DOCHODZENIE EPIDEMIOLOGICZNE w związku z chorobą zawodową

1.

imię i nazwisko

data urodzenia

płeć K/M

2.

adres zamieszkania

3.

pełna nazwa zakładu pracy

4.

adres zakładu pracy

pieczątka z identyfikatorem GIS

5.

Ministerstwo, któremu podlega zakład pracy

6.

wydział -stanowisko - zawód - rodzaj wykonywanych czynności

7.

Czy pracuje dodatkowo w innym zakładzie pracy? -

Tak

- Nie

Jeśli tak, to wypełnić drugi egzemplarz dochodzenia (punkt 1-17) dla danego zakładu pracy.

8.

Przebieg pracy w ostatnim zakładzie pracy:

Od - do

Wydział - Oddział

Zawód Stanowisko pracy

9.

Czy pracował w godzinach nadliczbowych?

Przeciętna w miesiącu lub roku:

10.

Przebieg pracy zawodowej (poprzednie miejsca pracy):

Od - do

Zakład pracy

Zawód lub stanowisko pracy

Czynniki szkodliwe i ich stężenia / natężenia

(data)

podpis i pieczęć imienna pracownika BHP

11.

źródła czynnika szkodliwego wywołującego chorobę zawodową, charakter stężeń

12.

inne czynniki szkodliwe występujące na stanowisku pracy

ich źródła

charakterystyka stężeń / natężeń

13.

techniczne zabezpieczenia przed patogenami - rodzaj i ocena skuteczności

14.

odzież ochronna - rodzaj i ocena skuteczności

15.

sprzęt ochrony osobistej - rodzaj i ocena skuteczności

(data)

podpis i pieczęć imienna pracownika BHP

16.

lekarska ocena zagrożeń i zabezpieczeń podanych przez zakład pracy:

17.

zachorowalność pacjenta w ostatnich 5-ciu latach:

18.

choroby wykryte w czasie badań profilaktycznych w ostatnich 5-ciu latach :wymienić jednostki chorobowe

19.

Nałogi:

a. Palacz tytoniu - lat

sztuk dziennie

Były palacz - ile lat palił

sztuk dziennie

od ilu lat nie pali

b. Spożywanie alkoholu

c. Spożywanie kawy naturalnej

d. Uzależnienie lekowe

20.

rozpoznanie podejrzenia choroby zawodowej

(data)

podpis i pieczęć lekarza

Uwagi: 1. Do dochodzenia poradnia dołącza kartę chorobową pacjenta i charakterystyki stanowiska

2. - punkty 1-8 i 10 wypełnia dział kadr - punkt 9 wypełnia dział rachuby - punkty 11-15 str. 2a i 2b wypełnia dział BHP - punkty 16-20 wypełnia lekarz poradni przyzakładowej - punkty 21-25 wypełnia lekarz poradnia chorób zawodowych

21.

ocena stanowiska pracy pod kątem higieny pracy

22.

rozpoznanie kliniczne choroby zawodowej

i numer wykazu chorób zawodowych: ewentualnie uzasadnienie niepotwierdzenie podejrzenia

23.

24.

Orzeczenie:

zdolny, zdolny z ograniczeniem, niezdolny

25.

Zalecenia:

a) zmiana zawodu - stanowiska pracy

b) skierowanie na KIZ

c) objęcie czynnym poradnictwem

d) leczenie sanatoryjne

(data)

podpis i pieczęć lekarza poradni chorób zawodowych

---