesunięta do tyłu

W badaniach nad etiopatogenezą stopy końsko - szpotawej szczególne zasługi posiadają:

1. Bösch - w latach `50 zauważył, że guz piętowy znajduje się nie tylko w końskim ustawieniu, ale również jest przemieszczony do boku, blisko kostki bocznej

2. Goldner - obrót kości skokowej do środka w widełkach stępu jest morfologicznym zniekształceniem najczęściej przeoczanym, zosiowanie kości skokowej z kością piszczelową i strzałkową jest szczególnie ważne

3. Caroll - opisał skręcenie szyjki kości skokowej w kierunku przyśrodkowym i podeszwowym

Według Napiontka poszczególne składowe zniekształcenia można opisać jako zniekształcenia obrotowe:

• obrót kości skokowej w widełkach stępu w płaszczyźnie strzałkowej ⇒ końskość:

• obrót pięty do wewnątrz w płaszczyźnie czołowej dookoła swojej własnej osi ⇒ szpotawość

• obrót pięty wraz z przodostopiem do środka w płaszczyźnie horyzontalnej odbywa się wokół osi podłużnej kończyny

Postacie kliniczne stopy [wg Marciniaka]:

1. habitualna - miękka

2. idiopatyczna - średnio miękka

3. krótka, „artrogrypotyczna” - twarda

Dimeglio, Bensahel i Catterall zaproponowali w 1987 roku podział na następujące zniekształcenia stopy u noworodka:

1. typ „stiff-stiff” - stopa teratogenna z korekcją ustawienia końskiego i przywiedzenia < 20% przy szpotawości stępu > 45°, leczenie wyłącznie operacyjne w 3 - 5 m-cu życia lub wcześniej

2. typ „stiff-soft” - około 60% wszystkich stóp, korekcja zniekształceń w płaszczyźnie strzałkowej i horyzontalnej < 50%, leczenie nieoperacyjne daje się ewentualnie usprawiedliwić

3. typ „soft-stiff” - korektywność ustawienia w powyższych płaszczyznach powyżej 50% przy szpotawości stępu < 20°, nie wszystkie przypadki dadzą się wyleczyć zachowawczo

4. typ „soft-soft” - stopa ułożeniowa

Obraz radiologiczny:

• kąt Kite'a między osiami jąder kostnienia k. piętowej i skokowej wynoszący w projekcji a-p i bocznej 30° - 40 maleje do 0° - 20°

• w projekcji bocznej jądra kostnienia kości skokowej i piętowej przestają nakładać się od przodu

• u dzieci starszych radiogram grzbietowo - podeszwowy ukazuje patologiczne umiejscowienie jądra kostnienia kości łódkowatej, wszelkie odchylenia od osi są zapowiedzią nawrotu.

Odmiany końskostopia i niepowodzenia korekcji zachowawczych:

Stopa suszkowata - wadliwa korekcja ustawienia końskiego stopy przy skorygowaniu szpotawości - grzbietowe uniesienie kości śródstopia względem stępu oraz końskie ustawienie pięty, w rzucie grzbietowo - podeszwowym kąt skokowo-piętowy otwarty do przodu > 30° - 40°

Stopa fasolkowata - wadliwe korekcje szpotawości stopy i niepełna korekcja ustawienia końskiego - przemieszczenie kostki bocznej ku tyłowi widoczne w projekcji bocznej, k. skokowa ustawiona jest horyzontalnie a k. piętowa końsko, rzut grzbietowo - podeszwowy ujawnia podobieństwo do pełnej deformacji końsko - szpotawej z pokrywaniem cienia k. skokowej i piętowej i równoległym przebiegiem osi długich obu kości.

Stopa końska - skorygowana tylko szpotawość

Leczenie zachowawcze stóp końsko-szpotawych:

• istotą leczenia jest trwała repozycja nadwichnięcia k. łódkowatej i piętowej względem k. skokowej oraz poprawne ustawienie k. skokowej względem widełek stępu; leczenie długotrwałe 4 - 5 lat; pożądana korekcja przed rozpoczęciem chodzenia

• leczenie zacząć jak najwcześniej po urodzeniu; Lehmann i Torok przy porodzie pośladkowym każą założyć opatrunek, zanim jeszcze urodzi się głowa

• redresje:

1. m. Sotirowa - w kolejności redresja przywiedzenia ⇒ szpotawości ⇒ końskości; chwyt przeciwną ręką obejmujący guz piętowy i pociągający k. piętową ku dołowi celem odciążenia bloczka k. skokowej, równoczesne przemieszczanie guza k. piętowej ku bokowi, kciuk uciska głowę k. skokowej od strony zewnętrznej spychając ją ku stronie przyśrodkowej, ręka jednoimienna obejmuje przodostopie i dokonuje stopniowej redresji najpierw znosząc przywiedzenie i supinację przodostopia, na koniec zginając grzbietowo stopę i starając się ją cofnąć do widełek stępu

2. m. Böscha [Marciniak poleca] - wskazicielem ręki jednoimiennej wyprowadza się k. piętową spod skokowej uciskając guz k. piętowej w kierunku podeszwo - przyśrodkowym, kciukiem drugiej ręki wywiera się ucisk w kierunku przyśrodkowym na boczną powierzchnię głowy k. skokowej, jednocześnie wskazicielem tej samej ręki obejmuje się dolno-przyśrodkowa powierzchnię przodostopia, które pociąga się w kierunku odwiedzenia, przodostopia nie pronuje się, w sumie jest to odrotowywanie płyty stopy względem k. skokowej na zewnątrz

3. chwyt Wisbruna - Marciniak odradza stosowanie jako pogłębiającego skręcenie na zewnątrz już skręconego guza k. piętowej

• pobudzanie mm. strzałkowych i prostowników przez drażnienie lub elektrostymulacje u

• utrwalanie przez bandażowanie, przylepce, opatrunki gipsowe, szyny Saint Germaine'a

• opatrunki gipsowe redresyjne i utrzymujące uzyskaną korekcję wg Kite'a - opatrunki gipsowe udowe z uwolnieniem zewnętrznej krawędzi stopy, aż do wysokości k. sześciennej

• szyna Denis-Browna - rotowanie stóp na zewnątrz i doginanie szyny w celi uzyskania pronacji - metoda historyczna

• nawet po klinicznym wyleczeniu obowiązuje kontrola radiologiczna i przewlekle doleczanie np. Szyną Saint Germaine'a w nocy i odpowiednim obuwiem z podparciem trójpunktowym Steindlera i odwróconym obcasem Thomasa w dzień

• skutkiem nieprawidłowego leczenia może być stopa suszkowata lub fasolkowata, w przypadkach poważnych osteochondrosis

• uzyskanie korekcji przywiedzenia i supinacji oraz deficyt wyprostu 10° jest zdaniem niektórych autorów podstawą do przeciągnięcia leczenia zachowawczego do okresu pionizacji i chodzenia, co dodatkowo koryguje stopę

• wyleczenie dopiero przy utrwalonej hyperkorekcji

• brak powodzenia ⇒ leczenie operacyjne przed rozpoczęciem wstawania [opt. 3 - 6 m.-c]; > 70 rodzajów operacji wielu autorów

Leczenie operacyjne stóp końsko-szpotawych wg Sotirowa:

Stopy końsko - szpotawe wrodzone:

A. dzieci:

1. cięcie przyśrodkowe pięty - odcięcie rozcięgna piętowego, zostawić zginacze krótkie [Mitroszewska - odcina je]

1. cięcie za kostką przyśrodkową - wydłużenie m. piszczelowego tylnego, wydłużenie śc. Achillesa [M.- na razie zostawia], kapsulotomia tylna stawu skokowego górnego, repozycja k. skokowej

1. cięcie nad m. piszczelowym przednim - wydłużenie go [M. - u małych dzieci nie]

1. cięcie Olliera okalające kostkę boczną od k. klinowej bocznej nad zatoką stępu - odcinamy chwilowo prostowniki krótkie palców, uwalniamy staw skokowo- piętowy z przodu i boku [tylko 1/2 przednia - nie dotykać tyłu, bo tętnice w zatoce stepu !!!]

1. uwalniamy st. Choparta od góry, przyśrodkowo i z boku

1. drut Kirschnera w środek k. łódkowatej od głowy na wylot, dokładna [!!!] repozycja jej i ustalenie drutem dokł. na środku k. skokowej [M.- teraz wydłuża Achillesa]

1. szycie piszczelowego przedniego, tylnego, Achillesa, gips

B. młodzież [różnice]:

• wydłużanie Achillesa i kapsulotomia tylna po repozycji k. łódkowatej [M.- przenosi piszczelowy przedni, czasem też tylny na grzbiet stopy]

• ze st. skokowo - piętowego zdejmuje chrząstkę, a Choparta wycina w klin w dużym wydrążeniu [etap 4]

C. u dorosłych:

Etap I :

• rozcięgno piętowe z wycięciem 1 cm, też bez Achillesa, wydłużenie piszczelowego tylnego, odcięcie piszczelowego przedniego, zaznaczenie nitką,

• uwolnienie stawów stępu jak u dzieci

• po 3 - 4 tyg. redresje 4 tyg. i

Etap II :

• klin ze st. Choparta + wydłużenie Achillesa, ew. z kapsulotomią tylną, ew. + przeniesienie śc. piszczelowego przedniego na III kość śródstopia lub doszycie z powrotem, jeśli k. łódkowata nastawia się lekko [M.- zawsze przenosi na grzbiet]

M.- etap III :

• operacja Scherba- Jonesa na prostownikach i stawach

Stopy końskie po porażeniu n. strzałkowego:

Typy, zależnie od wysokości porażenia:

A. n. strzałkowy wspólny;

• porażenie prostowników i strzałkowych  stopa przywiedziona  + końska  końsko- szpotawa

• duży ubytek siły mięśniowej stopy; usztywniamy przodostopie, a uruchamiamy skokowy górny

B. n. strzałkowy głęboki;

• porażenie prostowników  stopa opadająca  stopa końska

• dość dobry bilans mięśniowy

C. n. strzałkowy powierzchowny

• porażenie m. strzałkowych  stopa szpotawa  stopa końsko- szpotawa

• najlepsze mięśnie

Leczenie:

• długa rehabilitacja, bo może czynność wrócić, nawet lata

A: 1) wyciąć rozcięgno podeszwowe; od boku usztywnić stawy skokowo- piętowy i Choparta; nastawić i przyszpilić k. łódkowatą; wydłużyć Achillesa;

2) przenieść piszczelowy tylny na III kość śródstopia m. Obera lub Dobrewa (?); [Mitroszewska też, ale po 8 - 12 tyg.]

B: 1) j.w.

2) przenieść piszczelowy tylny i strzałkowy krótki na grzbiet stopy

C: 1) j.w.

2) przenieść piszczelowy tylny na strzałkowy długi; ew. piszczelowy przedni na grzbiet stopy

Stopy końsko- szpotawe spastyczne:

• operacja Grice - Green - Sotirow: wycięcie rozcięgna podeszwowego, wydłużenie piszczelowego tylnego, wydłużenie Achillesa, zaryglowanie stawu skokowo- piętowego i skokowo- łódeczkowego przeszczepami z nasady bliższej piszczeli

• M.: wydłużenie Achillesa, piszczelowego tylnego, ew. + op. Steindlera

Stopy końsko- szpotawe artrogrypotyczne:

• leczenie typowe, ale operować wcześniej, bo szybko rozwijają się zesztywnienia

Leczenie operacyjne stóp końsko-szpotawych wg Mitroszewskiej [skrypt, WKO]:

1. Zabieg operacyjny przy niewielkim zniekształceniu:

1. zabieg sposobem Steindlera przy przykurczu rozcięgna podeszwowego [wg Sotirowa nie odcinać krótkich zginaczy, jak Mitroszewska, bo powoduje to narastanie młotowatego ustawienia palców i palucha, przechodzącego w ustawienie szponiaste]

2. wydłużenie ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego i przedniego w „Z” za kostką lub przy przyczepie

3. kapsuloligamentotomia stawu skokowo - piętowego i skokowo - łódkowatego i repozycja głowy k. skokowej w linii śródstopno - skokowej, ustabilizowanie drutem Kirschnera przez 3 tygodnie

4. wydłużenie ścięgna Achillesa w „Z” do ustawienia stopy co najmniej pod kątem 90°

5. doleczanie w opatrunku gipsowym 6 - 12 tygodni, następnie w szynie gipsowej lub Saint Germaine'a, ewentualnie odwrotne zakładanie butów, ćwiczenia wzmacniające mm. prostowniki i strzałkowe

2. Leczenie operacyjne przy stopie zaniedbanej

1. j.w., ale + przeszczepienie ścięgna piszczelowego przedniego na grzbiet stopy w k. sześcienną [Sotirow tylko u dorosłych, na III kość] - powikłaniem bywa ciężkie płaskostopie, dołączenie kapsulotomii tylnej w stawie goleniowo - skokowym

3. Leczenie operacyjne po ukończeniu 6 roku życia:

1. wydłużenie Achillesa, usztywnienie w stawie Choparta

2. po 6 - 8 tygodniach przeszczepienie m. piszczelowego tylnego przez błonę międzykostną na grzbiet stopy na k. sześcienną

4. Leczenie u dorosłych wykonuje w III etapach:

1. wycięcie rozcięgna podeszwowego, odcięcie przyczepu m. piszczelowego przedniego, wydłużenie ścięgna m. piszczelowego tylnego, otwarcie stawu piętowo - sześciennego oraz skokowo - łódkowego od boku, nastawienie, gips, ćwiczenia

2. wycięcie klina ze stawu poprzecznego stopy Choparta i skokowo - piętowego, po repozycji k. skokowej unieruchomienie drutem Kirschnera, wszczepienie piszczelowego przedniego w osi III k. śródstopia oraz wydłużenie ścięgna piętowego; czasem też przeniesienie piszczelowego tylnego na grzbiet stopy [operacja Obera]

3. operacja Scherba [prostownik długi palców po odcięciu przeciągnąć przez szyjki k. śródstopia] i operacja Jonesa [wycięcie i usztywnienie stawów śródstopno - paliczkowych palców]

Leczenie operacyjne stóp końsko-szpotawych wg Marciniaka [„szkoła poznańska”]:

• metoda jednoetapowej peritalarnej repozycji

• przykurczone tkanki miękkie zostało podzielone na trzy grupy względem stępu:

1. tylną - tylna część torebki stawu skokowo-goleniowego i skokowo-piętowego, więzadło piętowo - strzałkowe, troczki i pochewki ścięgien mm. strzałkowych, część piszczelowo - skokowa tylna więzadła trójgraniastego, ścięgno piętowe i m. piszczelowego tylnego, więzadło skokowo - strzałkowe tylne i piszczelowo - strzałkowe tylne; mm. zginacza długiego palucha i palców wykazują różny stopień skrócenia nie wpływając na korekcję ustawienia stępu, tylko palców; skrócenie rozcięgna podeszwowego, mm. krótkich zginaczy palców i więzadła podeszwowego długiego odpowiada za wadliwe ustawienie przodostopia

2. przyśrodkową - troczki zginaczy, mięsień odwodziciel palucha, część piszczelowo - łódkowata i piszczelowo - piętowa i piszczelowo - skokowa przednia więzadła trójgraniastego, więzadło piętowo - łódkowate podeszwowe, pochewki ścięgniste zginaczy wraz ze ścięgnami m. piszczelowego tylnego, torebka stawu skokowo - łódkowego z jej więzadłami i przyśrodkowa część torebki stawu skokowo-piętowego

3. subtalarną - więzadło rozdwojone, skokowo- piętowe międzykostne i skokowo - piętowe boczne

• do pełnej korekcji stopy końsko - szpotawej należy również przecięcie bocznej części torebki stawu skokowo - piętowego i otwarcie stawu piętowo-sześciennego, również przecięcie więzadeł sześcienno - łódkowatego i klinowo - sześciennego ułatwiające doboczne odchylenie promienia bocznego stopy [k. piętowej, IV i V k. śródstopia]; wymaga to dwóch dojść i 3 etapów:

I etap - dojście operacyjne Kochera okalające kostkę boczną ⇒ przecięcie troczka górnego ścięgien mm. strzałkowych ⇒ przecięcie więzadeł i torebki stawu piętowo -sześciennego ⇒ przecięcie więzadła rozdwojonego ⇒ otwarcie od strony grzbietowo - bocznej stawu skokowo - łódkowego ⇒ ostrożne przecięcie więzadła skokowo - piętowego międzykostnego, skokowo - piętowego bocznego i piętowo - strzałkowego ⇒ przecięcie bocznej części torebki stawu skokowo - piętowego, ewentualnie klinowa resekcja przedniej części k. piętowej

II etap - repozycja peritalarna McKay'a i Simonsa - dojście Cincinnati (do 4 roku życia) okalające kostkę przyśrodkowo i zakręcające na ścięgno Achillesa ⇒ przedłużenie ścięgna m. piszczelowego tylnego oraz ścięgna piętowego, w razie potrzeby ścięgna zginacza długiego palucha i palców ⇒ dokończenie kapsuloligamentotomii stawu skokowo - łódkowego ⇒ kapsuloligamentotomia przyśrodkowa i tylna stawu skokowo - piętowego i tylna stawu skokowo - goleniowego ⇒ odwarstwienie odwodziciela palców, rozcięgna podeszwowego i mm. krótkich zginaczy od guza k. piętowej

III etap - stabilizacja skokowo - łódkowa drutem Kirschnera, stabilizacja stępu 1 - 2 drutami Kirschnera wprowadzonymi od strony podeszwowej pięty do kości skokowej

• czasem poszerzenie zabiegu o kapsulotomię łódkowo - klinową i klinowo - śródstopną z przeniesieniem r. tibia1is anterior na grzbiet 7 kości śródstopia

• do zabiegu stopy dłuższe niż 8 cm, to znaczy od około 3 m-cy życia do 6 - 8 lat

• przy pierwszym opatrunku gipsowym dopuszczalne nieco końskie ustawienie stopy, które koryguje się przy zmianie opatrunku gipsowego po 16 dniach, kolano zgięte pod kotem 70° - 90°

Zabiegi inne i uzupełniające w końskostopiu:

• w stopie końskiej lub suszkowatej wydłuża się ścięgno piętowe, czasem piszczelowe tylne i robi kapsuloligamentotomię tylną stępu

• w przywiedzeniu przodostopia u dzieci młodszych - kapsuloligamentotomia wg Heymanna, ew. transpozycja przyczepu obwodowego m. strzałkowego długiego na trzon I k. śródstopia, powyżej 4 - 5 roku życia - osteotomia klinowa k. śródstopia wg Lange z trzech cięć: dwóch podłużnych między IV i V, II i III kością śródstopia oraz z cięcia esowatego nad I k. śródstopia - u dorosłych klinowe wycięcie stawów Lisfranca

• w szpotawości pięty można wykonać jej osteotomię [Sotirow uważa to za błąd, bo jest to jedynie odrotowuje guz k. piętowej]

• osteotomia detorsyjna piszczeli obrotowa wg O'Donoghue na wysokości 1/3 bliższej podudzia

• w powikłaniach nawrotowych Poznań stosuje powolną korekcję aparatem Ilizarowa

Stopa wydrążona

• pes excavatus, pes cavus, pes inflexus, pes arcuatus

• zniekształcenie patognomoniczne dla zmian mielodysplastycznych [spina bifida occulta], wg innych prędkość wzrostu kręgosłupa wyprzedza rdzeń kręgowy, jeżeli zaistnieją zrosty lub zaklinowania korzeni rdzeniowych w otworach międzykręgowych, to dochodzi do ich pociągania, przodostopie cechuje się nadmiernym wydrążeniem, ustawieniem końskim, niewielką szpotawością i szponiastym ustawieniem palców

1. postać wrodzona: występuje częściej u mężczyzn, rozwija się powoli i podstępnie u dziecka i utrwala u dorosłych [„idiopatyczna” u Degi]

2. postać nabyta - dużo rzadsza - wskutek choroby Little'a, hemiparesis spastica S₂ - S₃, dystrophia musculorum progressiva, porażenie m. trójgłowego ⇒ stopa piętowo - wydrążona

• podział:

1. czysta

2. odmiany mieszane [brak valgus!]:

1. cavovarus - z supinacją pięty, [„wydrążono - szpotawa”]

2. calcaneocavus - kąt Nikołajewa > 30°, [„wydrążono - piętowa”]

3. equinocavus - kat Nikołajewa < 20 °, [„wydrążono - końska”]

• podział [Ramotowski, Goryński]:

1. stopa wydrążona tylna - szczyt wygięcia w okolicy stawu Choparta

2. stopa wydrążona przednia - szczyt wygięcia w okolicy stawu Lisfranca [typowy w mielodysplazjach]

Obraz kliniczny:

• podwyższenie podłużne sklepienia i skrócenie odległości między guzem piętowym a głowami kości śródstopia, pięta i przodostopie w postaci czystej w ustawieniu pośrednim

• szponiaste ustawienie palców - przeprosty w stawach śródstopno - paliczkowych i międzypaliczkowych dalszych połączone ze zgięciem bliższych stawów międzypaliczkowych z powodu niedowładu krótkich zginaczy palców oraz mm. międzykostnych

• zaburzenia czucia stopy i skłonność do owrzodzeń troficznych, ponadto nietrzymanie moczu lub zaburzenia jego oddawania, zaburzenia naczynioruchowe

• u osób starszych występuje zagięcie podeszwowe szyjki kości skokowej, I kość śródstopia krzyżuje się z pozostałymi

Patomechanizm schorzenia [Piątkowski, Dega]:

• niedowłady mm. strzałkowych i m. trójgłowego łydki [cieńsze ścięgno piętowe] = względna przewaga piszczelowych i długich prostowników

• niedowłady krótkich zginaczy palców i mm. międzykostnych ⇒ szponiaste ustawienie palców

• skrócenie rozcięgna podeszwowego

Badanie radiologiczne:

• ⇓ kąt infleksji i wysklepienia [excavatio]

• linia grzbietowa stopy przebiega przez kości stępu

• ⇑ kąty Storcka i Nikołajewa

• przednia część kości piętowej nie rzutuje się na głowę kości skokowej, tylko jest odstęp między nimi

• nadwichnięcia grzbietowe palców i palucha

• I kość śródstopia jest ustawiona pod ⇑ kątem w stosunku do podłoża [> 20°]

• wydłużona szyjka k. skokowej z powodu braku hamowania rośnięcia przez kość łódkowatą

• w projekcji grzbietowo - podeszwowej I kość śródstopia leży w podłużnej osi kości skokowej, pozostałe kości śródstopia w podłużnej osi kości piętowej

• kąt Kite'a w normie, trójkąt Sotirowa w normie

Leczenie stopy wydrążonej:

• zachowawcze: redresje oraz odwrócony obcas Thomasa

• u dzieci młodszych operacyjne odcięcie rozcięgna podeszwowego od guza piętowego [op. Steindlera] oraz ligamentotomia piętowo - sześcienna, w specjalnie dobranych przypadkach można przedłużać ścięgno piętowe (?), wykonać ligamentokapsulotomię tylną i przenieść przyczep obwodowy m. piszczelowego przedniego na grzbiet stopy

• u starszych można wyciąć klin w okolicy stawu poprzecznego stępu Choparta [ale nie w kości skokowej, jak Dega !]

• Sotirow [do 11. roku życia]:

1. odcina rozcięgno podeszwowe

2. uwalnia staw piętowo - sześcienny

• Sotirow [po 11. roku życia]:

1. odcina rozcięgno podeszwowe

2. wydłuża m. piszczelowy tylny

3. z cięcia przednio - bocznego otwiera staw skokowo - piętowy i poprzeczny stępu

4. ze stawu skokowo - piętowego zdejmuje chrząstkę stawową, ze stawu Choparta wycina klin otwarty grzbietowo i pod kontrolą wzroku

5. nastawia kość łódkowatą na kość skokową [według niego nie wolno odcinać przyczepu krótkich zginaczy przy guzie piętowym, bo dodatkowo pogłębia to jeszcze szponowatość palców i przeciąża i tak przeciążone główki kości śródstopia]

• Mitroszewska [skrypt WKO]:

1. jak Sotirow dla starszych, ale ...

2. odcina z rozcięgnem mięśnie krótkie

3. przenosi piszczelowy przedni na grzbiet stopy

4. w II etapie operacja Scherba i Jonesa

Palce młotowate i szponowate:

1. digiti mallei [digitus malleus] - przykurcz zgięciowy w stawach międzypaliczkowych bliższych IPP ⇒⇒ b)

2. dactylogryposis - j.w. + przeprost w stawach śródstopno - paliczkowych MP ⇒⇒ podwichnięcie i zwichnięcie grzbietowe palca

• w przebiegu różnych chorób w wyniku dysfunkcji piszczelowego przedniego i prostownika długiego palców oraz niewydolności mm. wewnętrznych [międzykostnych i glistowatych]

• wydolność określa test Karskiego - stopień czynnego zgięcia podeszwowego palców

• korektywność push test Kelikiana - jeśli podparcie bierne główek powoduje korekcję wady leczenie operacyjne osteotomią szyjek rokuje poprawę, jeśli nie - wyciąć główki kości śródstopia [m. Mayo - u starszych]

1. m. Shermanna i Scherba - przeszczepienie ścięgien m. długiego prostownika palców na szyjki kości śródstopia: cięcie łukowate nad główkami kości śródstopia ⇒ ścięgna długich prostowników izoluje się poniżej stawu podstawnego i przecina poprzecznie ⇒ koniec obwodowy przyszwa się do ścięgna krótkiego prostownika ⇒ w szyjkach wierci się kanały i przeprowadza ścięgna od boku do przyśrodka w poprzek kości ⇒ gips redresyjny na 6 tygodni, po 3 tygodniach można chodzić w gipsie; zabieg doprowadza do możliwości odbicia stopy przez opuszki palców, bo przeszczepione prostowniki unoszą kości śródstopia, ponadto doprowadzają do częściowego wyprostowania w MP [Sotirow nie zaleca tego sposobu postępowania, szczególnie przy dużym wydrążeniu]

2. m. Helela - z dojścia grzbietowego podgłówkowa skośna osteotomia ⇒ po osteotomii główki przemieszczają się grzbietowo i dogłowowo i zmienia się miejsce nacisku, przez zbliżenie przyczepów mięśniowych zmniejsza się tendencja do młoteczkowatego ustawienia palców; zabieg raczej u ludzi starszych ⇒ krótkie unieruchomienie ⇒ doleczanie w specjalnym obuwiu i dopasowanych wkładkach

3. m. Jonesa - wycięcie stawu IP klinem od góry ⇒ Kirschner ⇒ przeniesienie ścięgna prostownika na zginacz [Scherb]

4. m. DuVries - wycięcie stawu IP klinem od góry z torbą i ścięgnem prostownika ⇒ szwy ⇒ Kirschner

5. m. Girdlstone-Taylora - przeniesienie obu zginaczy palca na rozcięgno prostownika nad paliczkiem bliższym

6. m. Dickinsona-Diveleya - przeniesienie prostownika na zginacz długi pod główkę I kości [skuteczna szcz. w paluchu szponowatym]

7. m. Posta - wycięcie podstawy paliczka bliższego

8. m. Higgsa - artrodeza czopowa stawu IPP

9. m. Piggotta - dostęp podeszwowy ⇒ ścięcie główek kości śródstopia pod kątem 45° [cz. przednio - dolna] + podstaw paliczków bliższych ⇒ szycie torebek stawowych

1

1

---