NIEDOKRWISTOŚĆ

• Stan chorobowy, w którym stężenie hemoglobiny, liczba krwinek czerwonych oraz wartość hematokrytu znajdują się poniżej normy (Hb jest najbardziej wiarygodnym wskaźnikiem, jako substancja wiążąca tlen i dostarczająca go do tkanek)

• Może być samoistną chorobą lub objawem innej choroby

• W każdym przypadku obowiązuje wykonanie badań zmierzających do ustalenia charakteru niedokrwistości oraz jej przyczyny

• Nie należy rozpoczynać leczenia niedokrwistości przed zakończeniem diagnostyki

Objawy wspólne dla wszystkich niedokrwistości

• Ogólne:

• osłabienie stopniowo postępujące

• duszność

• słaba tolerancja wysiłku

• zwiększona podatność na infekcje

• OUN:

• szum w uszach

• mroczki przed oczami

• zawroty i bóle głowy

• senność

• Układ sercowo-naczyniowy:

• tachykardia, kołatanie serca

• bóle wieńcowe

• czynnościowy szmer skurczowy nad zastawką dwudzielną

• zastoinowa niewydolność krążenia

• Skóra i błony śluzowe:

• bladość

NIEDOKRWISTOŚCI SIDEROPENICZNE

Stan obniżenia wartości morfologicznych układu czerwonokrwinkowego spowodowany niewystarczającą dla syntezy hemu ilością żelaza

Przyczyny niedoboru żelaza

• 1. Krwawienie = zwiększona utrata:

• drogi rodne, układ moczowy (miesiączki, kamica, nowotwory)

• przewód pokarmowy

• choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy,

• choroby zapalne jelit,

• uchyłkowatość,

• polipowatość,

• żylaki odbytu

• inne

• nowotwory

• zbyt częste upusty krwi

• 2. Zwiększone zapotrzebowanie

• ciąża, laktacja,

• szybki wzrost,

• w czasie leczenia niedokrwistości megaloblastycznej

• 3. Zaburzenia wchłaniania

• stany po operacjach p. pok. zmniejszające powierzchnie wchłaniania

• zespół złego wchłaniania

• biegunki

• rozległe nacieczenie błony śluzowej przez nowotwory (np. Chłoniak)

• 4. Niedobór w diecie

• dieta uboga w Fe, z przewagą pokarmów mlecznych

Objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza
- objawy niedokrwistości: osłabienie, zła tolerancja wysiłku, kołatanie serca, bóle dławicowe, zawroty głowy, bladość skóry i śluzówek, tachykardia, szmer skurczowy
- objawy niedoboru żelaza: stomatitis angularis (zapalenie bł. śluzowej jamy ustnej), glossitis + oesophagitis /z. Plummer-Winsona/=atroficzne zmiany błon śluzowych języka, gardła i przełyku powodujące dysfagię - ból i uczucie pieczenia przy połykaniu zmiany troficzne paznokci, skóry, włosów (zajady, kruchość paznokci, koilonychia-zaklęśnięcie płytki paznokciowej, matowość włosów, ich rozdwajanie, wypadanie)

Wyniki badań laboratoryjnych w niedokrwistości z niedoboru żelaza (1)
1. Morfologia krwi:
- niedokrwistość
- mikrocytoza
- hipochromia
- liczba leukocytów prawidłowa
- liczba płytek krwi najczęściej prawidłowa, możliwa nadpłytkowość
2. Rozmaz krwi obwodowej: mikrocytoza, hipochromia
3. Liczba retykulocytów zwykle prawidłowa (podwyższona po krwawieniu)

4. Stężenie żelaza w surowicy obniżone
5. ZWŻS /TIBC/ zwiększona
6. Stopień wysycenia transferyny obniżony
7. Stężenie ferrytyny obniżone
8. Badanie szpiku: odczyn erytroblastyczny
9. Sideroblasty w szpiku - obniżone lub brak

Kolejność postępowania w niedokrwistości z niedoboru żelaza
1. ustalenie przyczyny i możliwe jej usunięcie
- kał na obecność krwi utajonej
- badanie p.pok., dróg moczowych, narządu rodnego,
- badania wykluczające zaburzenia wchłaniania Fe - krzywa wchłaniania Fe
2. usunięcie niedokrwistości
3. uzupełnienie zapasów
4. profilaktyka

Leczenie preparatami żelaza
1. Leczenie niedokrwistości: (150mg Fe - oczekiwany przyrost 1g/dzień)
- Hemofer 2x1draż p.o. lub
- Ascofer 3x2 draż p.o. lub
- Sorbifer Durules 2x1 draż. p.o. lub
- Tardyferon 1x1 tabl. p.o.
(oczekiwany przyrost Hb 0,25g/dzień/ po upływie 14 dni)
- Jectofer 100mg i.m., lub
- Ferrum-Lek 100mg i.m.
2. Uzupełnienie niedoboru żelaza zapasowego /6 - 12 miesięcy !/
- Hemofer 1x1draż p.o. lub
- Ascofer 3x1 draż p.o. lub
- Sorbifer Durules 1x1 draż. p.o. lub
- Tardyferon 1 x 1 tabl. p.o.
- Jectofer 100mg i.m., lub
- Ferrum-Lek 100mg i.m. (podawane rzadziej)

Uwagi praktyczne przy leczeniu doustnymi preparatami żelaza:
- odpowiednia dawka dzienna - 200 mg dziennie w okresie indukowania remisji, a następnie dawki o 50% mniejsze
- odpowiednio długi okres czasu , w zależności od stopnia niedokrwistości,
- leki winny być podawane na czczo/pokarm hamuje absorpcję żelaza w jelicie/
- 2-3krotny wzrost retykulocytów w 7-10 dniu
- wzrost Hb o 2g% po 2-3 tygodniowej terapii

Przyczyny niepowodzeń w leczeniu doustnymi preparatami żelaza:
- utrzymywanie się krwawienia
- znaczne upośledzenie wchłaniania żelaza
- nie pobieranie leku przez chorego
- nieprawidłowe rozpoznanie

Leczenie parenteralnymi preparatami żelaza:
- wskazania:
* zaburzenia wchłaniania żelaza
* konieczność szybkiego wyrównania niedokrwistości
*nietolerancja preparatów doustnych
- preparaty dożylne: Venofer, Ferrum Hausmani, Jectofer, Ferrum Lek,
- próba: 25 mg i.v. powoli, potem 100 mg
- łączna dawka Fe i.v. : 150x(stęż. Hb docelowe - stęż. Hb obecne)+500mg

Niedokrwistość w przebiegu chorób przewlekłych

DEFINICJA: Jednorodny patogenetycznie typ niedokrwistości związany z obecnością stanu zapalnego lub aktywacją komórek immunologicznie kompetentnych, prowadzących do zaburzeń wytwarzania krwinek, a niekiedy też do skrócenia czasu ich przeżycia. Najczęstszy typ niedokrwistości.

MECHANIZM: Dochodzi do zwiększonej sekrecji cytokin, które przyczyniają się do skrócenia czasu przeżycia erytrocytów, zaburzeń produkcji erytropoetyny i/lub gospodarki żelazowej ustroju i w konsekwencji produkcja erytrocytów w szpiku zostaje upośledzona.

1. Wystepowanie:

• przewlekłe zakażenia i zapalenia,

• zespoły reumatoidalne,

• kolagenozy

• nowotwory

2. Obraz kliniczny:

• mierne nasilenie niedokrwistości,

• objawy uzależnione od choroby podstawowej

Wyniki badań laboratoryjnych

• Niedokrwistość normocytowa i normobarwliwa (część krwinek może być mikrocytowa i hipochromiczna)

• Liczba retykulocytów prawidłowa

• zaburzenia metabolizmu żelaza

• zmniejszenie stężenia żelaza w surowicy (lub N)

• zmniejszenie stężenia transferyny w surowicy (lub N)

• zmniejszenie ZWŻ przez surowicę,

• zwiększenie stężenia ferrytyny w surowicy (lub N)

Terapia

• 1. Leczenie choroby podstawowej i powikłań

• 2. Przetaczanie KKCZ

• 3. Stosowanie erytropoetyny:

• korzystna w

• niewydolności nerek

• chorobach nowotworowych,

• szpiczaku mnogim,

• RZS,

• niektórych zakażeniach

• dawkowanie 150 j.m. / kg 3 x w tydodniu s.c. przez 2-3 miesiące

NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNE

• zaburzenia syntezy kwasów nukleinowych w komórkach

• produkcja krwinek o większej objętości

• w szpiku obecne megaloblasty

PRZYCZYNY

1. Niedobór witaminy B12

2. Niedobór kwasu foliowego

Przyczyny niedoboru wit. B12:

• 1. Zaburzenia wchłaniania:

• a. niedostateczne wydzielanie czynnika wewnętrznego

• niedokrwistość złośliwa (choroba Addisona-Biermera) - gł. 40-65 r.ż.; przeciwciała przeciw czynnikowi wewnętrznemu/komórkom okładzinowym żołądka

• całkowita lub częściowa resekcja żołądka

• b. Niedostateczne uwalnianie wit B12 z pokarmów (częściowa resekcja żołądka, zaburzenie funkcji żołądka, przewlekła niewydolność trzustki, cholestyramina)

• c. choroby jelita krętego (sprue, celiakia, resekcja, choroba Crohna)

• d. Zwiększone zużycie:

• bakterie jelitowe: mnogie uchyłki, zwężenie jelita cienkiego, zespół ślepej pętli

• bruzdogłowiec szeroki

• 2. Niedobory pokarmowe

• wegetarianizm (niedostateczna podaż wit. B12 w diecie)

• 3. Niedostateczne wykorzystanie (czynniki zaburzające metabolizm, wit. B12)

• leki: Neomycyna, Kolchicyna, Nadtlenek azotu.

Przyczyny niedoboru kwasu foliowego

• 1. Niedobory pokarmowe:

• brak świeżych surowych pokarmów roślinnych, nadmierne gotowanie jarzyn

• niedożywienie u osób starszych

• odżywianie parenteralne

• 2. Zaburzenia wchłaniania i przyswajania

• choroby jelita cienkiego (sprue, celiakia, resekcja)

• choroba alkoholowa

• 3. Zwiększone zapotrzebowanie

• ciąża

• wcześniactwo

• przewlekłe niedokrwistości hemolityczne

• choroby nowotworowe

• hemodializy

• 4. Niedostateczne wykorzystanie

• Leki: metotreksat, kotrymoksazol, pochodne fenytoiny, fenobarbital, doustne środki antykoncepcyjne)

Obraz kliniczny

• 1. Objawy niedokrwistości

• 2. Objawy związane z niedoborem wit. B12 lub niedoborem kwasu foliowego:

• a. zaburzenia oun (typowe dla niedoboru wit.B12) - wynikają z demielinizacji neuronów rdzenia kręgowego oraz kory mózgowej; zmiany utrzymujące się ponad 1/2 roku nie cofają się

• zmiany psychiczne (spowolnienie psychiczne i apatia, trudności w przeprowadzeniu prostych rachunków arytmetycznych, zaburzenia pamięci, drażliwość, depresja, stupor, urojenia, halucynacje, paranoja, tzw. ”obłęd megaloblastyczny”)

• zwyrodnienie powrózkowe rdzenia kręgowego (zaburzenia czucia głębokiego, ataksja, parestezje, uczucie drętwienia, niestabilność chodu)

• b. zmiany w przewodzie pokarmowym (w obu niedoborach)

• brak apetytu (osłabienie wrażeń smakowych)

• cechy stanu zapalenia błony śluzowej jamy ustnej

• cechy zapalenia języka

• język „bawoli” - ciemnoczerwony lub blady z cechami zaniku brodawek

• pieczenie, wygładzenie języka (język Huntera)

• skłonność do biegunek lub zaparć

• nudności

Diagnostyka

• 1. Morfologia krwi:

• niedokrwistość makrocytowa, hiperchromiczna (spadek wartości Hb, Hct, E oraz wzrost MCV, MCH),

• małopłytkowość (nie zawsze, zwykle umiarkowana)

• leukopenia (nie zawsze, zwykle umiarkowana spowodowana granulocytopenią)

• retykulocyty - niskie

• 2. Rozmaz krwi obwodowej /wyraźne zmiany morfologii krwinek/:

• megaloowalocytoza i hiperchromia erytrocytów, anizocytoza i poikilocytoza,

• hipersegmentacja jąder granulocytów (ponad 5% granulocytów z liczbą segmentów 5 i więcej)

• obecność patologicznych płytek (megatrombocytów)

• 3. Mielogram:

• szpik bogatokomórkowy

• wzmożona odnowa w układzie czerwonokrwinkowym

• megaloblastyczny tor dojrzewania erytroblastów (komórki duże, zaburzona proporcja jądra do cytoplazmy - zazwyczaj na korzyść cytoplazmy, dysproporcja między dojrzewaniem jądra i cytoplazmy, nieregularny kształt jądra, jądra płatowe, odpryski jądra),

• w układzie granulocytarnym: olbrzymie metamielocyty i pałki

• w układzie płytkotwórczym: wielopłatowość jąder megakariocytów; w ciężkich postaciach może być zmniejszona liczba megakariocytów.

• 4. Badania biochemiczne:

• hiperbilirubinemia (pośrednia)- w wyniku nieznacznego stopnia hemolizy,

• podwyższona aktywność LDH - w wyniku nieznacznego stopnia hemolizy,

• Fe w surowicy w normie lub podwyższone

• 5. Badanie czynności wydzielniczej żołądka i stanu jego błony śluzowej:

• gastroskopia

• bad. hist.-pat. wycinka błony śluzowej

• badanie obecności przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym żołądka i czynnikowi wewnętrznemu

Zasady diagnostyki

• 1. Rozpoznanie niedokrwistości megaloblastycznej

• 2. Ustalenie rodzaju niedoboru

• 3. Ustalenie przyczyny niedoboru

Rozpoznanie NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU WIT. B12

• 1. Stwierdzenie niedokrwistości megaloblastycznej

• 2. Kliniczne objawy niedoboru wit. B12

• 3. Niskie stężenie wit. B12 w surowicy (poniżej 130 pg/ml - potwierdza je podwyższony poziom kwasu metylmalonowego oraz homocysteiny we krwi i w moczu)

Rozpoznanie NIEDOKRWISTOŚCI ZŁOŚLIWEJ (Addisona-Biermera)

• 1. Stwierdzenie niedokrwistości z niedobru wit. B12

• 2. Histamino-oporna achlorhydia soku żołądkowego (sonda Key'a - niskie MAO)

• 3. Brak wchłaniania izotopowo znakowanej wit. B12 po podaniu doustnym z korekcją po podaniu razem z czynnikiem wewnętrznym (Test Schillinga)

• 4. Obecność przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym żołądka oraz czynnikowi wewnętrznemu (IF) i kompleksowi IF-B12

Rozpoznanie NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU KWASU FOLIOWEGO

• 1. Stwierdzenie niedokrwistości megaloblastycznej

• 2. W wywiadzie okoliczności sprzyjające niedoborowi kwasu foliowego

• 3. Nie występują zaburzenia neurologiczne

• 4. Niskie stężenie kwasu foliowego w surowicy i erytrocytach przy prawidłowym stężeniu wit. B12

• 5. Zwiększone wydalanie FIGLU (kwasu formiminoglutaminowego) z moczem, zwłaszcza po obciążeniu histydyną.

• 6. Podwyższone stężenie homocysteiny

• 7. Kwas metylmalonowy w normie

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNYCH

• 1. Podawanie wit. B12 domięśniowo w dawce 1000 (100) ug codziennie przez około 7 dni, następnie 100 ug 2 x w tygodniu przez 2 tygodnie, dalej 1 x w tygodniu 100ug przez miesiąc

• 2. Kontrola retykulocytów (potwierdzenie skutecznego leczenia) oraz gospodarki żelaza (po 7-10 dniach leczenia witaminą B12 substytucja Fe), kontrola i ewentualna substytucja potasu.

• 3. Leczenie podtrzymujące 1 x w miesiącu 100 ug wit. B12 do końca życia.

• 1. Ac. Folicum 5 (1) mg dziennie doustnie przez co najmniej 3 miesiące oraz dłużej w zależności od potrzeby

• 2. Przełom retykulocytarny po 5-7 dniach.

• 3. Ustąpienie niedokrwistości po 1-2 miesiącach leczenia

• 3. Leczenie podtrzymujące w zależności od przyczyny.

MONITOROWANIE LECZENIA NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNYCH

• W 5-8 dniu po podaniu wit. B12 tym większy wzrost odsetka retykulocytów im głębsza była niedokrwistość

• normalizacja bilirubiny pod koniec pierwszego tygodnia leczenia

• zniknięcie hipersegmentacji jąder granulocytów nieco później

• normalizacja poziomu Hb po dwóch miesiącach leczenia

Niedokrwistości hemolityczne
niedokrwistości hemolityczne = skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych

Podział niedokrwistości hemolitycznych:

• I. Nieprawidłowości wewnątrzkrwinkowe

• A. dziedziczne

• 1. Defekty błony erytrocytów (sferocytoza, owalocytoza)

• 2. Defekty enzymatyczne erytrocytów (niedobór G-6-PD tj. dehydrogenaza glukozo-6-fosforanu, kinazy pirogronianowej)

• 3. Zaburzenia syntezy globiny (niestabilne hemoglobiny, talasemie, n. sierpowatokrwinkowa)

• B. Nabyte

• 1. Nocna napadowa hemoglobinuria

• II. Nieprawidłowości zewnątrzkrwinkowe

• A. czynniki immunologiczne

• 1. Niedokrwistości autoimmunohemolityczne

• z przeciwciałami typu ciepłego

• z przeciwciałami typu zimnego

• 2. Odczyny poprzetoczeniowe

• B. Czynniki nieimmunologiczne

• 1. Środki chemiczne

• 2. Bakterie, pasożyty, jad żmij

• 3. Uszkodzenie - czynniki fizyczne

• hipersplenizm

• zespół hemolityczno-mocznicowy (z. Gassera) zakrzepowa skaza małopłytkowa(TTP, z.Moschkowitza)

• sztuczne zastawki serca

Mechanizm hemolizy

• Śródnaczyniowy

• Zewnątrznaczyniowy

Hemoliza śródnaczyniowa

• rozpad krwinek w łożysku naczyniowym

• stany kliniczne związane z hemolizą śródnaczyniową

• ostre reakcje poprzetoczeniowe

• ciężkie i rozległe oparzenia

• nocna napadowa hemoglobinuria

• ciężka hemoliza o charakterze mikroangiopatycznym

• obecność sztucznych zastawek serca

• zakażenia bakteryjne lub pasożytnicze (posocznica)

• Laboratoryjne wykładniki hemolizy śródnaczyniowej:

• hiperbilirubinemia pośrednia

• szpik: odczyn erytroblastyczny

• hemoglobinemia

• methemoglobinemia

• hemoglobinuria

• obniżone stężenie wolnej haptoglobiny w surowicy

• hemosiderynuria

Hemoliza pozanaczyniowa

• rozpad erytrocytów w układzie siateczkowo-śródbłonkowym

• stany kliniczne związane z hemolizą pozanaczyniową

• reakcje autoimmunohemolityczne

• późne reakcje poprzetoczeniowe

• hemoglobinopatie

• dziedziczna sferocytoza

• hipersplenizm

• hemoliza w przebiegu chorób wątroby

• laboratoryjne wykładniki hemolizy pozanaczyniowej

• hiperbilirubinemia pośrednia

• zwiększone wydalanie bilirubiny z żółcią

• szpik: odczyn erytroblastyczny

• hemosyderoza

Cechy kliniczne niedokrwistości hemolitycznej

• bladość powłok i błon śluzowych,

• zażółcenie powłok i błon śluzowych,

• powiększenie śledziony (u części chorych)

Pozostałe wyniki badań w niedokrwistości hemolitycznej:

• 1. Badania laboratoryjne:

• niedokrwistość normocytarna/makrocytarna, hiperchromiczna,

• retykulocytoza,

• stężenie żelaza podwyższone

• odczyn Coombsa dodatni

• 2. Rozmaz krwi obwodowej:

• anizopoikilocytoza, sferocyty

• erytroblasty

• schizocyty (fragmenty erytrocytów)

• 3. Rozmaz szpiku: odczyn erytroblastyczny

Rozpoznanie zespołu hemolitycznego

• 1. Niedokrwistość

• 2. Retykulocytoza

• 3. Hiperbilirubinemia pośrednia

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna z przeciwciałami ciepłymi:

• I. Mechanizm (zewnątrzkrwinkowa, czynniki immunologiczne)

• II. Samoistna

• III. Wtórna

• 1. Ostra:

• zakażenia (wirusowe)

• leki (Metyldopa, Penicylina, Chinina, Chinidyna)

• 2. Przewlekła:

• r.z.s., toczeń układowy,

• choroby limfoproliferacyjne (przewlekła białaczka limfatyczna, chłoniaki, makroglobulinemia Waldenstróma)

• inne stany (choroby tarczycy, nowotwory)

• I. Mechanizm (zewnątrzkrwinkowa, czynniki immunologiczne)

• II. Pierwotna choroba zimnych aglutynin

• III. Hemoliza wtórna do:

• zakażeń mykoplazmatycznych

• zakażeń wirusowych

• chorób limfoproliferacyjnych

• IV. Napadowa zimna hemoglobinuria

Rozpoznanie niedokrwistości autoimmunohemolitycznej:

• Dodatni odczyn Coombsa

LECZENIE:

• sterydy

• splenektomia

• immunosupresja

• ew. przetoczenia krwi

Dziedziczna mikrosferocytoza

• 1. Patologia:

• defekt białek strukturalnych (niedobór spektryny) błony komórkowej erytrocytów (hemoliza pozanaczyniowa)

• 2. Wywiad rodzinny.

• 3. Badanie przedmiotowe:

• cechy konstytucjonalne (wieżowata czaszka, gotyckie podniebienie)

• splenomegalia

• 4. Badania dodatkowe:

• niedokrwistość hemolityczna

• mikrosferocyty w rozmazie krwi obwodowej

• obniżona oporność osmotyczna

• dodatni wynik testu autohemolizy

• zmniejszenie stopnia autohemolizy po korekcji glukozą

• 5. Leczenie

• splenektomia

Nocna napadowa hemoglobinuria

• 1. Patologia:

• hemoliza wewnątrznaczyniowa

• defekt nabyty błony komórkowej erytrocytów związany z niedoborem glikozylu fosfatydyloinozytolu odpowiedzialnego za brak inhibitora błonowego lizy (białko CD 59)

• zwiększona wrażliwość na komplement C5-C9 w środowisku kwaśnym (test zakwaszenia surowicy)

• 2. Wywiad:

• oddanie ciemnego moczu w godzinach porannych

• 3. Badania dodatkowe w NNH:

• cytopenia

• obniżenie poziomu żelaza

• hemoglobinuria

• hemosyderynuria

• test Hamma dodatni (liza krwinek w zakwaszonej surowicy)

• test sacharozowo-wodny dodatni (liza krwinek w osłodzonej wodzie)

• badanie immunofenotypu erytrocytów (CD59, CD48, CD55)

• 4. Leczenie:

• transfuzje

• substytucja żelaza

• w wybranych przypadkach - przeszczepienie szpiku allogenicznego

---