SPOSOBY OCENY STOPNIA ZAGROŻENIA ODLEŻYNAMI STOSOWANE W PRAKTYCE PIELĘGNIARSKIEJ - ZAPOZNANIE SIĘ Z DOSTĘPNYMI SKALAMI OCENY

Wstęp

W mojej pracy pragnę podjąć tematykę odleżyn jako powikłań u pacjentów długotrwale unieruchomionych, które są niemałym wyzwaniem w ich pielęgnowaniu ze względu na miejsca powstawania bolesnych ran.

Dlatego przybliżę przyczyny powstawania odleżyn, wyjaśnię czym one są i jakie są dostępne skale oceny zagrożenia odleżynami.

Gdyby zależało to od nas z pewnością chcielibyśmy zapobiec (profilaktyka) powstawaniu odleżynom, jednak bardzo często mimo dobrej opieki nie udaje nam się to. Wówczas borykamy się z poważnym problemem, który w skrajnych przypadkach może prowadzic do śmierci pacjenta w wyniku zapalenia albo infekcji.

Profilaktyka odleżyn

Na początku musimy zdać sobie sprawę, że odleżyna jest stanem patogennym, powstającym na skutek ograniczenia aktywności ruchowej pacjenta zwanej unieruchomieniem. Brak ruchu wpływa niekorzystnie na funkcje wszystkich układów

w organizmie człowieka w tym układu krążenia, oddechowego ( zapalenie płuc ) oraz kostno - stawowego.

Odleżyny są problemem klinicznym znanym od wieków. Na podstawie badań możemy ustalić, że cierpieli na nie niektórzy faraonowie egipscy, a więc już 2000 lat p.n.e. były znane metody ich leczenia.

Etymologicznie słowo odleżyna pochodzi od łacińskiego „ decumbre” i oznacza - leżeć płasko. Pojawiło się ono po raz pierwszy w 1420 roku. Zachorowalność waha się od 2-3% do 40%, zależnie od wieku chorego, choroby, i oczywiście stopnia pielęgnacji, czyli właściwej bądź niewłaściwej opieki.

W podręczniku pielęgniarstwa znajdziemy następującą definicję odleżyny:” jest to miejscowa martwica skóry, tkanki podskórnej, a także mięśniowej : to rodzaj owrzodzenia

o charakterze zgorzeli wilgotnej powstałego na skutek ucisku tkanek, spowodowanego zbyt długim pozostawaniem pacjenta w tej samej pozycji ciała.”

Europejski Zespół Ekspertów ds. Odleżyn zdefiniował odleżynę jako obszar zniszczonej skóry oraz tkanek pod nią leżących, powstały w wyniku działania osobno ucisku, siły tnącej lub tarcia albo w wyniku połączenia wyżej wymienionych czynników.

W związku z czym mówimy o patomechanizmie powstawania odleżyn.

Patomechanizm powstawania odleżyn

Możemy wyróżnić cztery czynniki odgrywające znaczącą rolę w patogenezie powstawania odleżyn. Są to :ucisk wywierany na powierzchnie skóry , urazy o naturze tnącej, tarcie i zwiększony stopień wilgotności. Czynnikiem decydującym o powstawaniu odleżyn jest stosunek siły kompresji do ciśnienia krwi w tętniczkach i naczyniach włosowatych. Wnioskując wrzodziejące zmiany mogą powstać wszędzie tam, gdzie zewnętrzny ucisk na skórę zmniejsza przepływ krwi. Dodatkowo powstawaniu odleżyn sprzyja także przewlekły stan chorego jak brak przytomności, czy niedożywienie, a także niektóre choroby, jak na przykład cukrzyca. W przypadku ucisku, kiedy ustąpi, dochodzi do reaktywnego przekrwienia tkanek Jednakże przedłużający się ucisk prowadzi do zmniejszenia przepływu w naczyniach włosowatych, zamknięcia naczyń krwionośnych i chłonnych oraz niedokrwienia tkanki. Zmiany te ostatecznie prowadzą do martwicy mięsni., tkanki podskórnej, skóry i naskórka a konsekwencji do powstania odleżyny.

Siły ścinając powstają w wyniku poruszania się kości i tkanek podskórnych

w stosunku do skóry, które są hamowane przez siły tarcia. Takich warunkach ciśnienie konieczne do zamknięcia naczyń krwionośnych jest znacząco niższe . U starszych osób zmniejszona ilość elastyny w skórze nasila niekorzystne efekty działania sil ścinających.

Tarcie powstaje w wyniku przeciwstawnego działania sił na powierzchniach stycznych . Siły związane z tarciem mogą prowadzić do powstawania pęcherzy, które z kolei mogą być przyczyną powierzchownych nadżerek skórnych zapoczątkowujących lub przyśpieszających powstawanie odleżyn.

Nadmiernie wilgotne środowisko spowodowane na przykład nadmiernym wydzielaniem potu,, nie trzymaniem moczu lub stolca, wydzieliną z rany zwiększa szkodliwe działanie ciśnienia , tarcia i sil ścinających. Powoduje także macerację okolicznej skóry, co powoduje działanie wszystkich szkodliwych czynników.

Miejsca powstawania odleżyn

Odleżyna może powstać w każdym miejscu ciała, jednak ze względu na ułożenie

pacjenta w łóżku możemy wymienić te obszary, które są najczęściej zagrożone. Są to okolice:

kości krzyżowej, krętaża kości udowej, kostek,( bocznej lub przypośrodkowej), pięty, łopatki, kolan, łokci , potylicy i małżowiny usznej, żebra, nasada kości strzałkowej, pośladek, kręgosłup, rzepka. Dodatkowo do powstania odleżyn mogą przyczynić się środki pielęgnacyjno- lecznicze wewnątrz jam ciała na przykład cewniki, sondy.

Czynniki usposabiające do powstania odleżyn

Wyróżniamy ponad 100 czynników sprzyjających powstawaniu odleżyn. Do najczęściej spotkanych należą:

1. Nieotrzymanie moczu i stolca.

2. Masa ciała pacjenta.

3. Dieta ( niedożywienie ).

4. Rodzaje skóry.

5. Wiek.

6. Choroby.

7. Stosowane leczenie.

8. Nieodpowiednia temperatura.

9. Pleć.

10. Czynniki socjalne.

Sam wiek nie jest czynnikiem ryzyka Odleżynę należy raczej traktować jako powszechny problem związany z różnymi schorzeniami występującymi u ludzi starszych. Należą do nich złamanie szyjki kości udowej, nieotrzymanie moczu lub stolca, palenie tytoniu,

Przewlekłe choroby systemowe oraz stany terminalne. Unieruchomienie pacjenta w łóżku lub wózku inwalidzkim znacząco zwiększ ryzyko powstania odleżyny.

MIEJSCA POWSTAWANIA ODLEŻYN

Przyczyny owrzodzeń:

• Naczyniowe( żylne, tętnicze, chłonne, zapalenie naczyń )

• Neuropatyczne ( np. cukrzyca, rozszczep tylny kręgosłupa, trąd)

• Metaboliczne ( np. cukrzyca, dna moczanowa)

• Choroby tkanki łącznej (np. reumatoidalne zapalenie stawów, twardzin, toczeń układowy)

• Zgorzelinowe ropne zapalenie skóry

• Schorzenia hematologiczne : zaburzenia ze strony czerwonych krwinek ( np. anemia sierpowatokrwinkowa), zaburzenia za strony białych krwinek ( białaczka ), zaburzenia ze strony płytek krwi( trombocytoza)

• Dysproteinemie ( krioglobulinemia, amyloidoza)

• Upośledzenie odporności ( AIDS, leczenie immunosupresyjne)

• Nowotwory (rak podstawnokomórkowy, rak kolczystokomórkowy, przerzuty nowotworów

• Zakażenia (bakteryjne, grzybicze, wirusowe)

• Zapalenie tkanki podskórnej (martwica tłuszczowa)

• Urazowe (odleżyn, urazy radiacyjne)

• Jatrogenne (leki)

• Sztuczne

• Inne ( sarkoidoza)

Ocena narażenia pacjenta na powstawanie odleżyn według dostępnych skal oceny

W celu oceny ryzyka powstania odleżyn u pacjentów możemy zastosować następujące skale: Horton, Waterlow, Douglas i Dutch Consensus Prevention of Bedsores ( CBO ), Gonsella i Bradena. Dodatkowo pomaga prowadzenie dokumentacji pielęgniarskiej w celu monitorowania dynamiki zmian, oceny skuteczności stosowanych metod oraz ryzyka powstania odleżyn.

Ocena rany

Rozmiar rany powinien być oceniany w czasie pierwszego badania oraz porównywany regularnie p[podczas następnych. Zewnętrzne brzegi rany powinny być wyrysowane na przezroczystej, kratkowanej folii. Należy ustalić powierzchnię rany: w przypadku ran, które mają w przybliżeniu okrągły kształt, należy pomnożyć najdłuższy wymiar w jednej płaszczyźnie przez najdłuższy wymiar w płaszczyźnie znajdującej się pod kątem prostym; w przypadku ran o nieregularnym kształcie należy dodać wszystkie kratki na foli znajduje się w obrębie wyrysowanej rany. Są to najprostsze metody, ale należy je uznać za nieprecyzyjne, chociaż stwarzają one możliwość obserwacji postępów gojenia się rany do czasu jej zamknięcia. Pozycja pacjenta, krzywizny ciała oraz naturalne zwężenia się kończyn wpływają na dokładność tych technik.

Brzegi rany

Badanie brzegów rany choć nie stanowi elementu poznawczego, może pomóc w określeniu etiologii w kontekście historii przebiegu rany. Na przykład żylne owrzodzenia goleni mają zwykle delikatnie pochyłe brzegi, owrzodzenia tętnicze charakteryzują się dobrą demarkacją, jakby były wykrojone w okolicznych tkankach, zrolowane lub wywinięte na zewnątrz brzegi zwiększają podejrzenia co do istniejącego procesu nowotworowego. Każdej podejrzanej rany należy pobrać wycinki.

Umiejscowienie rany

Umiejscowienie rany może pomóc w ustaleniu prawidłowego rozpoznania. Owrzodzenia w przebiegu stopy cukrzycowej często pojawiają się w miejscach zwiększonego ucisku. Owrzodzenia żylne pojawiają się głównie w okolicy goleni, nad kostką przyśrodkową. Nie gojące się owrzodzenia w miejscach nietypowych powinny nasuwać podejrzenie procesu nowotworowego.

Dno rany

Prawidłowa ziarnina ma kolor różowy i jest wskaźnikiem gojenia. Nie gojąca się ziarnina jest ciemnoczerwona, często krwawi pod wpływem kontaktu i może wskazywać na zakażenie rany. Takich ran należy pobrać wymaz mikrobiologiczny i leczyć je zgodnie z wynikiem posiewów. Nadmierny rozwój ziarniny może być również związany z zakażeniem lub brakiem gojenia się rany. Przewlekłe rany mogą być pokryte białą lub żółtą tkanką włóknistą, która nie jest unaczyniona. Wygojenie można uzyskać tylko po usunięciu tej tkanki, na przykład za pomocą skalpela przy łóżku pacjenta.

Rodzaj tkanki znajdującej się w dnie rany może dostarczyć istotnych informacji

o przewidywanym czasie całkowitego zagojenie się rany oraz ryzyku wystąpienie powikłań.

Tkani martwicze, martwicza wydzielina, strup

Dno rany może być pokryte tkanką martwiczą , oddzielającą się martwicą lub strupem. Takie tkanki wpływają na opóźnienie procesu gojenia. Martwe tkani i oddzielająca się martwica mogą być sklasyfikowane jako nadmierne , średnie, minimalne oraz brak.

PRZYKŁADY MARTWICY TKANEK

Tabela 1.1 Skala według Dutch Consensus Prevention of Bedsores( CBO)

Czynnik ryzyka	0	1	2	3
Stan psychiczny	Dobry	Obojętność, przygnębienie, dezorientacja, lęk	Głęboka depresja, objawy psychosomatyczne, splątanie, apatia	Stupor, śpiączka
Stan nerologiczny	Prawidłowy	Śladowe objawy ubytkowe, osłabienie siły mięśniowej	Zaburzenia czucia, niedowład połowiczny średniego stopnia obu kończyn	Hemiparesis paraplegia poniżej TH6 powyżej Th6
Zdolność przemieszczania się	Dobra	Niewielkie ograniczenie, chodzi z pomocą, chodzi przez cały lub większość dnia pacjent na wózku inwalidzkim ze sprawnymi kończynami górnymi	Leżący przez większość dnia, po za łóżkiem tylko w celu umycia się i zmiany pościeli, całymi dniami siedzi w fotelu	Całkowicie obłożny , tzn. stale leżący
Stan odżywienia	Dobry	Średni nie jadł przez kilka poprzednich dni	Zły nie jadł przez ponad tydzień, wymioty, biegunka	Wyniszczenie jak u pacjentów w fazie terminalnej choroby nowotworowej
Sposób żywienia	Zjada samodzielnie lubjest karmiony przez sondę , ma diobry apetyt	Odżywianie pozajelitowe	Karmienie przez sondę przy braku apetytu	Całkowity brak odżywiania
Czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej	Dobra	Sporadyczne nieotrzymanie moczu	Nieotrzymanie moczu i / lub stolca, cewnik w pęcherzu moczowym Uritrip	Całkowite nieotrzymanie moczu i stolca
Wiek	Poniżej 50 lat	Powyżej 50 lat	Powyżej 60 lat	Powyżej 70 lat
Temperatura ciała	Powyżej 37,5 C	Powyżej 37,5 C	Powyżej 38,5 C	Powyżej 39 C lub poniżej 35 C
Leki	Żadne	Kortykosteroidy nasenne, antykoagulanty	Przeciwbólowe, uspokajające, przeciwnowotworowe, antybiotyki doustne	Antybiotyki dożylne
Cukrzyca	Nie ma	Tylko na diecie	Dieta i leki doustne	Dieta i insulina

Tabela 1.2. Skala Douglas

Czynnik ryzyka		4	3	2	1	0
1	Stan odżywienia	Dieta pełnowartościowa	Dieta niewłaściwa	Tylko płyny	Żywienie pozajelitowe
2	Aktywność	Chodzi samodzielnie	Chodzi z trudnością	Porusza się tylko na wózku inwalidzkim	Stale pozostaje w łóżku
3	Czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej	Pełna sprawność zwieraczy	Sporadyczne moczenie się	Nieotrzymanie moczu	Całkowite nieotrzymanie moczu i stolca
4	Ból	Bez bólu	Ślad bólu	Okresowo	Związany z ruchem	Stały ból lub dyskomfort
5	Stan skóry	Bez zmian	Skóra sucha, cienka, zaczerwieniona	Uszkodzenia powierzchniowe	Uszkodzenia tkanki głębokiej lub jamy
6	Stan świadomości	Pełna przytomność i świadomość	Apatia	Brak współpracy	Brak współpracy	Śpiączka

Tabela 1.3. Skala Horton

Czynnik ryzyka		4	3	2	1
A	Stan fizykalny	Dobry	Dość dobry	Średni	Bardzo ciężki
B	Stan świadomości	Pełna przytomność i świadomość	Apatia	Zaburzenia świadomości	Stupor lub śpiączka
C	Aktywność ( zdolność przemieszczania się)	Chodzi samodzielnie	Chodzi z asystą	Porusz się tylko na wózku inwalidzkim	Stale pozostaje w łóżku
D	Stopień samodzielności przy zmianie pozycji	Pełna	Ograniczona	Bardzo ograniczona	Całkowita niesprawność
E	Czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej	Pełna sprawność zwieraczy	Sporadyczne moczenie się	Zazwyczaj nieotrzymanie moczu	Całkowite nietrzymanie stolca

Tabela 1.4. Skala Gonsella

Czynniki ryzyka		1 ptk	2 ptk	3 ptk	4 ptk	5 ptk
1	Stan psychiczny	Świadomy	Apatyczny	Zaburzenia świadomości	Stupor	Nieprzytomny
2	Nietrzymanie moczu/ stolca	Nie występuje	Minimalne	Często	Bardzo często
3	Mobilność	Pełna	Lekko ograniczona	Bardzo ograniczona	Unieruchomiony
4	Aktywność	Porusza się	Chodzi z pomocą	Unieruchomiony na wózku	Unieruchomiony w łóżku
5	Odżywianie	Dobre lub kroplówka	Sporadycznie nie przyjmuje	Rzadko przyjmuje posiłek

Tabela 1.5 Skala Waterlow

Lp.	Czynniki ryzyka	Liczba punktów	L.p	Czynniki ryzyka	Liczba punktów
1	Typ budowy ciała: -przeciętny -mocno zbudowany -otyły -szczupły	0 1 2 3	6	Płeć / Wiek: - Mężczyzna -Kobieta -1-14 -15-49 -50-64 -65-74 -75-80 -powyżej 80 lat	1 2 0 1 2 3 4 5
2	Stan skóry: -Bez zmian -Marmurkowa -sucha, wilgotna Obrzęknięta -Zmiana zaczerwienienia - Uszkodzony naskórek	0 1 2 3 4 5	7	Odżywienie tkanek -Palenie tytoniu -Niedokrwistość -Wada serca lub choroba naczyń obwodowych -Krańcowe wyniszczenie	1 2 5 8
3	Ruchliwość pacjenta -Prawidłowa -Pacjent niespokojny, ruchliwy -Apatyczność -Ograniczona - Całkowity bezruch -Pozycja siedząca	0 1 2 3 4 5	8	Choroby neurologiczne i inne -Cukrzyca, stwardnienie rozsiane, stan po udarze, wylewie, ruchowe/ czuciowe porażenie, chory nieprzytomny	4-6
4	Apetyt / Odżywianie: - Przeciętny -Zły -Sonda w żołądku, dieta płynna -Chory nie żywiony dojelitowo/ anoreksja	0 1 2 3	9	Urazy i zabiegi -Zabieg ortopedyczny w zakresie kręgosłupa Dolnej połowy ciała, czas operacji	5
5	Czynność zwieraczy: - zachowana czynność zwieraczy -Sporadyczne nietrzymanie moczu i stolca -Pacjent z cewnikiem moczowym, zachowana czynność oddawania kału - Pacjent z cewnikiem moczowy, nietrzymanie kału	0 1 2 3	10	Leczenie farmakologiczne Cytostatyki, sterydy w wysokich dawkach, lekip. Zapalne, leki zwiotczające mięśnie, aminy katecholowe	4 4

Tabela 1.6. Skala Braden

Percepcja sensoryczna	1. Całkowicie ograniczona	2. Ograniczona	3. Lekko ograniczona	4. Nieograniczona
		Nie reaguje na ból ograniczona świadomość, nieprzytomny, wpływ lekówlub ograniczone odczuwanie bólu	Reaguje tylko na bodźce bólowe	Reaguje na polecenia werbalne	Reaguje na ;polecenia werbalne
	Wilgotność	1. Stale wilgotna	2.Bardzo wilgotna	3.Wilgotna okazjonalnie	4.Rzadko wilgotna
		Wilgotność odnotowana podczas każdej zmiany pozycji	Skóra dość często wilgotna, podkład zmieniany przy każdej zmianie pozycji	Skóra wilgotna sporadycznie, podkład zmieniany raz dziennie	Skora zwykle sucha
	Mobilność	1.Całkowicie unieruchomiony	2. Mobilność ograniczona	3.Lekko ograniczona	4. Niograniczona
		Nie zmienia pozycji ciała lub kończyn bez pomocy	Sporadycznie zmienia pozycję ciała lub kończyn	Częste i samodzielne zmienianie pozycji ciała	Częste zmiany pozycji ciała lub kończyn bez pomocy
	Stan odżywienia	1. Niewłaściwy	2. Prawdopodobnie niewłaściwy	3.Odpowiedni	4.Właściwy
		Nie zjada stałego posiłku	Radko zjada stały posiłek	Zjada ponad połowę posiłków	Zjada prawie całe podawane posiłki
	Aktywność	1. Unieruchomiony	2. Unieruchomiony na wózku	3. Chodzi okazjonalnie	4. Często chodzi
	Siły poprzecznietnące	Unieruchomiony w łóżku	Zdolność chodzenia całkowicie ograniczona lub całkowicie niemożliwa	Czasem chodzi w ciągu dnia z pomocą lub bez pomocy	Wychodzi z pokoju dwa razy dziennie

Przedstawione przeze mnie skale mają w praktyce pielęgniarskiej zastosowanie

w diagnozowaniu i monitorowaniu w zakresie profilaktyki przeciwodleżynowej.

Inną metodą w zapobieganiu odleżynom jest odciążenie ucisku poprzez zmniejszenie nacisku na przykład przy wykorzystaniu materacy przeciwodleżynowych. Ważne jest również ułożenie pacjenta podczas unieruchomienia, pielęgnacja skóry, odżywianie. Istotne jest także przygotowanie personelu medycznego, którego opiece powierzeni są pacjenci,

a w szczególności pielęgniarek, dokonujących oceny stopnia ryzyka zagrożenia odleżynami,

opracowujących plan postępowania przeciwodleżynowego, dbających o zmianę pozycji pacjenta w zależności od potrzeb, oglądających skórę pacjenta przynajmniej raz dziennie, pielęgnujących chorego zgodnie z ustalonym planem

W mojej pracy starałam się ukazać, jak ważny jest proces pielęgnacji chorego zagrożonego odleżynami przy użyciu dostępnych skal ocen oraz ukazać, jaką rolę odgrywa przygotowanie personelu medycznego. Znajomość tego tematu z pewnością zaowocuje

w przyszłości wysoką jakością świadczonej opieki.

1

1

---