Fizjoterapia kliniczna w dysfunkcjach narządu ruchu- pytania egzaminacyjne.

1. model polskiej rehabilitacji- założenia, koncepcje

konstytucja naszego kraju nadaje każdemu obywatelowi prawo do pracy prawo do nauki oraz prawo do ochrony zdrowia. Są to trzy podstawowe prawa potrzebne do ochrony (rehabilitacji) osób niepełnosprawnych.

• Powszechność i bezpłatność służby zdrowia umożliwia nawet realizowanie długotrwałych programów rehabilitacji łącznie z potrzebnym zaopatrzeniem w protezy aparaty ortopedyczne i sprzęt pomocniczy

• Rehabilitacje w kraju charakteryzują następujące cechy:

• Powszechność- rehabilitacja jest powszechna ponieważ obejmuje wszystkie dyscypliny medyczne w lecznictwie zamkniętym i otwartym i jest dostępna dla wszystkich osób, które jej potrzebują bez względu na wiek.

• Kompleksowość- rehabilitacja jest zespolona, bo uwzględnia wszystkie aspekty rehabilitacji tj.: leczniczy, psychologiczny, społeczny i zawodowy.

• Wczesność zapoczątkowania- rehabilitacja rozpoczęta możliwie jak najwcześniej, już w okresie leczenia

• Ciągłość- powiązanie rehabilitacji medycznej ze społeczną i zawodową zapewnia możliwie pełną jej skuteczność

Nad ciągłością rehabilitacji czuwa zespół rehabilitacyjny. Nie kończy on swego zadania z chwilą wypisania chorego ze szpitala, lecz przekazuje opiekę nad chorym odpowiednim rehabilitantom, odpowiedzialnym za poszczególne dalsze fazy rehabilitacji chorego ( rehabilitacja społeczna, zawodowa), aż osiągnie ona określony cel końcowy.

Rehabilitacja realizuje zasadę leczenia człowieka a nie tylko jego choroby. Wnosi ona w lecznictwo elementy społeczne i troszczy się o los chorego, a stając się zarazem istotna częścią leczenia, rehabilitacja przyczynia się do rehumanizacji medycyny

Rehabilitacja przyczynia się także do humanizacji pracy zawodowej to nie tylko inwalidów, ale tych wszystkich pracowników, którzy nie potrafią podazy6ć za coraz bardziej zwiększającymi się wymaganiami zmodernizowanych technik pracy i jej intensyfikacji. Sprawność ich ulega zachwianiu i naruszeniu.

2. Prekursorzy polskiej rehabilitacji

• Historia rehabilitacji w Polsce ma stare tradycje. Sięgają one XVI w, lekarz Wojciech Oczko wzorując się na Galanie propaguje leczenie ruchem.

• W XVII w doktor medycyny i filozof prof. Sebastian Petrycy- zaleca stosowanie ćwiczeń jako czynnika leczniczego w różnych schorzeniach. Propaguje on przede wszystkim grę w piłkę, pływanie i przechadzki.

• Zasadniczy rozwój rehabilitacji łączy się z powstaniem i rozwojem ortopedii. W XIX w chirurg Ludwik Bierkowski organizuje w Krakowie zakład gimnastyczno- ortopedyczny 1837. cztery lata później Teofil Matecki otwiera podobny zakład w Poznaniu. Pisze on również na temat stosowania gimnastyki leczniczej w przypadkach bocznych skrzywień kręgosłupa.

• Na terenie Warszawy już ok. 1844 roku istniały zakłady gimnastyczno- ortopedyczne założone przez Roberta Eichlera i Gustawa Manna. Za specjalistę w gimnastyce leczniczej uważany był w tym czasie S. Majewski 1866

• W 1892 roku w Warszawie Helena Kuczalska otwiera zakład gimnastyki szwedzkiej prowadząc w nim ćwiczenia lecznicze wg. Systemu Linga. Kuczalska na bazie prowadzonego przez siebie zakładu otwiera w 1906 r w Warszawie szkołę gimnastyki zdrowotnej i leczniczej oraz kurs masażu. Kształcono tu pierwszych specjalistów z dziedziny kinezyterapii w Polsce.

• Po I wojnie światowej występowanie wad postawy u dzieci i zapobieganie im wysunięto na pierwszy plan wśród problemów z dziedziny kinezyterapii. W wielu miastach polski powstały zespoły gimnastyki wyrównawczej dla dzieci z wadami postawy i bocznym skrzywieniem kręgosłupa. W Poznaniu organizował je dr. W. Dega- interesuje się on rehabilitacja i podczas studiów za granicą zapoznaje się z różnymi metodami gimnastyki leczniczej które następnie wprowadza i upowszechnia w Polsce.

• W 1930 r dr. W. Dega przenosi się do Bydgoszczy i organizuje oddział usprawniania leczniczego z salą gimnastyczna i terapia zajęciową

• Po II wojnie światowej rehabilitacja we wszystkich krajach a także w Polsce staje się zagadnieniem na skalę państwową. Rehabilitacje uznaje się za główny czynnik zmniejszający stopień kalectwa i liczbę osób niezdolnych do pracy oraz przywracający chorym powrót do zdrowia

• Ośrodkiem, który rozwija się i szerzy zagadnienia rehabilitacji oparte na nowych doświadczeniach i podstawach naukowych jest Klinika Ortopedyczna Akademii Medycznej w Poznaniu. Kierownik tej kliniki prof. Dr. W. Dega uznany jest za pioniera i twórcę rehabilitacji w Polsce. W 1950 r zostaje on mianowany Krajowym Specjalista ds. Rehabilitacji.

• Prof. Weiss- twórca ortopedii operacyjnej w Polsce głównie amputacji i protezowania

• Prof. Hulek- psycholog ekspert WHO, ONZ do spraw rehabilitacji.

3. chód patologiczny (sposoby korekcji)

często jest pozornie normalny. Pacjent ze znaczniejszymi brakami w mięśniach ma trudności w przyspieszeniu i hamowaniu. Jeśli przyczyna patologicznego chodu jest asymetryczna powstaje utykanie czyli kulenie.

Przyczynami chodu patologicznego jest ból i zmiany patologiczne w układzie kostno- stawowym.

Ból- jeśli występuje w jednej kończynie wiąże się z dążnością do jej odciążania droga przeniesienia ciężaru ciała na zdrową nogę. Chory fazę odciążenia jednej nogi.

Zmiany patologiczne w ukł. kostno-stawowym.

1. skrócenie nogi

2. przykurcz i sztywność stawów- braki ruchów w jednym stawie są kompensowane ruchami w stawach sąsiednich.

3. Ubytki i niedomoga mięśni- zaburzają model chodu w zależności od ich związku z wyznacznikami

4. koślawość, szpotawość kolan i stóp

kolano koślawe oś goleni w stosunku do osi długiej ulega załamaniu i wytwarza się między nimi kat otwarty na zewnątrz („X”). Choroba ta najczęściej występuje obustronnie a rozwijać się może w przebiegu krzywicy po przebytych stanach zapalnych stawu kolanowego, na tle urazów oraz w skutek zaburzeń statycznych.

Zmiany kostne w kolanach koślawych to przerost kłykcia wewnętrznego kości udowej, skrócenie kości udowej lub piszczelowej, skręcenie na zewnątrz podudzia i przeprost w st. kolanowych. Zmiany mięśniowo- więzadłowe to rozciągniecie mm. półbłoniastego, półścięgnistego, krawieckiego i głowy przyśrodkowej mm. czworogłowego uda oraz więzadła pobocznego piszczelowego. Skróceniu ulęgają mm. pasma biodrowo-piszczelowego i mm. dwugłowy uda.

Postępowanie korekcyjne:

Jest ściśle uzależnione od przyczyny wady i stopnia zaawansowania. W przypadku koślawości niewielkiego stopnia stosuje się ćwiczenia i zabiegi fizykalne. W bardziej zaawansowanych aparaty ortopedyczne odciążające nasady zewnętrzne st. kolanowego lub szyny redresujace do zakładania na noc. Jeżeli leczenie to jest niewystarczające wówczas konieczna jest operacja.

W przypadku niewielkiej koślawości dążymy do odciążenia stawów kolanowych (zmniejszenie nadwagi, ograniczenie poz. stojącej w szerokim rozkroku i siadu klęcznego o rozchylonych podudziach). Stosujemy obcas Thomasa a także ćwiczenia mające na celu wzmocnienie mm. rozciągniętych i rozluźnienie mm. skróconych oraz naukę prawidłowego chodu.

Kolana szpotawe- goleń tworzy z udem kąt rozwarty ku zewnątrz („O”), a więc odcinek obwodowy, jakim jest podudzie w stosunku do stawu kolanowego jest zbliżony do pośrodkowej linii ciała. Wielkość odchylenia mierzy się w cm rozstępem między kłykciami przyśrodkowymi przy stopach zwartych. Kolana szpotawe mogą być pochodzenia krzywiczego lub urazowego lub w wyniku procesu zapalnego. Najczęstszym okresem występowania tej wady jest 1-3 r.ż. U dzieci w wieku szkolnym już rzadko nadaje się do kinezyterapii. W kolanie szpotawym trzon kości udowej, piszczelowej i strzałkowej wygięte są na zewnątrz. Więzadło poboczne zewnętrzne jest rozciągnięte a poboczne wewnętrzne napięte i przykurczone. Mięśnie dwugłowe uda i mm. strzałkowe są rozciągnięte a mięśnie przywodzące są skrócone

Postępowanie korekcyjne

W przypadkach na tle krzywiczym stosuje się leczenie przeciwkrzywicze uzupełnione aparatami ortopedycznymi. Przy mniej zaawansowanych przypadkach ćw. mm pośladków i mm. przywodzących.

Stopa koślawo-płaska przy koślawości stopy pięta ulega skręceniu na zewnątrz i opiera się o podłoże brzegiem przyśrodkowym. Dziecko z wadą tego typu zdziera obcas po stronie wewnętrznej.

Stopa szpotawa- charakteryzuje się skręceniem pięty do wewnątrz i oparciem jej na krawędzi zewnętrznej. Dziecko zdziera obcas po stronie zewnętrznej.

5. Boczne skrzywienie kręgosłupa wg. Cobba

Skolioza, czyli boczne skrzywienie kręgosłupa jest deformacja a raczej chorobą. Skoliozy dzielimy ze względów praktycznych i klinicznych na funkcjonalne i strukturalne.

Skolioza funkcjonalna- cechuje się bocznym wygięciem kręgosłupa zwłaszcza jednołukowym w kształcie litery „C” bez wyraźnie zaznaczonej torsji. Wygięcie boczne nie jest utrwalone, koryguje się je biernie w poz. leżącej przez wyciąg za głowę oraz czynnie przez poprawne napięcie mm. tułowia i obręczy kończyn.

Jest to zazwyczaj skrzywienie małego stopnia: 10-20^o. Najczęściej skolioza funkcjonalna występuje w zespole wady postawy u dzieci z osłabionym wiotkim układem mięśniowo- więzadłowym. U podłoża mogą leżeć jeszcze wadliwe odruchy i koordynacja mięśniowo- nerwowa tułowia. Do powstania skoliozy funkcjonalnej mogą przyczynić się nawyki nieprawidłowego stania i siedzenia wady wzroku i słuchu. Skoliozy statyczne z początku także należą do funkcjonalnych. Skrócenie jednej kkd. powoduje w odcinku lędźwiowym wygięcie boczne zwrócone wypukłością w stronę krótszej kończyny. Przykurcz przywiedzeniowy w st. biodrowych powoduje także skoliozę w odcinku lędźwiowym. Skrzywienia bólowe np. przy wypadnięciu krążka międzykręgowego są typowymi skoliozami funkcjonalnymi.

Skoliozy strukturalne- wykazują utrwalone zmiany w budowie poszczególnych kręgów, całego kręgosłupa i tułowia. Skrzywienie boczne występuje zawsze z torsją kręgosłupa wzdłuż jego osi długiej. Dewiacje kręgosłupa pociągają zawsze za sobą zniekształcenie klatki piersiowej z upośledzeniem funkcji oddychania i krążenia oraz zniekształcenia miednicy

Na rozwój skolioz istotny wpływ ma działanie siły ciężkości wzdłuż osi długiej kręgosłupa

Kręgosłup zachowuje swoja pionową postawę z fizjologicznymi wygięciami przednio tylnymi dzięki tzw. wewnętrznej równowadze

Prawidłowo ukształtowane kręgi połączone stawami i więzadłami są poddawane ściskającemu działaniu siły ciężkości. Krążki międzykręgowe dzięki swej elastyczności przeciwdziałają sile ściskającej i rozkładają równomiernie obciążenia na całe powierzchnie kręgów. Mięśnie kręgosłupa i tułowia dzięki skoordynowanej czynności zapewniają czynne zrównoważone ustalenie kręgosłupa w postawie pionowej

skoliozy wg. Cobba

I skoliozy funkcjonalne (wady postawy, skrócenie kk, skrzywienie reflektoryczne bóle)

II skoliozy strukturalne

1. kostnopochodne (osteopatyczne)

1. Wrodzone (kręgi klinowe, zrosty żeber, kręcz karku, zespół Spendla)

2. Torakogenne (ropniak opłucnej, torakoplastyka)

3. Inne kostnopochodne (zespół Morquio)

2. Nerwopochodne (neuropatyczne)

1. Wrodzone

2. Po poliomyelitis

3. Inne nerwopochodne (nerwiakowłókniakowatość Reckinghausena, porażenie spastyczne, ataksja Freidreieha)

3. Mięśniopochodne (miopatyczne)

1. Wrodzone

2. Dystrofie mięśniowe

3. Inne mięśniopochodne

4. Idiopatyczne

6. Uszkodzenie nerwów ręki (promieniowy, łokciowy, pośrodkowy)

Nerw promieniowy C5-Th1- ulega uszkodzeniu w następstwie urazu lub ucisku w obrębie kości ramiennej- złamanie trzonu kości ramiennej, głęboki sen na twardym podłożu, ucisk kul pachowych, procesy zapalne, rany postrzałowe.

Porażenie obejmuje mm. trójgłowy, ramienno-promieniowy, prostownik ręki i palców, prostownik kciuka, nawracający obły. Chory nie może prostować ręki, łokcia palców i kciuka, słabiej zgina łokieć i odwraca przedramię. ręka zwisa bezwładnie zgięta dłoniowo w stawie nadgarstkowym ( ręka opadająca lub „cepowata”) brak odruchów z mm trójgłowego i okostnowo- promieniowego. Zaburzenie czucia jest nieznaczne po stronie promieniowej grzbietowej powierzchni ręki.

Leczenie usprawniające:

• polega na jak najszybszym zaopatrzeniu ręki w specjalną szynę umożliwiającą wykonywanie czynności chwytnych.

• elektrostymulacji i biernych ćwiczeniach prostowania ręki palców i kciuka.

• W miarę poprawy należy wykonywać ćw. czynne palców takie jak: prostowanie palców unoszenie palców razem i oddzielnie przy czym dłoń musi być położona na stole, uderzanie palcami o stół tak jakbyśmy grali na pianinie, rozwieranie palców, popychanie palcami drobnych przedmiotów, „prztykanie palcami”, cięcie nożyczkami, chwytanie różnych przedmiotów.

nerw pośrodkowy C5-Th1- obwodowe uszkodzenie tego nerwu występuje najczęściej w obrębie przedramienia i nadgarstka( zwichniecie ze złamaniem nadgarstka, rany cięte i postrzałowe)rzadziej w obrębie ramienia i dołu pachowego. W skutek porażenia zginacza promieniowego nadgarstka mm. nawracających, zginacza głębokiego palców, mm kciuka i mm. glistowatych po stronie promieniowej upośledzone zostaje odwodzenie i przeciwstawianie kciuka, zginanie kciuka wskaziciela i palca środkowego w końcowych stawach międzypaliczkowych oraz wszystkich palców w środkowych stawach miedzypaliczkowych. Zniesione zostaje nawracanie przedramienia, zgięcie paliczka końcowego kciuka nawracanie i odwracanie ręki w pełnym zakresie. Ręka przyjmuje ułożenie „ręki małpiej” (zanik mm. kłębu).

Przewlekły ucisk tego nerwu może prowadzić do powstania przykurczu Volkmana lub dać objawy cieśni nadgarstka (nocne parestezje w obrębie I, II i III palca)

Usprawnianie:

• rozpoczynamy od ułożenia kończyny w szynie umożliwiającej częściowe zgięcie palców oraz odwiedzenie i przeciwstawienie kciuka.

• Łagodny masaż zapobiegający obrzękowi ręki.

• Ćwiczenie o charakterze terapii zajęciowej- układanie klocków chwytanie i ugniatanie gumowych piłek, podnoszenie i przekładanie drobnych przedmiotów.

• Stosujemy ćwiczenia na specjalnych aparatach przywracających czynność chwytną ręki.

• Z zabiegów fizykoterapii stosujemy zimne wilgotne okłady, jonoforeza lidokainowa, promieniowanie podczerwone z niebieskim filtrem, galwanizacja

nerw łokciowy C7-C8-Th1- ulega najczęściej uszkodzeniu w obrębie łokcia ( długotrwały ucisk rozerwanie w czasie złamania kości lub zwichnięcia stawu, zmiany zwyrodnieniowo zapalne) rzadziej w obrębie nadgarstka (zranienie jazda na rowerze ucisk narzędzi pracy). Następuje porażenie mm. międzykostnych i glistowatych po stronie łokciowej mm. kłębu zginacza łokciowego nadgarstka, oraz zginacza głębokiego palców i przywodziciela kciuka. Upośledzone zostają następujące funkcje: przywodzenie i odwodzenie IV i V palca oraz ich zginanie w stawach sródreczno-paliczkowych i prostowanie w stawach miedzypaliczkowych łącznie z przywodzeniem kciuka. Ręka przyjmuje ułożenie ręki szponiastej. Upośledzenie czucia występuje po stronie łokciowej ręki.

Leczenie usprawniające obejmuje:

• masaż i ruchy bierne

• zastosowanie szyny korekcyjnej.

• W ćwiczeniach główny nacisk należy położyć na ruchy odwodzenia i przywodzenia palców przywodzenia kciuka ręka ułożona w nawróceniu.

• Ćwiczenie ruchu prostowania kolejnych palców.

• Poruszanie palcami jednocześnie i oddzielnie czynności manipulacyjne w zakresie życia codziennego ( pisanie wiązanie węzłów zapinanie guzików).

• Czynności chwytne kciuka i pozostałych palców.

• Jonoforeza nowokainowa

• Galwanizacja

• Kąpiele wirowe

• Diadynamik

• Laser

• Promieniowanie podczerwone

• Fango, borowina

7. Uszkodzenie splotu ramiennego u dzieci i u dorosłych

Uszkodzenie splotu ramiennego: tworzą go gałęzie przednie nerwów szyjnych V-VIII i piersiowy I. Zaopatruje on ruchowo i czuciowo kończynę górną. Dzieli się na uszkodzenie górnej i dolnej części splotu

Przyczyny:

• Wyst. w następstwie nagłego silnego pociągnięcia kończyny górnej.

• Upadek na bark np. z rusztowania.

• Złamania z przemieszczeniem w obrębie szyi, barku, kości ramiennej.

• Długotrwały ucisk nerwu.

• Chodzenie o kuli pachowej.

• Ucisk barku w czasie porodu.

Rozróżniamy dwa typy uszkodzenia:

Uszkodzenie górnej części splotu (C₅-C₆) tzw. typ Erba-Duchenne'a : w typie tym uszkodzone są mięśnie: naramienny dwugłowy, ramienny ramienno-promieniowy, nad- i podgrzebieniowy, zębaty przedni, czworoboczny, część obojczykowa mięśnia piersiowego większego i podłopatkowy.

Objawy: Upośledzenie przywodzenia łopatki do kręgosłupa. Zniesienia odwodzenia ręki (m. naramienny). Zniesienie zgięcia w stawie łokciowym (m. dwugłowy, ramienny, odwracający długi). Niemożność wykonania rotacji ramienia na zewnątrz (m. nad- i podgrzebieniowe). Odwracanie przedramienia jest niewykonalne. Kończyna jest wyprostowana zwrócona do wewnątrz i przywiedziona.

Uszkodzenie górnej części splotu (C₈-Th₁) typ Klumpke: powoduje porażenie wszystkich mięśni krótkich niekiedy również długich zginaczy palców.

Objawy: Uszkodzenie zgięcia palców (zginacz palców). Osłabienie zgięcia w nadgarstku (zginacz nadgarstka łokciowy). Porażenie rozstawienia i zestawienia palców (m. międzykostne). Przywodzenie odwiedzenie i zgięcie kciuka. Zniesienie opozycji kciuka wzgl. małego palca. Zniesienie czucia na przedramieniu i ręce.

Usprawnianie:

• odpowiednie ułożenie porażonej kończyny, którą należy ustawić w odwiedzeniu do poziomu barku i w odwróceniu ze zgiętym przedramieniem w stawie łokciowym pod kątem prostym oraz wyprostowanym nadgarstkiem. U niemowląt używa się lągetki u dorosłych szyny.

• U noworodka w razie utrzymywania się niedowładu mimo ustąpienia obrzęku odczynowego (8-10dni) należy ułożyć kończynę w lekkim przywiedzeniu i zgięciu podobnie jak u dorosłych.

• Przez cały czas usprawniania należy przeciwdziałać ułożeniom i ćw. zagrażającym rozciąganiu mięśni i splotu.

• U dorosłych duży nacisk kładziemy na ćw. bierne we wszystkich płaszczyznach w pełnym zakresie ruchu i kilka razy dzienni

• Metody Vojty, NDT

• Laser-ale dopiero po rozpoczęciu się regeneracji nerwu po 8-9tyg.

• Dla ułatwienia ruchów czynnych można stosować ćw. w wodzie.

• Ruchy bierne wspomaga się wybiórczą elektrostymulacją najlepiej w pozycji leżącej z odwiedzionym ramieniem, elektroda bierna na szyjnym odc. kręgosłupa

• Po pojawieniu się ruchów czynnych należy stopniowo wprowadzać ćw. o charakterze zabawowym- u dzieci, a u dorosłych o char. życia codziennego.

• Ćw. samowspomagane.

• Zabiegi cieplne.

• Masaż.

W uszkodzeniu górnej części splotu:

• M. odwodzące- w I okresie dla uzyskania odwiedzenia statycznego a później odwodzenia w odciążeniu, wolnego i oporowego wykorzystuje się pozycję leżącą na grzbiecie i na brzuchu. - w miarę przyrostu siły i powrotu ruchów czynnych chory przechodzi z pozycji leżącej do siedzącej wykonując ćw. w pełnym zakresie i opuszczając kończynę do boku.

• M. nawracające- chory wykonuje ćw. kolejno w poz. leżącej na wznak i na zdrowym boku z zastosowaniem w miarę poprawy odpowiedniego oporu.

• M. odwracające- chory wykonuje najpierw ćw. w poz. leżącej z ułożeniem kończyny jak przy unieruchomieniu wstępnym.

• M. zginające st. łokciowy- chory wykonuje ćw. w poz. leżącej z ułożeniem jak wyżej (podtrzymywanie kończyny z odwiedzeniem) przechodząc stopniowo do ćw. oporowych.

W uszkodzeniu dolnej części splotu:

• W I okresie należy wykonywać ruchy bierne zginania kciuka i palców w pełnym zakresie, stawiania kciuka łącznie z odwiedzeniem i przywiedzeniem poszczególnych palców oraz pełnym zgięciem w nadgarstku i prostowaniem w st. między-paliczkowych przy zgiętych stawach śródręczno-paliczkowych.

• W okresie między ćwiczeniami należy zakładać szynę zapewniającą czynnościowe ułożenie palców i ręki i zapobiegające przykurczom.

• Zalecane ćwicz. najlepiej wykonywać na gładkim pochyłym stole lub na pochylni.

8. koksartroza, endoprotezoplastyka, endoproteza cementowa i bezcementowa

koksartroza- staw biodrowy podlega często zmianom zniekształcającym które nie tylko upośledzają jego czynność lecz ograniczają w dużej mierze ogólną sprawność ustroju. Zmiany zniekształcające w stawie biodrowym manifestują się dopiero po dłuższym okresie niekiedy po kilku a nawet kilkunastu latach.

Objawy kliniczne

• Ograniczenie rotacji wewnętrznej kończyny ograniczenie przeprostu

• Ograniczenie przywiedzenia i odwiedzenia

• Pewne ograniczenie ruchu zgięcia jednak zostaje on najdłużej zachowany

• Pojawienie się przykurczów zgięciowo-przywiedzeniowych

• Poza osłabieniem i niepewnością kończyny chory odczuwa z wolna narastające dolegliwości bólowe zaczynające się dość często w kolanie.

Leczenie zachowawcze

Należy doprowadzić do uregulowania trybu życia oszczędzania chorych stawów i do częstych odpoczynków. Stosujemy ćwiczenia ogólnie usprawniające mające na celu utrzymanie dobrej sprawności mięsni i stawów zwłaszcza w kończynie chorej. Masaże, ćwiczenia w odciążeniu pływanie rower.

Endoprotezoplastyka

Endoproteza cementowa

Endoproteza bezcementowa

9. choroba dyskowa, spondyloza szyjna, zespół ogona końskiego (fizjoterapia

spondyloza szyjna- związana jest z hondrozą (krąg siada rozluźniają się więzadła kręgosłup traci zwartość) pojawia się niewydolność statyczno- dynamiczna powstają osteofity i dochodzi do sklerotyzacji (pogrubienie tkanki kostnina) dotyczy wyrostków i powierzchni stawowych. Ma przebieg zbliżony do przewlekłej dyskopatii. Bóle występują rzadziej w karku a częściej w K.G., parestezja pojawia się poniżej, zanik mm. pojawia się w jednej lub obu kończynach, ruchomość szyi jest zachowana .

w ostrym okresie bólowym stosujemy kołnierz ortopedyczny sztywny lub półsztywny zmniejszający dolegliwości bólowe. Zalecane są zabiegi fizykalne przeciwbólowe oraz poprawiające krążenie takie jak solux, galwanizacja anodowa, okłady parafinowe, prądy interferencyjne prądy DD. Stosujemy także ćwiczenia izometryczne mm. stabilizujących odcinek szyjny, a także ćw. czynne K.G.

po ustąpieniu ostrych objawów kontynujemy zabiegi fizykalne oraz ćwiczenia, masaż karku i obręczy barkowej. Leczenie wyciągowe należy rozpocząć od pętli Gilssona w poz. siedzącej z obciążeniem 4-8kg.

Zespół ogona końskiego zaburzenia w tym rejonie spowodowane są centralnym wypadnięciem dysku znacznego stopnia także wyroślami albo zwężeniem kanału kręgowego powodują ból zaburzenia czucia, w krańcowych przypadkach wiotkie porażenie mięśni nóg oraz mm. pęcherza moczowego i jelita grubego. Dolegliwości występują zazwyczaj obustronnie. Typowe rozprzestrzenienie się zaburzeń czucia określane jest także mianem anestezji bryczesowej, ponieważ zanik czucia pojawia się po wewnętrznej stronie ud. W początkowej fazie tej choroby stwierdza się nieokreślone zaburzenia czucia i osłabienie odruchów mięśniowych albo osłabienie mm. łydek. Wraz z nasileniem się zaników czucia dochodzi do porażeń mm. pęcherza moczowego i jelita grubego. Często występują wtedy zaburzenia potencji. Zespół ogona końskiego może również wystąpić po wypadkach, kiedy złamania kręgów zwężą kanał kręgowy

Choroba dyskowa

10 usprawnianie w SM (sclerosis multiplex)

choroba ta dotyczy demielinizacji rozpoczyna się przeważnie miedzy 20-40 rokiem

życia i charakteryzuje się ogniskami demielinizacyjnymi różnej wielkości i o różnym umiejscowieniu z objawami kurczowego niedowładu kończyn najczęściej dolnych z ataksja móżdżkową oraz zaburzeniami wzroku i czynności pęcherza. Przebieg choroby jest długotrwały z okresami zaostrzeń i remisji. Do nowych rzutów choroby przyczyniają się: stany napięcia psychicznego i urazy fizyczne a także infekcje miejscowe i uogólnione, dłuższy bezruch i nadmierne zmęczenie oraz wszelkiego rodzaju sytuacje stresowe. Choroba dotyczy zaburzeń w przewodnictwie miedzyneuralnym wynikającym z zaniku mieliny. Chory wszystkie ćwiczenia i czynności ruchowe musi wykonywać powoli i z częstymi przerwami nie można dopuścić do przemęczeń.

Usprawnianie:

a) niedowład spastyczny pojedynczej kończyny

• cel: ćwiczeń: zmniejszenie napięcia mięsni spastycznych. Pobudzenie do skurczu mm. antagonistycznych.

• Usprawnianie ambulatoryjne: ćwiczenia mm. hamujących odruchy patologiczne. Utrzymanie pełnego zakresu ruchu w stawach i normalnej aktywności ustroju.

• Zakres ćwiczeń w domu: kontynuowanie ćwiczeń ogólno usprawniających. Ćwiczenia rozluźniające mm. spastyczne. Zapobieganie wadliwym postawom wynikającymi z asymetrii ruchowej.

b) niedowład spastyczny KKD

• cel ćwiczeń: utrzymanie stabilności tułowia i kkd. przywracanie normalnego napięcia i siły mięśniom kkd.

• usprawnianie ambulatoryjne: ćw. równoważne w pozycji siedzącej, ćw. rozluźniające mięsni obręczy kkd. (jazda konna)

• zakres ćw. w domu: ćw. tułowia w pozycji siedzącej. Świadome rozluźnienia mm. obręczy barkowej i biodrowej. Ćwiczenia mm. spastycznych bez obciążenia. Utrwalenie postaw rozluźniających (np. siedzenie okrakiem na krześle)

c) niedowład spastyczny KKD zmuszający chorego do używania wózka inwalidzkiego

• cel ćwiczeń: zapewnienie choremu niezależności ruchowej i utrzymanie siły mięśniowej. Rozluźnienie mm. nadmiernie napiętych

• usprawnianie ambulatoryjne: przechodzenie z pozycji siedzącej do stojącej. Mobilizacja czynna i bierna. Rozciąganie mm. przykurczonych (ćw. redresyjne). Stałe wzmocnienie statyki tułowia.

• Zakres ćwiczeń w domu: powtarzanie ćwiczeń pionizacyjnych. Ćwiczenia wyprostne kkd, mobilizacja mm kkg i tułowia, stabilizacja tułowia w poz. siedzącej.

d) niedowład wiotki pochodzenia centralnego.

• Cel ćwiczeń: utrzymanie siły mm. i utrzymanie równowagi statyczno- kinetycznej. Zapobieganie przeciążeniu mięsni.

• Usprawnianie ambulatoryjne rozciąganie mm. przykurczonych

• Zakres ćwiczeń w domu: ćwiczenia rozciągające chodzenie w wodzie i pływanie, postawy rozciągające- Yoga

e) ataksja lokomocyjna

• cel: przywrócenie stabilności tułowia i kończyn. Rozluźnienie mm. napiętych, utrzymanie siły i zakresu ruchu

• usprawnianie ambulatoryjne: ćwiczenia koordynacji bez obciążenia i w obciążeniu, ćw. rozluźniające tułowia i kkg.

• zakres ćw. w domu: wykonywanie prostych czynności powoli i dokładnie. Ćwiczenia w wodzie w temp. 30-32st.. marsz

f) ataksja móżdżkowa

• cel: przywracanie odruchów postawnych i stabilności tułowia, rozluźnienie mięśni napiętych

• usprawnianie ambulatoryjne ćwiczenia koordynacji w pozycji siedzącej, rozluźnienie mm. tułowia i kończyn

• zakres ćw. w domu: ćwiczenia koordynacji bez obciążenia ćw. rozluźniające i koncentracyjne

g) unieruchomienie w łóżku

• cel: utrzymanie siły mięśniowej i zakresu ruchu

• usprawnianie ambulatoryjne mobilizacja bierna i czynna, rozciąganie mm. przykurczonych

• zakres ćw. w domu mobilizacja ruchowa stawów ćw. w pozycji siedzącej ćw. oddechowe.

11.fizjoterapia niedowładów wiotkich

uszkodzenie obwodowego neuronu ruchowego tj. komórek ruchowych rogów przednich rdzenia lub wypustek osiowych tych komórek daje w następstwie porażenie lub niedowład wiotki mięśni

w przypadku porażeń i niedowładów wiotkich zasadniczą rzeczą jest utrzymanie w pełnej biernej sprawności narządów ruchu ze szczególnym zwróceniem uwagi na stan mięśni i stawów.

Leczenie usprawniające:

• Gorące okłady na kończyny objęte niedowładem. Materiał wełniany lub specjalny trykot skrojony odpowiednio na część ciała rozgrzewa się pod parą do temp. 50-60st przykłada się na miejsce objęte porażeniem. Okład utrzymuje się przez 10-12min. 3-4 razy dziennie

• Ćwiczenia bierne

• Zakładanie odpowiednich aparatów ortopedycznych na porażone kończyny

• Ćw. redresyjne

• Reedukacja mięśni

• Ćw. ogólnie usprawniające

• Zabiegi fizykalne poprawiające krążenie obwodowe: okłady z parafiny gorące kąpiele, masaże wirowe, masaże suche, galwanizacja przepływowa

• Terapia zajęciowa

12. fizjoterapia niedowładów spastycznych

niedowłady spastyczne pochodzenia mózgowego- uszkodzenie centralnego układu nerwowego doprowadza do upośledzenia ruchów dowolnych. Porażenia lub niedowłady które występują przy zaburzeniach w centralnym ukł. nerwowym maja charakter spastyczny i są rozlane obejmują jedna całą kończynę, obie kończyny lub wszystkie kończyny. Chory z tego typu niedowładem ma trudności w wykonywaniu samego ruchu poprawnie co do kierunku zakresu i siły. Największa trudność występuje przy wykonywaniu ruchów precyzyjnych. Mogą także wystąpić inne zaburzenia ruchowe jak pojawienie się ruchów mimowolnych i zaburzenia równowagi. Zachodzą także poważne zmiany w psychice chorego polegające na pewnej ociężałości umysłowej albo też nadwrażliwości a nawet często na niedorozwoju umysłowym. Do zmian tych mogą się dołączyć zaburzenia mowy słuchu i wzroku

usprawnianie

• okłady parafinowe

• ciepłe kąpiele

• pocieranie kończyn (grup mm. prostowników) lodem

13. uszkodzenie rdzenia na poziomie S, Th, L pourazowe, usprawnianie tetraplegika, paraplegika, problem odleżyn.

Odcinek szyjny

I okres Postępowanie we wczesnym okresie uszkodzenia rdzenia (bezwzględnego unieruchomienia)

• Zabezpieczenie prawidłowego oddychania rurką tracheotomijną w celu zmniejszenia martwej przestrzeni płuc

• Założenie klamry wyciągowej Crutchfielda lub innego typu za czaszkę i pod kontrola Rtg następuje próba jednoczasowej repozycji złamania

• Po repozycji chory zostaje przeniesiony na odpowiednie łóżko wyciągowe przystosowane do możliwości obracania co 2h.

• Cewnikowanie pęcherza wykonuje się, co, 3h aby nie dopuścić do nadmiernego rozszerzania ścian pęcherza, co prowadzi do jego wiotkości i uniemożliwia uruchomienie systemu kompensacyjnego.

• Dbałość o higienę skóry i profilaktykę odleżyn przez okres 6tyg.

• W tym okresie prowadzi się ćwiczenia bierne.

Postępowanie w II okresie

• W uszkodzeniach wysokich, które cechuje tetraplegia kontynujemy w dalszym ciągu program rozpoczęty w I okresie, ponieważ chory jeszcze przez 3tyg musi pozostać na wyciągu czaszkowym

• Następnie nasilamy częstotliwość ruchów biernych K.G. Staramy się jak najszybciej uzyskać sprawność K.G. w szczególności w obrębie zespołu łokcia trenując mm. dwugłowy i trójgłowy oraz w zespole barku mm. naramienny i piersiowy wielki

• Niekiedy już w tym okresie pojawia się funkcja w obrębie prostowników i zginaczy nadgarstka. Dawkując obciążenie zwiększamy ich siłę pamiętając ze mają one podstawowy wpływ na samodzielną lokomocje chorego na wózku inwalidzkim.

• Wprowadza się terapię zajęciową dla wzmocnienia mm. dłoni i palców, nadgarstka a zwłaszcza pasa barkowego.

W III okresie

• Chory przechodzi z pozycji leżącej do siedzącej przy zabezpieczeniu kręgosłupa kołnierzem wyciągowym

• W pozycji siedzącej przeprowadza się ćwiczenia oddechowe

• Chory uczy się samodzielnego poruszania się na wózku a także prowadzi się próby w wykonywaniu podstawowych czynności życiowych jedzenie, samoobsługa higieniczna.

• Wzmacnianie czynnych grup mięśniowych stosując ćwiczenia izometryczne a następnie oporowe, aby chory osiągną sprawność ruchową pozwalająca mu na samodzielne posługiwanie się wózkiem inwalidzkim i wykonywania prostych czynności codziennych. Sprawność ta mogą osiągnąć chorzy z częściowym uszkodzeniem rdzenia szyjnego i na jego niskim poziomie. Uszkodzenie całkowite poprzeczne wysokiego odcinka szyjnego czyni z chorego całkowicie zależnym od drugiej osoby.

• Włącza się odpowiednie techniczne aparaty trikowe na K.G. i inne urządzenia, które pozwalają na samoobsługę

Odcinek piersiowy

I okres

• Leczenie operacyjne w odcinku piersiowym- uzyskujemy możliwie szybkie odbarczenie rdzenia za pomocą drutu płytek lub sprężyn.

• Chorzy po tej operacji przeważnie już po 10 dniach od zabiegu mogą siadać przechodząc stopniowo z poz. leżącej do poz. siedzącej na wózku inwalidzkim.

• Osiągniecie poprawy motorycznej kończyn dolnych następuje już po 4tyg od operacji

Odcinek piersiowy i lędźwiowy

• Szansa na poprawienie stanu neurologicznego z obniżeniem stopnia trwałych porażeń K.D. i tułowia jest jak najszybsze uwolnienie rdzenia, który jest napięty na garbie zapadniętego kręgu. Jest to możliwe tylko na drodze operacyjnej wprowadzając dwa równoległe szeregi sprężyn po obydwu stronach kręgosłupa zaczepiając je za pomocą specjalnych haków na łukach kręgów

Leczenie zachowawcze

• Powinno ono umożliwić szybkie uruchomienie i usamodzielnienie chorego, aby w jak najkrótszym czasie powrócił do życia społecznego i rodzinnego.

• Odpowiednio długie unieruchomienie w łóżku z utrzymaniem pozycji korygującej miejsca urazu stosowanie zabiegów poprawiających zniekształcenie kanału i osi kręgosłupa oraz właściwych gorsetów

• Ułożenie korygujące uzyskuje się za pomocą dobranych wałków podkładanych pod okolicę lędźwiową kręgosłupa

• Należy pamiętać o właściwej pielęgnacji chorego, aby nie dopuścić do powstania odleżyn

• Możliwe jest stosowanie pionizacji biernej chorego do kąta 30-40st.

Odcinek lędźwiowy górny jest również wskazany do leczenia operacyjnego alloplastyką sprężynową

Odcinki niżej położone powinny być leczone zachowawczo

II okres

Leczenie zachowawcze

• Kontynuujemy w tym okresie ćw. bierne, wprowadzamy jedynie ćw. oporowe K.G w pozycji leżącej

• W 3tyg po uszkodzeniu kręgosłupa w odc. piersiowym pacjent leży część dnia na brzuchu i bierze udział w terapii zajęciowej

Leczenie operacyjne

• Do programu włącza się intensywne ćwiczenia K.G. i pasa barkowego stosuje się ćw. izometryczne i ćw. z oporem

• Szczególnie duże znaczenie ma wzmocnienie mm. trójgłowych ramienia, które są warunkiem chodzenia o kulach

• Pacjenci po alloplastyce sprężynowej rozpoczynają także trening lokomocyjny w poz. siedzącej potem w poz. stojącej miedzy barierkami

• Po 4tyg można rozpocząć naukę samodzielnego poruszania się w środowisku wodnym

• Wzmocnienie mm. najszerszego grzbietu przy stabilizacji K.G. na kulach łokciowych umożliwia wyczucie podłoża przez chorego z paraplegią a w sytuacji, gdy będzie się poruszał na wózku pozwala na prawidłowe utrzymanie poz. siedzącej

• Ćw. z oporem i lokomocyjne stosowane w zależności od stanu skóry 2-3razy dziennie po pół godziny.

IIIokres

• Chorzy w tym okresie muszą być poddani intensywnemu usprawnianiu trening w samodzielnym padaniu i wstawaniu

• Trening w samodzielnym utrzymaniu poz. stojącej przy zastosowaniu właściwego zaopatrzenia ortopedycznego, chodzenie przy barierkach

• Ciągła dbałość o wzmocnienie K.G. i pasa barkowego

• Trening sportowy

• Terapia zajęciowa, która ma za zadanie zwiększenie wysiłku w odpowiednich pozycjach na wózku a także wzmocnienia niektórych mięśni istotnych dla funkcji lokomocji

• Stosujemy odpowiednio dobrane ćw. synergistyczne i inne z dawkowanym oporem lub dawkowanym obciążeniem.

Odcinek piersiowy: Ćwiczenia poruszania się na wózku pokonywania różnych przeszkód wstawania po upadku

14. Miopatie i dyskopatie

Miopatia- grupa chorób gdzie proces chorobowy dotyczy pierwotnie tk. mięśniowej. Dochodzi do zaników, osłabienia i obniżenia napięcia mięśni i charakterystycznych zmian elektrycznych widocznych w bad. EMG

Wyróżniamy:

Dystrofie mięśniowe postępujące, w których skład wchodzi:

Postać Duchenne'a -jest to najczęstsza postać dystrofi mięśniowej jest ona dziedziczona w sposób recesywny sprzężony z płcią męską. Początek jest trudny do uchwycenia i choć dziecko rodzi się już dotknięte procesem chorobowym rodzice zauważają pierwsze objawy dopiero, gdy dziecko zaczyna chodzić.

Objawy:

• Osiowym objawem jest symetryczne zajęcie m. ksobnych, początkowo obręczy miedniczej następnie barkowej. W części przypadków wyst. przerost prawdziwy lub rzekomy m. łydek.

• Chód kaczkowaty, tendencja chodzenia na palcach

• Trudności wchodzenia na schody

• Trudności w chodzeniu i w bieganiu

• Trudność wstania z pozycji lezącej- wspinanie się po sobie obj. Gowersa.

• Dodatni Trendenenburg- opadanie miednicy w wyniku wypadnięcia m. pośladkowego średniego.

• Dodatni Dichenn

• Objaw luźnych barków objawiający się podczas podnoszenia dziecka

• Mechanizm Puttiego- pozwala na utrzymanie pozycji stojącej i chodzenia bez stabilizatora st. kolanowego

• Pogłębiona lordoza, którą powoduje przodopochylenie miednicy i przerzucenie środka ciężkości poza st. biodrowy.

• Środek ciężkości przechodzi przed st. kolanowy poprzez wypadniecie m. czworogłowego przechodzi dalej za st. skokowy a stopa ustawia się w ułożeniu końskim dziecko staje na palcach.

• Następuje zcieczenie kości długich: k. ramienia, udowej i k. podudzia.

• Ze wzgl. na nierównomierność zajęcia mięśni pojawiają się przykurcze stawowe i zniekształcenia kręgosłupa.

• Typowe są wady twarzowo- zgryzowe, w postaci zgryzu krzyżowego i całkowicie otwartego.

Postać obreczowo-kończynowa typ. Erba: jest to postać dystrofii, w której dotknięte są mięśnie przede wszystkim obręczy miedniczej w dalszej kolejności barkowej. Dziedziczona jest w sposób recesywny autosomalny nie sprzężony z płcią. Przebiega różnie może postępować szybko lub przewlekle. Początek może nastąpić miedzy 10-30 rokiem życia.

Objawy:

• Zanik i osłabienie dotyczą głównie mięśni ksobnych zwłaszcza k.d. w postaci tej może też wyst. przerost m łydek

• Chód kaczkowaty

• Chorzy mają skłonność do chodzenia na palcach

• Nadmiernie zaznaczona lordoza lędźwiowa

• Trudności z wchodzeniem na schody

• Wstawanie- wspinając się po sobie.

Postać twarzowo- łopatkowo- ramienna typ Landauzy Deierine'a: jest to postać dystrofii przekazywana w sposób dominujący autosomalny niezależnie od płci, w której dotknięte są głównie m. twarzy i obręczy barkowej. Występuje w różnym wieku. Rokowania na ogół pomyślne poza rzadkimi przypadkami o ciężkim przebiegu.

Objawy:

• Wczesnym objawem jest słabość m. twarzy- niepełne zaciskanie powiek, nieumiejętność gwizdania i nadymania policzków.

• Wydęte wargi i tzw. poprzeczny uśmiech

• Niemożność uniesienia w pełni kończyn górnych do poziomu, przy unoszeniu ramion powstaje charakterystyczny „trójkąt nadobojczykowy” oraz pogłębia się odstawanie łopatek

Miopatie samoistne strukturalne- grupę tę charakteryzuje występowanie rodzinne wczesny początek objawiający się wrodzona wiotkością mięśni, łagodny często stacjonarny przebieg,

Miopatia typu „central core”- schorzenie cechuje uogólniona wiotkość wrodzona opóźniony rozwój ruchowy osłabienie m. ksobnych obu obręczy z wyraźną przewaga obręczy biodrowej, często z towarzyszącym wrodzonym zwichnięciem st. biodrowych.

Objawy: Chód jest kaczkowaty, wstawanie z pozycji lezącej do stojącej z podparciem, niemożność biegania.

Miopatia typu „mini core”-jest to łagodne niepostępujące schorzenie cechujące się opóźnionym rozwojem ruchowym, wiotkością i wrodzonym osłabieniem m ksobnych. Mogą wystąpić przykurczę w st. łokciowych i skrzywienie kręgosłupa

Miopatia nitkowata- jest schorzeniem wrodzonym o dziedziczeniu dominującym autosomalnym. Cechuje się wrodzoną wiotkością uogólniona szczupłością i osłabieniem m. ksobnych często z zajęciem m. twarzy i karku. U wielu chorych obserwuje się cechy dyzmorfizmu kostnego- deformację czaszki i klatki piersiowej, gotyckie podniebienie, skrzywienie kręgosłupa. Przebieg schorzenie na ogół łagodny.

Miopatia miotubularna jest schorzeniem genetycznie uwarunkowanym o dziedziczeniu dominującym autosomalnym. Dotyczy zazwyczaj dzieci poniżej 10 r. życia. Przebieg schorzenia stacjonarny lub powoli postępujący. Podstawowe objawy:

• Wrodzona wiotkość

• Osłabienie m. tułowia i kończyn

• Osłabienie m. zewnętrznych gałki ocznej (ptoza) i m. twarzy

• Szczupłość ukł. mięśniowego z towarzyszącymi cechami dyzmorfizmu kostnego- zniekształcenie czaszki, kl. piersiowej gotyckie podniebienie, skrzywienie kręgosłupa

• Odruchy ścięgnowe przeważnie nieobecne.

Wrodzone zaburzenie proporcji typów włókien mięśniowych- dzieci rodzą się wiotkie, mogą wystąpić przykurcze m. kończyn górnych lub dolnych, oraz wrodzone zwichniecie obustronne lub jednostronne stawu biodrowego. Stopień osłabienia mięsni jest różny dotyczy głównie m. tułowia i kończyn z przewagą osłabienia m. w k.d. występuje mały wzrost niska masa ciała długa szczupła twarz, nadmierne wysklepienie stóp. Przebieg łagodny.

Miopatie metaboliczne- zaliczamy tu schorzenia mięsni z określonym defektem biochemicznym, który odgrywa istotną rolę w przebiegu choroby.

Dyskopatie

15. usprawnianie po złamaniu kości udowej

W przypadku złamań szyjki kości udowej termin rozpoczęcia ćwiczeń zależy od rodzaju złamania, sposobu repozycji i unieruchomienia. U wszystkich osób zaleca się jak najwcześniejsze usprawnianie, ćwiczenia oddechowe, staramy się utrzymać w pełnej sprawności kk. niedomknięte złamaniem.

W przypadku wklinowanego złamania szyjki kości udowej kończynę pozostawia się zazwyczaj bez opatrunku gipsowego, zabezpiecza się ją przed rotacją zewnętrzną szyna lub łuska gipsową. Ćwiczenia złamanej kończyny rozpoczynamy już w pierwszych dniach po wypadku. Prowadzi się najpierw ćwiczenia czynne stopy oraz napinanie mm. uda. Następnie zaleca się zginanie czynne prostownika kolana oraz prowadzone ruchy zginania i prostowania w stawie biodrowym. W zależności od stanu miejscowego złamania wprowadza się ruchy prowadzone odwodzenia i przywodzenia w stawie biodrowym. W przypadku zastosowania gipsu biodrowego, należy umożliwić wczesne zginanie kolana. Chodzenie rozpoczyna się w chwili uzyskania zrostu. Na początku chory chodzi w balkoniku lub przy poręczach bez obciążenia kończyny złamanej. Z chwila gdy stan złamania pozwala na obciążenie stopniowo

Leczenie usprawniające wprowadza się jak najwcześniej stosuje się:

• Ćwiczenia czynne kończyn bez gipsu

• Ćwiczenia ogólnousprawniające

• Skurcze izometryczne mm. objętych gipsem: mm. pośladkowych, czworogłowego uda i trójgłowego łydki

• Przy zdjęciu unieruchomienia wskazane są ćw. w odciążeniu mm biodra i uda. Choremu należy wyposażyć łóżko w bloczki i taśmy do ćwiczeń

• Wskazane są ostrożne ćw. redresyjne st. kolanowego wykonywane przez kinezyterapeute lub przez system bloczkowo- ciężarkowy.

• W celu wzmocnienia mm uda i biodra zaleca się ćw. czynne z oporem

• Naukę chodzenia u osób pozostających dłużej w poz. leżącej rozpoczynamy od pionizacji.

16. ZZSK- ze sztywniejące zapalenie stawów kręgosłupa- choroba Bechtereba

jest to choroba przewlekła o charakterze zapalnym dotykająca st. biodrowe, st. biodrowo- krzyżowe, st. barkowe, drobne stawy kręgosłupa oraz tkanki okołokręgowe. Czynniki powstawania dotyczą czynnika dziedzicznego, infekcji (wirusowe, bakteryjne) jako czynnik autoimmunologiczny. Dotyczy częściej mężczyzn miedzy 17 a 35 r.ż. Proces zapalny rozpoczyna się w stawach krzyżowo- biodrowych a następnie rozprzestrzenia się na drobne stawy kręgosłupa, tkanki okołokręgosłupowe (więzadła torebki stawowe) i pierścienie włókniste tarczy międzykręgowej doprowadzając stopniowo do całkowitego skostnienia tych elementów i usztywnienia kręgosłupa w totalnej kifozie.

W przebiegu procesu chorobowego zmiany kostniejąco- zapalne obejmują także stawy żebrowo- kręgowe i żebrowo- mostkowe, doprowadzając stopniowo do zniesienia ruchomości oddechowej klatki piersiowej. Charakterystyczne dla ZZSK we wczesnym okresie jest zniesienie lordozy lędźwiowej mimo zachowanej ruchomości kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Zniesienie lordozy lędźwiowej pogłębia kifozę piersiową, zaś lordoza szyjna w tym układzie powoduje wysuniecie głowy do przodu co zaburza statykę głowy.. tym siłom zginającym przeciwstawiają się słabe mm. grzbietu i stopniowo pogłębia się kifoza totalna kręgosłupa. W zaawansowanych przypadkach usztywnieniu ulegają także duże stawy KKG i KKD. W zależności od umiejscowienia procesu zapalnego wyodrębnia się cztery postacie kliniczne ZZSK:

1. klasyczna ze zmianami chorobowymi w stawach krzyżowo- biodrowych i stawach kręgosłupa

2. z zajęciem stawów krzyżowo- biodrowych i kręgosłupa oraz dużych stawów przykręgosłupowych (barkowych i biodrowych)

3. jw. + duże stawy obwodowe

4. jw. + współistnieją zmiany w dużych stawach obwodowych i drobnych stawach rąk i stóp.

ZZSK oprócz zajęcia układu ruchowego dotyczy zmian w narządach wewnętrznych często występuje zapalenie tęczówki, nerek, aorty.

Objawy

I okres zwiastujący:

• Występowanie dolegliwości bólowych kręgosłupa w odcinku L-S i mm pośladkowych

• Występuje osłabienie szybkie meczenie, brak apetytu, uczucie sztywności w kręgosłupie, bóle w klatce piersiowej podczas wdechu kaszlu, wysięki w stawach kolanowych zapalenie tęczówki.

II okres wczesny:

• Ból w odcinku L-S promieniujący do pachwin i tylnej części uda- nasilający się w spoczynku

• Sztywność poranna, pogłębienie kifozy

III okres zaawansowany

• Ból w odcinku Th i L-S nasilający się w czasie oddychania

• Ograniczenie ruchomości kręgosłupa

IV okres schyłkowy

• Pełne kostnienie struktur

• Ból zapalny, powstają przykurcze- postawa „narciarza” (przyczyną jest pionopwe ustawienie kości krzyżowej na kości miednicy)

• Spłycenie lordozy lędźwiowej, pogłębienie kifozy piersiowej pogłębienie lordozy szyjnej co prowadzi do pochylenia tułowia do przodu ugięcia w stawach kolanowych i biodrowych oraz stawach skokowych (kompensacja wagowa) pochylenie barków do przodu odstawanie łopatek powoduje niemożność skrętów i rotacji

Badanie:

• Zakres ruchomości kręgosłupa (wyprost, zgięcie, rotacja)

• Badanie ruchomości w stawach biodrowych i barkowych

• Ruchomość klatki piersiowej

• Ruchomość w stawach skokowych i kolanowych

• Badanie siły mięśniowej (test Lovetta)

• Badanie funkcjonalnośći

Usprawnianie

Zabiegi fizykalne:

• Ultradzwieki na st. biodrowo- krzyżowe i okolicę przykręgosłupową

• Masaż mm. przykręgosłupowych

• Ciepłe okłady parafinowe i borowinowe

• Solux

• Prądy Traberta

• Prądy DD

• Prądy interferencyjne

• Diatermia krótkofalowa

• Galwanizacja podłużna kręgosłupa

• Jontoforeza

• Kąpiele lecznicze solankowe siarczkowo- siarkowodorowe, radonowe

Kinezyterapia

Okres zaosterzeń:

• Ćw. oddechowe

• Ćw. izometryczne

• Ćw. czynne kończyn w poz. leżącej

• Ćw. zmiany pozycji z leżenia na plecach do poz. leżenia a brzuchu

• Ćw. korygujące ułożenie chorego

Okres przewlekły

Cel: zwiększenie wydolności narządu oddechowego, zwiększenie zakresu ruchu w stawach, zwiększenie ruchomości kręgosłupa, zapobieganie przykurczom w stawach, samodzielne regulowanie siły „autoredresji” w celu wyzbycia się leku przed bólem (sprzyja to rozluźnieniu mięśni)

• Ćwiczenia oddechowe

• Ćw. samowspomagane

• Ćw. kręgosłupa- wskazane stosowanie pozycji izolowanych, w podwieszeniu, ćw. w poz. Klappa, zwisy.

• Ćwiczenia czynne kończyn

• Ćw. w wodzie

• Ćw. ogólnokondycyjne

17. RZS etapy okresy

RZS- reumatoidalne zapalenie stawów -kościec przewlekle postępujący.

Jest choroba przewlekłą o nieznanej etiologi jest przewlekłym schorzeniem tkanki łącznej o dużej wielopostaciowości zmian i objawów. Najbardziej charakterystyczne jest początkowo symetryczne zajęcie drobnych stawów rak (miedzypaliczkowych bliższych oraz śródreczno-paliczkowych) i stawów nadgarstkowych stawów śródstopno- paliczkowych i skokowych. W miarę postępu choroby zajmowane są pozostałe stawy KKG i KKD: łokciowe barkowe, kolanowe i biodrowe.

U dzieci i młodzieży RZS niejednokrotnie zaczyna się zapaleniem jednego dużego stawu, np. kolanowego lub biodrowego. Równie często występują zmiany kręgosłupa w odc. szyjnym a także pojawiają się zmiany w stawach żuchwowo- skroniowych powodując ograniczenie otwierania ust. Charakterystyczne są stale utrzymujące się bóle i obrzęki stawów którym towarzyszy sztywność poranna.

Najczęściej spotykane są przykurcze zgięciowe w st. nadgarstkowych, odchylenie łokciowe palców podwichnięcie dłoniowe w stawach śródręczno- paliczkowych, zniekształcenie palców rak o typie „butonierki” i „ łabędziej szyjki” oraz przykurcze zgięciowe stawów łokciowych. W obrębie KKD występuje zniekształcenie palców stóp (paluch koślawy, palce młotkowate), stopa płasko- koślawa i przykurcz zgięciowy st. kolanowych.

Choroba ma charakter postępujący i przebiega z okresami remisji i nawrotów. Jest choroba układowa dotyczącą również mięśni, skóry i narządów wewnętrznych (nerek, śledziony, płuc, węzłów chłonnych)

Zmiany strukturalne spowodowane stanem zapalnym prowadzą do nieodwracalnych zniszczeń śródstawowych- uszkodzenia chrząstki, powierzchni stawowych, kości a także elementów okołokostnowych. Towarzyszący procesowi ból powoduje odruchowe napięcie mm. okołostawowych a zatem i większe obciążenie stawów.

Mechanizm powstania:

Zaczyna się od zapalenia błony maziowej w wyniku którego dochodzi do gwałtownego rozrostu kosmków błony, które wypełniają staw, z tych kosmków rozwija się tkanka ziarnikująca, która przekształca się w tk. łączną tzw. łuszczkę. Łuszczka izoluje chrząstkę od elementów odżywczych, powoduje jej zanik. Osłabiają się trzony i następuje demineralizacja w postaci zrostu, osteoporozy, geod zapalnych, nadżerek kostnych.

Objawy kliniczne:

• Obrzęk (tumor)

• Zaczerwienienie (rumor)

• Ocieplenie (calor)

• Ból (dolor)

• Sztywność poranna

Objawy zwiastujące

• Zmęczenie

• Osłabienie

• Spadek masy ciała

• Nieuzasadnione stany gorączkowe

Objawy typowe

• Ból, obrzęk

• Ograniczenie ruchomości stawów: nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych, paliczkowych bliższych

• Bolesność uciskowa okolicy nadgarstków, st. barkowych- przy odwodzeniu

• Młoteczkowate palce stóp „modzele” (narośla kostne na I i II kości śródstopia)

• Palec typu „łabędzia szyja”, „butonierka”, kciuk reumatoidalny „szewski”.

• Wysięk do stawu kolanowego

Okresy

18.Usprawnianie dzieci z przepukliną oponowo- rdzeniową

Jeśli przepuklina występuje w odcinku lędźwiowym lub krzyżowym to mięsnie K.D. i pośladków są w zaniku i nie umieją się napinać. Napięcie mm. jest najczęściej obniżone. Ruch czynny odcinków K.D jest niemożliwy lub znacznie ograniczony.

Jeśli przepuklina pojawia się wyżej może ujawnić się wtórnie spastyczność K.D. Stopniowo pojawiają się wtórne zaburzenia ukł. kostnego nieprawidłowe ustawienie stóp i ich zniekształcenie, brak centrowania kości w st. biodrowych i ich zwichnięcia, przykurcze ścięgien i struktur okołokostnowych.

Rehabilitacja po operacji zamknięcia kanału kręgowego

• Na początku polega ona na zmianie pozycji dziecka, co godzinę najlepiej jest układać dziecko na brzuchu, co wzmacnia mm. grzbietu i K.G. co jest bardzo istotne dla przyszłej pionizacji jest to tez skuteczna metoda zapobiegania zwichnięciom st. biodrowych.

• Masaż niedowładnych kończyn

• Prawidłowe układanie nóżek i stóp, aby zapobiec zniekształceniom i zmniejszyć obrzęk tkanek. Pożądane odwiedzenie K.D. można zapewnić wkładając miedzy nóżki szeroko rozłożone dwie lub trzy pieluszki albo kawałek gąbki w kształcie klina o ściętym wierzchołku. Prawidłowa pozycje stóp można utrzymać za pomocą elastycznego bandaża lub specjalnych szyn. Należy pilnować, aby bandaż oraz szyny były nakładane na podkład z waty

• W zapobieganiu, przykurczu ważna role odgrywają również ćw. bierne kończyn.

• Od 10 dnia po zabiegu można i należy wprowadzić ćw. czynne, które będą aktywizować ocalałe drogi nerwowe i zaopatrywane przez nie mięsnie. ćwiczenia czynne od początku najlepiej prowadzić metoda Vojty. Podczas stymulacji tą metodą drażnimy strefy wyzwalania znajdujące się na kościach i guz piętowy, nadkłykcie przyśrodkowe kości udowych, kolec biodrowy przedni górny. Dobierając sposób działania musimy pamiętać, że pacjent z przepuklina opon.-rdzeń. Jest często wiotki ma niewystarczająco współpracujące ze sobą mięsnie tułowia i często brak mu stabilizacji na podłożu. Należy, więc nie tylko uzyskać ruch kończyn, ale także wzmocnić mm. tułowia.

• Wcześnie wprowadzamy pełzanie, ale musimy uważać czy nie powodujemy nadmiernej lordozy lędźwiowej, nadmiernego odwodzenia ud. Zwykle u tych pacjentów w pozycji klasycznego pełzania zbyt słaba jest również aktywizacja mm. brzucha. Możemy poprawić efekt stymulacji, jeżeli zastosujemy wariant pełzania z jedna noga zgiętą. Uzyskujemy przez to uniesienie miednicy ponad zgiętą nogę, co jest bardzo korzystne. Ułatwia to centrowanie uda i wzmacnia okoliczne mm., pozwala na lepszy podpór na łokciu. Jednocześnie obciążenie kolana jest działaniem na ukrwienie nasad kości tej okolicy a skrócenie odległości miedzy strefami ułatwia utrzymanie tułowia i korzystne działanie na mm. przykręgosłupowe

• W sytuacji obrotu na plecach także trzeba szukać możliwości wpłynięcia poprzez kolec biodrowy lub zgięte kolano na wzmocnienie pracy mm. tułowia i poprawę stabilizacji

• Korzystne jest także drażnienie skóry i dostarczanie różnorodnych wrażeń czuciowych można leciutko dociskać powierzchnie stawowe, bo pobudza się w ten sposób ukrwienie nasad kości gdzie następuje ich wzrost.

• Z wiekiem należy wprowadzać metody dostosowane do potrzeb pacjenta

• W momencie, kiedy dziecko potrafi już przyjąć pozycje na czterech kończynach i może nawet zaczyna, czworakować należy zdecydować o możliwości pionizacji w łuskach oraz odpowiednim obuwiu

19. udar mózgu (krwotoczny niedokrwienny, podpajeczynówkowy)

Jest najczęstszą postacią uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, występujący nagle, przeważnie we śnie lub w czasie wzmożonej psychofizycznej aktywności. Charakteryzuje się mniej lub bardziej zaburzona świadomością oraz połowiczym porażeniem na tle zaburzeń krążenia mózgowego.

Udary w następstwie niedokrwienia stanowią ok. 75% ogólnej ich liczby i występują w następstwie zwężenia tętnic, na tle miażdżycy lub całkowitego zamknięcia naczyń zakrzepem albo materiałem zatorowym. Udar niedokrwienny spotyka się u osób starszych (60-80 lat) objawy połowiczego niedowładu cofają się samoistnie.

Objawy w zależności od poziomu uszkodzenia:

Kora mózgowa- przyczyną jest zakrzep lub zator:

• Porażenie jednej kończyny i niedowład drugiej oraz niedowład twarzowo- językowy po stronie przeciwnej

• Zwrot gałek ocznych w kierunku ogniska

• Afazja w półkuli dominującej w obszarze tętnicy mózgowej przedniej- większy niedowład KKD

• W obszarze tętnicy środkowej - większy niedowład KKG

Torebka wewnętrzna- przyczyna jest zawał lub krwotok

• Porażenie ruchowe całej połowy ciała po stronie przeciwnej

• Często połowicze zaburzenie wszystkich rodzajów czucia

Pień mózgowy:

• Po stronie ogniska porażenie nerwów czaszkowych po stronie przeciwnej porażenie lub niedowład połowiczy

• Zaburzenia czucia po stronie przeciwnej

• Anartia, dyzartia, ataksja, hiperkineza, mutyzm akinetyczny

Rdzeń przedłużony

• Zawroty głowy oczopląs, zespół Hornera (połowiczy)

• Zaburzenia połykania ataksja

Udar podpajęczynówkowy- występuje nagle u osób młodszych zwykle po większym wysiłku i objawia się bardzo silnym bólem głowy, głównie w okolicy potylicy i karku. Objawia się również wymiotami przyćmieniem świadomości. Przyczyną krwotoku są najczęściej tętniaki na tle wad wrodzonych lub pourazowych.

Krwotok do mózgu- stanowi ok. 10-20% występuje przeważnie u osób z nadciśnieniem tętniczym wiek tych chorych mieści się między 40-60 r.ż. Występuje nagle w ciągu dnia pod wpływem silnej emocji lub gwałtownego wysiłku, przebiega burzliwie z utrata świadomości, wymiotami, zaburzeniami oddychania. Stan nieświadomości utrzymujący się kilka godzin i przechodzący w stan głębokiej śpiączki daje złe rokowania. U osób młodych występuje niekiedy nagle krwotok podkorowy z bólem głowy wymiotami i przejściową utratą świadomości oraz połowiczym porażeniem

20. naczyniowe uszkodzenie rdzenia

Do uszkodzeń rdzenia dochodzi zwykle na skutek złamania elementów kręgosłupa. Złamane elementy kostne przemieszczając się w obrębie kanału kręgowego powodują mechaniczne uszkodzenia rdzenia lub tez ucisk na rdzeń czy rdzeniowe naczynia krwionośne. Przy ucisku dochodzi do upośledzenia drożności naczyń rdzeniowych, co daje w konsekwencji i pogarsza odżywienie rdzenia. Utrzymujący się obrzęk i niedokrwienie dają zmiany martwicze w rdzeniu.

Okres ostry- trwa ok. 3tyg i charakteryzuje się cisza neurologiczną (brak odruchów fizjologicznych i patologicznych). W patofizjologii stan ten nosi nazwę szoku rdzeniowego i polega na przerwaniu ciągłości przewodzenia w rdzeniu pod wpływem pierwotnego urazu lub zmian wtórnych pourazowych ujawniających się bezpośrednio po urazie. W okresie szoku nie można ustalić ile elementów rdzenia zostało uszkodzonych całkowicie.

W ostrym stanie poza objawami neurologicznymi takimi jak zniesienie lub upośledzenie wszystkich rodzajów czucia oraz czynności dowolnej mm. występują często inne zaburzenia np. dysfunkcja narządów pokarmowych, narządu wydalania zmiany skórne, odleżyny.

Stan kompensacyjno- regeneracyjny- trwa ok. 3 miesięcy. Cecha charakterystyczną tego okresu jest pojawienie się niekiedy objawów patolog. takich jak spastyczność czy odruchy patologiczne. Pojawienie się tych objawów jest wynikiem tworzenia się nowych połączeń międzykomórkowych w rdzeniu i na tej podstawie reorganizacji odruchowej czynności izolowanego przez uraz odcinka rdzenia w przypadkach uszkodzeń całkowitych a w przypadkach uszkodzeń częściowych kompensowanie czynności rdzenia. w okresie tym wyrównują się zaburzenia naczynioruchowe pojawię się automatyzacja pęcherza moczowego usprawnia się wydalanie kału oraz ustępują zaburzenia troficzne skóry.

Stan utrwalających się zaburzeń neuropatologicznych. Trwa od 6-24 miesięcy od uszkodzenia jego cechą charakterystyczną jest nasilenie się spastyczności zgieciowej lub wyprostnej. Napięcie spastyczne o miernym nasileniu może w procesie kinezyterapii ułatwić opanowanie pewnych funkcji samoobsługi i lokomocji, szczególnie u chorych z częściowym uszkodzeniem rdzenia. spastyczność o dużym nasileniu utrudnia a niekiedy wręcz uniemożliwia osiągnięcie spodziewanego wyniku usprawniania którego należałoby oczekiwać przy określonym poziomie i rodzaju uszkodzenia. W okresie tym można stwierdzić skostnienia okołostawowe, złamania kości długich i różnego rodzaju zaburzenia w ukł. moczowym.

Stan utrwalonych uszkodzeń neurologicznych- występuje powyżej 2lat i charakteryzuje się niekiedy ograniczeniem ruchomości stawów, zaburzeniami troficznymi skóry, które mogą spowodować chroniczne odleżyny, zaburzeniami psychiki utrudniającymi przystosowanie się do warunków środowiskowych

21. osteoporoza

osteoporoza (zrzeszotnienie kości) to choroba polegajaca na tym że następuje przewaga procesu utraty kości nad jej tworzeniem. Kość staje się cienka słaba i krucha łatwo się łamie. Osteoporoza może być spowodowana brakiem aktywności ruchowej dużym niedoborem składników mineralnych w pożywieniu lub zaburzeniami hormonalnymi. Demineralizacja kości, czyli utrata składników potrzebnych do jej budowy towarzyszy najczęściej procesowi starzenia się organizmu stad tez, osteoporoza występuje głównie w wieku podeszłym. Druga grupę chorych stanowią kobiety w okresie menopauzalnym. Jest to związane z niedoborem hormonów wpływajacych min. na proces tworzenia się ukł. kostnego. Prowadzi ona do obniżenia jakości życia osoba nią dotknięta odczuwa dolegliwości bólowe ma obniżona sprawność fizyczną oraz jest narażona na złamania osteoporotyczne (czyli złamania kompresyjne trzonów kręgów, szyjki kości udowej, kości nadgarstka). Najważniejszym celem leczenia osteoporozy jest redukcja ryzyka złamań osteoporotycznych. Osteoporozie można zapobiegać dbając o dostateczną ilość wysiłku fizycznego, aby kości jak najdłużej były silne i sprawne. Kobiety mogą czasem uniknąć tej choroby stosując terapie hormonalną dostarczająca organizmowi dodatkowych ilości hormonu estrogenu.

22. amputacja na poziomie uda podudzia ramienia i przedramienia usprawnianie przed i po zaprotezowaniu

czynniki decydujące o uzyskaniu optymalnych wyników w kinezyterapii po amputacji K.D.:

dobry kikut, odpowiednia proteza, prawidłowo zaprogramowane i prowadzone ćwiczenia

jakość kikuta zależy od:

• długości techniki operacyjnych za pomocą których zlatał wytworzony

• kształtu

• zahartowania

• braku ograniczeń ruchu w stawie

Hartowanie kikuta-ma na celu możliwie jak najlepiej przygotować delikatną nie przyzwyczajona do obciążeń skórę do kontaktu z lejem protezy i obciażeń osiowych.

• Prowadzi się to w następujący sposób po ustąpieniu szoku operacyjnego poleca się oglądać i obmacywać kikut, aby chory uświadomił sobie utratę kończyny.

• W 7 dniu po zabiegu wprowadza się delikatne oklepywanie przy nasadzie kikuta tak by nie uszkodzić szwów i nie wywołać bólu. Ten zabieg chory powinien wykonywać sam.

• Właściwe hartowanie kikuta rozpoczyna się po wygojeniu rany operacyjnej (10-14 dzień). Polega ona na oklepywaniu całej powierzchni kikuta drewnianym kijem o dł. 40 cm. którego jeden koniec owinięty jest kilkoma warstwami waty i bandażem elastycznym wykonuje to pacjent po każdych ćwiczeniach.

• Oprócz tego powinno się oklepywać kikut ręcznie w pobliżu szczytu przez 10-15 min w ciągu dnia tę czynność wykonuje terapeuta z uwagi na konieczność przekroczenia granicy bólu.

• Prowadzi się także ćwiczenia osiowego obciążania kikuta po spionizowania chorego i wyrównaniu w dostępny sposób brakującej części kończyny (krzesło łóżko) wkładamy pomiędzy szczyt kikuta a podpórkę kilka warstw miękkiej gąbki polecając stopniowe obciążanie. Początkowo chory obciąż szczyt kikuta 10% masy ciała stopniowo zwiększając masę i czas obciążania. Jednocześnie zmniejszając ilość warstw gąbki dąży się do obciążenia na twardym podłożu. W efekcie tej działalności chory po 4-5tyg. powinien utrzymać się na szczycie kikuta przez min. 5sekund na twardym podłożu

• Równolegle z oklepywaniem i osiowym obciążaniem kikuta należy prowadzić hartowanie hydrotermiczne. Polega ono na przemiennych kąpielach w zimnej i ciepłej wodzie na początku niewielka różnica temperatur (18st zimna 36st ciepła) w miarę upływu czasu temp. wzrasta i po 2tyg. wynosi zimna 10st, ciepła 45-50. czas jednego zanurzenia (aż po nasadę ) 30 sekund w każdej wodzie noga zanurza się 25 razy.

Formowanie kikuta- kikuty goleni i uda owija się od szczytu ku podstawie tzw. „kłosem wstępującym” tak by napięcie bandaża było największe na szczycie i stopniowo malało ku podstawie. Bandażowanie 2-3 razy dziennie

Amputacja na poziomie uda

Kinezyterapia po amputacji konwencjonalnej

Rozpoczyna się ja na 2-3 dzień po zabiegu. Dwudniowa przerwa potrzebna jest na ustąpienie szoku operacyjnego.

Przy amputacji na poziomie uda ubytek ogólnej masy ciała wynosi 15-20%

Główną zasadą kinezyterapii po tego typu amputacji jest konieczność sygnalizacji choremu za pomocą narządów zmysłu (dotyk wzrok) faktu utraty kończyny.

Kinezyterapie miejscową prowadzi się w trzech kierunkach:

1. profilaktyki przeciwprzykurczowej- stosuje się pozycje ułożeniowe:

1. leżąc tyłem na łóżku. Pod plecami do okolicy krętarzy większych położony dodatkowy materac. Masa kołdry działająca w dół zapewnia ustawienie kikuta w poz. wyprostu w st. biodrowych. Ta pozycja może być stosowana w pierwszych dniach od zabiegu

2. leżąc przodem kończyny dolne złączone w przywiedzeniu szeroką taśmowa podwieszką, przez co zapobiega się tendencjom odwiedzeniowym. Na okolicę pośladków nakłada się worek z piaskiem, który nie pozwala na zgięcie st. biodrowych. Ta pozycja powinna być stosowana po 5-6 dniach od zabiegu

w 4-5 dniu niezależnie od poziomu odjęcia w profilaktyce przeciwprzykurczowej równolegle z poz. ułożeniowymi i wyciągami redresyjnymi wprowadzamy stopniowo ćw. czynne wolne które po 2tyg zastępujemy ćw. z dodatkowym oporem. Prowadząc te ćwiczenia główną uwagę zwracamy na przywodziciele i prostowniki st. biodrowego. Ćwiczenia czynne w profilaktyce przeciwprzykurczowej zamienia się na ćw. oporowe wzmacniające mm. kikuta. Prowadzi się je według metodyki ćw. izotonicznych treningu De Lorne'a i Watkinsa i izometrycznych starając się siłę wymienionych grup mm. doprowadzić do wartości, jaką wykazują te zespoły w kończynie zdrowej.

2. hartowania kikuta- patrz wyżej

3. formowania kikuta- patrz wyżej

kinezyterapia ogólna- zaczynamy ją prowadzić w 3-4 dniu po zabiegu stosując

ćwiczenia oporowe dla mm. K.G. i obręczy K.G. oraz tułowia. Ta forma jest prowadzona do 14 dnia na łóżkach za pomocą ciężarków (hantli)

nie należy wprowadzać częstych zmian pozycji, co może narazić chorego na uraz w okolicy szczytu kikuta

ćwiczenia prowadzi się z myślą o wzmocnieniu tych grup mm K.G., które decydują w chodzie z użyciem kul łokciowych (najszerszy grzbietu, piersiowy większy, naramienny, trójgłowy ramienia)

Pozycje wyjściowe leżenie tyłem i przodem.

Czas trwania ćwiczeń 30 min, liczba powtórzeń 30-50 razy obciążenie od 2 do 5kg. Dostosowane indywidualnie do pacjenta, tempo szybkie

Po 14 dniach zajęcia ogólnokondycyjne na sali gimnastycznej trwające 45min należy zwracać uwagę na stopniowe zwiększanie wysiłku w kolejnych zajęciach.

Tygodniowy rozkład zajęć dla mężczyzny po amputacji urazowej powinien zawierać następujące ćwiczenia 3 razy ćw. z ciężarkami i sztangą, 2 razy trening obwodowy, raz w tyg. ćw. koordynacyjne- zwinnościowe oparte na grach i zabawach.

Nauka chodzenia- rozpoczyna się u osób po amput. Konwencjonalnej w momencie otrzymania protezy tymczasowej tzn. po 5 tyg. od amput. Należy nauczyć chorego właściwego posługiwania się protezami tzn. zakładania, zdejmowania i konserwacji. Nauka chodzenia zaczyna się od barierek. Ważnym momentem w nauce chodu jest przejście z barierek do swobodnego chodzenia na dystansie. Wymaga to bardzo dobrej asekuracji. Początki chodzenia o kulach są często decydującym momentem w wyrobieniu prawidłowego stereotypu poruszania się. Dalsza nauka chodzenia to w zasadzie wydłużanie dystansów do jednorazowego pokonania i zmniejszania liczby pomocy ortopedycznych (kule laski) potrzebnych przy wykonaniu tych czynności. Opuszczenie barierek umożliwia naukę trzech nowych elementów 1) chodzenia po podłożu o różnej twardości , 2) chodzenie z pokonaniem różnicy poziomów, 3) padanie.

Kinezyterapia po amputacji fizjologicznej

Przebiega ona według tych samych schematów, co w poprzedniej są jednak zasadnicze różnice, które powodują, że jest ona łatwiejsza i bardziej efektywna

Podstawową różnica jest fakt niesygnalizowania choremu utraty kończyny. Możliwe jest to w przypadku założenia protezy tymczasowej już na stole operacyjnym. Tymczasowy pylon jest niezdejmowany i założony w ten sposób, że obejmuje staw powyżej poziomu amputacji. Po amputacjach udowych dotyczy to stawu biodrowego ustawionego, w poz. pośredniej.

Pierwszy operacyjny pylon zakłada się przeważnie na okres 10-14 dni tj. do momentu zagojenia rany. Zdejmuje to z terapeuty obowiązek prowadzenia profilaktyki przeciwprzykurczowej. Po zdjęciu pylonu stałego i założeniu następnych zdejmowanych profilaktyka przeciwprzykurczowa przechodzi do działu cw. Czynnych

Krótkotrwałe dwutygodniowe unieruchomienie w niezdejmowanej pierwszej protezie nie powoduje ograniczeń ruchu

Hartowanie kikuta rozpoczyna się w momencie pionizacji z częściowym obciążeniem tzn. na drugi dzień po zabiegu. Czynnikiem hartującym jest tu kontakt leja protezy ze świeżo utworzonym kikutem

Wzrastające stopniowo osiowe obciążenie kikuta dzieła także w kierunku formowania. Hartowanie i formowanie w tej formie jest znacznie skuteczniejsze

Kinezyterapia miejscowa po amput. fizjologicznej-

• w pierwszym okresie (10-14 dni) sprowadza się do stosowania ćw. kontrateralnych kończyny zdrowej w celu uzyskania przerzutu pobudzenia do zagipsowanej w pylonie kończyny amputowanej.

• Po zdjęciu pierwszego pylonu i przejściu na protezy tymczasowe należy dążyć by pacjent miał je przez możliwie dużą część doby.

• Intensywne formowanie umożliwia zaprotegowanie w protezę ostateczną po 6tyg.

• Stosując kinezyterapie miejscową należy dążyć, aby pacjent wszystkie ćwiczenia wykonywał w protezie wyjątek należy robić przy intensywnym wysiłku siłowym.

Kinezyterapia ogólna jest prowadzona tak samo tylko bardziej intensywnie gdyż pobyt pacjenta po amputacji fizjologicznej jest przynajmniej miesiąc krótszy

Amputacja na poziomie podudzia

Amputacja konwencjonalna

Jest prowadzona w taki sam sposób jak przy amput na poziomie uda tylko w profilaktyce przeciwprzykurczowej stosujemy następujące pozycje ułożeniowe:

1) leżenie tyłem. Amputowana kończyna dolna wyprostowana w stawie kolanowym, w 3 dniu można obciążyć przednią powierzchnie stawu kolanowego (rzepkę) np. workiem z piaskiem w celu utrzymania tego stawu w wyproście

2) leżenie tyłem amputowana kończyna dolna uniesiona w górę w skos oparta kikutem na miękkim podłożu. Stabilizacja stawu kolanowego w wyproście podwieszką taśmową do łóżka.

W 4-6 dniu wprowadzamy równolegle do pozycji ułożeniowych stopniowo ćw. czynne wolne. Szczególna uwagę zwracając na prostownik stawu kolanowego mm. czworogłowy uda.

Amputacja funkcjonalna

Przebiega tak samo jak przy amput na poziomie uda tymczasowy pylon jest niezdejmowany i założony w ten sposób, że obejmuje staw kolanowy powyżej poziomu amputacji.

Kończyna górna

Amputacja na poziomie przedramienia

Hartowanie kikuta ma mniejsze znaczenie niż przy amputacji w K.D. polega ono głównie na zmniejszeniu wrażliwości blizny i zwiększeniu czucia powierzchownego. Polecanym zabiegiem jest hydrotermoterapia tzn naprzemienne kapiele w chłodnej i ciepłej wodzie podczas których zaleca się wykonywać ruchy czynne wolne w pełnym zakresie. Hartowanie i formowanie należy prowadzić do hwili wypisania chorego ze szpitala lub zaprotezowania i wyuczenia wykonywania podstawowych czynności życiowych za pomocą protezy

Kinezyterapia miejscowa-

• należy tu wprowadzić formowanie, którego istotą jest nadanie kikutowi takiego kształtu, który zapewnia najlepszy kontakt z lejem protezy.

• Efekt ten osiąga się przez bandażowanie wykonywane w sposób następujący kikut owija się od szczytu ku podstawie tzn. „kłosem wstępującym” tak by napięcie bandaża było największe na szczycie i stopniowo malało ku podstawie.

• Należy tu zaznaczyć, że kształt kikutów przedramion zależy w głównej mierze od poziomu amputacji.

• Przy odjęciach w pobliżu stawu promieniowo- nadgarstkowego w dolnej nasadzie kształt kikuta będzie zbliżony do ostro zakończonego stożka ze wzgl. na małą masę mięśniową.

• Przy amputacjach na wyższych poziomach w pobliżu stawu łokciowego kształt kikuta będzie zbliżony do walca zakończonego niskim stożkiem.

• Dłuższe kikuty przedramion pozwalają na zastosowanie protez nasadowych z wolnym stawem łokciowym, co pozwala na czynne ruchy nawracania i odwracania tej części kończyny. Luźne mocowanie nad stawem łokciowym za pomocą pasków skórzanych nie blokuje tego ruchu.

• Trening siły mięśniowej przy amput przedram. Zależy od poziomu amputacji. Przy długich kikutach protezowanych w protezy nasadowe należy wzmocnić mm. odpowiedzialne za odwracanie i nawracanie przedramienia (mm. nawrotny obły i mm. odwracacz przedramienia)

• Trening siłowy najlepiej prowadzić stosując opór ręczny ręka terapeuty. Ćwiczenia oporowe powinny być prowadzone 2 razy dziennie zgodnie z metodyką treningu opartego na skurczu izotonicznym z progresywnie wzrastającym oporem.

• Należy także uczyć pacjenta napięć izometrycznych w obrębie przedramienia ze wzgl. na to ze pozwalają one na lepsze mocowanie protezy nasadowej na kikucie.

• Długie kikuty zezwalają przy tym poziomie amputacji na zachowanie czynnych ruchów pronacji i supinacji

• Krótkie kikuty w związku z protezowaniem w innym typie protez wykluczają taka ewentualność, dlatego że proteza musi mieć obejmę ramienną połączona z lejem stabilnym układem szynowym. W tej sytuacji końcówka protezy w stosunku do leja w sposób mechaniczny ma możliwość ustawienia w kilku położeniach przydatnych funkcjonalnie. Pacjent może sam zdrowa kończyną ustawić rękę protezy w żądanej pozycji i zablokować.

• Chwyt palcami protezy uzyskuje się przez przeniesienie ruchów części kończyny wyżej leżącej cięgłami Bowdena na końcówkę protezy.

Amputacja na poziomie ramienia

Odjęcia na tym poziomie stanowią znacznie większy problem, strata stawu łokciowego wydatnie pogarsza możliwości funkcjonalne zaprotezowanego kikuta. Proteza musi mieć stałą blokadę stawu łokciowego w jednej pozycji albo możliwość ustawienia w kilku pozycjach w różnych wartościach kątowych zgięcia w stawie łokciowym. Oprócz tego ustawienia przedramienia protezy pod odpowiednim katem w stosunku do lej podyktowane wymogami funkcjonalnymi stwarza konieczność montowania mechanizmów które zwiększają wagę protezy, co przy krótkich kikutach ramienia jest dużą niedogodnością.

Kinezyterapia ma do spełnienia dwa zadania

1) utrzymanie zakresu ruchu w stawach ramiennych i obręczy K.G. w normie fizjologicznej, ruchomość obręczy K.G. tzn przesuwalność wzgl. tułowia łopatki i obojczyka musi być kompensacyjnie większa.

Realizacja pierwszego zadania polega na stosowaniu ćw. opartych na krążeniach odrzutach, naprzemianstronnych wymachach kikuta i zdrowej ręki oraz barków przy ustabilizowanym tułowiu. Należy egzekwować pełny zakres ruchu i ruchy przeciwstawne tzn. w momencie wznosu jednego barku w górę drugi jednocześnie zostaje opuszczony w dół. Przy tak prowadzonych ćwiczeniach wpływa się korzystnie na poprawę koordynacji ruchu która odgrywa istotną rolę w posługiwaniu się protezą

2) maksymalne wzmocnienie zespołów dynamicznych odpowiedzialnych za te ruchy.

Realizując drugie zadanie kinezyterapii stosuje się ćw. siłowe wzmacniające zespoły dynamiczne obręczy K.G. prowadzi się je metodą treningu oporowego indywidualnego zarówno przez krótkie ćw. izometryczne jak i przez trening izotoniczny z progresywnie wzrastającym obciążeniem. Pozycje wyjściowe takie jak w teście Lovetta przy określaniu siły na 3. stosujemy także:

• Ćwiczenia siłowe izotoniczne dobrze jest prowadzić z wykorzystaniem sprężyn, które należy przymocować bezpiecznie do stabilnego miejsca. Drugi koniec sprężyny łączy się za pomocą bandaża lub podwieszki z końcem kikuta. Kolejno zmieniając pozycje siad przodem tyłem leżenie przodem tyłem można przećwiczyć wszystkie grupy mięśniowe.

• Hartowanie i formowanie kikuta wykonuje się tak samo jak przy przedramieniu. Hartowanie jest szczególnie ważne u tych chorych, u których planuje się protezy z lejem podciśnieniowym.

• Kinezyterapia ogólna

• Ćwiczenie ogólnokondycyjne, aby poprawić zakres ruchu i siłę mięśniowa zespołów dynamicznych sterujących protezą. Im wyższy poziom amputacji tym większa rola tych ćwiczeń

• Ćwiczenia w wodzie, jeżeli pacjent przed amputacją potrafił pływać prowadzimy ćwiczenia w wodzie z elementami pływania. Jeżeli nie potrafił pływać ćwiczenia będą miały charakter oddziaływania miejscowego rozluźniającego napięcie mięśniowe

• Sport inwalidów biegi skoki

• Terapia zajęciowa

23. gorsety ortopedyczne i aparaty ortopedyczne

nazwą aparaty ortopedyczne określamy szereg przedmiotów i przyrządów indywidualnie dostosowanych i dopasowanych do chorej porażonej lub zniekształconej kończyny lub tułowia. Przyrządy te są odpowiednio dobrane w zależności od aktualnych potrzeb leczniczych

Aparaty lecznicze stosuje się w celu

1) ustabilizowania porażonej części ciała lub wiotkiego stawu są to tzw. aparaty stabilizujące

2) unieruchomienie kończyny lub tułowia- aparaty unieruchamiające

3) odciążenia schorzałego odcinka narządu ruchu- aparaty odciążające

4) korekcji zniekształcenia aparaty korekcyjne

Aparaty na kończyny dolne:

Stabilizujące- stosuje się w przypadkach porażeń zarówno wiotkich jak i kurczowych w następstwie, których cała K.D. lub jej odcinek pozbawione są czynnej kontroli mięśniowej i chód bez pomocy aparatu jest niemożliwy, męczący lub dziwaczny bądź tez grozi powstaniu zniekształceń. Stosuje się je także przejściowo po operacjach jako ochronę do momentu powrotu pełnej czynności.

Aparat stabilizujący stopę- najprostszym sposobem ustabilizowania stopy opadającej jest wkładka grzbietowa.

Tutor na stopę i goleń- zapewnia pełna stabilizację stopy

Aparat szynowo- opaskowy- na całą kończynę przy braku stabilizacji stopy i kolana

W przypadku totalnego porażenia kończyny wraz z mięśniami obręczy miedniczej konieczny jest aparat obejmujący całą kończynę uzupełniony pasem biodrowym z szyną krętarzową oraz przegubem biodrowym

Aparaty unieruchamiające- stosuje się w celu zniesienia ruchu w danym stawie lub ustalenia kończyny w pożądanym ustawieniu. Zastępują opatrunki gipsowe.

Do unieruchomienia stopy i stawu skokowego stosowany jest tutor ze skóry lub tworzywa sztucznego obejmujący stopę i goleń.

Do unieruchomienia kolana stosuje się tutor skórzany ewentualnie wzmocniony szynami bocznymi i tylnymi opaskami metalowymi lub tez tutor z tworzywa sztucznego obejmujący goleń kolano i udo.

Staw biodrowy unieruchamia się za pomocą aparatu biodrowo- udowego składajacy się z kosza biodrowego obejmującego miednicę oraz z szyn i opasek obejmujących udo

Aparaty odciążające

Zmodyfikowana szyna Thomasa

Szyna Thomasa i tutor na staw kolanowy lub skokowy jednocześnie odciąża i unieruchamia kończynę

Aparat szynowo-opaskowy- na całą kończynę z niskim koszem biodrowym

Aparaty korekcyjne

Aparat do stopniowego usuwania przykurczu w stawie kolanowym

Szyna Denis- Browne'a- stosowana przy stopie końsko- szpotawej.

Aparaty na kończynę górną

Stosuje się najczęściej w celu

1) ustalenia kończyny lub jej odcinka w najkorzystniejszym funkcjonalnym ustawieniu

2) zapobiegnięciu powstania zniekształceń lub do ich korekcji

3) unieruchomienia stawu celem stworzenia warunków na wygojenie się procesu chorobowego

4) umożliwienie choremu z bardzo rozległymi porażeniami wykonywania podstawowych czynności samoobsługowych

aparaty odwodzące- stosowane w przypadkach porażeń mm. działających na staw ramienny po urazach w okolicy barkowej. Szyna abdukcyjna Jordana.

Aparaty ustalające staw łokciowy- unieruchomienie st. łokciowego w pożądanym ustawieniu uzyskać można za pomocą tutoru. Istotne jest dokładne określenie zgięcia w łokciu oraz rotacyjnego ustawienia przedramienia odpowiednio do potrzeb życiowych chorego.

Aparat tulejowo-szynowy- z ruchomym przegubem łokciowym pozwalającym na zgięcie i wyprost w łokciu. Stabilizuje zbyt wiotki staw łokciowy.

Aparaty ustalające nadgarstek

• Tutor unieruchamiający nadgarstek powinien on zezwalać na swobodne formowanie pięści oraz pozostawić pełna swobodę ruchów łokcia. Stosowany w gruźlicy

• Szyna nadgarstkowa ma ona zastosowanie w przypadkach porażeń nerwu promieniowego, w porażeniach mózgowych. Stabilizuje nadgarstek i paliczki bliższe.

Aparat czynnościowy wg. Bunnela stosowany w przypadkach porażeń i dysfunkcji krótkich mm. ręki. Przeciwdziała przykurczowi przeprostnemu w stawach sródręczno- paliczkowych i poprawia czynność chwytną ręki. Ustala paliczki bliższe w zgięciu dłoniowym a kciuk w opozycji

Aparat czynnościowy Thomasa stosowany w porażeniu nerwu promieniowego utrzymuje w wyproście rękę i paliczki bliższe.

Gorsety ortopedyczne

Spełniaja te same cele i zadania w stosunku do chorób i zniekształceń kręgosłupa co aparaty ortopedyczne w odniesieniu do kończyn. Gorsety ortopedyczne dzielimy na unieruchamiające (ustalające) i korekcyjne przy czym zarówno pierwsze jak i drugie spełniają często dodatkowe zadanie odciążenia kręgosłupa.

Gorsety unieruchamiające (ustalające)- złożona budowa i czynność kręgosłupa sprawiają że gorsety różnią się w swej konstrukcji zależnie od tego który odcinek kręgosłupa wymaga unieruchomienia.

Jeśli proces lub stan chorobowy lokalizuje się na przestrzeni zawartej między Th6- L5 stosuje się gorset szkieletowy. Unieruchomienie tego odcinka uzyskuje się dzięki zastosowaniu w budowie gorsetu zasady „trzech punktów oparcia” pierwszy punkt oparcia stanowi- rękojeść mostka, drugi- okolica spojenia łonowego, trzeci- kręgosłup. W ten sposób wyłącza się najważniejszy ruch tego odcinka- zgięcie do przodu. Sztywne ujecie miednicy i tułowia do poziomu pach wyłącza pozostałe ruchy kręgosłupa w tym odcinku.

W odcinku Th1- Th6 gorset musi ująć miednicę, tułów oraz szyję z dolna częścią głowy. Jest to konieczne, ponieważ przy ruchach skrętnych głowy występują również ruchy skrętne górnych kręgów piersiowych do Th6 włącznie. Ten typ gorsetu oprócz unieruchomienia daje również pewne odciążenie kręgosłupa

W unieruchomieniu odcinka szyjnego stosuje się kołnierz ortopedyczny.

Gorsety korekcyjne

Gorset Milwauqee (Blounta) stosowany jest przy leczeniu skolioz spełnia dodatkowo rolę odciążającą

Gorset reklinujacy Jewetta- stosowany przy zniekształceniach kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej (nadmierna kifoza w chorobie Bechterewa, kifozy młodzieńcze i starcze), osteoporoza kręgów a także przy złamaniach trzonów kręgów

24.Środki pomocnicze w rehabilitacji

• gorsety ortopedyczne

• aparaty ortopedyczne kończyn dolnych i kończyn górnych

• sznurówki ortopedyczne

• wkładki ortopedyczne

• Obuwie ortopedyczne, korekcyjne, wyrównujące skróconą kończynę

• Protezy

• Ortezy

• Wózki inwalidzkie

• Balkoniki, barierki, kule pachowe i łokciowe, trójnogi, laski, parapodium

• Stół do pionizacji

• Wózki do nauki chodzenia

• Poręcze

25. Bariery architektoniczne

• Brak podjazdów dla wózków inwalidzkich

• Brak szerokich wind wymiarami dostosowanych do wózka

• Brak podwójnych poręczy wzdłuż schodów

• Wysokie krawężniki przy przejściach dla pieszych

• Brak łagodnych podejść do klatki schodowej

• Nierówne chodniki

26. Wyposażenie mieszkania dla chorych z uszkodzeniem narządu ruchu.

Inwalidzi posługujący się wózkiem wymagają większych przestrzeni niż człowiek stojący a zasięg ich ruchu jest znacznie zmniejszony i wynosi 40cm. do poziomu podłogi do 140cm. w górę. Dlatego też półki szaf mogą być umieszczone tylko na wyżej wymienionej wysokości. Szuflady umieszcza się w odległości 110cm. od podłogi, aby można było zajrzeć do ich wnętrza. Na tej samej wysokości powinny być zamontowane wyłączniki elektryczne.

Jednym z podstawowych zagadnień dla osób niepełnosprawnych posługujących się wózkiem jest samowystarczalność w codziennym życiu domowym. Dlatego też w kuchni blat stołu, płytę z palnikiem i piekarnik należy umieścić na odpowiedniej wysokości ok. 80cm. aby kończyny dolne chorego siedzącego na wózku mogły zmieścić się pod stołem kuchenka lub zmywakiem. Ważna jest również szerokość powierzchni, na której chory pracuje nie powinna ona przekraczać 50cm. Założenie silnej poręczy wokół kuchni ułatwi niektórym chorym poruszanie się. Bardzo pomocnym wyposażeniem kuchni są tace na kółkach do przewożenia naczyń, posiłków itp. Drzwi w mieszkaniu inwalidów muszą być nie tylko odpowiednio szerokie dla przejazdu wózka, ale muszą się łatwo otwierać (wahadłowe lub zasuwane). Na korytarzu powinna być przynajmniej jednostronna poręcz i niski wieszak na ubrania. Łazienka powinna być szeroka, aby umożliwiała swobodne poruszanie się. Czasem choremu sprawia trudność wejście do wanny, dlatego oprócz poręczy przy wannie może być ławeczka zachodząca aż na drugi brzeg wanny. Ławeczka ta w swej środkowej części znajdującej się nad wanną może mieć dwa stopnie, po których pacjent stopniowo zsuwa się do wanny. Dodatkowym sprzętem w łazience może być wózek na kółkach do przewożenia bielizny oraz ruchomy wieszak do bielizny nad wanną.

Lustra przy umywalkach powinny być umieszczone na wysokości ok. 90cm. aby pacjent korzystając z wózka mógł z nich skorzystać. Przy ubikacji muszą być założone poręcze lub uchwyty ułatwiające siadanie i wstawanie

27. zatrudnienie dla niepełnosprawnych ruchowo

osoby nie w pełni sprawne otrzymują możliwość pracy w:

• zwykłych zakładach pracy

• zwykłych zakładach pracy spółdzielni inwalidów

• zakładach pracy chronionej

• pracy chałupniczej

Forma zatrudnienia osób nie w pełni sprawnych uzależniona jest przede wszystkim od stopnia niezdolności do pracy. Aby więc właściwie zatrudnić osobe niepełnosprawną należy

• Dobrać dla niej odpowiednią pracę w odpowiednim zakładzie pracy

• Zapewnić odpowiednie warunki pracy.

• Stworzyć dla osób niepełnosprawnych wśród pracowników odpowiedni klimat i atmosferę

Zatrudnienie osób niepełnosprawnych odbywa się w oparciu o orzeczenie o potrzebie rehabilitacji wydane przez Wojewódzką Przychodnie Przemysłową lub zgodnie ze wskazaniami i przeciwwskazaniami dotyczącymi zatrudnienia, które wydają w ramach orzeczenia Komisje Lekarskie ds. Inwalidztwa i Zatrudnienia.

8

---