19.12.06r

Odporność przeciwzakaźna

nieswoista swoista

- naturalne bariery

- mechanizmy immunologiczne

Naturalne bariery dla zakażenia

1. Mechaniczne

• skóra

• błony śluzowe

• odruchy

2. Chemiczne

• pH

• enzymy

• peptydy p/bakteryjne

3. Mikrobiologiczne

• fizjologiczna flora bakteryjna

Mechanizmy immunologiczne odporności nieswoistej

1. P/ciała „naturalne” (IgM, rzadziej IgG, IgA)

2. Fagocytoza

3. Dopełniacz

4. Interferony (typu I : IFNα, IFNβ)

5. Kk. NK

Mechanizmy swoiste

makrofagi APC

IL-1

IFN

NK Th PAMIĘĆ

IL-5 IL-2 IL-2

IL-4

IL-6 Tc

B

Uodpornienie organizmu przeciw chorobom infekcyjnym

Odp. naturalna:

• czynna → zakażenie, przechorowanie

• bierna → przejście p/ciał przez łożysko - IgG

Odporność wytworzona sztucznie :

czynna → szczepienie

bierna → podanie dożylnie p/ciał

czynno-bierna → szczepienie + podanie p/ciał

adoptywna → podanie swoistych limfocytów Tc

Szczepienie :

• Aktywacja kk. immunologicznie kompetentnych

• Wytwarzanie cytokin

• Wytwarzanie swoistych p/ciał

• Powstawanie kk. pamięci immunologicznej

Szczepionka - produkt pochodzenia biologicznego, zawierający substancje zdolne do indukcji procesów immunologicznych warunkujących powstanie swoistej, trwałej odporności przeciw określonemu drobnoustrojowi, bez wywołania działań toksycznych.

Szczepionka powinna stymulować :

• Odp. humoralną

• Odp. komórkową

• kk. pamięci immunologicznej

Preparaty antygenowe stosowane jako szczepionki :

Drobnoustroje	Typ antygenu	Przykład
Żywe	Naturalny	Wirus krowianki p/ospie
Atenuowane			Polio Odra,różyczka,świnka Zółta febra Ospa wietrzna i półpasiec BCG

Atenuacja - osłabienie wirulencji przy zachowaniu immunogenności :

• Seria mutacji indukowana przez niekorzystne warunki hodowli

• Wielokrotne pasażowanie pomiędzy „nienaturalnymi” gospodarzami

• Ukierunkowana manipulacja genetyczna

Drobnoustroje	Typ antygenu	Przykład
Zabite Tzw. Szczepionki inaktywowane	Wirusowy	Polio Wścieklizna Grypa WZW typu A
Temperatura Zw. Chemiczne (formalina) Warunki fizyczne (ultrawirowanie, filtrowanie)	Bakteryjny	Krztuściec Dur brzuszny Cholera dżuma

Szczepionki zawierające zabite (inaktywowane) drobnoustroje, ustępują skutecznością odpowiedzi szczepionkom atenuowanym :

• nie wywołują odp. p/zakaźnej związanej z limfocytami Tc oraz nie stymulują odpowiedzi związanej z układem odpornościowym błon śluzowych (mniejsza immunogenność)

• wymagają podania większej liczby drobnoustrojów

fragmenty komórkowe tzw. szczep podjednostkowy	wielocukry otoczka cukrowa antygen powierzchniowy	dwoinka zapalenia płuc dwoinka zapalenia opon m-r H.inf. WZW typu B
toksoidy (anatoksyny)		tężec błonica

Skład szczepionki :

• antygen

• adiuwanty

• konserwanty (tiomersalat)

• substancje pomocnicze (cukry, aminokwasy, białka)

Adiuwanty :

• nieswoiste modulatory odpowiedzi immunologicznej

• ↑ naturalną zdolność antygenu do wywołania odpowiedzi

• nie mogą wykazywać właściwości antygenu ani stymulować swoistej reakcji immunologicznej

adiuwant	sposób działania
wodorotlenek i fosforan glinu	precypitacja antygenu; tworzenie „depot” antygenu w tkankach; wywoływanie odczynu zapalnego; aktywacja dopełniacza
olej parafinowy, arachidowy	tworzenie „depot” w miejscu podania; wyw. zapalenia w miejscu podania
zabite prątki (adiuwant Freunda)	nasilenie chemotaksji i aktywacja makrofagów, limfocytów T, ↑ syntezy cytokin i składników dopełniacza
Corynebacterium
peptydoglikan
Bortedella pertussis
kompleksy immunostymulacyjne	ułatwienie kontaktu z błoną komórkową i prezentacji antygenu; transport antygenu do węzłów
liposomy
mikrokapsułki (np.złota)
białka immunogenne np. toksyna tężcowa (Di-Per-Te), toksyna Vibrio ch.	aktywacja Th
cytokiny (IFN, IL-2, IL-12)	aktywacja limfocytów T, monocytów, stymulacja rozwoju Th2

Szczepionki nowej generacji

Szczepionki skojarzone - zawierające wiele antygenów (5-6) w jednym „podaniu”.

• DTP + H.inf. typ b

• DTP + polio

• DTP + HBV

• odra, świnka różyczka (MMR)

Szczepionki rekombinowane - przeniesienie genu odpowiedzialnego za kodowanie antygenu z drobnoustroju chorobotwórczego do kk. producenta (np. drożdży) lub kk. eukariotycznych (np. człowieka) przez wektory kodujące :

• plazmidowe (autonomicznie replikujące się cząsteczki DNA)

• wirusowe (krowianka)

Szczepionka DNA - oczyszczony DNA z układem promotora podawany domięśniowo lub do naskórka wywołuje silną odpowiedź komórkową i humoralną bez wytworzenia tolerancji

Zalety szczepionek DNA :

• większa immunogenność (zachowana budowa przestrzenna antygenu)

• trwała ekspresja genu

• odpowiedź jest długotrwała

• można uczulać antygenami, które są mniej dostępne dla układu odpornościowego

• brak czynników infekcyjnych

• możliwość uzyskania materiału do szczepionki wprost z zakażonej tkanki

• stabilność w niskiej i wysokiej temperaturze

Szczepionki antyidiotypowe - wykorzystują p/ciała monoklinalne do wytworzenia p/ciał antyidiotypowych, które zastępują naturalny antygen i stymulują rozwój odpowiedzi immunologicznej głównie przeciw antygenom, które nie są dostępne na powierzchni kk. drobnoustrojów np. polisacharydy otoczkowe czy endotoksyny

Powstawanie : p/ciało po chorobie podaje się myszom → selekcja p/ciał najbardziej

podobnych do antygenu.

Uwagi :

• u 5% klinicznie zdrowych osób brak odpowiedzi poszczepiennej - zaburzenia prezentacji antygenu i/lub funkcji limfocytów B

• nieskuteczne szczepienie u osób z niedoborem odporności pierwotnym lub wtórnym wynikającym z choroby lub stosowanego leczenia (immunosupresja, nowotwór, wcześniactwo, cukrzyca)

• zależnie od stanu układu odpornościowego - stosowanie szczepionki zawierającej zabite drobnoustroje lub gotowe p/ciała

Bezpieczeństwo szczepionek :

• rewersja zjadliwości atenuowanego wirusa np. polio 2, 3, świnka

• zakażenie wywołane atenuowanymi szczepami u osób z upośledzeniem odporności : gruźlica, odra, polio, różyczka.

• mimikra molekularna - homologia strukturalna antygenów bakteryjnych i ludzkich.

Grupy ryzyka :

• osoby z upośledzeniem odporności - indywidualizacja programu szczepień

• osoby z problemami odporności i podwyższoną ekspozycją na drobnoustroje

• personel medyczny i weterynaryjny

• ratownicy (wąglik)

• żołnierze

• turyści (cholera, żółta febra, dur brzuszny).

07.11.2006r.

Tolerancja immunologiczna jest to całkowity lub częściowy brak zdolności organizmu do odpowiedzi na dany antygen (tolerogen) wywołany wcześniejszym kontaktem z danym antygenem. Jest to zjawisko swoiste.

Zwierzę wykazujące tolerancję na antygen A może być w pełni reaktywne na antygen B. Zwykle brak reakcji dotyczy zarówno odpowiedzi typu komórkowego jak i humoralnego.

Tolerancja selektywna

Owen - szkocki weterynarz -zajmował się tym właśnie problemem. Badał dwujajowe bliźnięta u krów. Pojawiało się zjawisko chimeryzmu dzięki mieszaniu krwi.

Metody uzyskiwania tolerancji immunologicznej :

1. Badania Owena

2.Badania Billinghama, Branta i Medawara

3. Inne metody uzyskiwania tolerancji immunologicznej nabytej - parabioza

4. Tolerancja immunologiczn wrodzona - układ synergiczny - bliźnięta monozygotryczne.

5. Podstawy immunologii transplantacyjnej.

6. Teoria Burneta i Fenerta dot. powstawania p/ciał i selekcji klonalnej

7. Przełamanie tolerancji immunologicznej - choroby autoimmunologiczne.

Delecja klonalna (eliminacja) - dot. autoreaktywnych limfocytów T (delecja w grasicy i na obwodzie) i limfocytów B (delecja w szpiku i na obwodzie).

Na obwodzie limfocyty T giną w procesie apoptozy. Za indukcję apoptozy odpowiada m.in. białko Apo-1 (Fas) i jego ligand - cząsteczka Fas 1.

Limfocyty B stają się autoreaktywne w wyniku działań bakteryjnych i wirusowych.

Anergia klonalna - złożony proces czynościowy inaktywujący autoreaktywne limfocyty T, które uniknęły delecji klonalnej. W konsekwencji prowadzi do niemożności podziału i obumarcia limfocytów T.W stanie anergii limfocyty T wytwarzają zbyt mało IL-2, co nie wystarcza do ich podziału.

Sekwestracja anatomiczna (1) i molekularna (2) :

1. dot. autoantygenów , które nie przenikają do krwi; szczelność barier biologicznych nie jest w pełni doskonała.

2. w autoantygenach istnieją epitopy (determinanty) dominujące (silnie immunogenne) i epitopy małe (ukryte) - słabo immunogenne.

W grasicy eliminowane są limfocyty T, które rozpoznały epitopy dominujące. Na obwód przedostają się limfocyty T, które rozpoznały epitopy ukryte.

W wyniku infekcji wirusowych wzrasta miejscowe stężenie cytokin - TNF i IFN-γ, co prowadzi do efektywnej premutacji ukrytych epitopów i w konsekwencji do aktywacji limfocytów T.

Aktywna supresja - odbywa się przy udziale limfocytów Ts i p/ciał antyepitopowych. Limfocyty Ts (CD8) hamują nadmierną odpowiedź komórkową, uniemożliwiając atak limfocytów T autoreaktywnych na własne tkanki. P/ciała antyidiotypowe hamują odpowiedź humoralną poprzez łączenie się z immunoglobulinami autoreaktywnymi.

Czynniki ułatwiające wywołanie tolerancji immunologicznej :

1. Właściwości fizyczne i chemiczne antygenu

2. Drogi wprowadzania antygenu

3. Dawka antygenu (tolergen)

4. Dojrzałość aparatu immunologicznego.

Mechanizm tolerancji immunologicznej poprzez limfocyty B:

1. Zahamowanie funkcjonalne

2. Zahamowanie centralne

Mechanizm tolerancji poprzez limfocyty T:

1. Zahamowanie funkcjonalne

2. Zahamowanie centralne

Tolerancja immunologiczna doświadczalna

Badania Mitchsona - zależność tolerancji od dawki antygenu BSA - albumina surowicy wołu podawana myszom w dawkach niskich, średnich i wysokich.

Badania Weigla

• niska dawka antygenu - tolerancja limf. T (długotrwałe)

• wysoka dawka antygenu - tolerancja limf. B (krótkotrwałe)

Nadwrażliwość - postać odpowiedzi immunologicznej, w której interakcja antygenu z p/ciałami z uczulonymi limfocytami T prowadzi do uszkodzenia tkanki gospodarza.

Alergia oznacza zmienioną reaktywność ustroju na powtórne wprowadzenie antygenu. Obecnie alergia jest synonimem nadwrażliwości typu I.

Choroby alergiczne zależne od I typu reakcji wg Gella-Coombsa

1. Wstrząs anafilaktyczny

2. Astma atopowa

3. Alergiczny nieżyt nosa i spojówek

4. Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy

5. Atopowe zapalenie skóry

6. Alergia pokarmowa

7. Alergia na leki

Immunoterapia w swoistych chorobach alergicznych :

1. Astma atopowa

2. Alergiczny nieżyt nosa

3. Alergia na owady żądlące

4. Alergia na leki (desensybilizacja)

W reakcji wczesnej komórką docelową jest mastocyt. Immunoglobuliny odpowiedzialne za jej przebieg to IgG4 i IgE. Zachodzi reakcja „mostkowania” tzn. 2 p/ciała na błonie mastocytu na jeden alergen.

Wskutek kaskady zdarzeń (m.in. enzymatycznych) mastocyt obrzmiewa a w końcu degranuluje. W ziarnistościach są mediatory i cytokiny (np. histamina, enzymy proteolityczne, tryptaza). Z kwasu arachidonowego z błony komórkowej powstają prostaglandyny, leukotrieny, PAF, tromboksany, ponadto TNFα i IL-4 oraz 5.

Astma - przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, w której rolę odgrywają liczne kk., w szczególności mastocyty, ozynofile, limf. T. U osób podatnych zapalenie to wywołuje nawracające epizody świszczącego oddechu, duszności, ucisku w klatce piersiowej i kaszlu, szczególnie w nocy lub wcześnie rano.

Reakcja astmatyczna wczesna - wyzwalanie czynników z ziarnistości mastocytów ok. pół godziny po zadziałaniu alergenu.

Reakcja późna - rekutacja do ściany oskrzeli makrofagów, eozynofili, płytek krwi. Prowadzi to do nadreaktywności oskrzeli na bodźce zewnętrzne

Reakcja wczesna, a przede wszystkim późna prowadzi do uszkodzenia błon śluzowych oskrzeli - szczególne struktur nabłonka.

Obrzęk Quinckego - obejmuje twarz, kończyny, błony śluzowe gardła, krtani, oskrzeli - obrzęk naczynioruchowy.

Alergiczny nieżyt nosa - w błonach śluzowych nosa reakcja wczesna - świąd, kichanie, obrzęki nosa i ciągłe wydzielania śluzu; późna - blokada nosa i utrata nosa.

Alergiczny nieżyt nosa dzieli się na sezonowy i całoroczny.

Przebiega często z zapaleniem rogówki i spojówki - wysychanie rogówki, obrzęk, światłowstręt, twory przerostowe.

Alergeny wziewne - mąka, grzyby pleśniowe, pyłki, sierść.

Pokrzywka - odczyny bąblowo-rumienowe na całym ciele.

Skaza wysiękowa - z atopowym zapaleniem skory, świąd, przeczosy.

Atopia - skaza genetyczna - nadmierna produkcja IgE w wyniku kontaktu z alergenami środowiska zewnętrznego, które są normalnie niemmunogenne dla innych osobników.

I-wszy gen - 1p. Teraz 21 znalezionych genów odpowiedzialnych za alergię.

Astma a haplotypy HLA

Astma atopowa HLA A1b8

HLA A1B8DR3

HLA A3B2DR2

Astma aspirynowa HLA DR5

HLA DR3

Th1 - limfocyty antyalergiczne (TNFγ, IL-2, IL-12)

Th2 - limfocyty alergiczne (IL-3,4,5,6,9,13)

W alergii wzrasta wartość wskaźnika IL-4/IFNγ, co warunkuje objawy kliniczne chorób alergicznych.

Wzrasta też Th4/Th8 >2,5

norma 1,0-1,4

alergia atopowa 1,8-2,3

choroby nowotworowe i 0,3-0,8

infekcje wirusowe (HIV)

17.10.06r.

Odporność nieswoista

I. ogólnoustrojowa II. humoralna III. komórkowa

I. 1. niskie pH - żołądek, pochwa (Lactobacillus acidophilum), skóra (niskie pH nie zabija wirusów)

2. powłoki

a) skóra

b) błony śluzowe - udział w odporności swoistej i nieswoistej

3) hormony

a) ciąża 0- zmiany hormonalne powodujące zmiany odporności nieswoistej

b) leczenie sterydami

- półpasiec/ospa wietrzna

- opryszczka pospolita

c) menopauza

4. uwarunkowania genetyczne

Warunkiem zakażenia wirusowego jest obecność na wirusie o gospodarskich komórkach odpowiednich receptorów. Wirus najczęściej wnika cały. (materiał genetyczny + kapsyd = nukleokapsyd). Aby doszło do zakażenia zajść musi dekapsydacja, za sprawą odpowiednich enzymów. U odpornych enzymy są nieczynne.

5. Temperatura - ochrona szczególnie przed wirusami, które dobrze mnożną się w T=36,6 - 37°C. W temperaturach wyższych - gorzej. Gatunki odporne z reguły są bardziej zjadliwe w temperaturze fizjologicznej.

6. immunosupresja - obniżą się liczka kk. żernych, spada poziom cytokin; dochodzi do zaburzenia naturalnej flory człowieka.

Drogi aktywacji dopełniacza

klasyczna lektynowa alternatywna

Ag-Ab węglowodan C3b

C1q MBP B

C1+C1 MASP1

MASP2 Ba

C4,C2 C3bBb

C4a C2b P (propredyna)

konwertaza białka C3 C4b2a C3bBbP

C3

wzmocnienie drogi alternatywnej

C3b amplifikacja

anafilotoksyna C3a

C3b opsonizacja

C3b

anafilotoksyna C5a C5

C5b

C6,7,8,9

C5b-(C9)n

MAC - kompleks atakujący błony

Jeśli wypadnie funkcja C3 - częstsza zapadalność na różne choroby; funkcja C3a np. jest bardziej istotna niż funkcje MAC. W ludzkich komórkach występują specjalne białka broniące przed własnych dopełniaczem np. CD59 występujące właściwie na wszystkich kk. ustroju. Chroni ono jedynie przed dopełniaczem danego gatunku.

Wirus HIV po wyjściu z limfocytu jest odporny na dopełniacz; wbudowuje on białko CD59, co uniewrażliwia go na dopełniacz.

Inhibitory wirusowe - 3 typy : α,β i γ. α i β to oporne na temperaturę glikoproteiny (70°C), γ - termowrażliwy. Nieswoiste czynniki, których rola polega na przyłączaniu się do cząsteczki wirusa, utrudniając tym ostatnim wniknięcie do komórek. Czasem działają silniej niż limfocyty.

Interferony (α,β i γ) - najważniejsza broń p/wirusowa. Same nie działają na wirusy, ale zmieniają metabolizm komórki tak, że ta sama się broni.

Zmiany :

• kinaza białkowa - z proenzymu - enzym; kinaza białkowa działa tylko na syntezę białek wirusowych, nie na białka komórkowe (tzn. zachowana jest synteza tych drugich)

• rybonukleaza zostaje przekształcona w enzym, który degraduje RNA; tnie RNA komórki jak i wirusa; staje więc synteza białek gospodarza.

Fagocytoza - 3 etapy :

1. wytworzenie stanu zapalnego, czyli:

• tkliwość dotykowa

• wyciek ropny

• rumień

• podwyższona temperatura

Neutrofile wraz z krwią w naczyniach włosowatych docierają w pobliże miejsca zapalenia. Mediatory zapalenia np. białko C3a, anafilotoksyny, bradykinina, powodują „przyklejenie się” neutrofili do komórki śródbłonka, które przenikają do otaczających tkanek. Czynniki chemotaktyczne wydzielane są również w miejscu zapalenia i powodują przyciąganie neutrofili.

2. Przy pochłanianiu : przyłączenie przez niespecyficzne receptory lub przyłączenie przez receptory C3b, co jest bardziej wydajne.

Po „integracji” lizosomy wykonują swoje zadanie.

3. wewnątrzkomórkowe zabicie o charakterze tlenowym i pozatlenowym.

System tlenowy : powstaje H2O2, NO2, chloramina (skierowana przeciw wirusom w szczególności ale niszczy generalnie wszystko)

System pozatlenowy : lizozym - wewnątrz komórki -działanie głównie na bakterie G(+) słabiej na G(-); cząstki powierzchniowo czynne, które uszkadzają błon komórkowe.

Działa tenże system nawet na niektóre komórki nowotworowe.

Niektóre bakterie są odporne np. rzeżączka (w rzeżączkach pierwotnych nie ma bakterii wewnątrz komórek).

Istnieje ponadto pojęcie „aresztu prewencyjnego”. Oznacza ono sytuację, w której bakterie zostają uwięzione wewnątrz komórek, ale nie zabite.

05.12.06r.

Niedobory odporności

Pierwotne niedobory odporności to :

grupa genetycznie uwarunkowanych zaburzeń budowy, dojrzewania i różnicowania się oraz funkcji narządów i komórek układu odpornościowego

Klasyczny podział PNO:

Niedobory związane z defektem lub brakiem

limfocytów B

limfocytów T

kk. żernych

składników dopełniacza

zaburzenia mieszane

Podział PBO ze względu na mechanizm, którego zaburzenie prowadzi do niedoborów odporności:

dojrzewanie limfocytów - SCID związany z mutacją łańcucha γ w receptorze dla IL-2, zespól DiGeorge`a

przełączanie klas p/ciał w limfocytach B - duże stężenie IgM

prezentacja antygenu - zespół „nagich” limfocytów

migracja leukocytów - zespół Wiskotta - Aldricha, niedobory cząsteczek adhezyjnych

mechanizm zabijania patogenów (zewnątrz- i wewnątrzkomórkowo) i przewlekła choroba ziarniniakowa, zespół Chediaka-Higashiego

apoptoza limfocytów, zespół limfoproliferacyjny

mechanizm naprawy DNA - ataxia teleangiectasia, zespół Nijmegen

10 objawów PNO

1. 8 lub więcej zakażeń w ciągu roku

2. 2 lub więcej zakażeń zatok o ciężkim przebiegu w ciągu roku

3. 2- miesięczna lub dłuższa antybiotykoterapia bez wyraźnej poprawy

4. 2 lub więcej zapaleń płuc w ciągu roku

5. zahamowanie prawidłowego rozwoju dziecka lub przyrostu masy ciała

6. Powtarzające się głębokie ropnie skórne i narządowe

7. Przewlekająca się grzybica jamy ustnej i skóry powyżej 1 roku

8. Konieczność długotrwałego stosowania antybiotyków dożylnych dla opanowania zakażenia

9. 2 lub więcej ciężkie zakażenia tj. zapalenia mózgu, kości, mięśni., skóry lub posocznica

10. wywiad rodzinny wskazujący na PNO.

PNO

Częstość występowania 50% 20% 18% 10% 2%

1/10000 niedobory p/ciał typ mieszany - niedobór limfocytów T i B niedobory fagocytów niedobory odporności typu komórkowego niedobór składników dopełniacza

Znanych jest 150 zespołów niedoborów odporności, z czego 1100 jest opisanych pod względem genetycznym.

Niedobory związanie z zaburzeniami produkcji p/ciał

agammaglobulinemia Brutona - sprzężona z chromosomem X - całkowity brak p/ciał lub śladowa liczba limfocytów B, gdzie limfocyty T mają prawidłowy poziom. Bojway od 4-6 mż - nawracające zakażenia ropne, zapalenia płuc, zapalenia ucha środkowego i zatok, zmiany rozstrzeniowe oskrzeli.

Wirusy - poza enterowirusami - są skutecznie zwalczane. Enterowirusy , nie wiadomo dlaczego, powodują np. zapalenie mózgu czy opon.

Zaburzenia dojrzewania limfocytów B - brak immunoglobulin wszystkich typów

Gen BtK, który koduje kinazę tyrozynową, która bierze udział we wzroście prekursorów limfocytów B

Leczenie „ terapa zastępcza, czyli podawanie dożylnie lub podskórnie p/ciał.

Dziedziczenie autosomalne recesywne

niedobory IgA i podklas IgG - defekt komórkowego różnicowana limfocytów B

CVID - pospolity zmienny niedobór odporności

Nawracające zakażenia bakteryjne dróg oddechowych

podklasy IfF

CVID - spada stężenie IgG i IgA oraz IgM - 2-3 dekada życia - bakterie z rodzaju Haemophilus, paciorkowce, Mycoplasma - w przebiegu może przypominać celiakię.

wzrost IgM - sprzężone z chromosomem X - bardzo małe lub niewykrywalne stężenie IgA i IgG przy wzroście lub normalnym poziomie IgM; limfocyty B - liczba prawidłowa

Zapalenia puc (Pneumocystis carinii), Cryptosporium parvum jako powikłania zapalenia dróg żółciowych choroby wątroby są uderzające - marskość, nowotwory; mutacje genu, który koduje ligand dla CD40 - cząsteczka nadrodziny TNF i jegst obecny na akrywnch limfocytach T - zburzenia syntezy p/ciał - rokowanie jest bardzo złe.

Tylko 25% pacjentów dożywa 25 roku życia. Śmiertelność spowodowana jest zapaleniami płuc i chorobami wątroby.

Wzrost stężenia IgE - nawracające ropnie skóry, płuc, jamy brzusznej oraz nieprawidłowości układu kostnego np. twarzoczaszki.

Przejściowa hipogammaglobulinemia niemowląt - dopiero od 6 m-ca zaczyna wzrastać stężenie immunoglobulin u dzieci; wszystkie klasy występują w pożądanych stężeniach od ok. 12 m-ca.

Ciężki złożony niedobór odporności SCID (Severe Combined Immunodeficiency Disease)

• heterogenna grupa chorób

• defekty odpowiedzi komórkowej i humoralnej

• chorzy na SCID są podatni na infekcje wirusowe, bakteryjne, grzybicze, pierwotniakowe.

Prowadzić to może, chociażby wskutek ostrych biegunek, do zahamowania wzrostu.

Subklasyfikacja SCID (oznaczenia podklas p/ciał) :

• podgrupa T-B+

• SCID związany z chromosomem X

• SCID dziedziczony autosomalnie recesywnie

• podgrupa T-B-

• SCID wynikający z niedoboru deaminazy adenozynowej

• SCID zespół Omenna (chyba)

• podgrupa T+B+

SCID - zespół „nagich limfocytów” ze względu na brak cząsteczek MHC kl. II

zespół dziedziczony z płcią mutacja genu łańcucha γ związany z IL-2 -brak dojrzałych limfocytów T i wzrost liczby limfocytów B, a przy tym spadek p/ciał; w grasicy brak kory i rdzenia; przyczyną jest brak kostymulacji ze strony limfocytów T CD4, które są niezdolne do przełączania produkcji immunoglobulin.

SCID typu T-B- to ok. 20% wszystkich tego typu schorzeń; ujawnia się wcześnie - limfopenia, częste zakażenia etc. oraz zaburzenia w układzie kostno szkieletowym, zaburzenia neurologiczne)ślepota, dystonia)

Zespół Omena - prawidłowa liczba NK - mutacja genu rag1 i rag2 które kodują białka odpowiedzialne za rearanżację genów V kodujących fragmenty receptora TCR. obraz kliniczny podobny jak w GVH; ponadto erytrodermia, eozynofilia, wzrost stężenia IgE, hepatosplenomegalia.

Terapia SCID - bez terapii dzieci nie przeżywają 1 roku. Leczeniem z wyboru jest przeszczep szpiku. Stosuje się terapię genową oraz terapię kk. macierzystymi (CD 34)

T+B+ - bez przeszczepu szpiku śmierć następuje przed upływem 10 rż. - mutacje genów kodujących białka Tap 1 i 2.

Powikłania - zakażenia, zmiany ziarninujące ze skłonnością do martwicy.

Zespół Wiskota - Aldricha :

1. spadek stężenia IgM

2. upośledzenie czynności limfocytów T

3. spadek liczby płytek krwi

ataxia teleangiectasia - postępująca ataksja móżdżkowa od 12 mż.

• chwiejny chód (ataksja)

• rozszerzone naczynia krwionośne w skórze i gałce ocznej

• niewyraźna, powolna, „zamazana” mowa

• apraksja gałkowo-ruchowa - brak ruchów dowolnych

• teleangiektazje na spojówkach

• plamy cafe au lait

• niedobór masy ciała i wzrostu

• pojedyncze siwe włosy

• hipogonadyzm

• nawracające zapalenia oskrzeli i płuc

• rozstrzenie oskrzeli

• przewlekłe zapalenia zatok

• prawidłowy rozwój umysłowy

Objawy zespołu Nijmegen

• małogłowie

• ptasi wygląd twarzy

• nisko osadzone uszy

• cofnięty podbródek

• zmiany cafe au lait

• hipogonadyzm

• pierwotny brak miesiączki

• nawracające zapalenia oskrzeli i płuc

• rozstrzenie oskrzeli

• upośledzony rozwój umysłowy

Niedobory związane z kk. żernymi

Zespół LAD-1 (Leukocyte Adhesion Deficiency)

Niedobór adhezji leukocytów. Mutacja punktowa w gene kodującym podjednostkę CD18. U chorych występują zaburzenia opuszczania naczyń przez neutrofile. Granulocytoza we krwi, w ogniskach zapalnych brak tychże kk. Upośledzone przechodzenie leukocytów przez naczynia prowadzi do osłabienia zdolności układu odpornościowego do eliminowania patogennych drobnoustrojów. Efektem - nawracające zakażenia bakteryjne i grzybicze

Zespół LAD-2 - defekt enzymu fukozylotransferazy uczestniczącego w syntezie ligandów dla selektyn. Objaw podobne do LAD-1, ale o mniejszym nasileniu.

Choroba ziarniniakowa - nawracające zakażenia bakteryjne i grzybicze. Często występuje zapalnie tkanki okołozrębowej, stąd autoekstrakcje, zakażenia śluzówek, skóry, ale bez wydzielania ropy.

12.12.06r. - część 1

Wtórne niedobory odporności

1. AIDS

2. niedożywienie

3. nowotwory

4. infekcje (gruźlica, malaria, odra)

5. immunosupresja

6. alkoholizm, narkotyki

7. urazy (chirurg, oparzenie)

8. autoimmunizacja

9. zaburzenia czynności gruczołów dokrewnych

10. stany fizjologiczne np. ciąża

Subpopulacje limfocytów : norma - CD4 - 45%, CD8 - 23%; w niedożywieniu : CD4 - 17%, CD8 - 11%.

Wirus HIV :

Wyróżnia się 2 typy wirusa :

M-tropowy R5 (receptor CCR5) wpierw „zasiedla” makrofagi, a potem limfocyty - nazwa pochodzi od receptora chemokinowego, który wprowadza wirusa do komórki.

T-tropowy X4 - receptor CXCR4 - dzięki tej cząsteczce atakuje limfocyty, tyle że te gormy pojawiają się później.

Na wykładzie pani doktor na temat budowy wirusa powiedziała tylko kilka zdań, po dalsze informacje odsyłając nas do podręczników. Ponadto, ze względów czasowych, wiele informacji podawanych było hasłowo. I tak :

Białka gp120 i gp41 warunkują przyleganie do limfocytów

Geny LTR - oskrzydlające - integracja etc.

env - od envelope - związany z gp120 i gp41

gag - nukleokapsyd i białka macierzy.

Cykl życiowy

Przytrzymywanie wirusa - gp120 i 41 łączą się z CD4 albo CCR5 czy CXCR4. Następują zmiany konformacyjne w gp120, po czym zachodzi fuzja gp120 i 41 oraz aktywacja 41. Dalej mamy przytrzymanie i wstrzyknięcie.

2. faza - zakażenie wirionami kk. CD4 i dendrocytów. Dendrocyty przenoszą materiał genetyczny wirusa dalej do węzłów chłonnych - stąd pierwsze objawy podobne są do mononukleozy zakaźnej. Trwa to 2-5 tyg., po czym ma miejsce okres bezobjawowy - wiriony namnażają się w węzłach.

Ostra faza - odpowiedzi immunologicznej

Jeżeli ukł. immunologiczny i predyspozycje genetyczne mają korzystne właściwości, daje to zwiększoną odporność. Zależy to oczywiście m.in. od składowych MHC.

Ustala się swoista równowaga - co może trwać nawet kilkanąscie lat, ąz do pojawienia się pełnoobjawowego AIDS. Podczas „fazy utajenia” cały układ immunologiczny ulega stopniowemu upośledzeniu.

Poziom komórek CD4 wynosi ok. 200/mm3, przy normie rzędu 800-1200/mm3.

Oznaczanie : białko p24 oraz mRNA wirusa (przy czym ilości rzędu 20-50 cząsteczek są niewykrywalne).

Acute HIV disease - gorączka, bóle głowy, wyciek z nosa, limfoadenopatie, wyborczyny.

Pełnoobjawowy : infekcje przewlekłe, bakteryjne, grzybicze, nowotwory (m.in. wywodzące się z limfocytów B czy rak szyjki macicy.

12.12.06r. - część 2.

Immunologia ciąży i rozrodu

Ciąża jako przeszczep alogeniczny.

Mechanizmy adaptacyjne umożliwiające przerwanie płodu w ciąży fizjologicznej:

1. Mechanizmy immunosupresyjne w organizmie matki

2. Zabezpieczenie na poziomie płodu i łożyska

Czynniki immunosupresji w ciąży

1. 
   α2- makroglobulina hamują odpowiedź proliferacyjną limf. T matki

2. β1-globuliny czy reakcje hodowli mieszanej

3. uromodulina - działa przeciwko IL-1, wykryta w moczu ciężarnych

4. kompleksy immunologiczne - tłumienie odpowiedzi humoralnej i komórkowej (Tc i NK)

5. limfocyty Ts - w węzłach wokół macicy - w doczesnej, śledzionie

6. p/ciała blokujące

W ciąży Th:Ts (CD4:CD8) ulega obniżeniu, spada też częściowo odpowiedz typu komórkowego; wzrasta podatność na infekcje wirusowe grypa, różyczka, WZW B. Prawidłowo wynosi on 1,5, w ciąży <1,2.

P/ciała blokujące obronę w doczesnej powodują :

1. blok odpowiedzi proliferacyjnej limfocytów T matki przeciw kk. płodu

2. blok swoistych Tc przeciw kk. płodu

3. blokowanie wydzielania swoistych limfokin przeze limfocyty T

4. cześć ma charakter p/ciał antyidiotypowych i skierowanych przeciwko receptorom limfocytów T matki rozpoznających MHC

Zabezpieczenia na poziomie płodu i łożyska

1. α-fetoproteina - najsilniejszy płodowy czynnik immunosupresji - odpowiedź komórkowa i humoralna

2. naturalne kk. supresorowe - NK w śledzionie płodu - limfocyty T matki , które wniknęły do organizmu płodu

3. kk. veto - mechanizm anergi lub cytotoksyczność do limfocytów T matki

4. IgM płodowa - przeciw limfocytom Tc

Inne czynniki adaptacyjne :

1. utrudnione przenikanie kk. a zwłaszcza limfocytów T matki przez krążenie płodowo - matczyne w obu kierunkach.

2. uprzywilejowana immunologicznie macica

3. specyficzna budowa trofoblastu z nieklasycznymi antygenami zgodności tkankowej (MHC I, HLA-G) o ograniczonej możliwości prezentacji antygenu

4. obecność białka MCP w tkankach trofoblastu warunkują działanie ochronne wobec czynnika C3b dopełniacza matki

Rola PGE2α w utrzymaniu ciąży oraz IL-3 i GM-CSF

Znaczenie czynników hormonalnych - progesteron, estrogeny i GKS - hamującr działanie w stosunku do limfocytów Tc jak i prozapalnych cytokin. Ciężarne myszy po podaniu indometacyny (bloker COX) roniły.

Cytokiny typu Th2 wywierają korzystny wpływ na rozwój jaja płodowego i utrzymanie ciąży:

IL-4,5,6,9,10, GM-CSF.

Cytokiny typu Th1 -niekorzystny wpływ na zarodek, wywołują uszkodzenia kk. trofoblastu łożyskowego na drodze apoptozy:

IL-1,2, IFN-γ, TNFα.

Na powierzchni cytotrofoblastu znajduje się włóknik, warstwa sialoproteinowa oraz inne cząsteczki wpływające na ujemny ładunek na ich powierzchni; wyzwala to w pewien sposób działania cytotoksyczne na limfocyty T matki. Kk. NK ulegają przemianie w kk. LAK (pod wpływem IL-1,2, IFN-γ, TNFα), które są w stanie zniszczyć kk. trofoblastu - odklejenie łożyska i poronienie.

Immunologiczne tło nawracających poronień

1. Brak indukcji p/ciał antyfosfolipidowych w organizmie matki - przedwczesne odklejenie się łożyska

2. brak indukcji p/ciał blokujących w wyniku zgodności antygenów HLA w u rodziców, zwłaszcza HLA-D i DR

3. obecność p/ciał p/plemnikowych prowadzi do bezpłodności u kobiet, ale także są one w 50-60% przyczyną poronień.

P/ciała p/plemnikowe

• 5% ogółu

• mechanizm powstawania jest nie do końca poznany

P/ciała przeciw elementom jajnika

• zespół wielotorbielowatych jajników

• hirsutyzm, brak miesiączki, zanik owulacji i bezpłodność

P/ciała w/w doprowadzają do :

• zahamowania ruchu postępujacego plemników w wyniku aglutynacji

• opłaszczenie główki i jego unieruchomienie w śluzie szyjki macicy

• zahamowanie łączenia się plemników z osłonką przejrzystą i upośledzenie ich penetracji do kk. jajowych

• wywoływanie poronień

Antygenu plemników

1. typu PH-20 i PH-30 w błonie cytoplazmatycznej plemnika

2. Antygen akrosomu plemnika (przedni biegun) zawierający enzym proakrozynę

3. Właściwości immunosupresyjne nasienia

• zahamowanie prezentacji antygenów przez monocyty i makrofagi

• spadek reaktywności limfocytów T, B i NK

• osłabienie reakcji cytotoksycznej zależnej od dopełniacza

• w nasieniu wykryto cytokiny IL-1,2,6,8 oraz TGFα- są one syntetyzowane w jądrze i najądrzu.

Fizjologiczne nasienie męskie posiada następujące zabezpieczenia immunologiczne:

• brak na powierzchni plemników MHC kl. I i II

• brak antygenów grup krwi

• właściwości składników plazmy nasiennej

Immunologia męskiej niepłodności

P/ciała p/plemnikom powstawać mogą poprzez:

• uszkodzenia bariery krew-jądro poprzez urazy, infekcje, biopsje, zmiany temperatury, żylaki powrózka nasiennego, podwiązanie nasienowodów i zapalenia w wieku pokwitaniowym.

• p/ciała p/plemnikom są obecne:

1. w osoczu nasiennym

2. w surowicy

• opłaszczają one powierzchnię plemników u utrudniają kontakt z kk. jajowymi

• p/ciała IgA występują tylko miejscowo w nasieniu i nie przenikają do surowicy.

28.11.06r.

Podstawy immunologii transplantacyjnej

Rodzaje przeszczepów zależne od różnic genetycznych

1. Przeszczep autologiczny

2. przeszczep izogeniczy (syngeniczny) - pomiędzy bliźniętami jednojajowymi lub osobnikami szczepu wsobnego

3. przeszczep allogeniczny- pomiędzy osobnikami tego samego gatunku

4. przeszczep ksenogeniczy - pomiędzy osobnikami różnych gatunków.

U heterozygotycznych bliźniąt wytwarzana jest tolerancja na antygeny transplantacyjne - badania Owena - tzw. tolerancja nabyta.

Znaczenie transplantacji skóry w rozwoju immunologii transplantacyjnej

1. klasyczne doświadczenia Medawara

2. reakcja drugiego przeszczepu - second set reaction

3. rola regionalnego węzła chłonnego

4. odczyn blastyczny jak wyraz odpowiedzi na antygenu transplantacyjne dawcy

5. fazy zniszczenia - odrzucenie allogenicznego przeszczepu skórnego

Fazy reakcji w odpowiedzi na alloprzeszczep:

1. faza indukcji (aferentna)

2. faza efektorowa

Ważne znaczenie miało odkrycie funkcji APC - kk. dendrytyczne, Langerhansa cały proces aktywacji zachodzi w śledzionie i w regionalnych węzłach chłonnych dokąd wędrują kk. APC z przeszczepu.

Cząsteczki klasy I MHC - klasyczne antygeny transplantacyjne

Cząsteczki klasy II MHC - zgodność w ich obrębie wpływa korzystnie na czas przeżycia przeszczepu

Antygeny kodowane poza układem MHC - tzw. słabe antygeny

Zależnie od warunków panujących w układzie dawca- biorca przeszczepu proces odrzucenia może przebiegać jako :

• nadostre odrzucenie przeszczepu

• ostre odrzucenie przeszczepu

• przewlekłe odrzucenie przeszczepu (IV typ rekcji nadwrażliwości)

Nadostre - b. szybko, kilka minut po przeszczepieniu w wyniku mikrozakrzepów w naczyniach, nieodwracalne niedokrwienie i martwica.

Przyczyna to swoiste p/ciała w surowicy skierowanie przeciw antygenom MHC I i II oraz przeciw antygenom grupowym

Na powierzchni śródbłonka powstają kompleksy immunologiczne - dopełniacz, enzymy lizosomalne granulocytów , białko kationowe granulocytów, PAF. obecnie występują .b rzadzko

Ostre -kilka dni - kila tygodni do 2-3 miesięcy. Dominują nacieki złożone z limfocytów i makrofagów zlokalizowana w tkance przeszczepu. Skład komórkowy : Tc, CD4 (Th1), limfocyty B, makrofagi, NK, trombocyty.

Ostre - wywołuje nacieki limfocytarne -makrofagowe

• nerki

• serce

• wątroba

• płuca

• trzustka

Decydujące znaczenie maja limfocyty wspomagające Th (CD4), które rozpoznają APC. Produkują liczne cytokiny i indukują reakcję nadwrażliwości typu późnego.

Znaczenie czynników humoralnych w odpowiedzi transplantacyjnej

Limfocyty Th produkują różne limfokiny, których działanie powoduje:

• aktywację limfocytów Tc - IL-2

• dojrzewanie Tc - IL-4,5,12, IFNγ

• aktywację NK - IL-2

• proliferację limfocytów B - IL-2,4,5

• różnicowanie limfocytów B w plazmocyty - IL-2,4,5,6, IFNγ

• aktywacja ekspresji MHC I i II - interferony

Przewlekłe odrzucenie

• najczęstsza postać w klinice; miesiące-lata

• odkładanie cząstek immunoglobulin i C3 dopełniacza (III typ reakcji) pod kk. śródbłonka naczyń

• dochodzi do przebudowy naczyń (proliferacja miocytów i fibroblastów), co prowadzi do ich zwężenia i niedokrwienia a potem włóknienia.

Histologicznie:

nerka - włóknienie i niedokrwienie kłębuszka

serce -zwężenie tt. wieńcowych

wątroba - zastój żółci i zwyrodnienie wodniczkowe

płuca - zarostowe włókniejące zapalenie oskrzelików

trzustka - włóknienie, m.in. wokół wysp.

Patomechanizm

• uszkodzenie śródbłonka przez limfocyty Tc i swoiste p/ciała biorcy

• ekspresja antygenów MHC I i II, aktywacja subpopulacji limfocytów Th1, do wydzielania cytokin - stąd migracja makrofagów i limfocytów - przebudowa naczyń - włóknienie

• przewlekłe odrzucanie allo-przeszczepu - długotrwałe; prowadzi zawsze do utraty przeszczepu

Genetyka transplantacyjna

• wykazano istnienie 14-21 genów H o znaczeniu transplantacyjnym

• znaczenie badań nad transplantacją u myszy

• zespół genów H - wywiera najsilniejszy wpływ na przeżycie przeszczepu

• geny H2 i H3 warunkują istnienie znacznie słabszych antygenów transplantacyjnych

U człowieka ze względu na układ HLA występuje bardzo znaczna różnorodność i dobór układu dawca-biorca przeszczepu o identycznej budowie antygenów wynosi 1:kilkaset milionów.

największe znaczenie z punktu widzenia efektywności transplantacji ma dobór w zakresie antygenów HLA-DR i HLA-B, a mniejsze - HLA-A

obowiązkowa zgodność w ABO

Identyfikacja antygenów HLA odbywa się na drodze genetycznej i serologicznej. W przypadku transplantacji narządów miąższowych innych niż nerka dokonuje się transplantacji bez zgodności układu HLA, ale przestrzega się zgodności w obrębie układu ABO.

Istnieją banki komputerowej informacji o biorcach przeszczepu (ich układzie HLA) w USA i Europie Zachodniej

Immunosupresja farmakologiczna

1. GKS - Corhydron, prednison, solu-medrol

2. leki alkilujące - Cyklofosfamid, Nitrogranulogen (nie dziś)

3. antymetabolity puryn (azatiopryna)

4. antymetabolity kwasu foliowego (metotrexat)

5. cyklosporyna A (CsA)

6. antybiotyki makrolidowe - rapamycyna, Takrolimus

7. mykofenolan mofetilu (MMF)

GKS - stosowane od lat 60. Hamuje proliferację i aktywację limfocytów T, działają supresyjnie na makrofagi Powoduje to obniżenie stężenia cytokin (IL-1,4, TNFα i czynnika GM-CSF). Następuje spadek wytwarzania p/ciał, ekspresji cząsteczek adhezyjnych oraz indukcja apoptozy limfocytów T. Ostatecznie - hamują prezentację alloantygenu.

CsA - b. silne działanie immunosupresyjne i p/zapalne. Silnie zapobiega reakcji odrzucenia przeszczepu i wchodzi w skład niemal wszystkich schematów leczenia. CsA hamuje aktywację limfocytów T i makrofagów.

Tacrolimus - markolid - silny inhibitor kalcyneuryny. 10-100x silniejszy efekt immunosupresyjny niż CsA. Hamująco działa na limfocyty B, MHC II, wytwarzanie cytokin.

Rapamycyna - makrolid - działanie wewnątrzkomórkowe - wiąże się z immunofiliną - nie hamuje kalcyneurynę. Hamuje odpowiedź limfocytów T na działanie IL-2,4,7 oraz indukuje apoptozę limfocytów T. Liczne analogie z CsA.

Mykofenolan mofetilu - hamuje syntezę puryn w limfocytach T i B. W konsekwencji spada proliferacja limfocytów T i B, blokowana jest synteza DNA, cząsteczek adhezyjnych. Duża skuteczność w ostrym odrzuceniu przeszczepów, opornych nawet na duże GKS.

Negatywne skutki immunosupresji

1. Osłabienie odporności p/zakaźnej biorcy - zapalenia płuc, infekcje wirusowe

2. uszkodzenia narządów miąższowych np. nerek przez CsA lub szpiku przez azatioprynę

3. możliwość indukcji nowotworów układu limfatycznego

Inne metody immunosupresji

1. naświetlanie promieniowaniem jonizującym

2. globulina antylimfocytarna

3. globulina antymonocytarna

4. p/ciała monoklonalne - anty CD4, anty MHC.

Schemat skojarzonego leczenia immunosupresyjnego

GKS+CsA+azatiopryna+takrolimus - optymalne efekty przy mniejszych dawkach leków.

Przeszczep nerki - stany schyłkowej niewydolności narządu. Wskazany dobór w zakresie antygenów HLA-DR, HLA-B i grup krwi. Czas przeżycia przy braku ich zgodności i przy immunosupresji - 5-10 lat. Przy wysokiej zgodności immunologicznej i terapii - 12 a nawet 20 lat.

Czas tzw. zimnego niedokrwienia - 24h

Przeszczep serca - skrajna niewydolność krążenia.

Czas zimnego niedokrwienia - 4h. Musi być respektowany dobór w zakresie grup krwi.

Czas przeżycia : 4-7 lat. Po kilku latach pojawiają się zmiany miażdżycowe w naczyniach wieńcowych.

Przeszczep wątroby - przy schyłkowej niewydolności. Wykazuje mała immunogenność. Dobór dawca -biorca nie jest przestrzegany pod względem HLA. Dwuletnie przeżycie narządu obejmuje 90% przeszczepów. Leczenie : CsA i ostatnio FK-506, ale proces odrzucania nie reaguje na leczenie. Konieczny dobór w zakresie grup krwi.

Przeszczep allogeniczny szpiku - metoda z wyboru w leczeniu :

• ostrych białaczek

• przewlekłych białaczek - okres schyłkowy

• anemii aplastycznej

• niektórych niedoborów immunologicznych

Przeszczepienie liczby żywych kk. przetoczonych dożylnie musi obejmować 2-4x10⁸/kg masy ciała biorcy - konieczne do podjęcia funkcji hematopoetycznej.

Szpik biorcy przed podaniem nowego jest niszczony.

Przez 2-3 m-ce biorca jest kompletnie „bezbronny” wobec drobnoustrojów.

Konieczny jest dobór w zakresie HLA. U biorcy allogenicznego przeszczepu szpiku rozwija się obok klasycznej reakcji transplantacyjnej tzw. GVH (graft-versus-host) - przeszczep przeciwko gospodarzowi - aż w 75% przypadków. Jest to wyrazem aktywacji limfocytów T w przeszczepie szpiku.

Przeszczepy ksenogeniczne - znaczenie eksperymentalne i wyjątkowo zastępcze. U człowieka - wstępne próby z małpą człekokształtną - serce, świnia - wątroba. Odrzucenie nadostre występuje często, ostre - bardzo często. Ponadto z przeszczepami pochodzącymi od świni łatwo wprowadzić też wirusa cytomegalii.

---