Załącznik 3 do Regulaminu przyznawania i rozliczania wsparcia w ramach Projektu „Voucher badawczy”

Projekt jest finansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2007-2013

INDYWIDUALNY

Data złożenia wniosku w generatorze
Formalne potwierdzenie złożenia wniosku w formie papierowej	Data nadania przesyłki: Data dostarczenia wniosku do Biura Projektu:
Numer wniosku o udzielenie wsparcia	VB/__ __/__ __ __ __/__ __ __

WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA
W RAMACH PROJEKTU „VOUCHER BADAWCZY”

A INFORMACJA O PRZEDSIĘWZIĘCIU BADAWCZYM
A.1	Przeznaczenie wsparcia - Tytuł Przedsięwzięcia Badawczego
A.2	Instytucja organizująca konkurs	”Pracodawcy Pomorza i Kujaw” Związek Pracodawców
A.3	Numer konkursu
A.4	Wnioskowana forma wsparcia (zaznaczyć właściwe)	Voucher badawczy indywidualny na zainicjowanie współpracy z jednostką naukową Voucher badawczy indywidualny na kontynuację współpracy z jednostką naukową
A.5	Zgodność wniosku z Regionalną Strategią Innowacji Województwa Kujawsko-Pomorskiego do 2015 roku (zaznaczyć właściwe)	Badania przemysłowe lub prace rozwojowe mają pozytywny wpływ na rozwój branż kluczowych dla gospodarki regionalnej nie dotyczy dotyczy branży: teleinformatycznej biotechnologicznej narzędziowej elektronicznej meblarskiej poligraficznej dotyczy przemysłu: rolno-spożywczego chemicznego elektronicznego elektrotechnicznego elektromechanicznego
A.6	Nazwa i numer kodu PKD 2007 działalności, której dotyczy planowane Przedsięwzięcie Badawcze (zgodnie z dokumentem rejestrowym)
A.7	Planowana data rozpoczęcia realizacji Przedsięwzięcia Badawczego [dd-mm-rrrr]
A.8	Planowana data zakończenia realizacji Przedsięwzięcia Badawczego [dd-mm-rrrr]

B INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
B.1	Nazwa Wnioskodawcy (imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy) - zgodnie z dokumentem rejestrowym, a w przypadku spółki cywilnej imiona i nazwiska wspólników oraz nazwa zgodnie z umową spółki cywilnej
B.2	Forma prawna prowadzonej działalności (zaznaczyć właściwe)
osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą spółka cywilna spółka jawna spółka z ograniczoną odpowiedzialnością spółka akcyjna inna forma (wpisać jaka) ………………………………………………………………………
B.3	NIP
B.4	REGON
B.5	Rodzaj rejestru (zaznaczyć właściwe)	KRS (w tym numer dokumentu rejestrowego) CEIDG
6 Adres siedziby Wnioskodawcy (zgodnie z dokumentem rejestrowym), w przypadku osoby fizycznej: adres zamieszkania, natomiast w przypadku spółek cywilnych - adres siedziby spółki
Miejscowość
Gmina
Powiat
Województwo
Ulica (jeśli dotyczy) Numer budynku Numer lokalu (jeśli dotyczy) Kod pocztowy, Poczta
Numer telefonu
Numer faksu (jeśli dotyczy)
Adres poczty elektronicznej (adres nr 1 służący do korespondencji w sprawie projektu)
B.6.1 Czy wskazany powyżej adres siedziby Wnioskodawcy jest miejscem realizacji Przedsięwzięcia Badawczego? (zaznaczyć właściwe)			TAK NIE
B.6.2 Adres miejsca realizacji Przedsięwzięcia Badawczego (jeśli dotyczy)
Miejscowość
Gmina
Powiat
Województwo
Ulica (jeśli dotyczy) Numer budynku Numer lokalu (jeśli dotyczy) Kod pocztowy, Poczta
B.7 Dane teleadresowe oddziału przedsiębiorcy na terenie województwa kujawsko-pomorskiego, w sytuacji gdy siedziba mieści się poza województwem kujawsko-pomorskim
Data utworzenia oddziału w województwie kujawsko-pomorskim
Miejscowość
Gmina
Powiat
Ulica (jeśli dotyczy) Numer budynku Numer lokalu (jeśli dotyczy) Kod pocztowy, Poczta
Numer telefonu
Numer faksu (jeśli dotyczy)
8 Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktu
Pełnomocnictwo dla osoby (osób) do podpisania wniosku o udzielenie wsparcia w przypadku gdy wniosek o udzielenie wsparcia nie jest podpisany przez osobę uprawnioną zgodnie z aktualnym wpisem we właściwym rejestrze			Nie dotyczy Dotyczy
Imię i nazwisko
Stanowisko
Numer telefonu
Adres poczty elektronicznej (adres nr 2 służący do korespondencji w sprawie projektu)
B 9 Nazwa i numer kodu PKD 2007 głównej działalności Wnioskodawcy (zgodnie z dokumentem rejestrowym)
B. 10 Syntetyczny opis działalności firmy, jej produktów, posiadanych zasobów, aktualnego i docelowego rynku firmy, jej klientów i konkurentów
Syntetyczny opis działalności firmy, jej produktów, posiadanych zasobów: Syntetyczny opis aktualnego i docelowego rynku firmy: Syntetyczny opis klientów i konkurentów firmy:
B. 11 Wnioskodawca jest (zgodnie z §5 Regulaminu): (zaznaczyć właściwe)				Mikroprzedsiębiorcą Małym przedsiębiorcą Średnim przedsiębiorcą
B. 12 Wnioskodawca jest (zgodnie z §5 Regulaminu): (zaznaczyć właściwe)				Przedsiębiorstwem samodzielnym Przedsiębiorstwem partnerskim Przedsiębiorstwem powiązanym
B. 13 Pułap zatrudnienia Wnioskodawcy w ostatnich zatwierdzonych latach obrotowych w skali rocznej (T- rok złożenia wniosku)
T-1
T-2
Na dzień sporządzenia wniosku (wypełniają Wnioskodawcy, którzy rozpoczęli działalność gospodarczą i jeszcze nie zamknęli pierwszego roku obrotowego)
B. 14 Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę w ciągu bieżącego roku i 2 poprzednich lat podatkowych (w przypadku nieuzyskania - wpisać zero)				EUR
B.15 Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Wnioskodawcę w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, objętych niniejszym wnioskiem (w przypadku nie uzyskania - wpisać zero; w przypadku uzyskania - należy podać przeznaczenie dotychczas otrzymanej pomocy w kolejnym wierszu)				EUR
B. 16 Przeznaczenie otrzymanej pomocy publicznej uzyskanej przez Wnioskodawcę w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, objętych niniejszym wnioskiem o udzielenie wsparcia (jeśli dotyczy)
B.17 Kwalifikowalność podatku VAT (zaznaczyć właściwe)				Nie ma prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT w związku z realizacją działań objętych wnioskiem. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku będzie możliwość odzyskania lub odliczenia kosztu podatku VAT poniesionego w związku z realizacją działań objętych wnioskiem

C INFORMACJE O WYKONAWCY
C.1 Liczba Wykonawców Przedsięwzięcia Badawczego
C.2.1 Numer Wykonawcy Przedsięwzięcia Badawczego
C.3.1 Numer etapu, do którego zaangażowany jest Wykonawca
C.4.1 Rodzaj jednostki naukowej w rozumieniu art. 2 pkt. 9 lit. a-e ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o zasadach finansowania nauki [Dz. U. 2010 Nr 96 poz. 615, z późn. zm.] wybranej przez przedsiębiorcę do realizacji Usługi/Usług w ramach Przedsięwzięcia Badawczego (należy zaznaczyć jedną właściwą pozycję):	podstawowe jednostki organizacyjne uczelni w rozumieniu statutów tych uczelni, jednostki naukowe Polskiej Akademii Nauk w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o Polskiej Akademii Nauk [Dz. U. Nr 96, poz. 619], instytuty badawcze, międzynarodowe instytuty naukowe utworzone na podstawie odrębnych przepisów, działające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, Polska Akademia Umiejętności
C.5.1 Pełna nazwa jednostki naukowej
Adres siedziby jednostki naukowej
NIP
Miejscowość
Gmina
Powiat
Województwo
Ulica (jeśli dotyczy) Numer budynku Numer lokalu (jeśli dotyczy)
Numer telefonu
Numer faksu (jeśli dotyczy)
C.6.1 Adres siedziby oddziału jednostki naukowej, jeśli wykonuje prace objęte Przedsięwzięciem Badawczym (jeśli dotyczy)
Miejscowość
Gmina
Powiat
Województwo
Ulica (jeśli dotyczy) Numer budynku Numer lokalu (jeśli dotyczy)
Numer telefonu
Numer faksu
C.7.1 Dane osoby upoważnionej przez jednostkę naukową do kontaktu w zakresie Usługi/Usług wskazanych przez Wnioskodawcę we Wniosku
Imię i nazwisko
Stanowisko
Numer telefonu
Adres poczty elektronicznej
C.8.1 Dodatkowe informacje dotyczące jednostki naukowej (w tym informacja o przeprowadzeniu postępowania konkurencyjnego w procesie wyboru wykonawcy - jeśli dotyczy)
Dodatkowe informacje dotyczące jednostki naukowej (Wnioskodawca przedstawia tylko te dane, które mają znaczenie dla realizacji Przedsięwzięcia Badawczego): o możliwościach merytorycznych, technicznych i potencjale badawczym Wykonawcy, umożliwiających wykonanie Przedsięwzięcia Badawczego; o prowadzeniu w sposób ciągły badań naukowych lub prac rozwojowych z podaniem przykładów z ostatnich 2 lat od roku złożenia wniosku, o specjalizacji danej jednostki naukowej (np. akredytacja, wyróżnienia, osiągnięcia naukowe). …………………………………………………..opis…………………………………………………… Informacja o przeprowadzeniu postępowania konkurencyjnego w procesie wyboru wykonawcy: Nie dotyczy Dotyczy: Treść zapytania ofertowego: Nazwy jednostek naukowych, do których zostało ono skierowane (min. 3): Nazwy jednostek naukowych, które odpowiedziały na zapytanie: Uzasadnienie wyboru danej jednostki naukowej ze wskazaniem wyceny realizacji przez nią etapu przedsięwzięcia badawczego:
C.2.2 INFORMACJE O WYKONAWCY NR 2 wniosek duplikuje pola do uzupełnienia w ilości zgodnej z deklaracją w C.1; odpowiednio: Informacje o Wykonawcy nr 2 - numeracja C.2.2…. itd.

Nr etapu

Nazwa etapu

Wykonawca

Wartość ogółem w PLN

1

 

 

netto

 

vat

 

brutto

 

RAZEM

netto

 

vat

 

brutto

 

E.2

Koszty ogółem (E.3+E.4) w PLN

 

E.3

Koszty kwalifikowane w PLN

 

E.4

Koszty niekwalifikowane w PLN

 

E.5

Wnioskowana kwota wsparcia w PLN

 

E.6

Wkład własny - wartość kosztów Przedsięwzięcia Badawczego nie objętych wsparciem - w PLN

 

E.7

Procentowy udział wsparcia w Kosztach kwalifikowanych Przedsięwzięcia Badawczego

 

E.8

Procentowy udział wsparcia w Kosztach ogółem Przedsięwzięcia Badawczego

 

E.9

Źródło finansowania wkładu własnego

 

D CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIĘCIA BADAWCZEGO

D.1 Uzasadnienie potrzeby realizacji Przedsięwzięcia Badawczego. Wskazanie celów Przedsięwzięcia Badawczego i zgodności z celami Działania 5.4 Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2007-2013

Uzasadnienie potrzeby realizacji Przedsięwzięcia Badawczego: Wskazanie celów Przedsięwzięcia Badawczego i zgodności z celami Działania 5.4 Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2007-2013:

D.2 Opis Przedsięwzięcia Badawczego - zakres Usługi/Usług planowanych w ramach Przedsięwzięcia Badawczego wraz z uzasadnieniem ich niezbędności i racjonalności

Opis Przedsięwzięcia Badawczego - zakres Usługi/Usług planowanych w ramach Przedsięwzięcia Badawczego: Uzasadnienie ich niezbędności i racjonalności:

D.3 Planowane rezultaty Przedsięwzięcia Badawczego (w tym informacja w jakiej formie prawa majątkowe do wyników badań zostaną przeniesione na Wnioskodawcę). Rezultaty muszą być potwierdzone mierzalnie, a z ich opisu musi wynikać opracowanie innowacji produktowej i/lub procesowej

Przedsięwzięcie Badawcze dotyczy opracowania (zaznaczyć właściwe): nowego produktu (podać ilość) Opis i uzasadnienie: nowego procesu (podać ilość) Opis i uzasadnienie: znaczącego ulepszenia produktu (podać ilość) Opis i uzasadnienie: znaczącego ulepszenia procesu (podać ilość) Opis i uzasadnienie: Rezultaty Przedsięwzięcia Badawczego (zaznaczyć właściwe): dokumentacja techniczna (podać formę oraz ilość) sprawozdanie/raport (podać formę oraz ilość) dokumentacja konstrukcyjna (podać formę oraz ilość) prototyp (podać ilość) inne (wpisać jakie, podać formę oraz ilość)…………………………………………………… Zasady przeniesienia praw majątkowych do wyników badań na Wnioskodawcę: Opis i uzasadnienie:

D.4 Realizowane Przedsięwzięcie Badawcze pozwala opracować innowację produktową i/lub procesową w skali (zaznaczyć właściwe)

Przedsiębiorcy - Wnioskodawcy Krajowej Światowej Uzasadnienie wpływu Przedsięwzięcia Badawczego na opracowanie innowacji o zasięgu wskazanym w pkt D 4 oraz powiązanie Przedsięwzięcia Badawczego z Przedsięwzięciem Innowacyjnym:

D.5 Przedsięwzięcie Badawcze dotyczy opracowania nowych produktów/produktu i/lub procesów/procesu będących efektem trwałej współpracy z jednostką naukową (zaznaczyć właściwe)

Nie dotyczy Przedsięwzięcie badawcze dotyczy opracowania nowych produktów/produktu będących efektem trwałej współpracy z jednostką naukową Przedsięwzięcie badawcze dotyczy opracowania nowych procesów/procesu będących efektem trwałej współpracy z jednostką naukową Uzasadnienie wpływu Przedsięwzięcia Badawczego na rozwinięcie współpracy z jednostką naukową popartej umową o współpracy: Należy udokumentować współpracę z jednostką naukową. Do wniosku o udzielenie wsparcia Wnioskodawca powinien dołączyć poświadczoną przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem kopię umowy/porozumienia o długofalowej współpracy.

D.6 Przedsięwzięcie Badawcze wynika z planu działania już funkcjonującego klastra lub powiązania kooperacyjnego (zaznaczyć właściwe)

Nie, przedsięwzięcie badawcze nie wynika z planu działania już funkcjonującego klastra lub powiązania kooperacyjnego Tak, przedsięwzięcie badawcze wynika z planu działania już funkcjonującego klastra lub powiązania kooperacyjnego (podać nazwę powiązania kooperacyjnego: ………………..) Uzasadnienie związku Przedsięwzięcia Badawczego z założeniami planu działania wymienionego w punkcie D 6 klastra lub powiązania kooperacyjnego: Należy udokumentować uczestnictwo w klastrze lub powiązaniu kooperacyjnym. Do wniosku o udzielenie wsparcia Wnioskodawca powinien dołączyć kopię poświadczoną przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem dokumentu potwierdzającego uczestnictwo w klastrze lub powiązaniu kooperacyjnym oraz kopię poświadczoną przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem dokumentu określającego plan działania klastra lub powiązania kooperacyjnego.

E HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY PRZEDSIĘWZIĘCIA BADAWCZEGO E.1

F ZAŁĄCZNIKI Do wniosku o udzielenie wsparcia należy załączyć w oryginale lub kopii poświadczonej przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem (z wyjątkiem dokumentu określonego w podpunkcie 4, który musi być załączony w oryginale lub notarialnie poświadczonej kopii) następujące dokumenty:
LP.	Nazwa załącznika	Dotyczy	Nie dotyczy
1	W przypadku podmiotów zarejestrowanych w KRS: wydruk - informacja odpowiadająca odpisowi aktualnemu z właściwego rejestru ze strony https://ems.ms.gov.pl (lub kopia aktualnego odpisu z właściwego rejestru), wygenerowany nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku o udzielenie wsparcia w ramach Programu potwierdzony na aktualność danych przez Wnioskodawcę, natomiast w przypadku podmiotów zarejestrowanych w CEIDG: wydruk z CEIDG ze strony http://prod.ceidg.gov.pl (lub kopia aktualnego odpisu z właściwego rejestru) wygenerowany nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku o udzielenie wsparcia w ramach Programu potwierdzony na aktualność danych przez Wnioskodawcę
2	W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą i wspólników spółek osobowych oświadczenie o zakresie wspólności majątkowej i prowadzonej działalności gospodarczej przez współmałżonka
3	W przypadku prowadzenia przez Wnioskodawcę działalności w formie spółki cywilnej kopia umowy spółki cywilnej poświadczona za zgodność z oryginałem oraz informacje zawierające dane dotyczące miejsca zamieszkania wspólników spółki cywilnej
4	W przypadku gdy wniosek o udzielenie wsparcia nie jest podpisany przez osobę uprawnioną zgodnie z aktualnym wpisem we właściwym rejestrze pełnomocnictwo dla osoby (osób) do podpisania wniosku o udzielenie wsparcia
5	Kopie sprawozdań finansowych za okres 3 ostatnich lat obrotowych sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości, jeśli Wnioskodawca jest zobowiązany do ich sporządzania, na podstawie przepisów Ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości [Dz. U. z 2009 r. Nr 152, poz. 1123 z późn. zm.]. Jeżeli Wnioskodawca nie sporządza sprawozdania finansowego, zgodnie z obowiązującymi przepisami, przedkłada kopię PIT część B za ostatnie 3 lata obrotowe lub kopię PIT 28 za ostatnie 3 lata obrotowe, lub kopię decyzji ustalających wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej za ostatnie 3 lata obrotowe w przypadku Wnioskodawcy rozliczającego się w formie karty podatkowej
6	Kopia zaświadczeń o pomocy de minimis, którą Wnioskodawca otrzymał w ciągu bieżącego roku podatkowego i 2 poprzednich lat podatkowych
7	Wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis według wzoru określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis [Dz. U. z 2010 r. Nr 53 poz. 311]
8	Oświadczenie Wykonawcy
9	Kopia faktury poświadczająca zakup Usługi/Usług badawczo- rozwojowych przed złożeniem wniosku
10	Kopia umowy/porozumienia o długofalowej współpracy potwierdzającej, że realizacja przedsięwzięć badawczych dotyczących opracowania nowych produktów/produktu i/lub procesów/procesu jest efektem trwałej współpracy z jednostką naukową
11	Kopia dokumentu potwierdzającego uczestnictwo Wnioskodawcy w klastrze lub powiązaniu kooperacyjnym
12	Kopia dokumentu określającego plan działania klastra lub powiązania kooperacyjnego
13	Kopie zapytań ofertowych wysłanych do potencjalnych Wykonawców Przedsięwzięcia Badawczego wraz z otrzymanymi odpowiedziami na zapytania ofertowe (w sytuacji, gdy wartość netto zakupu jednej Usługi od jednego Wykonawcy przekracza wyrażoną w złotych polskich równowartość kwotę 14 000 euro)

G. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego, dotyczącej przestępstw przeciwko obrotowi gospodarczemu.

2. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia w ramach Projektu „Voucher badawczy”, nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych).

3. Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną
   i terminową realizację Przedsięwzięcia Badawczego przedstawionego w niniejszym wniosku.

4. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji albo postępowania upadłościowego i nie jestem w trudnej sytuacji ekonomicznej.

5. Oświadczam, że wnioskowane do objęcia wsparciem Przedsięwzięcie Badawcze jest zgodne z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.

6. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych.

7. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o wsparcie na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych [Dz.U. 2009 nr 157 poz. 1240 z późn. zm.] i/lub nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający
   z wcześniejszej decyzji Komisji uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem.

8. Oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem przyznawania i rozliczania wsparcia
   w ramach Projektu „Voucher badawczy” i akceptuję jego zasady.

9. Wyrażam zgodę na kontrolę/monitoring w miejscu realizacji Przedsięwzięcia Badawczego przeprowadzany przez Realizatora Projektu i/lub upoważnioną przez niego instytucję
   w okresie obowiązywania umowy.

10. Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji dotyczących udziału Wnioskodawcy drogą elektroniczną na adres poczty elektronicznej podanych we wniosku o udzielenie wsparcia w ramach Projektu „Voucher badawczy”. Oświadczam, że wiadomość dostarczoną na wskazany we wniosku adres poczty elektronicznej uznaję za skutecznie doręczoną.

11. Oświadczam, że w przypadku, gdy nie zrealizuję lub zrealizuję w sposób niezgodny
    z zasadami Regulaminu przyznawania i rozliczania wsparcia w ramach Projektu „Voucher badawczy” Usługę/Usługi w ramach Przedsięwzięcia Badawczego objętego wsparciem
    i przedstawionego w niniejszym wniosku ureguluję wszelkie zobowiązania wobec Wykonawcy/Wykonawców Usługi/Usług.

12. Oświadczam, że ponoszę wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją Usługi/Usług w ramach Przedsięwzięcia Badawczego objętego wsparciem i przedstawionej w niniejszym wniosku.

13. Oświadczam, że: (zaznaczyć właściwą opcję)

• nie korzystałem ze współpracy z jednostkami naukowymi (nie zakupiłem do dnia złożenia wniosku usług i/lub wyników w zakresie badań przemysłowych lub prac rozwojowych lub usług w zakresie badań wyrobów na zgodność z wymaganiami normatywnymi w rozumieniu Regulaminu przyznawania i rozliczania wsparcia
  w ramach Projektu „Voucher badawczy”;

• prowadziłem już współpracę z jednostkami naukowymi (zakupiłem przed złożeniem wniosku usługi i/lub wyniki w zakresie badań przemysłowych lub prac rozwojowych lub usługi w zakresie badań wyrobów na zgodność z wymaganiami normatywnymi
  w rozumieniu Regulaminu przyznawania i rozliczania wsparcia w ramach Projektu „Voucher badawczy”, inne niż wskazane w ramach Przedsięwzięcia Badawczego).

14. Oświadczam, że zobowiązuję się do zachowania 3-letniego okresu trwałości Przedsięwzięcia Badawczego liczonego od daty zakończenia rzeczowego i finansowego Przedsięwzięcia Badawczego oraz 10 letniego okresu przechowywania dokumentacji związanej z Przedsięwzięciem Badawczym liczonego od dnia podpisania umowy zgodnie z art. 3 ust. 3 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. oraz z art. 57 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 z dnia 11 lipca 2006 r.

15. Oświadczam, że nie jestem osobowo ani kapitałowo powiązany
    z Wykonawcą/Wykonawcami, którym zlecam Usługę/Usługi objęte wsparciem
    i przedstawione w niniejszym wniosku.

16. Oświadczam, że przed zawarciem umowy o udzielenie wsparcia, poinformuję Realizatora Projektu o wszelkich zmianach w oświadczeniach i dokumentacji powstałych w okresie pomiędzy złożeniem wniosku a podpisaniem umowy oraz przekażę aktualne oświadczenia i dokumenty.

........................................ ......................................

Data i podpis Wnioskodawcy pieczątka firmowa Wnioskodawcy

H. ZOBOWIĄZANIA WNIOSKODAWCY

1. Zobowiązuję się do pokrycia wydatków na realizację określonego we wniosku Przedsięwzięcia Badawczego w części nieobjętej wsparciem w ramach Projektu „Voucher badawczy”.

2. Zobowiązuję się, że Usługa/Usługi w ramach Przedsięwzięcia Badawczego, które ma być objęte wsparciem w ramach Projektu „Voucher badawczy”, będą zlecone wskazanym w części C niniejszego wniosku Wykonawcy/Wykonawcom.

........................................ ......................................

Data i podpis Wnioskodawcy pieczątka firmowa Wnioskodawcy

1

---