ZAKAŻENIA W:

* POŁOŻNICTWIE

* NEONATOLOGII

* GINEKOLOGII

ZAKAŻENIE SZPITALNE

Definicja zakażenia szpitalnego czy też wewnątrzszpitalnego mówi, że jest to zakażenie, które pacjenci hospitalizowani nabywają dopiero w trakcie swojego pobytu w szpitalu lub bezpośrednio po jego opuszczeniu. Drobnoustroje, które je wywołują mogą stanowić endogenną mikroflorę pacjenta lub pochodzą ze środowiska szpitalnego. Objawy kliniczne, ze względu na różnie długi okres inkubacji, mogą się ujawnić dopiero w domu. Dotyczy to szczególnie noworodków. Definicja zakażenia szpitalnego dla tej grupy zakłada, że jeżeli ciężarna lub rodząca w chwili przyjęcia do szpitala nie była zakażona, a po upływie przynajmniej 48 godzin pobytu w szpitalu rodzi noworodka zakażonego, to zakażenie to zostało nabyte i rozwinęło się w trakcie hospitalizacji.

Czynniki wpływające na częstość zakażeń szpitalnych:

• specyfika i specjalizacja świadczonych usług medycznych

• inwazyjność terapii

• charakterystyka pacjentów

• doświadczenie i wykształcenie personelu medycznego

• wyposażenie szpitala

Czynniki ryzyka w oddziałach położniczo-ginekologicznych:

• waginoza bakteryjna

• kolonizacja bakterii (fizjologiczna flora bakteryjna pochwy)

• inwazyjne metody diagnostyczne np. amniopunkcja, histerosalpingografia

• choroby współistniejące np. cukrzyca

• przedoperacyjna niedokrwistość

• przedwczesne odpłynięcie wód płodowych

• przedłużający się czas trwania porodu:

• wielokrotne badanie położnicze

• metody inwazyjne monitorowania płodu

Waginoza bakteryjna

Działanie różnych czynników egzo- i endogennych prowadzi do przesunięć ilościowych i jakościowych w mikroflorze kolonizującej pochwę. Przede wszystkim zwiększa się populacja patogenów chorobotwórczych, które w tej ilości stają się niebezpieczne. Przekroczenie ilościowej bariery 10

Populacji tych patogenów prowadzi do rozwoju waginozy bakteryjnej. Stan zapalny powstaje, gdy dołączają się objawy chorobotwórcze sygnalizujące zakażenie.

Waginoza bakteryjna objawia się:

• podwyższone pH >4,5

• obniżona populacja Lactobacillus sp.

• wzrost ilościowy pozostałej mikroflory

Rozpoznanie można ustalić na podstawie:

• oceny pH pochwy

• wymazu na stopień czystości pochwy

• wymazu na posiew z kanału szyjki macicy

• badania cytologicznego z szyjki macicy

ETIOLOGIA

Paciorkowce: Enterococcus

Streptococcus beta hemoliticus

Streptococcus agalactiae

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pneumoniae

Mogą być przyczyną:

• zakażenia wewnątrzowodniowego

• zakażenia połogowego

• zakażenia noworodków

Gronkowce:

1-koagulazo-dodatnie: Staphylococcus aureus

2-koagulazo-ujemne:

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus saprofiticus

Staphylococcus haemolyticus

Mogą być przyczyną:

• zespołu wstrząsu toksycznego

• zakażeń w położnictwie

• zakażenia noworodków

Tlenowe pałeczki gram-ujemne:

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Proteus Enterobacter

Mogą być przyczyną:

• zakażenia pochwy

• zakażenia w okresie ciąży

• zakażenia okołoporodowego

• zakażenia noworodków

Pseudomonas aeruginosa

Może być przyczyną:

• zakażenia w okresie ciąży

• zakażenia płodu i noworodka

Beztlenowce: Bacteroides

• Peptostreptococcus

Clostridium

Mogą być przyczyną:

• waginozy bakteryjnej

• poronienia zakażonego

• zakażeń narządów miednicy mniejszej

• zakażenia pooperacyjnego

• zakażenia wewnątrzowodniowego

• zakażenia połogowego

Meningokoki: Nesseria meningitidis

Może być przyczyną:

• zakażenia dróg rodnych

• zakażenia noworodków

Chlamydie: Chlamydia trachomatis

Może być przyczyną:

• zakażenia błon płodowych

• zakażenia połogowego

• zakażenia noworodków

• zakażenia szyjki macicy

• Mykoplazmy: Mycoplasma hominis

• Mycoplasma urealyticum

Mogą być przyczyną:

• zakażenia owodni i błon płodowych

• zakażenia okołoporodowe matki i płodu

• zakażenia połogowe

• poronienia nawykowe

• obumarcie płodu

DROGI SZERZENIA SIĘ ZAKAŻEŃ:

• droga wstępująca

• droga przezłożyskowa czyli krwionośna

• NAJCZĘSTSZE POSTACIE KLINICZNE ZAKAŻEŃ W ODDZIAŁACH POŁOŻNICZO-GINEKOLOGICZNYCH

• PORONIENIE ZAKAŻONE

• Przyczyny:

• pęknięcie błon płodowych, często niezauważalne w pierwszym trymestrze ciąży

• pozostawienie resztek elementów jaja płodowego po poronieniu

• pozostawienie kształtki wewnątrzmacicznej w ciąży

• wprowadzenie bakterii do macicy przez zakażone narzędzia chirurgiczne lub inne przedmioty i substancje stosowane celem przerwania ciąży

• obecność w pochwie drobnoustrojów będących dotąd saprofitami

• Etiologia:

• Escherichia coli i inne bakterie gram ujemne

• paciorkowce grupy B (beta hemolizujące)

• gronkowce

• dwoinka rzeżączki

• Chlamydia trachomatis

• Bacteroides

• Clostridium perfringens

• Mycoplasma hominis

• Campylobacter

• Zakażenie następuje drogą wstępującą.

• Czynniki ryzyka:

• amniopunkcja i inne inwazyjne procedury diagnostyki prenatalnej

• nosicielstwo HIV

• kształtki wewnątrzmaciczne

• cukrzyca

• dodatnie wyniki posiewów bakteriologicznych moczu

• Objawy:

• gorączka do 40 C, dreszcze

• ból brzucha, bóle okolicy krzyżowej

• wzmożone cuchnące odchody z pochwy

• przedłużone lub obfite krwawienie z pochwy

• mogą pojawić się objawy wstrząsu toksycznego: - niskie ciśnienie tętnicze

krwi

- niska temp. ciała

- zaburzenia oddychania

Diagnostyka:

• badanie krwi z rozmazem

• oznaczenie grupy krwi i zabezpieczenie krwi

• badanie biochemiczne krwi

• badanie krwi na posiew

• posiew bakteriologiczny z szyjki macicy

• badanie USG

Leczenie:

• antybiotyki o szerokim spektrum działania

• stabilizacja stanu ogólnego: nawodnienie, utlenowanie, prawidłowa diureza

• wyłyżeczkowanie jamy macicy

Powikłania:

• wstrząs toksyczny

• uogólnione zakażenie

• zapalenie miednicy mniejszej

• zapalenie otrzewnej

• wtórna niepłodność

Następna ciąża po 6 m-cach od zakończenia leczenia.

ZAKAŻENIE WEWNĄTRZOWODNIOWE

Obejmuje zakażenie bakteryjne zlokalizowane wewnątrz owodni (wewnątrzmacicznie).

Czynniki ryzyka:

- wcześniactwo

- wysoka rodność

• przedłużający się czas trwania porodu

• częste badanie wewnętrzne ciężarnej lub rodzącej

• czas trwania bezpośredniego monitorowania płodu

• zielone wody płodowe

• czas od pęknięcia błon płodowych do porodu

• działania jatrogenne: założenie szwu okrężnego na szyjkę macicy, diagnostyczna amniopunkcja, kordocenteza, transfuzja wewnątrzmaciczna

• Czynniki ryzyka przedwczesnego pęknięcia błon płodowych:

• niski status socjoekonomiczny

• zakażenia przenoszone drogą płciową

• przedwczesne pęknięcie błon płodowych w poprzedniej

• - przebytą kolonizację szyjki macicy

• rozciągnięcie macicy przy wielowodziu lub ciąży bliźniaczej

• poród przedwczesny

• palenie papierosów

• stosowanie antybiotyków

• Drogi zakażenia:

1. Wstępująca - flora bakteryjna z pochwy dociera do worka owodniowego

2. Krwionośna czyli przezłożyskowa

• Etapy przebiegu zakażenia:

• I - wzrost drobnoustrojów patogennych w pochwie i szyjce macicy

(waginoza bakteryjna)

• II - osiadanie ich w jamie macicy

• III - zakażenie całego worka owodniowego

• IV - bezpośrednie zakażenie płodu.

• Aspiracja zakażonego płynu prowadzi do wrodzonego zapalenia płuc, może dojść do zapalenia ucha środkowego lub błon śluzowych, po przedostaniu się do krwi do bakteriemii i posocznicy.

• Etiologia:

• Bacteroides

• paciorkowce z grupy B

• Escherichia coli

• pałeczki gram-ujemne

Objawy:

• podwyższona temp. ciała (powyżej 37,8 C)

• tachykardia matczyna (>100uderzeń / minutę)

• tachykardia płodowa (> 160 uderzeń / na min.)

• wzmożone napięcie macicy

• podwyższona leukocytoza

• cuchnący płyn owodniowy

Diagnostyka:

• badanie krwi: białko C-reaktywne

• ocena bakteriologiczna wydzieliny z pochwy

• ocena stężenia immunoglobulin w płynie owodniowym

• USG

• KTG

Powikłania:

• 1.U kobiet ciężarnych: - bakteriemia

- dystocja szyjkowa

- wzrost częstości ukończenia porodu cięciem cesarskim

- powikłania chirurgiczne: zakażenia rany, większa utrata

krwi, dłuższy czas trwania operacji

2.U płodów i noworodków: - posocznica

- zapalenie płuc

- zaburzenia oddychania

- wewnątrzmaciczne niedotlenienie płodu

Leczenie:

• antybiotykoterpia

• ukończenie ciąży w zależności od wieku ciążowego i dojrzałości płodu

Postępowanie przy przedwczesnym pęknięciu błon płodowych:

1. Zachowawcze ( hospitalizacja, ścisła obserwacja, leżenie, zachowywanie aseptyki, KTG, USG, bad. biofizyczne- CRP, leukocytoza, bad. bakteriologiczne pochwy )

2. Aktywne ( j.w., zastosowanie tokolityków, kortykosteroidów, antybiotykoterapia )

3. Czynne - inwazyjne (ukończenie ciąży)

• ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO

Przyczyny ( związane z cewnikowaniem):

• zła aseptyka podczas cewnikowania ( flora ujścia cewki przenoszona do światła pęcherza )

• wędrówka drobnoustrojów po zewnętrznej powierzchni cewnika

• otwarty system cewnikowania dróg moczowych

• przerwanie ciągłości zamkniętego systemu cewnikowania

Podstawowe wymagania przy cewnikowaniu:

• prawidłowe odkażanie rąk personelu oraz prawidłowe umycie okolicy ujścia cewki przed założeniem jałowego cewnika

• stosowanie i prawidłowe utrzymywanie zamkniętego systemu cewnikowania dróg moczowych

- mycie rąk przed i po opróżnianiu worków na mocz

• ZAPALENIE CEWKI MOCZOWEJ

Występuje jako następstwo tzw. autoinfekcji cewki czyli zakażenie jej własnymi bakteriami, co wynika z bliskiego sąsiedztwa pochwy i odbytu.

Czynniki ryzyka:

• zwężenie cewki

• uchyłki cewki

• ciała obce

• cewnikowanie

• zmiany w ciąży: zaleganie moczu po mikcji z powodu ucisku macicy na moczowody, zmiany hormonalne

Etiologia:

• Escherichia coli

• Proteus mirabilis

• Klebsiella sp.

• enterokoki

• paciorkowce beta-hemolizujące

• Staphylococcus sp.

• Pseudomonas sp.

• Mycoplasma hominis

Objawy:

• pieczenie i świąd w czasie mikcji

• wyciek śluzowy, białawy lub ropny

Diagnostyka:

• badanie ogólne moczu i posiew moczu

• badanie nerek: kreatynina, mocznik, elektrolity

• morfologia z rozmazem i CRP

Leczenie:

• antybiotykoterapia

Należy wykonać posiew moczu 2 dni po zakończeniu leczenia.

• ZAPALENIE PĘCZERZA MOCZOWEGO

Objawy:

• dyzuria (ból przy oddawaniu moczu)

• parcie na mocz

• zwiększona ilość mikcji

• krwiomocz

• bolesność uciskowa nad spojeniem łonowym

• ZAKAŻENIA POŁOGOWE

Są to procesy chorobowe przebiegające z podwyższeniem temp. ciała powyżej 38 C oraz zaczerwienieniem rany, ropnym wyciekiem z rany lub dróg rodnych, występującym po 24 godz. od porodu, a wywołanym przez drobnoustroje chorobotwórcze, które wniknęły do ran poporodowych.

Czynniki ryzyka:

1. Łatwość z jaką może dojść po porodzie do kolonizacji powierzchni doczesnej przez florę bakteryjną pochwy.

2. Skażenie krocza florą bakteryjną pochwy lub odbytnicy.

3. Wprowadzenie bakterii podczas typowych czynności lekarza i położnej:

• częste badanie wewnętrzne

• cewnikowanie pęcherza moczowego

• pobieranie krwi włośniczkowej ze skalpu głowy dziecka

• elektrokardiografia płodowa

• KTG

• pomoc przy porodzie dziecka

4. Fizjologiczne zmiany adaptacyjne przygotowujące gruczoł piersiowy do

rozpoczęcia laktacji.

Etiologia:

• mieszana flora bakteryjna: paciorkowce

gronkowce

pałeczka okrężnicy

gonokoki

bakterie beztlenowe

mikoplazmy

Zakażenia:

1. Występują krótko po porodzie, obejmują pochwę, macicę, przymacicza oraz ranę pooperacyjną zakażenia układu moczowego.

2. Występują w późniejszym okresie połogu, obejmują zapalenie żył głębokich i zakażenie gruczołów piersiowych.

Zakażenia:

• - endogenne - infekcja spowodowana przez naturalną florę bakteryjną pochwy

drogą wstępującą

• egzogenne - przemieszczenie drobnoustrojów przez niewłaściwie

wyjałowione rękawice i narzędzia

• krwiopochodne - występujące bardzo rzadko

Zakażenia:

- miejscowe - zakażenie ran krocza i pochwy

zapalenie błony śluzowej macicy

zapalenie przymacicz

zapalenie przydatków

zapalenie otrzewnej

• uogólnione - posocznica połogowa

• POSOCZNICA POŁOGOWA

Zakażenie szerzące się drogą krwionośną.

Objawy:

• stan ogólny ciężki

• wysoka temp. ciała

• dreszcze

• tachykardia

• dołącza się wstrząs i niewydolność krążenia, może dojść do zgonu.

Leczenie:

• na oddziale intensywnej opieki medycznej

• badanie krwi na posiew

• antybiotykoterapia

• uzupełnienie płynów, osocza, albumin

GORĄCZKA POŁOGOWA

Jest to podwyższenie temperatury ciała równe lub przekraczające 38 C, co najmniej w 4 pomiarach, trwające przynajmniej przez 2 dni, w dowolnym okresie pierwszych 10 dni po porodzie, z wyłączeniem pierwszych 24 godzin.

Przyczyny:

1. Wywodzące się z patologii w obrębie narządów płciowych:

• Zatrzymanie odchodów z macicy

• Zapal. błony śluzowej lub mięśniówki macicy

• Powikłane gojenie się ran (po laparotomii, episiotomii, pęknięciu krocza)

2. Spoza narządów płciowych:

• Zapal. gruczołów sutkowych

• Zapal. płuc

• Zapal. nerek

• Zapal. żył kończyn dolnych

3. Stan septyczny i wstrząs septyczny.

Etiologia:

• głównie bakterie beztlenowe i chlamydie

Powikłania:

1. Wczesne - zakażenie macicy lub otrzewnej (związane z cięciem cesarskim)

zakażenie układu moczowego

zakażenie układu oddechowego

2. Późne - zakażenie rany po nacięciu krocza lub po cięciu cesarskim

zakażenie macicy (podczas porodu pochwowego)

powikłania wynikłe z zakażenia macicy

• ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ MACICY - Endometritis

• najczęstsze powikłanie spowodowane zakażeniem wstępującym, głównie po cięciu cesarskim

• rozwinięty zespół błony śluzowej lub mięśniówki macicy poprzedzony jest:

- zaburzeniami inwolucji macicy

- zatrzymaniem odchodów z macicy

Objawy:

• wysoka temp. ciała

• powiększona i napięta macica

• cuchnące odchody

• tachykardia

- obniżona perystaltyka jelit

• obrona mięśniowa

Czynniki ryzyka:

• przedłużający się czas trwania porodu: - badania wewnętrzne

- monitorowanie stanu płodu

• przedwczesne odpłynięcie wód płodowych

• waginoza bakteryjna

• Czynniki predysponujące:

• otyłość, anemia

• pierwiastka

• poród przedwczesny

• czas trwania cięcia cesarskiego

• umiejętności zespołu operacyjnego

• większa utrata krwi

• podwyższona temp. ciała podczas porodu

• niski status socjo-ekonomiczny

Etiologia:

• Peptostreptokoki sp.

• Bakteroidy

• Enterokoki

• Streptokoki z gr. B i gr. A

• Escherichia coli

• Clostridia

• Chlamydia trachomatis

• Gardenerella vaginalis

• Mykoplazmy

Diagnostyka:

• badanie przedmiotowe

• badanie krwi i moczu (leukocytoza, CRP)

• posiewy z krwi i moczu

Leczenie:

• izolacja

• antybiotykoterapia celowana

• monoterapia co najmniej 7do 10 dni

• terapia złożona 7 - 10 dni

ZAKAŻENIE RANY PO NACIĘCIU KROCZA (po episiotomii)

To stan, w którym stwierdza się odczyn zapalny, naciek ropny i wydzieliny pozostałe w wyniku obecności bakterii. Jest rzadko występującym zakażeniem pomimo bliskiego sąsiedztwa odbytnicy, pochwy i cewki moczowej.

Przyczyny:

• obecność bakterii w polu działania ginekologa

• liczba i stopień zjadliwości obecnych bakterii

• czas ekspozycji uszkodzonej tkanki na obecność bakterii

• stopień uszkodzenia tkanek (np. krwiak)

• wydolność miejscowych i ogólnoustrojowych mechanizmów pacjentki

• otyłość

• błędy w aseptyce zabiegu

• rodzaj nacięcia

• opieka poporodowa

Podział:

1. Zakażenie nie powikłane, dotyczące skóry i tkanki podskórnej.

2. Zakażenie głębokie, penetrując głębsze tkanki i narządy prowadzące do poważnych powikłań septycznych.

Ad. 1. Objawy:

• ból

• zaczerwienienie brzegów, obrzęk

• zwiększone napięcie

• wysięk wydzieliny

• podwyższona temp. miejscowa

• gorączka między 4 - 8 dniem po porodzie

• rozejście się rany

Postępowanie:

• uwolnienie szwów

• drenaż i oczyszczenie rany

• zbadanie w kierunku krwiaka lub ropnia, przetoki pochwowo-odbytniczej

• wymaz na posiew z rany

• antybiotykoterapia

• ponowne zeszycie rany

• izolacja

Ad 2. Jest bardzo rzadkie, ale bardzo niebezpieczne.

Etiologia:

• paciorkowce hemolizujące

• gronkowce

Objawy:

• proces utajony - 6 dni

• złe samopoczucie, osłabienie

• gorączka

• podwyższona leukocytoza

• okolice nacięcia przypominają zgorzel gazową: skóra brązowa lub niebieska, pęcherze i ogniska martwicy

• na początku obrona mięśniowa potem zniesienie czucia (niedokrwienie zakończeń nerwowych)

• wysięk z rany

• anemia

Postępowanie:

• dokładna rewizja rany

• wycięcie martwiczo zmienionych tkanek

• antybiotykoterapia i uzupełnienie płynów

Powikłania:

• przewlekła postępująca zgorzel

• martwicze zapalenie tkanki łącznej

• ropowica gazowa tkanki łącznej

• zgorzelinowe zapalenie mięśni

ZAKAŻENIE RANY PO CIĘCIU CESARSKIM

LUB PO OPERACJII GINEKOLOGICZNEJ

Czynniki sprzyjające:

• czas trwania operacji

• większa utrata krwi

• otyłość

• wcześniej występujące zakażenie

• wiek

- liczne wkłucia igłą jelita w czasie operacji

• długość okresu hospitalizacji ciężarnej bezpośrednio przed porodem

• przedłużający się poród

• waginoza ciężarnych

• zapal. błony śl. macicy

Objawy: 4-8 doba po zabiegu

• zaczerwienienie okolic rany

• nacieczenie brzegów rany

• wydzielina ropna z rany

• czasami występuje wysoka temp. ciała

Etiologia: taka jak w przypadku endometritis

Postępowanie:

• antybiotykoterapia

• rewizja rany z usunięciem zmienionych martwiczo tkanek

• nacięcie ropnia i drenaż rany

• izolacja

Powikłania:

• powierzchowne rozejście się rany

• wstrząs septyczny

• Zapobieganie zakażeniom pooperacyjnym:

• skrócenie przedoperacyjnego pobytu w szpitalu

• wcześniejsze leczenie zakażeń w warunkach ambulatoryjnych

• unikanie niedokrwienia w czasie operacji

• chirurgiczne mycie rąk

• jałowa odzież ochronna

• przygotowanie sali operacyjnej: właściwy system wentylacji

naświetlanie i sprzątanie

kontrola ruchu personelu

sterylizacja instrumentów

podział na sale czyste i brudne

• POŁOGOWE ZAPALENIE GRUCZOŁU PIERSIOWEGO - Mastitis

Występuje niezbyt często, w 2-3 tygodniu po porodzie, bardzo rzadko u kobiet nie karmiących. Zakażenie następuje drogą przezbrodawkową i krwiopochodną

(b. rzadko).

Źródło zakażenia:

• jama ustna noworodka, personelu

• bielizna osobista i pościelowa

• odchody

Etiologia:

• Staphylococcus aureus

• Staphylococci koagulazo-negatywne

• Escherichia coli

• Klebsiella pneumoniae

• Bacteroides fragilis

Przyczyny:

• szczelinowate pęknięcia naskórka w okolicy brodawki

• zastój pokarmu - zatrzymanie wydzielania pokarmu

Objawy:

• dreszcze, osłabienie

• uogólnione bóle głowy, mięśni i stawów

• wysoka temp. ciała 39 C- 40 C

• pierś jest napięta, gorąca, spuchnięta i przekrwiona

• zmniejszone wydzielanie pokarmu

• rzadko wydzielina ropna z przewodów wyprowadzających

Postacie:

1. Zapalenie gruczołów sutkowych w połogu: postać jałowa

postać bakteryjna

zakaźne zapal. gruczołów sutk.

2. Ropień

Leczenie:

• opróżnianie piersi - nie odstawianie dziecka (postać jałowa i bakteryjna)

• antybiotykoterapia (tylko postać bakteryjna)

• Zakaźne zapalenie piersi:

Zmiana obejmuje jeden płat. Z reguły kończy się wytworzeniem ropnia. Etiologia: Staphylococcus aureus.

• Ropień

• Etiologia: Staphylococcus aureus

Objawy:

• nacieczenie zmienionego obszaru

• chełbocący obszar

• wysoka temp. ciała

• tachykardia

• podwyższona leukocytoza

• wydzielina ropna

Diagnostyka:

• pobranie materiału na posiew

• badanie krwi (leukocytoza)

Postępowanie:

• nacięcie, zdrenowanie i wyłyżeczkowanie loży

• opróżnianie piersi

• karmienie dziecka przeciwwskazane, można zahamować laktację farmakologicznie

• antybiotykoterapia

• izolacja

• PIELĘGNOWANIE W ZAKAŻENIACH POŁOGOWYCH

Zasady ogólne:

1.Wnikliwa obserwacja stanu ogólnego i położniczego

2.Wczesne rozpoznanie objawów klinicznych sugerujących zakażenie

3.Wczesna izolacja położnic (położnictwo septyczne lub osobna sala)

4.Wzmożony reżim sanitarny:

• używanie oddzielnych narzędzi, osobno sterylizowanych

• materiał opatrunkowy szybko usuwany z oddziału i utylizowany

• osobny personel sprawujący opiekę

• wydzielenie od pozostałych sprzętu, bielizny, fartuchów

• brudna bielizna osobno przechowywana i przekazywana do pralni

• zakaz kontaktowania się pacjentek z innymi położnicami

• PIELĘGNOWANIE W ZAKAŻENIU RAN KROCZA I POCHWY

Zaleca się:

• leżenie w łóżku w pozycji zmniejszającej napięcie mięśni krocza (z nogami zgiętymi w kolanach)

• odpoczynek i długi sen

• wygoda w łóżku, mikroklimat sali, zachowanie ciszy

• przestrzeganie zasad higieny:

podmywanie szarym mydłem od przodu do tyłu (dział. bakteriobójcze i gojące)

toaleta pod prysznicem

mycie rąk przed i po każdej czynności

• częsta zmiana bielizny osobistej i pościelowej

• używanie jałowych wkładek

• jałowe zmywanie krocza wodnym roztworem nadmanganianu potasu

• wietrzenie krocza

• naświetlanie lampą Sollux 3-4 razy na dobę po oddaniu moczu i jałowym myciu krocza (5-15 min.)

• stosowanie przymoczek z Rivanolu, roztworu 10% soli z wit. C, Biostyminy (jałowy gazik zmieniać co 5-15 min.)

• pobranie wymazu z nosa i gardła noworodka

• opiekowanie się dzieckiem i karmienie piersią

• PIELĘGNOWANIE W ZAKAŻENIU BŁONY ŚLUZOWEJ

JAMY MACICY

Zaleca się:

• obserwacja kierunku objawów u pacjentek z grupy ryzyka

• izolacja położnicy

• pobranie wydzieliny z pochwy na posiew

• leżenie w łóżku

• dieta lekkostrawna (profilaktyka zaparć)

• w przypadku zatrzymania odchodów ciepłe okłady na podbrzusze (1-2 godzin)

• jałowe zmywani krocza

• odciąganie pokarmu

• karmienie piersią uzależnione od leczenia farmakologicznego

• PIELĘGNOWANIE W POSOCZNICY POŁOGOWEJ

Zaleca się:

• intensywny nadzór

• bezwzględna izolacja

• wzmożony reżim sanitarny

• wyposażenie sali w łóżko z dostępem z trzech stron i sprzęt do intensywnego nadzoru

• obserwacja stanu ogólnego: temp. ciała, tętno, oddech, ciśnienie tętnicze krwi, zabarwienie powłok skórnych, diurezy, występowania bólu

• obserwacja stanu położniczego: odchodów, inwolucji mięśnia macicy, gojenia się ran poporodowych

• obserwacja zachowania i reakcji na bodźce

• opieka sprawowana przez jedną osobę

• toaleta ciała 2 razy na dobę

• częsta zmiana bielizny osobistej i pościelowej

• jałowe mycie krocza i stosowanie jałowych wkładek

• odżywianie pozajelitowe

• dieta lekkostrawna, wysokobiałkowa, bogata w witaminy i sole mineralne

• profilaktyka przeciwodleżynowa

• zahamowanie laktacji

• dostęp do informacji i telefonu

• PIELĘGNOWANIE W POŁOGOWYM ZAPALENIU PIERSI

Zaleca się:

• nie przerywanie karmienia piersią

• opróżnianie piersi

• ciepłe okłady przed karmieniem, chłodne po opróżnieniu piersi

• odpoczynek w łóżku

• leki przeciwgorączkowe

• ROLA PIELĘGNIARKI W ZAKAŻENIACH

WEWNĄTRZSZPITALNYCH

• gromadzenie informacji dla zespołu pielęgniarskiego

• edukacja pacjentek

• nadzorowanie higieny szpitalnej (pracę salowych, stosowanie preparatów, mycie rąk, sterylizację)

• wykrywanie zakażenia, ustalenie przyczyny

• aseptyczne wykonywanie zabiegów tj. cewnikowanie, zakłucia żylne, opatrunki

• zwraca uwagę na źródła zakażenia

• współpracuje z laboratorium mikrobiologicznym i zespołem ds. spraw zakażeń szpitalnych

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ POŁOGOWYCH

Etapy zapobiegania:

1. Okres ciąży: - kontrola biocenozy pochwy

- leczenie wykrytych stanów zapalnych pochwy

- leczenie stanów zapalnych jamy ustnej i gardła

- działania edukacyjne

2. Okres porodu: - przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki:

częste mycie rąk

chirurgiczne mycie rąk przed porodem lub cięciem cesarskim

stosowanie jałowych rękawic

jałowe zmywanie krocza

korzystanie ze sprzętu jednorazowego użytku

przestrzeganie zasad dezynfekcji, mycia i sterylizacji

narzędzi

stosowanie jałowego materiału i bielizny w czasie porodu

i szycia krocza

ścisłe przestrzeganie techniki wykonywanych badań

i zabiegów

dezynfekcja łóżka i fotela ginekologicznego

okresowe kontrolowanie a pomocą posiewów pomieszczeń

sali porodowej, sprzętu i bielizny

zapewnienie odzieży ochronnej osobie towarzyszącej

przestrzeganie badań na nosicielstwo personelu

2. Okres połogu

Podstawowe zasady w profilaktyce zakażeń:

1. Częste mycie rąk

2. Cykliczne układanie na salach

3. Przestrzeganie prawidłowej kolejności badania położnicy od piersi do krocza

4. Częsta zmiana bielizny osobistej i pościelowej

5. Wczesna izolacja położnic i ich dzieci z objawami zakażenia

6. Ścisłe przeprowadzenie badań personelu na nosicielstwo

7. Wyłączenie z pracy osób z ropnymi zmianami na skórze, ranami, chorobami zakaźnymi i infekcją dróg oddechowych

8. Prowadzenie kształcenia personelu z zakresu postępowania aseptycznego i antyseptycznego

9. Prowadzenie oceny epidemiologicznej oddziału, częste badanie flory bakteryjnej

10. Przestrzeganie zasad higieny szpitalnej

• ZAKAŻENIA W GINEKOLOGII

Zapalenie błony śluzowej macicy - Endometritis

Przyczyny:

• niedostateczne zwijanie się macicy po porodzie

• resztki poporodowe lub poporonieniowe

• zabiegi lekarskie: wyłyżeczkowanie jamy macicy

sondowanie

histerosalpingografia

• predysponują: mięśniaki, polipy, obecność wkładki wewnątrzmacicznej

Zapalenie przymacicz - Parametritis

Jest to zapalenie pozaotrzewnowe.

Przyczyny:

• uszkodzenie szyjki: rozszerzanie kanału lub konizacja

Objawy:

• tworzenie się ropni i rozprzestrzenianie wzdłuż mięśnia lędźwiowego

• wysoka temp., dreszcze

• ból w dole brzucha

• zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca

• podwyższona leukocytoza, OB.

Leczenie:

• przeciwzapalne

• antybiotykoterapia

Zapalenie przydatków - Adnexitis

Jest to zapalnie wewnątrzotrzewnowe.

Przyczyny:

• nieprawidłowa higiena

• aktywność seksualna

• zabiegi: wyłyżeczkowanie jamy macicy

histerosalpingografia

wkładki wewnątrzmaciczne

Objawy:

• ropna wydzielina z szyjki macicy

• ból w dole brzucha

• podwyższona temp. ciała

• podwyższona leukocytoza, OB.

Leczenie:

• hospitalizacja

• antybiotykoterapia

• leczenie partnera

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ W ODDZIAŁACH POŁOŻNICZO-GINEKOLOGICZNYCH

ARCHITEKTURA I WARUNKI PRESTRZENNE

BLOKU PORODOWEGO

1. Blok Porodowy powinien być tak zaprojektowany, aby zmniejszyć do minimum ryzyko potencjalnego zakażenia.

Organizacja oddziału wg dwóch systemów:

• wspólna sala porodowa podzielona przepierzeniami na poszczególne stanowiska, na których znajdują się łóżka porodowe, obok znajduje się wspólne pomieszczenie zabiegowe

• utworzenie kompleksu jednołóżkowych sal porodowych, w których rodząca pozostaje od początku do końca porodu, urządzenie sali daje możliwość wykonywani wszystkich zabiegów

2. Poruszanie pacjentek zredukowane do minimum w obrębie oddziału. Idealnym rozwiązaniem jest stosowanie jednokierunkowego ruchu pacjentek.

3. Blok Porodowy powinien mieć szerokie korytarze, które zapewniałyby bezkolizyjny transport, dostępność personelu medycznego i utrzymanie aseptyki w oddziale. Pomiędzy Blokiem Porodowym i Oddz. Położniczym, a także między salą operacyjną a Oddz. Położniczym należy umieścić przejścia wyposażone w śluzy.

4. Warunkiem bezwzględnie przestrzeganym powinna być każdorazowa zmiana obuwia, ubioru ochronnego i odkażanie rąk przy wchodzeniu i wychodzeniu z bloku.

5. Punkt położnych zlokalizowany centralnie w tzw. strefie czystej zapewnia wezwanie dzwonkiem.

6. Jednoosobowa sala porodowa powinna być wyposażona w:

• łóżko porodowe

• szafę ze sprzętem i bielizną

• stanowisko dla noworodka (tlen, ssak)

• aparat KTG

• odpowiednie oświetlenie

• umywalkę, podajniki na mydło i środek dezynfekcyjny, ręczniki papierowe

• pojemniki na odpady, brudną bieliznę i brudne narzędzia

W pobliżu powinna być toaleta i prysznic.

ORGANIZACJA ODDZIAŁU POŁOŻNICZO-NOWORODKOWEGO

SYSTEM ROOMING-IN

1. Sale trzyłóżkowe zaopatrzone w zestaw do pielęgnacji noworodka: stół do przewijania, pieluchy, środki dezynfekcyjne.

2. Dwie sale trzyłóżkowe dla położnic, a między nimi przeszklona sala dla sześciu noworodków.

W tym systemie nie następuje stała wymiana szczepów bakteryjnych. Możliwa jest zasada rotacji, polegająca na wypisywaniu do domu położnic z noworodkami (po porodach fizjologicznych i po cięciach cesarskich) odpowiednio w tym samym czasie. Daje to możliwość okresowej kwarantanny i dezynfekcji sal.

WYTYCZNE POSTĘPOWANIA NA ODDZ. POŁOŻNICZO-NOWORODKOWYM DOTYCZACE PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

1. Właściwa polityka zatrudnienia personelu i pracy (badania wstępne, okresowe, bakteriologiczne - wymazy).

2. Rygorystyczne przestrzeganie odkażania rak personelu medycznego przed i po czynnościach leczniczych lub pielęgnacyjnych. Stosowanie środków szybko działających o szerokim spektrum działania w stosunku do flory przejściowej i osiadłej.

3. Sprzęt medyczny i aparatura wielokrotnego użytku powinny być bezpośrednio po użyciu oczyszczone, umyte i wyjałowione lub właściwie zdezynfekowane.

4. Sprzętu jednorazowego użytku nie wolno stosować wielokrotnie.

5. Środowiska wilgotne i wodne (rezerwuar pałeczek gram-ujemnych) muszą być okresowo odkażane lub wyjaławiane.

6. Fartuchy lub ubrania personelu powinny być zmieniane na jałowe 2 razy w tygodniu, zabrudzone materiałem zakaźnym zmienione natychmiast.

7. Pacjenci o szczególnie wysokim ryzyku zakażenia powinni być pod opieką wydzielonego personelu.

8. Podłogi, wyposażenie oddziału, powierzchnię sprzętu należy zmywać i dezynfekować 1-2 razy dziennie.

9. Materiał zakaźny, odpadki, zużyty sprzęt należy eliminować w sposób bezpieczny i szczelnie opakowany.

10. Unikać stosowania leków wielodawkowych dla kilku pacjentów z jednego opakowania.

11. Przygotowanie leków z zachowaniem zasad aseptyki.

12. Przestrzeganie zasad aseptyki przy wykonywaniu czynności diagnostycznych, leczniczych i pielęgnacyjnych.

13. Każdorazowe użycie antybiotyku powinno być dobrze umotywowane.

14. Zastosowanie izolacji w przypadku: zakażenia błony śluzowej macicy, matek i noworodków - Staphylococcus aureus, paciorkowcami z gr.B, biegunki noworodków.

15. Personel należy przeszkolić z zakresu profilaktyki i zwalczania zakażeń szpitalnych.

• PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ NA ODDZIALE OPERACYJNYM

Zasady obowiązujące:

1. Leczenie zakażeń towarzyszących przed operacją.

2. Przeprowadzenie przed przyjęciem do szpitala wszystkich badań (skrócenie przedoperacyjnego pobytu)

3. Rozważenie wskazań do włączenia antybiotyku, podanie 2 godziny przed zabiegiem.

4. Kąpiel pod prysznicem z antyseptykami.

5. Zmiana bielizny i pościeli w przeddzień operacji.

6. Golenie pola operacyjnego tuż przed zabiegiem.

7. Prawidłowe odkażenie pola operacyjnego; ruchem okrężnym od miejsca nacięcia na zewnątrz (chloroheksydyną, jodyną).

8. Mycie i odkażanie rąk personelu operacyjnego.

9. Ograniczenie do minimum ruchu personelu na bloku operacyjnym.

10. Aseptyka pola operacyjnego.

11. Ograniczenie użycia drenów.

12. Utrzymanie aseptyki przy pielęgnacji rany.

13. Izolacja chorych - nosicieli szczepów wieloopornych na antybiotyki.

• ZAKAŻENIA NOWORODKOWE

Źródła zakażeń:

1. Matka

2. Środowisko

Ad. 1. Zakażenia okołoporodowe

Zakażenia od matki drogą przezłożyskową lub w okresie okołoporodowym.

Etiologia:

- ziarenkowce gram-dodatnie: paciorkowce gr. A, B

gronkowiec złocisty

gronkowce koagulazo-ujemne

- pałeczki gram-ujemne: Escherichia coli

Klebsiella sp.

Pseudomonas sp.

Proteus sp.

- ziarenkowce gram-ujemne: Neisseria gonorrhoea

Neiserria meningitis

- bakterie beztlenowe: Bacteroides

Clostridium sp.

- wirusy: HIV

Herpes simplex,

Hepatitis B

- grzyby: Candida albicans

- Chlamydia trachomatis

- mykoplasmy: Mycoplasma hominis

Ureaplasma urealyticum

- pierwotniaki: Trichomonas vaginalis

Toxoplazma gondi

Po urodzeniu w ciągu kilkudziesięciu godzin dochodzi do kolonizacji bakteryjnej skóry, błon śluzowych nosa i gardła oraz przewodu pokarmowego.

U części dzieci dochodzi do inwazji drobnoustrojów z miejsc kolonizacji do narządów i układów lub uogólnionego zakażenia po wniknięciu do krwioobiegu, które ujawnia się pod postacią posocznicy.

Ad.2. Zakażenia szpitalne

Na powstanie i szerzenie się zakażeń wpływają czynniki związane z jakością stosowanej opieki.

Czynniki ryzyka (w oddziale intensywnej terapii noworodka):

• mała masa urodzeniowa <1500g

• stan odporności

• kolonizacja bakteryjna

• przedłużona hospitalizacja

• intensywna terapia oddechowa

• towarzyszące zakażenie (zapal.opon mózgowo-rdzeniowych, posocznica)

• inwazyjne zabiegi (długotrwała kaniulacja naczyń żylnych)

• jakość opieki pielęgniarskiej

• duża ilość pacjentów na małej powierzchni

• zakażony sprzęt do wspomagania wentylacji

• niedostateczna kontrola bakteriologiczna

• niedostateczna wymiana powietrza

• częsta antybiotykoterapia o szerokim zakresie działania

• niedostateczne mycie rąk

Czynniki odpowiedzialne za obniżoną odporność wcześniaków na zakażenia:

1. bariera skórna: podwyższone pH

zwiększona przepuszczalność

otwarte wrota zakażenia przez kikut pępowiny

2. przewód pokarmowy: obniżona perystaltyka

niska zawartość kw. solnego w żołądku

niedobór IgA

3. granulocyty: małe rezerwy szpikowe

niski efekt bójczy

4. immunoglobuliny: niedobór IgA i IgM

5. limfocyty T: niski poziom

6. dopełniacz: obniżony poziom

Etiologia:

• gronkowce koagulazo-ujemne

• metycylinooporne gronkowce złociste

• gronkowce złociste oporne na wankomycynę

• enterokoki oporne na wankomycynę

• bakterie gram-ujemne: Klebsiella sp., Escherichia coli, Pseudomonas

aeruginosa, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis

• grzyby: Candida sp.

Źródło zakażenia:

• sprzęt do wspomagania wentylacji: maski, ssaki, aparaty do resuscytacji, nawilżacze inkubatorów, respiratory

• pojemniki na mydło

• wanienki

• roztwory do przepłukiwania spojówek

• personel

Najistotniejsze znaczenie w rozprzestrzenianiu się zakażeń szpitalnych odgrywa kolonizacja krzyżowa pomiędzy personelem a pacjentami oraz pomiędzy samymi noworodkami.

Drogi szerzenia zakażeń:

• kontakt bezpośredni (ręce personelu)

• kontakt pośredni (zakażony sprzęt)

• droga kropelkowa

• zanieczyszczone przenośniki (krew, płyny, pokarm)

• droga powietrzna ( rzadko)

Częstość zakażeń zależy od stopnia dojrzałości noworodków oraz stosowanych zabiegów leczniczych.

• noworodki donoszone 0,9% - 1,7%

wcześniaki 1,5% - 25%

wcześniaki < 1500g 40%

Najczęstsze miejsca zakażenia u noworodka:

noworodek donoszony - skóra, spojówki, jama ustna, kikut pępowiny

wcześniaki - krwiopochodne (bakteriemia, posocznica), zapalenie płuc, skóra,

błony śluzowe, rany pooperacyjne

Zakażenia bakteryjne

Zakażenie następuje przez:

• przezłożyskowo, w przypadku bakteriemii u matki

• drogą wstępującą

• w wyniku aspiracji krwi lub płynu owodniowego podczas porodu

• po porodzie prze kikut pępowiny, skórę, śluzówki, cewniki lub inny sprzęt

Etiologia:

1. Zakażenia bardzo wczesne i wczesne florą matki:

• paciorkowce z gr.B

• Escherichia coli

• Listeria monocytogenes

• Enterococcus sp.

• Staphylococcus aureus

2. Zakażenia późne lub bardzo późne florą wewnątrzszpitalną:

• pałeczki gram-ujemne

• gronkowce koagulazo-ujemne

• drożdżaki

Podział:

bardzo wczesne - < 12godz.; zapalenie płuc, posocznica, wstrząs

wczesne - 1-3 doba życia; od bezobjawowej bakteriemii po zakażenia

wielonarządowe, wstrząs

późne - 4 doba-3 m-c życia; zapalenie skóry, kości, stawów, opon mózgowo-

rdzeniowych

bardzo późne - > 3 m-ca życia; posocznica

Postacie zakażeń (przykładowe):

• zapalenie płuc

• zakażenie układu moczowego

• zapalenie okołopępkowe

• zapalenie spojówek

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Zakażenia wirusowe

Etiologia:

• Herpes simplex

Enterowirusy (polio, coxackie)

CMV (cytomeglii)

Wirusy te bytują w układzie oddechowym oraz przewodzie pokarmowym.

• ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM W ODDZIAŁACH

NOWORODKOWYCH

1. Odpowiednia architektura oddziału

2. Wyszkolony personel medyczny

3. Prawidłowe sprzątanie oddziału:

• dwukrotne mycie podłóg i odkażanie roztworem bakteriobójczym (z zawartością chloru)

• codzienne mycie podajników na mydło i płyn dezynfekcyjny

• codzienna zmiana przewodów i pojemników do odsysania

• 1-2 razy w tygodniu odkażenie zlewów gorącym octem

• mycie i odkażanie inkubatorów, zmiana 1 raz tygodniu

4. Używanie sprzętu jednorazowego

5. Mycie rąk przed i po wszystkich wykonywanych czynnościach

6. Dezynfekcja skóry do zabiegów; przetarcie 30 s lub 10 s przerwa 10 s (roztwór chloroheksydyny, betadyny)

7. Używanie jałowych fartuchów, masek, rękawic do zabiegów inwazyjnych

8. Zapewnienie higieny skóry noworodka: kąpiel, wytarcie, sucha pielęgnacja pępka

9. Izolacja noworodków zakażonych.

MATKA I JEJ DZIECKO A ZAKAŻENIE HIV

ZASADY OPIEKI MEDYCZNEJ NAD CIĘŻARNĄ ZAKAŻONĄ HIV

I NOWORODKIEM

Zakażenie HIV może być przekazane:

• dziecku w łonie matki (zakażenie in utero)

• noworodkom podczas porodu (zakażenie intra partum)

• noworodkom, które mają kontakt z matczynymi wydzielinami i krwią

• noworodkom karmionym piersią po urodzeniu (zakażenie post partum)

Objawy u dzieci zakażonych HIV:

• spadek masy ciała

• przewlekła biegunka

• upośledzenie rozwoju fizycznego i psychicznego

• grzybica jamy ustnej

• gorączka

• powiększenie węzłów chłonnych i wątroby

Opieka przedporodowa powinna uwzględniać:

• umożliwienie wykonania testu na obecność HIV

• zwrócenie szczególnej uwagi na stany zapalne i infekcje szyjki macicy

• ocenę jamy ustnej ( grzybica)

• wczesne wykrycie zahamowania wzrostu płodu (USG)

• wczesne wykrycie objawów innych zakażeń

Terapia antyretrowirusowa:

• zaleca się podawanie zydovudyny (AZT, Retrovir) od 14 tygodnia ciąży do chwili porodu, w dziennej dawce 5 razy 100mg doustnie

• podawanie rodzącej zydovudyny we wlewie dożylnym, w dawce 0,002/kg masy ciała na godzinę aż do końca porodu

• podawanie dziecku przez 6 tygodni po porodzie w postaci syropu

lub w przypadku podejrzenia zakażenia HIV:

• podawanie newirapiny w jednorazowej dawce matce w chwili rozpoczęcia porodu

• podawanie newirapiny w jednorazowej dawce dziecku do 72 godzin od urodzenia

Opieka w czasie porodu powinna uwzględniać:

• unikanie procedur traumatyzujących skórę płodu i ukończenie porodu zabiegowo

• unikanie nacięcia krocza

• utrzymanie ciągłości pęcherza płodowego, w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych postępowanie standardowe

• cięcie cesarskie tylko ze wskazań położniczych, połączone z profilaktyczną antybiotykoterapią

W okresie poporodowym zaleca się:

• karmienie sztuczne, gdyż karmienie piersią przeciwwskazane

• zahamowanie laktacji

• poradę dotycząca metod antykoncepcji, stosowania prezerwatyw, prewencji transmisji HIV

• włączenie matki i jej rodziny do programu stałej opieki

Postępowanie w oddziale noworodkowym:

• dokładne umycie noworodka z mazi płodowej jak najszybciej po urodzeniu

• odessanie zaaspirowanych wód płodowych z górnych dróg oddechowych

• rozpoczęcie podawania w ciągu 24 godzin po porodzie zydovudyny w syropie w dawce 2mg/kg/dobę co 6 godzin przez 6 tygodni

• w ciągu 24 godzin życia szczepienie BCG i WZW B

• obserwacja w kierunku zespołu abstynencji i innej patologii

• do 5 doby życia wykonanie następujących badań:

morfologia krwi z rozmazem

profil immunologiczny

hodowla wirusa, PCR HIV

Przy wypisywaniu dziecka należy poinformować rodziców o konieczności dalszych badań na najbliższym oddziale zakaźnym zajmującym się diagnostyką zakażenia HIV.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ

z dnia 10 listopada 2006 roku

w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej.

---