ZAWAŁ SERCA.
ANATOMIA SERCA
Serce (cor s. cardia) jest narządem ośrodkowym układu naczyniowego określanym przez anatomów jako mięsień wydrążony, odgrywający rolę pompy. Serce pobiera krew krążącą w organiźmie z obu żył głównych, górnej i dolnej (vena cava superior et inferior), oraz z żył płucnych. Krew z komór serca tłoczona jest do aorty (największa tetnica człowieka) i pnia płucnego (łac.truncus pulmonalis). Serce podzielone jest na dwie podobne do siebie połowy: serce prawe, w którym krąży krew żylna, oraz serce lewe, w którym krąży krew tętnicza.
Serce prawe tłoczy krew do małego (płucnego) krążenia, lewe do wielkiego, przy czym obie połowy kurczą się stale równocześnie i wypychają tę samą ilość krwi. Każda z wymienionych wcześniej połów dzieli się z kolei na dwie części;
Mniejszą, górną, o cienkich ścianach, zwaną przedsionkiem (atrium), do którego krew dopływa z zewnątrz;
Większą, dolną, o ścianach grubszych i bardziej odpornych, zwaną komorą (ventriculus), która wypycha krew z serca.
Każdy z przedsionków, łączy się z odpowiednią komorą obszernym otworem nazywanym ujściem przedsionkowo - komorowym (ostium atrioventriculare), a każda komora - z początkiem wielkich tętnic:
Komora prawa ujściem pnia płucnego (ostium trunci pulmonalis) z pniem płucnym,
Komora lewa ujściem aorty (ostium aortae) z tętnicą główną (aortą),
Obie połowy serca, prawa i lewa, całkowicie przedzielone są przegrodą mięśnia sercowego (septum cordis ), która na poziomie przedsionków ma nazwę przegrody międzyprzedsionkowej (septum interatriale).We wszystkich czterech ujściach umocowane są odpowiednie zastawki, które regulują kierunek przepływu krwi, nie pozwalając na jej cofanie z wielkich tętnic do komór ani z komór do przedsionków. W sercu występuje na przemian skurcz (systole) i rozkurcz (diastole) komór i przedsionków. W momencie gdy przedsionki wypełniają się krwią, komory wyrzucają krew na obwód. Następnie rozkurczają się komory serca i krew przez ujścia przedsionkowo - komorowe prawe i lewe napływa z przedsionków do komór. Przy osłuchiwaniu serca zjawiska te słyszalne są jako szmery, które nazywamy „tonami” serca. Ton pierwszy, czyli ton skurczowy, pochodzi głównie z kurczących się komór, Ton drugi wywołany jest uderzeniem cofającej się krwi o zamknięte zastawki: aortalną i pnia płucnego. Naczynia, w których krew kieruje się do serca, noszą nazwę żył, wszystkie naczynia, w których krew odpływa z serca - tętnic, niezależnie od jakości krwi, jaka w nich krąży.
Jeśli chodzi o rozwój embrionalny serce nie jest niczym innym jak odcinkiem cewy naczyniowej, który osiągnął dużą siłę i grubość przez powiększenie swego światła i przyrost mięśniówki ściany.
Hemodynamika
Podstawową czynnością układu krążenia jest zapewnienie przepływu krwi w naczyniach. Układ krążenia jest niezbędny do zapewnienia następujących funkcji:
Transportowanie tlenu i substratów odżywczych do tkanek;
Usuwanie dwutlenku węgla i produktów przemiany materii ze wszystkich tkanek organizmu;
Regulacja temperatury organizmu poprzez skórną regulację przepływu krwi;
Bierze udział w reakcjach odpornościowych organizmu - transport przeciwciał, leukocytów do miejsca infekcji;
Transport hormonów;
Serce ssaków i ptaków składa się z dwóch przedsionków i dwóch komór. Charakterystyczna
jest obecność 4 zastawek:
Zastawki w sercu człowieka,
P - strona prawa,
L - strona lewa,
Zastawki:
a - mitralna,
b - aorty,
c - pnia płucnego,
d - trójdzielna.
Fala depolaryzacji biegnąca przez mięśniówkę przedsionków i komór powoduje ich skurcz,
faza repolaryzacji poprzedza ich rozkurcz. Skurcz i rozkurcz zarówno przedsionków jak i
komór powtarza się cyklicznie z częstością ok. 72 skurczów na minutę w spoczynku. Jeden
cykl pracy serca trwa około 800 ms. Podczas rozkurczu komór krew napływa z przedsionków
przez otwarte zastawki przedsionkowo - komorowe. Skurcz mięśniówki przedsionków
wyprzedza skurcz mięśniówki komór serca, więc krew swobodnie zostaje wtłoczona podczas
skurczu przedsionków do komór serca.
Obieg krwi przez serce dorosłego ssaka. Obieg krwi przez serce płodu ssaka
Ciśnienie skurczowe w lewej komorze jest pięciokrotnie wyższe od ciśnienia skurczowego w
komorze prawej. Mimo tej różnicy ciśnień objętość krwi wyrzucanej z komór podczas ich
skurczu jest zbliżona.
Objętość wyrzutowa serca - SV (stroke volume) - jest to objętość krwi wytłoczona przez
jedną z komór serca podczas jej skurczu. U dorosłego mężczyzny objętość krwi wytłoczonej
przez komorę podczas skurczu wynosi około 70 - 75 ml.
Pojemność minutowa (cardiac output) - jest to pojemność krwi wytłoczonej przez jedną z
komór w czasie jednej minuty. Pojemność minutową oblicza się mnożąc objętość wyrzutową
przez liczbę skurczów w czasie jednej minuty.
Przykładowo:
Objętość wyrzutowa komory w spoczynku wynosi 70 ml więc przy 70 - 75 skurczach na
minutę daje to wynik objętości minutowej serca równy ok. 5 litrów/min. (70ml x 70
skurczów/min. = 5 litrów/min).
Objętość wyrzutowa serca jest zależna od kilku czynników, do których zalicza się
między innymi:
Ciśnienie tętnicze,
Kurczliwość komór,
Objętość krwi w komorze na początku jej skurczu.
Na częstość skurczów serca wpływa min. autonomiczny układ nerwowy - współczulny
przyspiesza czynność serca, przywspółczulny zwalnia ją.
Wskaźnik sercowy (cardiac index) - jest to wskaźnik, który jest stosunkiem pojemności
minutowej serca do powierzchni ciała. Pojemność minutowa serca w spoczynku przeliczona
jest na 1 metr kwadratowy powierzchni ciała (ok. 3,2 L/min./metr kwadratowy).
NACZYNIA WIEŃCOWE SERCA.
Serce człowieka unaczynione jest przez tętnice wieńcowe (początkowy odcinek tętnic
wieńcowych obejmuje serce co może przypominać wieniec).Wyróżniamy dwie główne
tętnice wieńcowe, które odchodzą od aorty wstępującej w tzw. zatokach aorty (Valsalvy).
Jest to lewa i prawa tętnica wieńcowa. Tętnice wieńcowe zaopatrują wyłącznie ścianę serca
(dodatkowo oddaja drobne gałązki do aorty i pnia płucnego). W przypadku gdy światło
jednego z naczyń wieńcowych zostanie zamknięte (np. w wyniku pęknięcia blaszki
miażdżycowej) dochodzi do zawału mięśnia sercowego w obszarze unaczynionym przez dane
naczynie.
Początkowo prawa i lewa tętnica wieńcowa biegną razem w obrębie tzw. bruzdy wieńcowej.
W dalszym przebiegu lewa tętnica wieńcowa układa się w bruździe międzykomorowej
przedniej, a prawa w bruździe międzykomorowej tylnej. Tętnice wieńcowe układają się na
powierzchni serca wężowato, dzięki czemu praca serca (skurcz i rozkurcz) nie powoduje
wzrostu oporów przepływu. W około 80% przypadkach lewa tętnica wieńcowa ma
większą średnicę od prawej. Rozkurcz komór jest momentem kiedy krew może swobodnie
przepływać przez tętnice wieńcowe.
Lewa tętnica wieńcowa (arteria coronaria sinistra) odchodzi w lewej zatoce aorty w
postaci krótkiego pnia (ok.1 cm), który następnie dzieli się na;
Gałąź miedzykomorową przednią = przednią zstępującą (LAD - left anterior decsending),
Gałąź okalającą (Cx - circumflexus):
Od LAD odchodzą drobniejsze odgałęzienia takie jak gałąź skośna lewej tętnicy wieńcowej zstępującej (D) , tętnice przegrodowe (S),
Od pnia gałęzi okalającej (Cx) odchodzą tętnica okalająca przedsionka lewa (LAC) i gałęzie brzeżne,
Prawa tętnica wieńcowa - RCA - right coronary artery - (arteria coronaria dextra) odchodzi
w prawej zatoce aorty. Jedną z pierwszych gałęzi odchodzących od prawej tętnicy wieńcowej
jest gałąź węzła zatokowego (SN), która unaczynia węzeł zatokowo - przedsionkowy.
Następnie odchodzi od niej gałąź komorowa prawa (RV) i gałąź przedsionkowa prawa (RA).
W dalszym odcinku z prawej tętnicy wieńcowej wyodrębnia się tętnica brzeżna i tętnica
zstępująca tylna (PD).
Zakres unaczynienia tętnic wieńcowych:
Tętnica wieńcowa lewa:
Lewa komora serca:
Lewy przedsionek,
2/3 przednie przegrody międzykomorowej,
Mięśnie brodawkowate komory lewej,
Tętnica wieńcowa prawa:
Prawa komora serca prawy przedsionek,
1/3 tylna przegrody międzykomorowej,
Mięśnie brodawkowate komory prawej,
Mięsień brodawkowaty przedni komory prawej otrzymuje także zaopatrzenie w krew z
tętnicy wieńcowej lewej. Mięsień brodawkowaty tylny komory lewej otrzymuje dodatkowo
krew z tętnicy wieńcowej prawej.
ZAWAŁ SERCA - Infarctus cordis:
Zawał mięśnia sercowego jest to martwica komórek mięśniowych określonego obszaru
serca, wywołana zamknięciem światła naczynia wieńcowego najczęściej w wyniku pęknięcia
blaszki miażdżycowej. Zawał serca może wystąpić w każdym obszarze mięśnia sercowego,
najczęściej występuje w obrębie ściany lewej komory. Zawał może obejmować całą grubość
mięśnia (zawał pełnościenny) lub warstwę podwsierdziową (zawał niepełnościenny - zawał
bez załamka Q w zapisie EKG). Ponad 90% zawałów mięśnia sercowego spowodowanych
jest całkowitym zamknięciem światła tętnicy wieńcowej przez zakrzep powstały w wyniku
pęknięcia blaszki miażdżycowej zwężającej tętnicę.
Do innych przyczyn mogących spowodować zawał serca należą:
Kurcz tętnicy wieńcowej,
Wrodzona wada naczyń wieńcowych,
Zmiany zatorowo - zakrzepowe w tętnicach wieńcowych,
Kardiomiopatia przerostowa,
Wady zastawek serca,
Zatrucie czadem, przedawkowanie narkotyków (np.amfetaminy),
Inne,
Zawał serca występuje u pacjentów z dławicą piersiową (angina pectoris, dusznica bolesna), może także być jej pierwszym objawem choroby niedokrwiennej u ludzi dotychczas zdrowych. W bardzo rzadkich przypadkach jest spowodowany przez inną przyczynę. Zawał serca (atak serca) objawia się przede wszystkim bardzo silnym; długotrwałym (z reguły ponad 20 min.) bólem zamostkowym. Pacjent opisuje ten ból jako rozpierający, ściskający, duszący.
Wystąpienie zawału często jest sprowokowane dużym wysiłkiem fizycznym (ciężka praca fizyczna, szybkie chodzenie, wchodzenie po schodach itp.) lub sytuacją stresową. Ból zawałowy z reguły nie ustępuje po zaprzestaniu wysiłku lub zażyciu nitrogliceryny w sprayu lub tabletce podjęzykowej. Charakter bólu jest tępy, rozpierający, rozrywający, ściskający, duszący, rwący, palący. Lokalizacja bólu: zwykle za mostkiem lub po lewej stronie klatki piersiowej (w bardzo rzadkich przypadkach z prawej). Ból zawałowy często promieniuje (rozchodzi się) do lewego barku, ramienia, stawu łokciowego, dłoni, do szyi, gardła, żuchwy lub pleców. U niektórych pacjentów dolegliwości mają charakter nietypowy i trudno je rozpoznać - zwłaszcza przy zawale dolnej ściany serca, w którym często jedynymi dolegliwościami są: ból brzucha, nudności, wymioty, złe samopoczucie. Zamiast bólu można również odczuwać duszność („subiektywne uczucie braku tchu”) i uczucie ciężaru na klatce piersiowej. Zawałowi często towarzyszy znaczne osłabienie, które może prowadzić do zasłabnięcia i utraty przytomności. Większość chorych odczuwają silny lęk i są „zlani” zimnym potem. Ciśnienie tętnicze krwi może być normalne, niskie lub podwyższone.
Tętno z reguły jest przyśpieszone, może być jednak zwolnione.
Zawał podwsierdziowy:
To zawał w którym martwica nie obejmuje całej grubości ściany serca. Najistotniejsza różnica polega na braku patologicznego załamka Q występującego w zapisach EKG, w czasie ewolucji zawału serca.
ZAWAŁ PRZEDNIEJ ŚCIANY SERCA - Infarctus myocardii parietis anterioris
Zawał przedniej ściany serca spowodowany jest zamknięciem gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej (LAD - left anterior descending).
ZAWAŁ PRZEDNIO - BOCZNY Infarctus myocardii anterolateralis
Martwica mięśnia sercowego spowodowana jest zatrzymaniem przepływu przez:
Główny pień gałęzi okalającej (Cx) lewej tętnicy wieńcowej lub jego odnogi;
Odnogę boczną gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej (odnoga od LAD);
ZAWAŁ PRZEDNIO-PRZEGRODOWY - Infarctus myocardii anteroseptalis
Martwica mięśnia sercowego spowodowana jest zamknięciem gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej - LAD (Left Anterior Descending).
ZAWAŁ ROZLEGŁY PRZEDNI - Infarctus myocardii parietis anterioris externus
Martwica mięśnia sercowego spowodowana jest zatrzymaniem przepływu przez:
Główny pień lewej tętnicy wieńcowej;
Obie główne gałęzie tętnicy wieńcowej;
ZAWAŁ DOLNEJ ŚCIANY SERCA - Infarctus myocardii parietis inferioris
Martwica mięśnia sercowego spowodowana jest zamknięciem :
Gałęzi zstępującej prawej tętnicy wieńcowej (80%)
Gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej (20%)
ZAWAŁ TYLNEJ ŚCIANY SERCA - Infarctus myocardii parietis posterioris
Martwica mięśnia sercowego spowodowana jest zamknięciem:
Dalszego odcinka gałęzi okalającej (Cx) - lewej tętnicy wieńcowej;
Tylno - bocznej odnogi gałęzi zstępującej prawej tętnicy wieńcowej;
POWIKŁANIA ZAWAŁU SERCA.
W wyniku zawału serca (jest to martwica mięśnia sercowego spowodowana zamknięciem światła naczynia wińcowego) dochodzi do licznych powikłań.
Najczęstszym powikłaniem są zaburzenia rytmu i przewodzenia, które mogą doprowadzić do śmierci pacjenta (najczęściej w mechanizmie migotania komór).
U ponad 92 % pacjentów ze świeżym zawałem (AMI) występują komorowe skurcze przedwczesne,
U 8 % migotanie komór (VF),
U blisko 50 % zaburzenia nadkomorowe,
Zaś u 20 - 35 % zaburzenia przewodzenia przedsionkowo - komorowego.
Ponad połowa pacjentów z zawałem ma objawy niewydolności serca,
U ok., 8 % występuje wstrząs kardiogenny,
A u kolejnych 10 % obrzęk płuc (mechanizmem powstania jest niewydolność lewej komory i zastój krwi w płucach),
Do innych ostrych powikłań zawału serca należy również dysfunkcja lub pęknięcie mięśnia brodawkowatego,
Nagle występująca niedomykalność zastawki mitralnej (dwudzielnej),
Perforacja (pęknięcie) przegrody międzykomorowej oraz pęknięcie ściany serca.
Obraz kliniczny zawału mięśnia sercowego może być powikłany;
Poszerzeniem obszaru martwicy,
Odczynem osierdziowym ,
Powikłaniami zakrzepowo - zatorowymi,
Do późnych powikłań zawału należy;
Tętniak ściany lewej komory oraz,
Zespół pozawałowy Dresslera,
POWIKŁANIA ZAWAŁU SERCA:
Niewydolność serca,
Ostra niedomykalność mitralna,
Pęknięcie wolnej ściany serca,
Zator płucny,
Zespół bolesnego barku (Zespół ramię ręka),
Przebudowa mięśnia sercowego - Remodeling,
Pęknięcie przegrody międzykomorowej,
Skrzepliny w lewej komorze,
zakrzepica żył głębokich,
zatory tt. obwodowych,
Dorzut zawału,
Tętniak pozawałowy,
Zespół pozawałowy Dresslera,
Udar mózgu,
ZABURZENIA RYTMU SERCA.
Prawidłowy rytm serca to rytm zatokowy , podczas którego węzeł zatokowo - przedsionkowy działa jak naturalny rozrusznik z częstością 60 - 100 pobudzeń na min. W czasie spoczynku.
Podział rytmów serca:
Asystolia,
Rytm zatokowy,
Tachykardia zatokowa,
Niemiarowość zatokowa,
Zespół chorego węzła zatokowego,
RYTMY PRZEDSIONKOWE.
Częstoskurcz przedsionkowy,
Trzepotanie przedsionków,
Migotanie przedsionków,
RYTMY KOMOROWE.
Częstoskurcz komorowy,
Przyspieszony rytm komorowy idiowentrykularny,
Torsades de pointes,
Migotanie komór,
ZABURZENIA PRZEWODZENIA.
WPW - Wolffa - Parkinsona - White'a,
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA (KRĄŻENIA) - Insufficiaentia cordis (circulatoriae):
Niewydolność serca jest to zespół objawów spowodowanych uszkodzeniem mięśnia sercowego.
O niewydolności mówimy gdy pojemność minutowa serca i ciśnienie tętnicze nie wystarczają do pokrycia aktualnych potrzeb metabolicznych ustroju.
Niewydolność może dotyczyć prawej, lewej komory lub obu tych komór łącznie.
Przyczyny niewydolności serca:
Choroba wieńcowa,
Nadciśnienie tętnicze,
Wada zastawkowa,
Kardiomiopatia: rozstrzeniowa lub przerostowa,
Infekcje obejmujące mięsień sercowy,
Inne,
Najczęściej występującymi klinicznie objawami niewydolności serca jest osłabienie i łatwe męczenie (pogorszenie tolerancji wysiłku fizycznego).Bardzo charakterystyczna jest duszność (subiektywne uczucie braku tchu) pojawiająca się w czasie wysiłku, a w bardziej zaawansowanej postaci również w spoczynku i podczas snu. U pacjentów z niewydolnością serca mogą występować obrzęki nóg (zwykle zlokalizowane są w okolicy kostek i goleni) a także pleców (u osób leżących). Obrzęki nasilają się po przewodnieniu organizmu.
Innymi objawami mogą być:
Wzmożone oddawanie moczu w nocy (nycturia),
Suchy męczący kaszel w nocy,
Ochłodzenie kończyn,
Kołatanie serca (uczucie nierównego bicia - potykania serca),
Bóle wieńcowe,
Zawroty głowy i utrata przytomności podczas wysiłku fizycznego,
Niewydolność serca dzielona jest na;
Niewydolność skurczową, w której występuje spadek EF (frakcji wyrzutowej) oraz
Niewydolność rozkurczową (częsta w chorobie wieńcowej oraz w przerostach mięśnia sercowego). Niewydolność rozkurczowa charakteryzuje się podwyższonym ciśnieniem późnorozkurczowym w komorze przy jej prawidłowej objętości późnorozkurczowej (w badaniu rentgenowskim sylwetka serca niepowiększona) i prawidłowa EF.
Niewydolność serca dzielona jest także na niewydolność prawokomorową i lewokomorową w zależności od uszkodzonej komory. Najczęstszą przyczyną niewydolności lewokomorowej jest stan po zawale mięśnia sercowego a także nadciśnienie tętnicze, wada mitralna, aortalna czy choroba niedokrwienna serca.
Niewydolność prawokomorowa bardzo często pojawia się jako powikłanie niewydolności lewokomorowej. Niewydolność prawokomorowa może też występować jako postać izolowana w przebiegu pierwotnego przeciążenia prawej komory (nadciśnienie płucne, izolowana niedomykalność zastawki trójdzielnej powodująca napływ dodatkowej krwi do prawej komory podczas rozkurczu, zaciskające zapalenie osierdzia). Zawał prawej komory serca także jest częstą przyczyną niewydolności prawokomorowej; Każda postać niewydolności serca w zależności od szybkości jej rozwoju może być ostra lub przewlekła.
Ostra niewydolność serca może być wywołana nagle pojawiającym się upośledzeniem kurczliwości serca. (np. zawał serca, masywny zator tętnicy płucnej), jego nasilenia (np. nagły wzrost ciśnienia tętniczego) bądź nałożenia się dodatkowych czynników (np. częstoskurcz) na już istniejące przeciążenie hemodynamiczne serca. Objawami ciężkiej niewydolności serca są obrzęk płuc i wstrząs kardiogenny.
Niewydolność serca może prowadzić do znacznego upośledzenia wydolności fizycznej.
Choroba może doprowadzić do przedwczesnej śmierci - z powodu zaostrzenia niewydolności lub zaburzeń rytmu. W wielu przypadkach można temu zapobiec wprowadzając odpowiednie leczenie i zdrowy styl życia.
Leki najczęściej stosowane w niewydolności serca:
ACE - inhibitory - inhibitory konwertazy,
Leki moczopędne - diuretyki,
Glikozydy,
Beta - blokery,
Antagoniści wapnia - blokery receptorów wapniowych,
Angioplastyka,
By - passy,
Stopnie niewydolności serca według NYHA - New York Heart Assotiation:
I - bez dolegliwości przy zwykłych czynnościach , choroba serca bez niewydolności
II - umiarkowane dolegliwości przy zwykłych czynnościach, upośledzenie wydolności fizycznej
III - znaczne upośledzenie wydolności fizycznej widoczne przy zwykłych czynnościach
PĘKNIĘCIE WOLNEJ ŚCIANY SERCA.
Pęknięcie wolnej ściany serca występuje u ok.7 % pacjentów z zawałem. Powikłanie to najczęściej występuje 3 - 6 dniu zawału. W 90 % przypadków pęknięciu ulega ściana lewej komory.
Czynnikami , które mogą sprzyjać pęknięciu ściany serca są:
Pierwszy pełnościenny zawał,
Kobiety po 60 roku życia,
Nadciśnienie tętnicze w wywiadzie,
Źle kontrolowane ciśnienie w pierwszych dniach zawału
PĘKNIĘCIE WOLNEJ ŚCIANY SERCA.
Objawy:
Bardzo silny ból w klatce piersiowej,
Często występuje krótkotrawła utrata przytomności,
W badaniu przedmiotowym obserwuje się spadek ciśnienia tętniczego wstrząs kardiogenny.
Obserwowane jest przepełnienie żył szyjnych.
Diagnostyka: ECHO serca,
Leczenie: Drenaż worka osierdziowego, walka ze wstrząsem,
Operacja kardiochirurgiczna,
ZATOR PŁUC.
Zator płuc jest stanem klinicznym , w którym dochodzi do zamknięcia światła jednej z tętnic płucnych materiałem zatorowym. Materiał zatorowy to w większości przypadków zakrzep (może też być nim tłuszcz uwolniony z tkanek do układu krążenia podczas urazu).
Typowa lokalizacja zatoru płuc to dolne płaty prawego płuca. Prawie 90 % zakrzepów pochodzi z obszaru , z którego krew zbierana jest przez żyłę główną (około 60 % z żył uda, pozostałe z układu żylnego miednicy). U osób starszych , unieruchomionych (nawet przez krótki czas np. podczas lotu samolotem) może dojść do zakrzepicy i oderwania materiału zatorowego. Do innych przyczyn zatoru płuc zaliczamy zaniesienie materiału zatorowego do płuc w przebiegu migotania przedsionków. Materiał zatorowy powoduje niedrożność pnia płucnego lub jego odgałęzień co jest przyczyną nagłego wzrostu oporu w naczyniach płucnych. Prawa komora serca zostaje przeciążona ciśnieniowo , co może doprowadzić do niewydolności prawokomorowej. Jeśli mechanizmy wyrównawcze w krążeniu płucnym są niewystarczające może dojść do zawału płuca.
Zator płucny to nagły stan kliniczny i może objawiać się następującymi objawami:
U większości przypadków nagle pojawia się duszność (subiektywne uczucie braku tchu) oraz przyspieszenie oddychania,
Ból w klatce piersiowej, który może promieniować pod przeponę,
Kaszel, przyspieszone bicie serca,
Pacjent może odczuwać niepokój,
Powikłania zatoru płuc:
Zapalenie płuca lub opłucnej,
Zawał płuca,
Ropień płuca,
Prawokomorowa niewydolność krążenia.
ZESPÓŁ BOLESNEGO BARKU (ZESPÓŁ RAMIĘ RĘKA).
Zespól bolesnego barku jest obecnie dość rzadkim powikłaniem po zawale mięśnia sercowego, przypuszczalnie dlatego że pacjenci dość wcześnie są uruchamiani.
Rozwija się między 2 tygodniem a 2 miesiącem po zawale. Objawy zespołu bolesnego barku polegają na wystąpieniu zesztywnienia i bólu w stawie ramiennym (90 % przypadków w lewym), oraz na bólu i obrzęku ręki (często jest pogrubiała i pokryta plamami).
W rzadkich przypadkach dochodzi do zaniku drobnych grup mięśniowych ręki z powstaniem nieodwracalnych przykurczów.
Leczenie: Fizykoterapia uruchamiająca rękę i staw ramienny po zastosowaniu środka przeciwbólowego. Długotrwała rehabilitacja.
REMODELING - PRZEBUDOWA MIĘŚNIA SERCOWEGO
Remodeling (przebudowa) - jest to rozstrzeń lewej komory serca ze zmianą jej geometrii w wyniku oddziaływania ukrwionych części komory na ognisko niedokrwienia i bliznę pozawałową. Mechanizmem odpowiedzialnym za remodeling są zaburzenia ekspresji genów komórkowych. Standardy leczenia świeżego zawału serca (AMI) zapobiegające zmianom geometrii i funkcji lewej komory:
Jak najszybsza reperfuzja (przywrócenie krążenia na poziomie tkankowym) w celu ograniczenia wielkości obszaru martwicy,
Udrożnienie i utrzymanie przepływu w tętnicy unaczyniającej obszar martwicy mieśnia sercowego,
Obniżenie obciążenia serca w okresie wczesnym i odciążenie serca w okresie późniejszym (terapia farmakologiczna),
PĘKNIĘCIE PRZEGRODY MIĘDZYKOMOROWEJ.
Powikłanie to występuje stosunkowo rzadko, bo dotyczy ok., 1- 3 % chorych z zawałem mięśnia sercowego. Najczęściej do pęknięcia przegrody międzykomorowej dochodzi w 1 tygodniu zawału (zwykle 2 - 3 doba).
Objawy: wstrząs kardiogenny i/lub ostra niewydolność lewokomorowa, narastająca niewydolność prawokomorowa ,osłuchowo słyszalny jest głośny szmer skurczowy wzdłuż lewego brzegu mostka.
Diagnostyka: ECHO serca
Leczenie: Nitroprusydek sodu, kontrpulsacja wewnątrzaotralna.
Operacja kardiochirurgiczna.
DORZUT ZAWAŁU.
Dorzut zawału - jest to powiększenie obszaru martwicy mięśnia sercowego o nową tkankę martwiczą. Dorzutowi zawału towarzyszy z reguły nawrót dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, widoczne są także zmiany charakterystyczne dla martwicy miokardium w badaniu elektrokardiograficznym serca (EKG). W badaniach laboratoryjnych obserwuje się wzrost enzymów będących markerami zawału. Częstość występowania dorzutu u pacjentów z zawałem serca określa się na ok. 4 - 8 %.
DORZUT ZAWAŁU.
Warunki, które muszą być spełnione aby rozpoznać dorzut zawału serca:
Nawrót bólu wieńcowego
Nowe utrzymujące się zmiany w badaniu EKG - powtórne uniesienie odcinka ST.
Powtórny wzrost enzymów markerowych CPK lub CK - MB - minimum o
20 % w stosunku do wcześniejszych nieprawidłowych wartości lub o
100 % jeśli poprzedzające stężenia były w normie.
Postępowanie: identyczne jak w świeżym zawale serca (AMI).
DORZUT ZAWAŁU.
Poszerzenie zawału - częstość występowania określa się na ok. 10 % pacjentów z zawałem, zwłaszcza powikłanym wstrząsem kardiogennym. W ponad 50 % przypadków dorzutowi zawału serca nie towarzyszy ból i zmiany w EKG, jedynie podwyższenie enzymów wskaźnikowych.
Ekspansja zawału - jest to ostre, występujące w pierwszych dniach lub tygodniach od początku martwicy mięśnia sercowego (najczęściej 2 - 10 doba rozległego zawału ściany przedniej serca i koniuszka) rozciągnięcie i zmniejszenie grubości obszaru zawału bez pojawienia się nowej martwicy - takie zmiany doprowadzaja do hemodynamicznego pogorszenia pracy serca (w ECHO serca widoczne zmiany akinetyczno - dyskinetyczne).
Następstwem tego zjawiska może być;
Niewydolność serca,
Pęknięcie ściany serca,
Powstanie tętniaka prawdziwego lewej komory,
Ekspansja sprzyja zjawisku remodelingu (przebudowy) mięśnia sercowego.
TĘTNIAK POZAWAŁOWY SERCA (Aneurysma cordis).
Zawał serca jest martwicą mięśnia sercowego spowodowaną zamknięciem światła tętnicy wieńcowej. Tętniakiem nazywamy uwypuklenie ściany serca, zmienionej bliznowato w wyniku zawału. Blizna zawałowa nie ma zdolności kurczenia się. Podczas pracy serca obszar blizny ulega rozciąganiu co doprowadza do ścieńczenia grubości ściany serca.
Podział tętniaków serca :
Tętniak prawdziwy - zbudowany jest z;
Wsierdzia,
Mięśnia sercowego i
Osierdzia (wszystkie trzy warstwy tworzące ścianę serca),
Tętniak rzekomy - występuje częściej, zwykle zbudowany jest z
Nasierdzia,
Osierdzia,
TĘTNIAK POZAWAŁOWY SERCA (Aneurysma cordis).
Tętniak ściany przedniej - podejrzewwany jest w przypadku przetrwałego uniesienia odcinka ST w badaniu EKG. Często powiązany jest z bólami wieńcowymi i zaburzeniami rytmu.
Do diagnostyki tętniaków stosowane jest badanie ECHO serca.
Leczenie:
Zachowawcze - leki obniżające obciążenie serce, antyarytmiczne, przeciwzakrzepowe;
Operacyjne - kardiochirurgiczne usunięcie tętniaka (aneuryzektomia), resekcja wsierdzia , ablacja prądem częstotliwości radiowej mająca na celu usunięcia ogniska arytmogennego, pomostowanie aortalno - wieńcowe CABG;
ZESPÓŁ DRESSLERA.
Powikłanie to występuje u 0,5 - 4,5 % pacjentów w 2 - 10 tygodniu po zawale mięśnia sercowego.
Zespół ten składa się z;
Nawracającego zapalenia osierdzia (pericarditis),
Wysięku w opłucnej,
Gorączki,
Niedokrwistości i
Podwyższonego OB (Odczyn Biernackiego).
Przyczyna występowania tego powikłania nie jest do końca wjaśniona. Wśród teorii patogenezy zespołu Dresslera dominuje pogląd że za jego powstanie odpowiedzialna jest reakcja autoagresyjna na antygeny komórek mięśnia sercowego (organizm człowieka wytwarza przeciwciała przeciwko antygenom własnych komórek). Podobne zjawisko ma miejsce w kardiochirurgii i nazywa się go zespołem pokardiotomijnym. Zespól Dresslera ma charakter przewlekły.
Objawy:
Podwyższona temperatura,
Ból w klatce piersiowej przypominający ból w ch. niedokrwiennej serca,
Uczucie duszności i przyspieszona czynność serca,
W osłuchiwaniu stwierdza się tarcie osierdzia,
Leukocytoza,
Przyspieszone OB,
Przeciwciała przeciwko komórkom mięśnia sercowego stwierdzane w surowicy,
Obraz „płaszczowego” uszkodzenia serca w zapisie EKG,
Leczenie:
Terapia polega na podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) - Aspiryna 1,5 - 3 g/dobę. W przypadku znacznego narastania płynu lub w sytuacji gdy wysięk jest oporny na leczenie stosuje się - steroidy. Po konsultacji z kardiochirurgiem można rozważyć punkcję worka osierdziowego.
UDAR MÓZGU - Insultus cerebri.
Udar mózgu (łac.Insultus cerebri) jest to ogniskowe lub globalne zaburzenia czynności mózgu o wywołane zaburzeniami przepływu przez naczynia mózgowe - albo w wyniku zmian zakrzepowo - zatorowych, albo pęknięcia naczynia. Aby rozpoznać udar mózgu zmiany ogniskowe powinny wystąpić nagle i utrzymywać się dłużej niż 24 godziny. Definicja ta jest wspólna dla ostrego niedokrwienia, krwotoków śródmózgowych i podpajęczynówkowych.
85 % udarów mózgu spowodowanych jest zmianami na tle niedokrwiennym mózgu, pozostałe mają przyczynę krwotoczną. Aby jednoznacznie określić z jakim patomechanizmem udaru mamy do czynienia należy wykonać tomografię komputerową (TK).
Najczęstsze przyczyny udaru mózgu:
1. Zmniejszenie przepływu krwi (85 %) przez naczynia mózgowe spowodowane przez:
Zmiany zakrzepowo - zatorowe na tle miażdżycowym.
Blaszka miażdżycowa zwężająca światło naczynia może powodować niedokrwienie lokalne (w zakresie unaczynienia danej tętnicy). U pacjentów z upośledzonym ukrwieniem mózgu do udaru może dojść w wyniku nagłego obniżenia ciśnienia, zmian lepkości krwi, niedokrwistości;
Migotanie przedsionków,
Wady serca,
Zawał serca z obecnością skrzeplin w uszku lewego przedsionka mogą być źródłem materiału zatorowego powodującego udar mózgu.
Najczęstsze przyczyny udaru mózgu:
2. Krwotok mózgowy (15 %):
Ponad 60 % przypadków wywołane jest pęknięciem tętniaka naczynia mózgowego,
W ok. 30 % w przebiegu nadciśnienia tętniczego z rozległą miażdżycą naczyń mózgowych,
Czynniki ryzyka:
niemodyfikowalne czynniki ryzyka (wiek, płeć męska) modyfikowalne czynniki ryzyka (mamy na nie wpływ);
Nadciśnienie tętnicze,
Cukrzyca,
Migotanie przedsionków,
Świeży zawał serca,
Kardiomiopatie,
Zapalenie wsierdzia,
Otyłość,
Zapalenie naczyń,
Palenie tytoniu,
Spożywanie dużych ilości alkoholu,
Objawy kliniczne:
Nagłe osłabienie siły kończyny (górnej lub dolnej),
Sztywnienie kończyny,
Jednostronne pogorszenie widzenia,
Trudności w mówieniu lub rozumieniu mowy,
Nagle pojawiający się ból, zawroty głowy,
Postępowanie:
Każdy pacjent po udarze mózgu powinien być rehabilitowany zarówno w zakresie zaburzeń siły kończyn jak i mowy. Program rehabilitacji dostosowany jest indywidualnie do pacjenta w zależności od potrzeb.
Zapobieganie:
Odpowiednie leczenie chorób będących czynnikami ryzyka udaru mózgu. Regularny, umiarkowany wysiłek fizyczny, zaprzestanie palenia tytoniu, dieta hipolipemizująca.
1
Wyszukiwarka