Diagnostyka chorób układu biało krwinkowego.

Białaczki- Choroby nowotworowe układu krwiotwórczego, w których dochodzi do niekontrolowanej proliferacji najczęściej jednego rodzaju krwinek białych z jednoczesnym zaburzeniem:

• różnicowania,

• dojrzewania,

• funkcji komórek.

• Czynniki związane z rozwojem białaczek:

• Promieniowanie jonizujące

• Środki chemiczne

• Zmiany genetyczne

• Zaburzenia regulacji wzrostu komórek przez czynniki hematopoetyczne

• Wirusy onkogenne

• białaczki należą do zespołów proliferacyjnych

• nieprawidłowe komórki uwalniane są ze szpiku kostnego oraz z innych tkanek krwiotwórczych do krwi obwodowej

• następuje akumulacja komórek nowotworowych co prowadzi do niewydolności układu

• pojawiają się nacieki narządowe, jako wynik hematopoezy pozaszpikowej

• W zależności od przewagi określonych typów krwinek białych wyróżnia się:

1. Białaczki szpikowe - należą do zespołów mieloproliferacyjnych

1. Przewlekła białaczka szpikowa (MLC)‏

2. Białaczka szpikowa ostra (MLA)‏

2. Białaczki limfatyczne - należą do zespołów limfoproliferacyjnych

1. Przewlekła białaczka limfatyczna (CLL)‏

2. Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)‏

• Podział białaczek ze względu na przebieg:

1. Białaczki ostre - (acuta) dynamika zmian jest bardzo szybka, nieleczona prowadzi w krótkim czasie do śmierci

1. ostre białaczki nielimfoblastyczne (ANLL lub OBNL) dawniej szpikowe (MLA)‏

2. ostre białaczki limfoblastyczne (ALL lub OBL)‏

2. Białaczki przewlekłe - (chronica) rozwijają się powoli

• Klasyfikacja ostrych białaczek szpikowych (MLA/OBNL) wg FAB:

• M0 nieróżnicowanokomókowa: <3% komórek blastycznych wykazuje (+) reakcję na obecność peroksydazy lub z Sudanem Czarnym

• M1 mieloblastyczna bez cech dojrzewania: mieloblasty stanowią >90% komórek jądrzastych szpiku, >3% blastów wykazuje (+) reakcję na obecność peroksydazy i Sudanem Czarnym

• M2 mieloblastyczna z cechami dojrzewania: mieloblasty stanowią 30-90% komórek, mogą zawierać w cytoplazmie pojedyncze pałeczki Auera

• M3 promielocytowa: promielocyty >30% komórek szpiku, często DIC, może występować lekopenia lub leukocytoza przekraczająca 100 G/l

• M4 mielomonoblastyczna (mielomonocytowa): mieloblasty i nieco starsze starsze komórki >20%, monoblasty i postacie starsze >20%, w blastach zwiększona aktywność niespecyficznej esterazy (+++/++++)‏

• M4eo wariant z eozynofilią

• M5 monoblastyczna: znacznie zwiększona aktywność niespecyficznej esterazy (++++/+++) w komórkach blastycznych

• Podtypy

• M5a w rozmazie szpiku dominują monoblasty

• M5b w obrazie szpiku poza monoblastami stwierdza się znaczny odsetek starszych form tego układu

• M6 erytroleukemia: erytroblasty stanowią >50% komórek, mieloblasty >30% elementów morfotycznych nie będących erytroblastami, (+) reakcja p.a.S w erytroblastach

• M7 megakarioblastyczna: często pan- lub duocytopenia obwodowa, liczba płytek może być prawidłowa lub podwyższona; włóknienie szpiku jest przyczyną „pustej” biopsji aspiracyjnej; niewielkie powiększenie śledziony; wyniki badań cytochemiczno-cytoenzymatycznych nie mają w tym typie badań białaczki znaczenia diagnostycznego

\

• Klasyfikacja ostrych białaczek limfoblastycznych (ALL) wg FAB :

• L1 małe, jednakowej wielkości limfoblasty, postać ta występuje głównie u dzieci

• L2 limfoblasty polimorficzne, wykazujące różną wielkość, postać częściej obserwowana u chorych dorosłych

• L3 duże limfoblasty z granatową cytoplazmą i licznymi wodniczkami („Burkitt-like” - przypominające komórki chłoniaka Burkita)‏

• Klasyfikacja ALL na podstawie badań immunologicznych - klasyfikacja fenotypowa:

• pre-pre-B (pro-B) - stanowią 11% ogółu ALL

• common - (51%) limfoblasty posiadają antygen CD10 (CALLA)‏

• pre-B - 10%

• B - 4% (najrzadziej występujaca)‏

• pre-pre T - bez znaczenia klinicznego, często pomijane w klasyfikacji

• pre-T - 7%

• T - 11%

• Czynniki ryzyka w ALL:

• Białaczka szpikowa przewlekła (MLC)

• Najczęściej chorują ludzie:

• Między 45-60 rokiem życia

• Częściej mężczyźni niż kobiety

• Częściej mieszkańcy miasta niż wsi

• Stanowi ok. 20% wszystkich białaczek u dorosłych

• ok. 2% przypadków u dzieci

• Charakterystyka MLC:

• Ogólne osłabienie będące skutkiem anemizacji

• Stany podgorączkowe

• Poty

• Bóle kostne (mostek, kości długie)‏

• Skłonność do siniaków

• Podatność na zakażenia

• Bóle brzucha - ciężar w jamie brzusznej, powiększona śledziona nawet ponad 20 cm

• Białaczka szpikowa przewlekła (MLC)

• Należy do przewlekłych zespołów mieloproliferacyjnych (do tej grupy zaliczamy również nadkrwistość samoistna, przewlekłe idiopatyczne zwłóknienie szpiku, nadpłytkowość samoistna)‏

• Początek choroby jest skryty

• Konsekwencją proliferacji układu granulocytowego jest tłumienie pozostałych układów z wtórną niedokrwistością lub trombocytemią

• MCL ma charakterystyczne zaburzenia chromosomowe tzw. Chromosom Philadelfia (Ph)‏

• W wyniku połączenia fragmentu drugiego egzonu genu BCR na chromosomie 22 z egzonem genu ABL zlokalizowanym na długim ramieniu 9 chromosomu powstaje hybryda BCR/ABL na 22 chromosomie

• Występowanie chromosomu Ph u chorych na MCL:

• Chromosom Ph ma 90-95% chorych na MCL (Ph+)‏

• Niewielka grupa chorych nie ma chromosomu Ph (Ph-) - taka postać ma ostrzejszy przebieg kliniczny

• Anomalia Ph wystepuje w:

• Granulocytach

• Monocytach

• Komórkach układu czerwonokrwinkowego

• Komórkach układu płytkotwórczego

• Limfocytach B

• Odczyn białaczkowy:

• Wzrost liczby krwinek białych do ok. 20-50 G/l

• Mediatorami leukocytozy są czynniki wzrostowe (czynniki wzrostowe dla kolonii granulocytarnej i kolonii makrofagowo-granulocytarnej), molekuły adhezyjne (CD1 1b/CD 18) i cytokiny (IL-1,IL-3, IL-6, czynnik martwicy nowotworów alfa).

• Odmłodzenie w układzie ziarnistokrwinkowym (przesunięcie w lewo)‏

• Mogą pojawić się erytroblasty (odczyn leukoerytroblastyczny)‏

• W cytoplazmie granulocytów stwierdza się ziarnistość toksyczną, ciałka Dõhlego oraz wodniczki

• Odczyn białaczkowy - przyczyny:

• Posocznica (zwłaszcza spowodowana bakteriami Gram-ujemnymi)‏

• Gruźlica o ciężkim przebiegu (prosówka)‏

• Choroba nowotworowa (głównie gruczolakorak żołądka, rak odoskrzelowy płuca, nowotwory trzustki)‏

• Niektóre wady serca (np. tetralogia Fallota)‏

• Zaburzenia chromosomalne - np. w zespole Downa

• Odczyn białaczkowy szpikowy najczęściej towarzyszy zakażeniom bakteryjnym

• natomiast odczyn białaczkowy limfocytowy zakażeniom bakteryjnym i wirusowym.

W odróżnieniu odczynu białaczkowego od procesu nowotworowego, szczególnie w zakresie ostrych i przewlekłych białaczek, należy wziąć pod uwagę brak zaburzeń innych linii komórkowych, towarzyszące objawy infekcji, brak blastów w szpiku i brak organomegalii.

Zwiększona leukocytoza może występować także w stanach fizjologicznych, takich jak stres, wysiłek fizyczny, ciąża czy w okresie noworodkowym.

• Odczyn białaczkowy należy różnicować z:

• Przewlekłą białaczką szpikową (MLC)‏

• Zwłóknieniem szpiku

• Czerwienicą prawdziwą

• Ostrą białaczką nielimfoblastyczną (MLA/ANLL)‏

• Laboratoryjna charakterystyka przewlekłych chorób mieloproliferacyjnych i odczynu białaczkowego:

---