PATOMORFOLOGIA - SEMINARIUM - NADŹERKA I RAK SZYJKI MACICY

CARCINOMA COLLI UTERI

• epidemiologia:

• dużo: Afryka Pd., Ameryka Łacińska, Ameryka Pd., Indie

• najczęstsze nowotwory złośliwe: sutek, jelito grube, płuca, szyjka macicy (4 miejsce)

• umieralność z powodu nowotworów złośliwych:

• nowotwór USA Polska

sutek 16,9% 14,1%

jelito grube 10,5% 11,4%

płuco 24,5% 20,1%

żołądek 2,2% 6,8%

szyjka macicy znikoma 6,0% (5 miejsce w Polsce)

• główne czynniki ryzyka:

• wiek (szczyt zachorowań 45-60 lat; ostatnio przesuwa się w lewą stronę)

• liczni partnerzy seksualni (najczęściej mający liczne partnerki - HPV!)

• wcześnie rozpoczęte życie płciowe

• liczne porody

• palenie papierosów

• złe warunki socjalno-ekonomiczne

• potencjalne czynniki ryzyka:

• doustne środki antykoncepcyjne

• niedobory żywnościowe (np. witamina C)

• infekcja HIV

• choroby przenoszone drogą płciową (STD) inne niż HPV, np. HSV-2

HPV

↓

zmiany śródnabłonkowe

low grade high grade

małego stopnia dużego stopnia

↓ ↓

condyloma (niskie ryzyko) CIN (wyższe ryzyko)

HPV 6, 11 HPV 16, 18, 31, 33, 35

episomalny wirusowy DNA zintegrowany wirusowy DNA

rzadko

carcinoma planoepitheliale invasivum

CERVICITIS CERVICITIS ACUTA / CHRONICA

Endometritis, salpingitis - gonococcus

↑ infekcja wstępująca - Chlamydia (może przebiegać bez objawów, niepłodność)

♂ Cervicitis infectiosa - Mycoplasma

transmisja ↓ transmisja pionowa - HSV 2

płciowa Placenta (fetus, neonatus) - Trichomonas vaginalis

jama macicy

ujście zewnętrzne kanału szyjki macicy

nabłonek cylindryczny kanał szyjki macicy

gruczoły szyjkowe

histologiczne ujście szyjki macicy

nabłonek wielowarstwowy

płaski ujście zewnętrzne kanału szyjki macicy

• może dojść do wywinięcia się nabłonka cylindrycznego na część pochwową szyjki macicy

nabłonek ten niezbyt dobrze się tam czuje i ulega epidermizacji (metaplazji płaskonabłonkowej)

• fizjologia:

• u dziewczynek nabłonek płaski wnika do kanału

• u kobiet w wieku aktywności prokreacyjnej wywinięcie nabłonka gruczołowego

• po menopauzie znowu nabłonek płaski wnika

• strefa przemian nabłonka to tzw. strefa transformacji

• tutaj sytuacje sprzyjające powstaniu zmian przednowotworowych i ca invasivum

• badając wymaz z części pochwowej szyjki trzeba koniecznie zbadać tę strefę

Nadżerka

• tak naprawdę „prawdziwa nadżerka” (erosio vera), czyli ubytek błony śluzowej, zdarza się tu rzadko

• po intensywnych stanach zapalnych

• wypadanie narządu rodnego u starszych kobiet, zwłaszcza po licznych porodach i ciężkiej pracy

• Powszechnie funkcjonujący termin „nadżerka” to niezbyt precyzyjny termin kliniczny; za nadżerkę uważa się wywinięcie nabłonka cylindrycznego na część pochwową szyjki macicy (nadżerka gruczołowa)

• nadżerka częściowo zepidermizowana = nadżerka w stadium epidermizacji, stan metaplazji płaskonabłonkowej

• nadżerka zepidermizowana = wygojona (erosio epidermisata) - gdy nabłonek zostanie zastąpiony

• po nabłonku walcowatym pozostają cewki, mogą być one nadmiernie rozdęte (zaczopowane nabłonkiem płaskim), tworzą się wtedy ovula Naboti (ciałka, jajeczka Nabota) - spore torbielki

Stany przedrakowe

DYSPLASIA CA IN SITU termin dysplazja pomału odchodzi w zapomnienie,

I II III gdyż dysplazja III° i ca in situ są morfologicznie

nieodróżnialne (nieostre kryteria), poza tym „ca”

CIN I CIN II CIN III brzmi złowieszczo, wprowadzono więc termin CIN III

SIL low grade SIL high grade ca in situ - nie nacieka, nie daje przerzutów, wyleczalny

(condyloma + CIN I) (CIN II + CIN III)

CIN = cervical intraepitelial neoplasia (śródnabłonkowa neoplazja szyjkowa)

SIL = squamous intraepithelial lesion (zmiany wewnątrz nabłonka płaskiego)

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE SZYJKI MACICY

• raki (~95%)

• ca planoepitheliale 90%

• adenocarcinoma 5-15%

• inne 1% (np. ca neuroendocrinale)

• inne (~5%)

• lymphoma malignum (pierwotny)

• sarcoma

• leiomyosarcoma

• fibrosarcoma

• angiosarcoma

• sarcoma botryoides = rhabdomyoma embryonale (mięsak groniasty)

• drobnookrągłokomórkowy nowotwór wieku dziecięcego

• u dziewczynek z szyjki macicy lub pochwy lub cewki moczowej

• u chłopców z cewki moczowego lub pęcherza moczowego

Typy histologiczne raków szyjki macicy:

1. Ca planoepitheliale (ok. 90%)

2. Adenocarcinoma (5-15%) ryzyko wzrasta przy stosowaniu doustnej antykoncepcji, trudno wykryć

3. Carcinoma neuroendocrinale (small cell ca) bardzo złośliwy, bardzo złe rokowanie, podobny do ca drobnokom. płuc

Ad. 1. Ca planoepitheliale = ca spinocellulare (SCC)

• wg Reagana (1957) dzieli się na 3 typy:

• ca macrocellulare keratodes (wielkokomórkowy rogowaciejący)

• ca macrocellulare akeratodes (wielkokomórkowy nierogowaciejący)

• ca microcellulare

• rzadkie typy ca plano:

• verrucous ca - występuje też w krtani, gdzie dobrze rokuje (nie stosować rtg bo wznowy bardziej złośliwe!)

• spindle cell ca (sarcomatoid ca, rak wrzecionowatokomórkowy - wydłużone komórki)

• basaloid ca (podobny do ca basocellulare (BCC))

• lymphoepithelioma-like ca (podobny do lymphoepithelioma)

• lymphoepithelioma występuje pierwotnie w migdałkach i pierścieniu Waldeyera

• mimo „łagodnej” nazwy jest to rak

• duża domieszka odczynowych (nie nowotworowych) limfocytów i rakowe komórki nabłonkowe

• w nosogardle: ognisko pierwotne nieme klinicznie, przerzuty do szyi

• związek z EBV; występuje też u młodych

• transitional cell ca (rak z nabłonka przejściowego)

Ca planoepitheliale invasivum - grading:

G₁ - wysoko zróżnicowany

G₂ - średnio zróżnicowany

G₃ - nisko zróżnicowany

Ca adenosquamosum:

• obie komponenty (mieszany)

• w trzonie macicy

Diagnostyka:

• do rozpoznania raka konieczne jest pobranie materiału do badania histopatologicznego (wycinki z części pochwowej, wyskrobiny z kanału szyjki)

• nie wystarczy wymaz! (guz może być np. owrzodziały na powierzchni, może nie być komórek rakowych w wymazie)

STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO wg FIGO (Międzynarodowa Federacja Ginekologów i Położników)

0 Ca in situ

I Rak ograniczony do szyjki

Ia mikroinwazyjny (nieuchwytny klinicznie)

Ib inwazyjny

II Rak rozprzestrzeniający się poza szyjkę

IIa nacieka górną część pochwy

IIb nacieka przymacicze, nie dochodzi do ściany miednicy

III Rak rozprzestrzeniający się poza szyjkę

IIIa nacieka ⅓ dolną część pochwy

IIIb nacieka przymacicze dochodząc do ściany miednicy

IV Rak nacieka narządy sąsiednie lub daje przerzuty (pęcherz, odbytnica)

IVa nacieka narządy sąsiednie

IVb przerzuty do narządów odległych

Szerzenie się ca planoepitheliale:

1. przez ciągłość (przestrzenie okołonerwowe i okołonaczyniowe)

2. drogą chłonki (LN okoliczne, LN odległe - np. nadobojczykowy)

3. drogą naczyń krwionośnych (płuca, kości, wątroba)

Ale głównie rozrasta się lokalnie!

Najczęstsze przerzuty: płuca, otrzewna, wątroba, kości, nadnercza

Leczenie:

0, Ia - operacyjnie

Ib - radioterapia lub operacja + radioterapia

II, III - radykalna radioterapia

IV - paliatywna radioterapia lub leczenie objawowe

(małe dawki mogą poprawić komfort życia, ale nie oczekuje się usunięcia guza)

Przeżycie 5-letnie:

ca in situ 100%

I 85%

II 75%

III 35%

IV 10-15%

FIGO STAGING

stage Ia rak inwazyjny stwierdzany jedynie mikroskopowo (ca mikroinwazyjny), subkliniczny

• stage Ia1 głębokość inwazji 3,0 mm, rozległość do 7,0 mm

• stage Ia2 głębokość inwazji 3,0-5,0 mm, rozległość do 7,0 mm

• rozpoznanie - jedynie wycinki (na podstawie badania cytologicznego)

• leczenie:

• Ia1: konizacja (wycięcie stożka części pochwowej szyjki macicy) lub hysterectomia

• Ia2: zmodyfikowana radykalna hysterectomia i wycięcie LN przyaortalnych i miednicy małej

• gdy N+ to dodatkowo radioterapia

• Ia1, Ia2: radioterapia

Głębokość % nawrotów % N+ (meta do okolicznych LN)

≤ 3 mm 1,2 0,5

3,1-5 mm 5,3 5,3

Jak ograniczyć występowanie raka szyjki macicy?

• zdać sobie sprawę z czynników ryzyka

• screening

Profilaktyczne badanie cytologiczne - łatwe do przeprowadzenia, bo:

• znajomość stanów przedrakowych

• dostępność i mały obszar do badania

• bardzo niski koszt badania

Koilocytoza = halo wokół jądra - cecha infekcji HPV

Przejście jednego stanu chorobowego w inny:

CIN I → CIN III 5-7 lat

CIN III → Ca inv. 3-10 lat

CYTOLOGIA:

• pobranie materiału (nie wacikami tylko szczoteczkami)

• warunkiem prawidłowego wymazu jest obecność komórek nabłonka płaskiego i cylindrycznego!

• czasem może nie być cylindrycznego (u starszych kobiet, po połogu)

• procedura laboratoryjna

• barwienie: automatyczne lub wybór metody (Papanicolaou, HE)

• nakrywanie (szkiełko nakrywkowe 22x50mm)

• odpowiednie oznaczenie

• rejestracja

• przechowywanie

Skala Papanicolaou zostaje pomału zastępowana przez system Bethesda

CYTOLOGIA CYTOLOGIA

NIEGINEKOLOGICZNA GINEKOLOGICZNA

(eksfoliatywna, złuszczeniowa)

(wymazy z płuc, plwocina, mocz)

CYTOTECHNICY

cytolodzy rozmazy ujemne

(serce pracowni)

rozmazy 10% losowo wybranych

dodatnie dodatkowa ocena przez

lub podejrzane starszego cytotechnika

LEKARZ CYTOPATOLOG

CYTOLOGIA ASPIRACYJNA

Skrining:

• cytotechnik (pierwszy skriner) - przynajmniej 7000 rozmazów rocznie

• 1 starszy cytotechnik (supervisor) na 3 pierwotnych skrinerów

• ocena mikroskopowa: 50 000 - 300 000 komórek w rozmazie (330-350 pól widzenia)

Rozpoznanie błędnie dodatnie (nie ma zmian, ale my je widzimy):

• przyczyny:

• nietypowość obrazu

• niedostateczne doświadczenie

• stres pacjenta!

Rozpoznanie błędnie ujemne = killer errors (są zmiany, ale my ich nie widzimy)

• < 5%

• przyczyny:

• błąd pobrania

• błąd oceny

badanie co 3-4 lata u każdej kobiety

w Polsce 2 mln rocznie, 7 600 000 ♀ w wieku 30-60 lat

wystarczy 1x na 5 lat, ale w Polsce kicha, bo:

• za często te same kobiety

• źle oceniane rozmazy

• źle robiony wymaz

„Recepta fińska”:

• aktywny screening (zapraszanie osób)

• ♀ 30-60 lat co 5 lat

• ciągła edukacja osób pobierających wymazy

• 11 pracowni cytologicznych w kraju (cytolodzy + starszy cytotechnik + patomorfolodzy)

• kontrola jakości badań

• organizacje screeningowe

• wynik: zachorowalność < 4 / 100 000

Seminarium - Rak i nadżerka szyjki macicy

4

---