Podanie o przyjęcie na studia

(A) Dane dotyczące kandydata na studia

01

Nazwisko

02

Pierwsze imię

03

Drugie imię

04

Nazwisko panieńskie

05

Data urodzenia

-

-

06 PESEL

rok

miesiąc

dzień

07

Miejsce urodzenia

08

Dokument tożsamości

Dowód osobisty

09 Płeć Kobieta

Seria

Numer

Inny dokument

Mężczyzna

Seria i numer

10

Obywatelstwo

11

Imię ojca

12

Imię matki

(B) Dane dotyczące miejsca stałego zameldowania kandydata

13

Miejscowość

14

Ulica

15

Numer domu

16 Numer lokalu

17

Kod pocztowy

-

18 Poczta

Dane dotyczące miejsca stałego zameldowania kandydata - ciąg dalszy

19

Województwo zamieszkania

Dolnośląskie

Łódzkie

Podkarpackie

Świętokrzyskie

Kujawsko-Pomorskie

Małopolskie

Podlaskie

Warmińsko-Mazurskie

Lubelskie

Mazowieckie

Pomorskie

Wielkopolskie

Lubuskie

Opolskie

Śląskie

Zachodniopomorskie

20

Typ miejscowości

Wieś

Miasto do 25 tys. mieszkańców

Miasto od 25 tys. do 100 tys. mieszkańców

Miasto powyżej 100 tys. mieszkańców

(C) Sposób nawiązania kontaktu z kandydatem

21.Informacje dodatkowe o kandydacie Jestem laureatem olimpiady centralnej

22

Telefon domowy

0-

-

Studiował-em/am na naszej uczelni

23

Telefon komórkowy

0-

-

Proszę o przyznanie miejsca w Domu studenckim w okresie studiów

24

Adres e-mail

(D) Informacje dotyczące Wojskowej Komendy Uzupełnień

25

Kategoria

26 Seria i numer książeczki wojskowej

26

WKU - Miejscowość

(E) Dane dotyczące rekrutacji

28

Kierunek Studiów / Wydział

29 Przedmioty egzaminacyjne

30 Forma studiów

Dzienne

Wieczorowe

Zaoczne

(F) Dane dotyczące ukończonej szkoły

31

Typ szkoły

32 Rok ukończenia szkoły

33 Numer szkoły

Liceum ogólnokształcące

Liceum zawodowe

34 Miejscowość

Technikum

Inne

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych- zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 z dnia 29/08/1997).

35

Nazwisko

36

Data urodzenia

-

-

Potwierdzam odbiór informacji o terminach egzaminów Podpis

1/1

---