zespÓŁ nadpobudliwoŚci psychoruchowej


ZESPÓŁ NADPOBUDLIWOŚCI PSYCHORUCHOWEJ

U DZIECI W TERAPII PEDAGOGICZNEJ

Wstęp

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej występuje na całym świecie, we wszystkich kulturach.

Nadpobudliwość jest zjawiskiem, na które w ostatnich latach często uskarżają się rodzice i nauczyciele.

Dzieci z nadpobudliwością wyróżniają się spośród innych określonym zespołem zachowania, który ujawnia się już w pierwszych tygodniach ich życia. W ciągu pierwszych wspólnie spędzonych dni, tygodni i miesięcy rodzice dostrzegają, iż ich niemowlę zachowuje się inaczej niż jego rówieśnicy. Częściej płacze, jego pierwsze ruchy są gwałtowne, a sen płytki i niespokojny. Łatwo popada w gniew, niekiedy przestaje jeść. Rodzicom trudno jest odnaleźć przyczynę ciągłego niezadowolenia dziecka. Szukają więc porad u pediatry, gdzie dowiadują się, że ich dziecko jest zdrowe somatycznie. Otrzymują pocieszenie, że z wiekiem wszystko minie.

Nadchodzi jednak czas nauki w szkole, w której dziecko ma sprostać nowym zadaniom i obowiązkom. Znów rodzice martwią się, gdyż słyszą od nauczyciela uwagi typu: „nie uważa na lekcji”, „przeszkadza innym w nauce”.

W czasie kilkunastoletniej pracy z dziećmi zauważyłam, że impulsywne zachowanie, nieumiejętność koncentracji uwagi dzieci nadpobudliwych stanowi poważne ograniczenie na drodze do sukcesów w szkole. Aby osiągnąć co najmniej połowę sukcesu swoich kolegów, dzieci te muszą włożyć dwa razy więcej pracy. Często postrzega się je jako osoby, które nie potrafią żyć w społeczeństwie.

Fakt występowania zespołu nadpobudliwości u dzieci skłania mnie jako nauczyciela nauczania zintegrowanego do szerszego zapoznania się z tym zjawiskiem.

W rozdziale pierwszym przedstawiłam najbardziej znane definicje nadpobudliwości oraz jej objawy i przyczyny.

W drugim rozdziale napisałam, jak dokonuje się diagnozy dziecka z ADHD.

Trzeci rozdział zawiera praktyczne wskazówki do pracy z nadpobudliwym dzieckiem oraz metody i rodzaje terapii.

W czwartym rozdziale zamieściłam studium przypadku mojej 9-letniej uczennicy z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej.

I. Co to jest nadpobudliwość psychoruchowa?

1. Przegląd definicji nadpobudliwości psychoruchowej.

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej występuje na całym świecie, we wszystkich kulturach. Nie zawsze jednak nazywał się tak samo. Do nazwania tego zespołu objawów używano następujących terminów:

- zespół nadruchliwości,

- zespół hiperkinetyczny wieku dziecięcego,

- zespół nadpobudliwości psychoruchowej,

- zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi,

- zespół minimalnego uszkodzenia mózgu,

- zespół minimalnej dysfunkcji mózgu,

- zespół zaburzeń hiperkinetyczno - odruchowych,

- zaburzenie z deficytem uwagi i hiperaktywnością,

- lekka encefalopatia,

- wczesnodziecięcy zespół psychoorganiczny,

- postać nerwowości dziecięcej,

- niespokojne dzieci,

- ZDUN - zespół deficytu uwagi i nadruchliwości.

Obecnie w piśmiennictwie światowym używa się określenia ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), co oznacza zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi.

Według Wolańczyka, Kołakowskiego i Skotnickiej „nadpobudliwość psychoruchowa rozumiana medycznie oznacza zespół nadpobudliwości psychoruchowej, czyli zespół hiperkinetyczny, będący schorzeniem mającym charakterystyczne objawy”.

Hanna Nartowska, wyjaśniając pojęcie „nadpobudliwość psychoruchowa”, podkreśla, że termin ten „dotyczy zarówno sfery ruchowej, jak i psychicznej. Nadpobudliwość przejawia się w postaci wzmożonego pobudzania ruchowego, nadmiernej reaktywności emocjonalnej oraz w specyficznych zaburzeniach funkcji poznawczych, głównie w postaci zaburzeń uwagi”.

Zdaniem H. Spionek i Z. Włodarskiego nadpobudliwość psychoruchowa jest najczęstszą postacią tzw. nerwowości dziecięcej. Jest ona, według Nartowskiej, wyrazem zmniejszonej odporności i mniejszej wartościowości układu nerwowego dziecka.

Ulrika Schafer definiuje zespół nadpobudliwości psychoruchowej jako „zaburzenia, które na ogół zaczynają się przed szóstym rokiem życia. Charakteryzują się nadmierną aktywnością dziecka. Ponadto występują także zaburzenia uwagi, nadmierna impulsywność i brak wytrwałości. Zaburzenia te występują stale i niezależnie od sytuacji.

Nadpobudliwość psychoruchowa w rozumieniu medycznym to zespół nadpobudliwości psychoruchowej, czyli zespół hiperkinetyczny będący schorzeniem, mającym charakterystyczne objawy i wymagającym leczenia.

Według Hallowella ADHD jest zaburzeniem neurologicznym, na które składa się klasyczna triada następujących objawów: impulsywność, zaburzenia koncentracji i nadruchliwość lub nadmiar energii.

2. Objawy nadpobudliwości.

Z medycznego punktu widzenia ADHD jest schorzeniem mającym charakterystyczne objawy i wymagającym leczenia.

Nadpobudliwość może przejawiać się w trzech sferach: ruchowej, poznawczej i emocjonalnej. U dzieci może równocześnie występować w dwóch, trzech sferach lub tylko w jednej.

2.1 Objawy nadpobudliwości w sferze ruchowej.

H. Nartowska podaje, że najbardziej widocznym i uciążliwym dla otoczenia objawem jest nadmierna ruchliwość. Wyraża się ona niepokojem ruchowym, objawiającym się nieustannym kręceniem się, zmianami pozycji ciała oraz ciągłymi manipulacjami wokół własnej osoby (skubanie garderoby, guzików, ogryzanie paznokci), co nasila się, gdy dziecko jest zmuszone do spokojnego siedzenia, np. podczas oglądania telewizji. Dzieci te preferują zabawy ruchowe. Nie lubią uczestniczyć w zajęciach, które ograniczają swobodę ruchu. Nie skupiają wówczas uwagi, często odrywają się od nich lub je porzucają, przeszkadzając innym dzieciom.

Zdaniem H. Spionek dzieci z nadpobudliwością „ruchy mają szybkie, mało precyzyjne, czasem wadliwie koordynowane”. Sprawiają też często trudności w zorganizowanej grupie. Już w przedszkolu zwracają uwagę wzmożoną, niepohamowaną ruchliwością, naruszaniem porządku dnia, nieprzestrzeganiem regulaminu. W szkole, szczególnie w pierwszych latach nauki, trudno im dostosować się do obowiązującego porządku. Nie są zdolne do kilkudziesięciominutowego spokojnego siedzenia, bez istotnej przyczyny wychodzą w czasie lekcji z ławki, kręcą się, „wiercą”.

H. Nartowska , badając dzieci nadpobudliwe w wieku 7 - 10 lat, zaobserwowała, że niektóre z nich w ciągu jednej minuty aż 10 - krotnie zmieniały rodzaj działania.

Dzieci ze wzmożoną ekspansją ruchową szukają okazji do ruchowego wyżycia się. Są pełne energii, skłonne do natychmiastowego działania. Chętnie wykonują wszystkie polecenia nauczyciela, które pozwalają im się poruszać. Nie reagują na zwracanie im uwagi lub uspokajają się na krótki czas.

Przy większym nasileniu nadpobudliwości ruchowej może występować także niezręczność, niezborność, brak dokładności, co sprawia, że dzieci te ciągle coś tłuką, zrzucają, łamią i ulegają wypadkom.. Na zajęciach z wychowania fizycznego i na technice powinny mieć specjalną asekurację.

2.2 Objawy nadpobudliwości w sferze emocjonalnej.

Drugim typowym objawem ADHD, według H. Nartowskiej, jest nadmierna pobudliwość emocjonalna. Reakcje emocjonalne są niewspółmiernie silne w porównaniu z wywołującymi je bodźcami, gwałtowne, zmienne. Zachowanie dzieci nadpobudliwych cechuje drażliwość, agresywność lub też płaczliwość, lękliwość. Działanie ich jest słabo kontrolowane, wykazują małą wytrwałość, zniechęcają się w sytuacjach trudnych, są mało odporne na niepowodzenia. Napięcie emocjonalne i motywacyjne łatwo dezorganizuje ich działanie. Dzieci te cechuje zatem niedojrzałość i niezrównoważenie emocjonalne.

Objawy nadpobudliwości w sferze emocjonalnej są wielorakie. U dzieci tych występują intensywniejsze reakcje uczuciowe na różne zdarzenia czy sytuacje. Są konfliktowe, mają trudności w przystosowaniu się do wymagań szkolnych. Obrażają się, bywają drażliwe, impulsywne, agresywne, łatwo przechodzą od płaczu do śmiechu. Często czują niepokój, lęk, strach przed różnymi sytuacjami, zwłaszcza szkolnymi. Przy odpowiedzi pocą się, czerwienią lub bledną.

Ten rodzaj nadpobudliwości może przejawiać się także w sferze uczuć wyższych, głównie społecznych. Dzieci nadpobudliwe przeżywają cudzą krzywdę, zamartwiają się, płaczą. Bywają też egocentryczne. Wtedy zbyt mocno przeżywają swoje niepowodzenia, nieporozumienia w domu czy wśród rówieśników.

2.3 Objawy nadpobudliwości w sferze poznawczej.

Według H. Nartowskiej nadpobudliwość ujawnia się również w czynnościach orientacyjno - poznawczych. Wzmożony odruch orientacyjny powoduje, że wszystkie nowe bodźce zwracają ich uwagę. Zaburzenia występują w postaci słabej koncentracji, małej trwałości, nadmiernej przerzutności i braku selektywności uwagi. Z powodu zaburzeń procesów motywacyjnych dzieci te nie potrafią kierować procesem spostrzegania oraz reagować tylko na te bodźce, które mają dla nich znaczenie. Obserwuje się u nich małą wytrwałość, szybką męczliwość, wahania mobilizacji psychicznej. Dzieci te cechuje więc „roztrzepanie, zapominanie, chaotyczność i słaba organizacja działania. Dlatego też mają one, mimo dobrej sprawności intelektualnej, słabe wyniki w nauce.

W sferze poznawczej u dzieci z nadpobudliwością występuje charakterystyczny deficyt uwagi. Zdaniem H. Spionek dzieci te, stając wobec nowych, nieznanych zadań, stosują często metodę prób i błędów. Nierzadko też przejawiają osłabioną zdolność planowania, ich czynności mają przebieg chaotyczny.

Jak wspomniałam wcześniej, zespół nadpobudliwości psychoruchowej charakteryzuje się objawami występującymi w trzech sferach: ruchowej, emocjonalnej i poznawczej. Objawy mogą być nasilane we wszystkich sferach, dwóch lub w jednej.

Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne wyodrębnia 3 podtypy ADHD:

  1. podtyp z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi - to dzieci tzw. „marzycielskie”, które nie mogą się skupić, ale potrafią pozostać w bezruchu, jeśli wymaga tego sytuacja; częściej występuje u dziewczynek;

  2. podtyp z przewagą nadpobudliwości psychoruchowej - są to dzieci tzw. „żywe srebra”, które biegają w kółko bez obiektywnej przyczyny, odpowiednio zmotywowane potrafią się skupić na dłużej ; częściej występuje u chłopców;

  3. typ mieszany - nasilone objawy nadruchliwości i zaburzeń koncentracji uwagi; częściej występuje u chłopców.

H. Nartowska uważa, iż objawy nadpobudliwości psychoruchowej mogą występować w zespołach. Wyróżnia 4 grupy:

Objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej utrudniają dziecku prawidłowe funkcjonowanie w grupie przedszkolnej, klasie i rodzinie. Wpływają na wykonywanie zadań, na relacje z rówieśnikami i dorosłymi. Dysharmonia rozwoju umysłowego powoduje często specyficzne trudności w nauce (np. dysleksja, dysgrafia, dyskalkulia), które są dodatkowo źródłem zaburzonego funkcjonowania. Dzieci z ADHD mają zwiększoną potrzebę stałego oparcia oraz poczucia, że są kochane. Pozbawienie pomocy ze strony rodziców i pedagogów może w konsekwencji prowadzić do obniżonej samooceny, zaburzeń sfery uczuciowej i rozwoju nerwicy, rozwoju depresji, osobowości aspołecznej, zaburzeń w zachowaniu objawiających się postawą lękową lub agresją, uzależnień oraz słabszych osiągnięć w szkole, co wiąże się z późniejszym wykształceniem dziecka.

Inne dodatkowe problemy, które mogą wiązać się z ADHD to:

3. Przyczyny ADHD.

Przy podawaniu przyczyn nadpobudliwości psychoruchowej bierze się pod uwagę następujące czynniki:

  1. genetyczne (dziedziczenie cech),

  2. biologiczne (powikłania okołoporodowe, choroby somatyczne),

  3. społeczno-wychowawcze (warunki życia dziecka, struktura rodziny, atmosfera emocjonalna, postawy rodzicielskie, relacje między nauczycielem a uczniem oraz uczniem a rówieśnikami).

Zdaniem T. Bednarskiej i H. Spionek z nadpobudliwością psychoruchową mamy do czynienia wtedy, gdy dochodzi do powstania przewagi procesów pobudzania nad procesami hamowania. Jeżeli w fazie największego wzrostu mózgu występują jakieś przeszkody, mogą one doprowadzić do zmniejszenia się liczby połączeń nerwowych oraz spowolnić niezbędne biochemiczne procesy dojrzewania. To może zaburzyć dynamikę procesów nerwowych, a tym samym wpłynąć na opóźnienie kształtowania się mowy, pisania, czytania oraz myślenia.

Zdaniem amerykańskich uczonych ADHD jest zaburzeniem o podłożu neurologicznym spowodowanym prawdopodobnie brakiem równowagi hormonów mózgowych, co powoduje istotne zakłócenia w procesach analizy i syntezy mozgu.

Komórki mózgowe nie mają między sobą bezpośrednich połączeń, a komunikują się za pomocą wysoko wyspecjalizowanych przekaźników chemicznych zwanych hormonami mózgowymi (neurotransmiterami). Przypuszcza się, że u osób z ADHD istnieje zaburzona równowaga pomiędzy dwoma podstawowymi przekaźnikami: dopaminą i noradrenaliną. Dopomina bezpośrednio wpływa na stan gotowości komórek mózgu do odbioru i przetwarzania informacji oraz odpowiada za zdolność koncentrowania się umysłu na jednym, wybranym bodźcu. Niedobór noradrenaliny Może spowodować niedocenianie zagrożenia, nadmiar zaś sprawia, że organizm pozostaje w stanie ciągłego podniecenia. U osób bardzo impulsywnych stwierdza się też niedobór serotoniny- hormonu mózgowego odpowiadającego za regulację nastroju, kontrolę zachowań i prawidłowy rytm snu.

Główne przyczyny zachwiań równowagi neurohormonalnej tkwią w genach. Ryzyko wystąpienia ADHD wzrasta o 50%, gdy jedno z rodziców miało lub ma to zaburzenie.

U dzieci nadpobudliwych niektóre obszary mózgu źle funkcjonują, przyczyniając się, być może, do objawów tej choroby. Z zaburzeniem związane są: kora przedczołowa, część móżdżku oraz co najmniej dwa spośród pięciu skupisk neuronów znajdujących się w głębi mózgu, objętych wspólną nazwą jąder (inaczej zwojów). Okazuje się, że te części układu nerwowego są mniejsze niż normalnie. Nie wiadomo, co powoduje, że struktury mózgu u osób z ADHD są mniejsze, ale wiele danych eksperymentalnych wskazuje, iż mogą tu odgrywać rolę mutacje w obrębie kilku genów, zwykle bardzo aktywnych w korze przedczołowej i w zwojach podstawy. Istnieją dowody na genetyczne uwarunkowanie tego typu defektu (bad. J. Gillis z University of Colorado, 1992r.).

Powstanie ADHD wiąże się też z wpływem czynników pozagenetycznych.

H. Nartowska zwraca uwagę na istnienie czynników uszkadzających. Mogą one wpłynąć na komórki rozrodcze (np. alkohol), na organizm dziecka w okresie płodowym (zakażenia wirusowe, zatrucia, niewłaściwe odżywianie, awitaminozy, urazy mechaniczne, niedotlenienie płodu), podczas porodu (urazy mechaniczne powodujące wylewy śródczaszkowe, niedotlenienie - zamartwica) oraz po urodzeniu (zapalenie mózgu lub opon mózgowych, ciężki przebieg chorób zakaźnych, urazy mechaniczne czaszki).

Wszystkie te czynniki razem wzięte wyjaśniają nie więcej niż 20-30% przypadków ADHD u chłopców i jeszcze mniejszy odsetek u dziewcząt.

Nie bez znaczenia wydaje się też wpływ środowiska, w którym ilość informacji bombardujących świadomość może przyprawić o zawrót głowy nawet zdrowego człowieka. Interakcje niekorzystnych genów z czynnikami środowiskowymi wymuszanymi przez funkcjonowanie współczesnego społeczeństwa, zdaniem autorów programu BBC „Beyond a joke”, powodują istną „epidemię” ADHD wśród dzieci i młodzieży amerykańskiej i angielskiej.

Profesor Jack Panksepp- angielski neurolog, rozważał przyczyny tego zjawiska na podstawie swoich doświadczeń i obserwacji szczurów laboratoryjnych. Jego zdaniem współczesny model życia i wychowania dzieci, w tym spędzanie wolnego czasu przed telewizorem lub komputerem, gdyż ulice stały się niebezpiecznym miejscem do zabawy, wzrastający czas do wypełnienia obowiązków szkolnych, kosztem skrócenia zabawy, jest w konflikcie z instynktami ewolucyjnymi. Człowiek, którego ewolucja ukształtowała jako myśliwego i zbieracza, obecnie idzie do supermarketu i kupuje wszystkie niezbędne produkty spożywcze. Takie łatwe zdobywanie pożywienia sprawia, że pozostaje duża część niespożytej energii.

Naukowcy z USA sądzą, że najbardziej niekorzystnie wpływają na organizm pola magnetyczne o małych siłach. Mogą one pochodzić np. od kuchenki mikrofalowej, świateł fluorescencyjnych, komputerów, wideo , telefonów komórkowych, faksów, automatycznych sekretarek, suszarek do włosów, koców elektrycznych, systemów alarmowych. Badania wykazują, że w kulturach z zaawansowaną techniką więcej noworodków wykazuje stan podekscytowania, niemal szoku. Brak im naturalnego rytmu i koordynacji.

Według H. Nartowskiej dodatkowym czynnikiem pogłębiającym zaburzenie równowagi procesów nerwowych u dzieci nadpobudliwych (u których nadpobudliwość może być wynikiem uszkodzenia CUN) są warunki społeczno-wychowawcze, w jakich wzrasta dziecko. Autorka wymienia tu niezrównoważenie rodziców, napiętą, nerwową atmosferę domową, wywołującą niepewność i poczucie zagrożenia, brutalne zachowanie dorosłych, lęk (stałe, negatywne pobudzenie emocjonalne), przenoszenie konfliktów przez dziecko do szkoły, narastanie trudności szkolnych (gdy nie zauważy się ich i nie przeciwdziała w odpowiednim momencie), brak współpracy domu i szkoły. Podstawowym czynnikiem jest jednak, zdaniem autorki - wychowanie niekonsekwentne lub rygorystyczne. To pierwsze charakteryzuje się brakiem względnie stałych wymagań stawianych dziecku oraz udzielanych mu praw. Towarzyszy temu labilność uczuciowa rodziców w stosunku do dziecka, brak równowagi w karaniu i nagradzaniu. Często ma miejsce gwałtowne przerzucanie się z liberalnego systemu wychowawczego (całkowita swoboda) do systemu rygorystycznego (ścisła kontrola, kary fizyczne). Ten styl wychowania spotykany jest często w rodzinach, gdzie brak uzgodnień co do wychowania między ojcem i matką. Stan taki powoduje, że dziecko stale podlega nowym, nieprzewidzianym bodźcom, nie rozumie, za co jest karane i nagradzane, doświadcza niepewności, przykrości, napięcia, zachwiana zostaje jego i tak wątła równowaga emocjonalna. Przy tego typu wychowaniu dziecko szczególnie często stawiane jest w sytuacjach trudnych, zaskakujących, gdy nie ma możliwości korzystać z żadnych wcześniejszych doświadczeń. Obroną dziecka stają się nieoczekiwane reakcje lub reakcje niezgodne z przyjętymi normami, wywołujące nowe konflikty. Równowaga psychiczna ulega trwałemu zaburzeniu.

Wychowanie rygorystyczne rzadko spotykane jest w czystej formie. Najczęściej jedna z osób znaczących w otoczeniu dziecka charakteryzuje się tego typu stylem wychowawczym, a więc dziecko podlega działaniom niekonsekwentnym. W niektórych rodzinach dzieci nadpobudliwych przeważa jednak rygoryzm, np. jedno z rodziców przejawia takie tendencje, tzn. stosuje częste i dotkliwe kary. Rezultatem może być całkowite podporządkowanie się dziecka, co ma podłoże lękowe, przy jednocześnie nasilonej, narastającej i zawierającej cechy agresywności nadpobudliwości poza domem. Wychowanie rygorystyczne konsekwentne (rysujące wyraźne i stałe kryteria postępowania) może być korzystne na niektórych etapach życia dziecka , jeżeli nie jest powiązane z brutalnością i bezwzględnością.

II. Diagnoza i wykrywanie specyficznych zaburzeń warunkujących ADHD.

Obecnie ryzyko wystąpienia ADHD w całej populacji szacuje się na 3 - 10%. Częściej objawia się u chłopców niż u dziewczynek. Zaburzenie to ma dokładnie określone kryteria konieczne do rozpoznania, zgodne z klasyfikacją dziecięcych i młodzieżowych chorób psychicznych (wersja DSM III-R z 1987 r. i DSM IV-R z 1994 r.). Brzmią one następująco:

  1. Zaburzenie utrzymuje się przez minimum 6 miesięcy, podczas których występuje 8 z podanych typów zachowań:

Uwaga: Powyższe punkty uporządkowano według zmniejszającej się wartości mocy dyskryminacyjnej, na podstawie badań próby reprezentatywnej dla kryteriów „Disruptive Behavior Disorder”.

  1. Ujawnienie się zaburzenia przed siódmym rokiem życia.

  2. Niespełnione są kryteria diagnozy głębokich zaburzeń rozwoju.

Powyższe kryteria dają możliwość różnicowania między dziećmi z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej a dziećmi trudnymi wychowawczo.

Rozpoznanie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej prawie całkowicie opiera się na wnikliwej obserwacji zachowania dziecka oraz na doświadczeniu lekarza. Nie istnieją żadne wystandaryzowane metody diagnozy różnicowej, dlatego tak bardzo ważna jest obserwacja dziecka oraz znajomość objawów.

Żadne badanie laboratoryjne nie pozwala też na potwierdzenie tego zaburzenia. W badaniu pediatrycznym również trudno jest zaobserwować zmiany, które wskazywałyby jednoznacznie na istnienie ADHD. Dlatego też bardzo ważne są informacje na temat funkcjonowania dziecka w klasie, w grupie rówieśniczej oraz w domu.

Najważniejszymi ekspertami pomocnymi w postawieniu prawidłowej diagnozy są rodzice dziecka z zaburzeniami. To z nimi właśnie lekarz przeprowadza wywiad dotyczący ciąży, porodu, rozwoju dziecka, jego kontaktów z innymi dziećmi, sposobów spędzania wolnego czasu, czy problemów szkolnych. Na jego podstawie podejmuje się decyzję o szukaniu pomocy u psychologa, pediatry, a nawet psychiatry dziecięcego.

Podstawą rozpoznania i leczenia jest więc rozmowa i współpraca z rodzicami. Nie można jednak opierać się bezkrytycznie tylko na tym, gdyż rodzice są związani z dzieckiem emocjonalnie. Następną osobą pomocną w postawieniu właściwej diagnozy jest nauczyciel - wychowawca, który zna pacjenta dłużej niż pół roku. Ma on możliwość obserwowania dziecka w różnych sytuacjach oraz porównywania jego zachowania z zachowaniem jego rówieśników. Często osobista rozmowa z nauczycielem na temat dziecka jest niemożliwa. Można więc zwrócić się z prośbą o pisemną opinię ze szkoły i wypełnienie odpowiednich kwestionariuszy.

Ważnym etapem w rozpoznawaniu zespołu nadpobudliwości jest obserwacja zachowania dziecka przez lekarza. Niestety, w każdym otoczeniu poziom funkcjonowania dziecka jest inny. Zmienia się w zależności od sytuacji, w jakiej aktualnie znajduje się dziecko. Zaburzenie objawia się silniej, gdy wymaga się od dziecka ciągłej uwagi oraz wysiłku umysłowego. Czasem objawy mogą być w ogóle nieobecne lub obecne w niewielkim stopniu szczególnie wtedy, gdy dziecko znajdzie się w nowej sytuacji lub zaangażuje się w jakąś interesującą je działalność.

Najbardziej adekwatna jest obserwacja dziecka w domu i w szkole, choć w praktyce trudna do przeprowadzenia. Dziecko zachowuje się naturalnie w swoim otoczeniu (szkoła, dom), lecz w gabinecie lekarskim potrafi tak się skoncentrować na badaniu lub wykonywanym zadaniu (np. test psychologiczny), iż trudno jest zaobserwować objawy nadpobudliwości.

Istotną część badania lekarskiego stanowi rozmowa z pacjentem (bez obecności rodziców). Ten indywidualny kontakt pozwala dziecku odczuć, iż jego zdanie jest też bardzo ważne.

Istnieją różne metody, dzięki którym można spróbować ocenić aktywność ruchową dziecka, np. obserwowanie dziecka znajdującego się w specjalnie przygotowanym pomieszczeniu wyposażonym w weneckie lustra (z jednej strony szyba, z drugiej lustro).

Coraz większą popularnością cieszą się również metody elektronicznego pomiaru aktywności pacjenta. Są to:

- aktometria - elektroniczny pomiar aktywności ruchowej ręki,

- pedometria - pomiar aktywności ruchowej stopy,

- stabilometria - pomiar stabilności wykonany podczas siedzenia na specjalnym skomputeryzowanym krześle. Stosowany jest również pomiar aktywności w specjalnym pomieszczeniu, którego podłoga podzielona na kwadraty rejestruje kolejne ruchy dziecka. Istnieje też metoda polegająca na tym, że do ciała dziecka przymocowuje się specjalne czujniki, dzięki którym nawet milimetrowe ruchy zapisuje i analizuje komputer sprzężony z laserem. Metody te nie mają jednak szerokiego zastosowania.

Metodą stosowaną na szeroką skalę jest aktometria, w której na przegub dłoni badanego przymocowuje się aparat wielkości zegarka rejestrujący ilość i zakres ruchów. Dzięki tej metodzie dowiadujemy się, czy dziecko jest bardziej aktywne od swoich rówieśników oraz czy istnieją różnice pomiędzy dwoma kolejnymi badaniami. Jeżeli istnieją, oznacza to, iż uzyskaliśmy jakiś efekt w leczeniu. Wynik tego badania mówi nam niewiele, gdy bardzo ruchliwe dziecko dobrze radzi sobie w szkole i w domu, nie ma kłopotów z nauką i zachowaniem.

Niezbyt pomocnym badaniem w rozpoznaniu ADHD jest też komputerowy test uwagi ciągłej. Pozwala jednak bardzo dobrze ocenić korzyści płynące z leczenia. Podczas tego badania dziecko naciska przycisk, np. w momencie, gdy na ekranie pojawi się dwa razy pod rząd ta sama figura. Porównuje się tu dwa kolejne badania pacjenta - przed i w trakcie leczenia, obserwując zmienność czasu reakcji dziecka na bodziec.

Bardzo popularnymi i prostymi metodami są skale i kwestionariusze diagnostyczne. Najbardziej popularne są Kwestionariusze Connersa dla nauczycieli i rodziców oraz kwestionariusze z grupy Child Behavior Checklist. Służą one wyodrębnieniu grupy dzieci z podejrzeniem nadpobudliwości psychoruchowej oraz do oceny przebiegu i skuteczności leczenia przy wielokrotnym badaniu tego samego dziecka. Kwestionariusze mają pewną zaletę - są proste. Można je wypełnić w gabinecie lekarskim lub u psychologa szkolnego. Wiele ośrodków opracowuje swoje własne ustrukturyzowane wywiady.

Dodatkową pomoc przy stawianiu diagnozy stanowią testy psychologiczne. Niektóre wyniki standardowego testu do badania dzieci (Wechssler Scale for Children) mogą sugerować występowanie ADHD. Wyniki dotyczące funkcjonowania pamięci, rozwiązywania zadań z arytmetyki i kombinatoryki są niskie w przypadku osób z nadpobudliwością. Dosyć często występuje też duża rozbieżność pomiędzy wynikiem z części werbalnej, a wynikiem z niewerbalnej części. Są również inne testy, na podstawie których mierzy się poziom uwagi i impulsywność dziecka. Na podstawie testów można wykluczyć bądź potwierdzić istnienie innych zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Należy jednak zaznaczyć, iż nie istnieje żaden konkretny test na ADHD.

Przeprowadza się także badania pediatryczne i neurologiczne (w razie potrzeby badanie EEG), mające na celu diagnozę ewentualnych uszkodzeń OUN czy innych przyczyn nadpobudliwości dziecka, których nie jest w stanie zbadać psychiatra dziecięcy (np. wykluczenie zatrucia ołowiem lub nadczynności tarczycy). Należy również zbadać słuch i wzrok.

Hallowell uważa, że aby odróżnić dziecko z ADHD od dziecka z problemami emocjonalnymi, należy dokładnie przyjrzeć się jego przeszłości, ponieważ diagnoza opiera się najczęściej na analizie przeszłości. Dostrzega też dwa najczęściej spotykane błędy w procesie diagnostycznym: nierozpoznanie ADHD lub zbyt częste stawianie diagnozy ADHD.

Zanim rozpocznie się diagnozę dziecka należy pamiętać o tym, że:

- Dziecko może zachowywać się w gabinecie bardzo spokojnie, co utrudnia postawienie właściwej diagnozy;

- Nie można postawić diagnozy po jednym spotkaniu z dzieckiem;

- Przed postawieniem diagnozy dziecko nie powinno być leczone farmakologicznie.

III. Praktyczne wskazówki do pracy z dzieckiem nadpobudliwym i rodzaje terapii.

Wychowanie dziecka nadpobudliwego to bardzo ciężka i mozolna praca, gdyż pomocy i wsparcia potrzebuje zarówno dziecko, jak i jego rodzina oraz nauczyciele. W odniesieniu do dziecka wskazana jest terapia indywidualna lub grupowa, trening umiejętności społecznych, terapia zaburzeń uwagi i odpowiednia postawa osób bliskich.

Podstawą pracy z dzieckiem jest rzetelna wiedza na temat nadpobudliwości psychoruchowej oraz cierpliwa, spokojna, pełna zrozumienia i życzliwości postawa rodziców i nauczycieli.

Podczas pracy z uczniem nadpobudliwym bardzo ważna jest współpraca nauczycieli z rodzicami. Najlepszymi sojusznikami nauczyciela mogą być bowiem rodzice. Jest to możliwe tylko wtedy , gdy zamiast oskarżać ich o złe wychowanie dziecka, uzna się, iż zarówno oni, jak i szkoła mają podobny problem i razem mogą go rozwiązać. Ścisła współpraca rodziców i nauczyciela uwalnia obie strony od poczucia winy i wzajemnej niechęci. Ważne jest, aby nauczyciele mieli częsty, np. telefoniczny kontakt z rodzicami. Nauczyciel może również wprowadzić zeszyt, w którym zapisywałby nie tylko uwagi, lecz przede wszystkim informacje o tym, co jest zadane, czego należy się nauczyć oraz co przynieść do szkoły. Dzięki temu rodzicom będzie łatwiej wyegzekwować odrobienie lekcji przez dziecko i dopilnować, aby w plecaku znalazły się wszystkie niezbędne pomoce szkolne.

Drugą istotną sprawą jest, aby nie wzmacniać niewłaściwych zachowań. Zazwyczaj uwaga nauczyciela koncentruje się na dzieciach, które sprawiają problemy. To z kolei prowadzi do wzmacniania zachowań, których wcale nie chcielibyśmy wzmacniać. Dzieciom nadpobudliwym sprawia kłopot doczekanie momentu, gdy zajmie się nim nauczyciel. Dlatego też skarcenie może się im wydawać lepsze niż potworna nuda na lekcji. W pracy z dzieckiem nadpobudliwym ważne jest, aby nauczyciel zauważał te rzadkie chwile, kiedy pracuje w spokoju i zachęcał je do dalszego wysiłku. Nie należy przy tym obawiać się, że to go rozproszy. Pochwała powinna dodać takiemu dziecku sił do spokojnego siedzenia i skupiania się na zadaniach szkolnych.

Nauczyciel powinien pamiętać o tym, iż nie należy przykładać jednakowej miary do wszystkich uczniów. Jeżeli dziecko nadpobudliwe nie jest w stanie usiedzieć spokojnie przez 15 minut, wtedy można spróbować dać mu szansę na osiągnięcie sukcesu, ustawiając poprzeczkę nieco niżej (np. ograniczyć ten czas do 7 minut).

Do dziecka nadpobudliwego należy „mówić tak, aby usłyszało”.

Dziecko słyszy często to, czego nie powinno usłyszeć, dlatego też może mieć problem z ustaleniem, co mu wolno, a czego nie. Łatwo więc mu zrobić coś, niż nie zrobić czegoś. Ważne jest, aby jasno określić, co ma w danej chwili wykonać. Znacznie lepiej reaguje na proste polecenia typu: „Otwórz zeszyt i zapisz temat”, aniżeli na polecenie: „Przestań się kręcić i przeszkadzać!”. Należy dodać, iż dziecko, które usłyszało, że ma otworzyć zeszyt, nie poczuje się winne i ukarane. Dziecko skarcone dojdzie do wniosku, że jest złe, niegrzeczne i nic mu się nie udaje.

Poza tym dziecku z zaburzeniami koncentracji uwagi sprawia trudność zrozumienie złożonych poleceń, ponieważ ich nie słyszy, a o części z nich zapomni. Wobec tego należy udzielać mu krótkiego, prostego komunikatu, np. „Zrób przykład 1a ze strony 20”.

Nadpobudliwe dziecko bardzo łatwo przechodzi od uporządkowanej działalności do działalności nieuporządkowanej, a trudno do niej wraca. Podjęcie każdej uporządkowanej działalności powinno się wyraźnie zaakcentować, np. „Uwaga! Zaczynamy pisać”.

Przed podaniem polecenia trzeba się upewnić, czy dziecko nas słucha. Dobrze jest ustalić z uczniem sygnał przywołujący go do pracy. Sygnał ten stanowi dodatkową pomoc (np. wywołanie imienia ucznia, lekkie dotknięcie ramienia). Nie może jednak być on powodem do śmiechu innych uczniów.

Zaburzenie koncentracji uwagi sprawia, iż dziecko nie potrafi długo pracować. Dlatego można mu pozwolić na chwilowe oderwanie się od pracy, pytając go o coś lub wydając dodatkowe polecenie.

Dzieci z zaburzeniami uwagi łatwo też zapominają o swoich obowiązkach. W zapamiętaniu możemy mu dopomóc, pytając, co ma zrobić w domu i co ma przynieść na jutro ze sobą do szkoły. Metoda ta, choć trudna, może przynieść w przyszłości bardzo dobre rezultaty, ponieważ uczeń, zanim wyjdzie z domu, sam zacznie sobie zadawać pytania na temat tego, co ma przynieść bądź co ma zrobić.

Dużą trudność sprawia takiemu dziecku również sprawdzenie tego, co zapisał. Popełnia więc często w swoich pracach klasowych tzw. „głupie błędy”, które nie wynikają z braku wiedzy, lecz z nieuwagi. Takiemu dziecku możemy pomóc, zachęcając do sprawdzania (np. „Zobacz, czy wszystko zrobiłeś, przeczytaj to jeszcze raz”).

Nadpobudliwemu dziecku powinniśmy pomóc w tworzeniu uporządkowanego świata, gdyż chaos to naturalny żywioł tego dziecka. Należy zacząć ten proces od spraw czysto organizacyjnych. Dziecko powinno znać nie tylko plan lekcji, ale też plan poszczególnych godzin lekcyjnych po to , aby móc przewidzieć, co za moment nastąpi. Zaznaczmy, że jest to dla niego szczególnie trudne. Dziecko musi wiedzieć, jakie zachowanie jest dopuszczalne, a za jakie grożą konsekwencje. Dobrą pomoc stanowi tutaj regulamin umieszczony w widocznym miejscu (np. na ścianie).

Ważne jest też miejsce w klasie. Dziecko z ADHD, zdaniem wielu badaczy zajmujących się tym problemem, powinno siedzieć w pierwszej ławce, bliżej nauczyciela. Dobrze jest również, aby siedziało samo bądź z najspokojniejszym uczniem w klasie.

Dziecko z ADHD nie potrafi bardzo często poradzić sobie z nieoczekiwaną sytuacją (np. wyjście bez wcześniejszego zaplanowania do kina lub nagły, nieoczekiwany wyjazd). Możemy mu pomóc, opisując, jak będzie wyglądała ta nowa sytuacja oraz poprzez dokładne ustalenie nieprzekraczalnych zasad.

Dziecku z nadpobudliwością utrudnia życie również brak umiejętności zorganizowania sobie pracy. Można więc spróbować je tego nauczyć, pokazując, jak pisać plan pracy, prowadzić kalendarz - notatnik oraz jak układać rzeczy na biurku. Powinno się też zachęcać uczniów do zadawania sobie pytań przed podjęciem każdej pracy (np. Jaki jest problem? Jaki powinien być następny krok? Jaka pomoc jest potrzebna?).

Należy także pomóc dziecku z ADHD w organizowaniu wypowiedzi, gdyż często zaczyna ono opowiadać o jakimś wydarzeniu, które wydaje się całkowicie niezrozumiałe. Możemy sformułować pytania pomocnicze o czas i miejsce wydarzenia, o osoby biorące w nim udział i o następstwo wydarzeń, co pomoże dziecku w przyszłości.

W pracy z dzieckiem nadpobudliwym ważne jest okiełznanie nadruchliwości, zapanowanie nad nią.

Dziecko z ADHD ma większą potrzebę ruchu niż jego rówieśnicy. Dlatego nie może on usiedzieć dłużej w jednym miejscu. Powinniśmy jasno i wyraźnie ustalić z dzieckiem, iż może kręcić się w obrębie ławki, lecz ma kategoryczny zakaz wychodzenia z ławki, zaczepiania innych dzieci i rozmawiania z nimi. Tę nadmierną ruchliwość dziecka można wykorzystać z pożytkiem dla siebie i klasy, np. prosząc o pomoc w rozdaniu lub zebraniu pomocy szkolnych innym dzieciom, pomoc w starciu tablicy, w zasłonieniu okna. Zmniejszymy w ten sposób niepożądaną nadruchliwość ucznia i jednocześnie sprawimy, że poczuje się on kimś ważnym, potrzebnym i akceptowanym.

Jedną z form pracy z dziećmi nadpobudliwymi jest nauczanie totalne (wielozmysłowe). W przypadku tych dzieci powinno się stosować specjalne metody dydaktyczne. Gdziekolwiek to jest możliwe, należy prezentować materiał w sposób angażujący różnorodne zmysły dziecka. Podstawową metodą jest wyróżnianie najważniejszych zagadnień i informacji, np. podkreślanie ich na tablicy na kolorowo, zaznaczanie podczas wypowiedzi sygnałem - uwaga, to ważne. Dodatkową pomoc stanowią diagramy, tabele, wszelkie schematy, lecz niezbyt szczegółowe. Bardzo pomocne mogą też być modele lub pomoce wizualne. Uwaga tych dzieci powinna być atakowana przez informacje przekazywane w różnorodny sposób (np. jednoczesne przedstawienie diagramu i głośne, skrótowe przedstawienie jego treści). Powinniśmy pamiętać o stałym sprawdzaniu podanych informacji.

Dzieci z ADHD mają problem w wyłowieniu istotnych informacji, dlatego łatwo rezygnują, gdy napotkają jakieś trudności. Możemy je zachęcić poprzez organizowanie konkursów polegających na przełożeniu jakiegoś zagadnienia na skrócony zestaw słów kluczowych.

Często proponowaną formą pracy z nadpobudliwym dzieckiem jest nauczanie indywidualne. Dziecko z ADHD zazwyczaj bardzo dobrze pracuje sam na sam z nauczycielem. Pojawiają się jednak problemy. Nauczanie indywidualne dziecka w klasach młodszych obejmuje jedynie kilka godzin tygodniowo. W celu zapewnienia opieki w pozostałym czasie matka zmuszona jest nieraz do rezygnacji z pracy, co wiąże się z pewnymi konsekwencjami finansowymi, społecznymi i psychologicznymi. Poza tym nauczanie w domu pozbawia dziecko możliwości uczenia się zasad współżycia z innymi ludźmi, izoluje je od rówieśników, zaburzając jego rozwój społeczny oraz utrudnia jego dorastanie.

T. Wolańczyk uważa, że optymalnym miejscem nauczania dziecka z ADHD jest mało liczna, 10-15 osobowa klasa o charakterze integracyjnym, najlepiej z dwójką nauczycieli.

Dziecko nadpobudliwe należy zaakceptować, pamiętając o tym, że jest ono dzieckiem odmiennym, ma inne możliwości niż jego rówieśnicy oraz wymaga odmiennego traktowania. Nie można karać dziecka za niezależne od jego objawy, gdyż spowoduje to, że dziecko zacznie się bać szkoły, którą będzie kojarzył z miejscem, gdzie spotykają go niezrozumiałe i niesprawiedliwe przykrości.

W wychowaniu nadpobudliwego dziecka bardzo ważna jest postawa jego rodziców bądź opiekunów. Mogą oni ukierunkowywać aktywność dziecka oraz stymulować jego rozwój poprzez: