Fizjoterapia

Fizjoterapia, mimo że nie może wpłynąć na przebieg choroby, jest niezbędna do zachowania przez chorego zdolności do normalnego funkcjonowania w społeczeństwie. Ten element leczenia jest często za­niedbywany przez chorych, a przecież choroba w istocie swojej pogarsza sprawność ruchową i utrzymanie jak najdłużej ogólnej sprawności fizycz­nej. Nauka właściwych sposobów zachowania w różnych sytuacjach jest tak samo ważna jak leczenie farmakologiczne. Należy zachęcać chorego, w jego własnym interesie, do uczestniczenia we wszelkich formach życia społecznego, czy to towarzyskiego, czy religijnego, czy wreszcie sporto­wego. Ważna jest możliwie duża różnorodność zajęć, pod warunkiem, że nie będą zbyt wyczerpujące. Im bardziej różnorodne będą przejawy ak­tywności danej osoby, tym większe szansę na skuteczność leczenia. Ale jako absolutne minimum należy przyjąć wykonywanie przez pacjenta gim­nastyki leczniczej w domu, tzn. ćwiczenie ruchów tułowia, ramion i dłoni, wprawianie się we wstawaniu i chodzeniu, wykonywanie niezbędnych co­dziennych zajęć, a także ćwiczenia głosu i wymowy.

Fizjoterapia nie tylko przynosi ulgę w niektórych dolegliwościach zwią­zanych z chorobą, ale też zapobiega wtórnym deformacjom stawów, ich usztywnieniu i unieruchomieniu. Rozpoczęta we wstępnym stadium cho­roby fizjoterapia może w znacznej mierze opóźnić towarzyszące chorobie wady postawy i upośledzenie ruchów, a w rezultacie odwlec inwalidztwo na bardzo długi czas.

Zapobieganie postępującemu zniedołężnieniu zależne jest zarówno od możliwości chorego, jak i od jego motywacji. Fizjoterapia powinna więc za­cząć się jak najwcześniej i być stosowana regularnie jak tylko jest to moż­liwe. Bezcenną pomoc w tej formie leczenia stanowić może rodzina chore­go jeśli zostanie odpowiednio poinstruowana.

Fizjoterapia oraz balneofizykalne metody leczenia są nieodłącznym składnikiem leczenia choroby Parkinsona [53, 34].

Leczenie fizykalne i balneologiczne:

• gimnastyka lecznicza

• zapobieganie usztywnieniom stawów:

- kręgosłupa

- obręczy kończyny górnej

- biodra

• ćwiczenia automatycznych wzorców ruchowych

• wspomaganie rozpoczynania ruchów

• aktywacja regulacji postawy z zamiarem osiągnięcia określonego celu

• poprawa płynności ruchów oraz napędu poprzez zastosowanie sty­mulacji intero- i eksteroreceptorów

• masaże

• okłady borowinowe

• pływanie

Ogólne cele fizjoterapii w chorobie Parkinsona

• uniknięcie skutków unieruchomienia

• ograniczenie zmienności napięcia mięśniowego

• poprawa sprawności w zakresie dowolnych czynności ruchowych

-siła

- szybkość

- czas reakcji

• poprawa jakości życia

• poprawa interakcji socjalnych (grupa)

• gimnastyka lecznicza w okresie „on"

• pokonywanie objawów przymrożenia poprzez stosowanie bodźców optycznych, akustycznych i ewentualnie dotykowych

• powtórna nauka czynności utraconych

• zastąpienie ruchów automatycznych przez ruchy dowolne (np. ćwi­czenia postawy)

Szczegółowe cele ćwiczeń fizycznych:

• wzmocnienie mięśni odpowiedzialnych za prawidłową postawę ciała (mięśnie grzbietu, brzucha pośladków i ud)

• zapobieganie przykurczom mięśni obręczy barkowej i mięśni zgina-czy stawów biodrowych

• zachowanie elastyczności kręgosłupa

• poprawa wentylacji płuc i zachowanie prawidłowej ruchomości klat­ki piersiowej

- poprawa perystaltyki jelit, co zapobiega zaparciem

- ułatwienie zasypiania i uzyskanie głębszego i dłuższego snu

- utrzymanie ogólnej sprawności fizycznej na jak najwyższym poziomie

- poprawa samopoczucia psychicznego poprzez zwiększenie poczu­cia pewności siebie

- utrzymanie samodzielności w czynnościach codziennych na jak naj­wyższym poziomie.

Zasady wykonywania ćwiczeń:

- warunkiem powodzenia rehabilitacji jest systematyczność i sumien­ność. Ćwiczenia należy wykonywać codziennie. Najlepiej wybierać taką porę dnia, kiedy sprawność jest stosunkowo wysoka i samopo­czucie dobre, a więc w okresie optymalnego działania leków,

- każdy chory powinien mieć ćwiczenia dobrane dla siebie pod kątem aktualnej sprawności i możliwości ruchowych, stopnia zaawansowa­nia choroby itd.,

- ilość powtórzeń poszczególnych ćwiczeń od kilku do dwudziestu w zależności od indywidualnej tolerancji,

- czas trwania ćwiczeń w zależności od indywidualnych możliwości, stopnia wytrenowania mięśni oraz ogónej kondycji powinien wynosić od kilkunastu minut do 30 minut. Przy dobrym samopoczuciu można wykonywać gimnastykę 2 x dziennie,

- ruchy powinny mieć charakter płynny i łagodny,

- niektóre ćwiczenia wymagają pomocy drugiej osoby. Pomoc taka może być potrzebna np. wtedy, gdy ćwiczący ma trudności z zapocząt­kowaniem ruchu, samodzielnym uzyskaniem pełnego zakresu ruchu. Osoba pomagająca nie powinna używać nadmiernej siły:

- niektóre ćwiczenia rozciągające przykurczone mięśnie mogą spra­wiać ból. Nie należy się tym zrażać, a wręcz przeciwnie trzeba mieć świadomość, że właśnie te mięśnie są szczególnie zagrożone, a po­przez regularne wykonywanie ćwiczeń doprowadzamy do zlikwido­wania przykurczu. W efekcie ból podczas wykonywania ćwiczeń z czasem ustąpi,

- ćwiczyć na twardym, nie uginającym się podłożu,

- wygodny, nie krępujący ruchów strój.

Oprócz gimnastyki leczniczej wskazane są również inne formy aktywności ruchowej. Szczególną wartość mają spacery na świeżym po­wietrzu. Tempo spaceru powinno być powolne, a dystans i czas spaceru nie powinny powodować znacznego zmęczenia. Na dużą uwagę zasługu­ją spacery wieczorne - przed snem. Ułatwiają one zaśnięcie i sprawiają,

23

że sen jest głębszy i zdrowszy, co w tej chorobie ma szczególne znacze­nie. Jeśli pozwala na to ogólna sprawność, to wskazana jest również jaz­da na rowerze zwykłym lub stacjonarnym. Zaleca się również ćwiczenia w ciepłej wodzie oraz pływanie [50, 33].

W leczeniu usprawniającym chorych z chorobą Parkinsona zastosowa­nie mają między innymi metoda Bobath dla dorosłych i metoda PNF [26].

Metoda Bobathów

Została ona opracowana specjalnie dla chorych z uszkodzeniem pierw­szego neuronu ruchowego (np. hemiplegia). W badaniach wstępnych ty­powych dla tej metody przeprowadzona jest analiza stanu aktualnego (ruch, percepcja itd.) i powstałych anomalii, umożliwiająca wybór odpo­wiednich metod terapeutycznych. Leczenie opiera się na wstrzymywaniu nienormalnych odruchów oraz na ponownej nauce normalnych, np. przez ich utorowanie. Spowodowane przez zaburzenie układu nerwowego roz­regulowanie napięcia mięśniowego powinno być korygowane przez ak­tywną zmianę patologicznych wzorców ruchowych.

Poprawa koordynacji przebiegu ruchu następuje dzięki:

• poprawie regulacji napięcia

• wspieraniu percepcji

• zapobieganiu nieprawidłowym wzorcom ruchowym

• utorowaniu fizjologicznych wzorców ruchowych.

Metoda PNF

Metoda ta prowadzi do utorowania ruchów przez funkcjonalną jedność nerwów i mięśni. Utorowanie daje się stymulować przez:

A. Eksteroreceptywne bodźce (przez skórę, oczy, słuch)

• stymulacja dotykowa przez kontakt manualny na skórze przy stoso­waniu chwytu lumbrikalnego

• stymulacja wizualna przez kontakt wzrokowy z terapeutą z ćwiczący­mi częściami ciała

• stymulacja werbalna przez polecenie przygotowujące (dokładny opis ruchów) i polecenie wykonania (krótki ścisły opis)

B. Proprioreceptywne bodźce (przez układ ruchu)

• rozciąganie: wywołać odruchy przez rozciąganie i krótkotrwałe nad­mierne rozciągnięcie grupy mięśni. Zapoczątkuje to ruchy w stawie i napięcie ćwiczonej grupy mięśni

24

• stymulacja stawu przez pociąganie i przybliżanie (nacisk). Podczas pociągania rozciągamy powierzchnie stawów biorących udział w ru­chu. Natomiast podczas przybliżenia dokonuje się ściskania po­wierzchni tworzących dany staw.

Celem metody PNF jest:

- koordynacja fizjologicznych przebiegów ruchów,

- wyeliminowanie patologicznych wzorców ruchu,

- normalizacja napięcia mięśniowego,

- wzmocnienie mięśni osłabionych,

- rozciąganie mięśni przykurczonych.

Nieodzownym elementem leczenia jest systematycznie prowadzona rehabilitacja ruchowa.

Muzykoterapia

Muzykoterapia jest jedną z form rehabilitacji ruchowej. Taniec obejmuje muzykę, rytm, ruchy seryjne, znajomość swojej osobowości, powiązania między ciałem i przestrzenią oraz zdolność współpracy z innymi. Dlatego taniec może działać efektywniej w łagodzeniu objawów parkinsonizmu ta­kich jak dyskinezja, sztywność, a nawet drżenie, niż inne konwencjonalne metody. Program treningowy, wykorzystujący nagrania dźwiękowe z ryt­miczną muzyką, zwiększa szybkość chodu i długość kroków oraz zmienia wzorce elektromiograficzne z mięśnia piszczelowego przedniego i obszer­nego bocznego. Taniec pozwala czuć się normalnym, pomaga zapomnieć o chorobie, podczas gdy w tym samym czasie polepsza się ich stan fizycz­ny i psychiczny [52].

Terapia zajęciowa

Głównym celem terapii zajęciowej jest wyuczenie chorego czynności życia codziennego, związanych z samoobsługą i higieną osobistą.

Domowe zadania zalecane do ćwiczenia kończyn górnych:

• zapinanie guzików o różnych rozmiarach i kształtach,

• pisanie odręczne (np. krzyżówki, pisanie na papierze w linie, podpisy­wanie się, wypełnianie zadanych kształtów),

•sięganie, chwytanie i picie z kubków o różnej wielkości, kształcie i ciężarze (np. chińskie filiżanki, kubki na kawę, kubki polistyrenowe) co pozwala na zastosowanie chwytów o różnej sile,

• przelewanie wody z jednego kubka do drugiego (trudne przy znacz­nej bradykinezji),

• odkręcanie i zakręcanie różnej wielkości, wypełnionych słoików,

• podnoszenie słoików i pudełek o różnym ciężarze na półki umieszczo­ne na różnych wysokościach,

• podnoszenie ziaren ryżu kciukiem i palcem wskazującym a następnie wkładanie ich do kieliszka na jajko,

• podnoszenie słomki między kciukiem a palcem wskazującym i wkła­danie jej do puszki,

• elementy ubierania się takie jak wkładanie swetra przy udziale pole­ceń słownych, takich jak „prawa ręka, lewa ręka, głowa naciąganie",

• wykręcanie numeru telefonu do rodziny, przyjaciół i współpracowni­ków (siedząc),

• składanie papieru na przykład serwetek i umieszczanie ich w koper­tach.

Z powodu bradykinezji, zdolność sięgania po rzeczy i manipulowania przedmiotami zostaje upośledzona u wielu osób z chorobą Parkinsona, a zadania sekwencyjne, takie jak ubieranie się, dbanie o higienę i swój wy­gląd oraz jedzenie chorzy wykonują niezwykle powoli ruchami, które mają zbyt mały zakres. Chorzy używają nadmiernej siły uchwytu podczas wyko­nywania precyzyjnych zadań np. podnoszenie ołówka. Zaburzenie poczu­cia odległości w chorobie Parkinsona okazuje wiązać się z upośledzonymi mechanizmami „odruch - korzyść" (ang. reflex - go/n mechanisms), które są także zaangażowane w powstawanie sztywności [3, 1].

Poza tym osoby z chorobą Parkinsona potrzebują więcej czasu, niż przeciętnie, na podniesienie przedmiotu zwłaszcza o małym ciężarze. Wskazana jest współpraca chorego, terapeuty zajęciowego i fizjoterapeu­ty celem poprawienia sprawności manualnej.

Dlatego bardzo ważne jest wprowadzenie ćwiczeń polegających na takim chwytaniu, jakie wykonuje się rutynowo np. chwytanie i manipulo­wanie przedmiotami podczas ubierania się, jedzenia, dbania o swój wy­gląd, kąpania się, obowiązków domowych, aktywności wypoczynkowej i zadań związanych z pracą.

Jeszcze bardziej kłopotliwe od sięgania i chwytania przedmiotu jest odręczne pisanie, które wymaga stałej koncentracji tak, aby nie doprowa­dzić do postępującego zmniejszania znaków i szybkości pisania. Po prze­prowadzeniu wielu badań okazało się, iż papier w linie ułatwia chorym pisanie, przypuszczalnie działając jako sygnał określający amplitudę tej sekwencji czynności.

Obserwacje sugerują, że skupienie uwagi na pisaniu dużych znaków, również może umożliwić niektórym chorym przezwyciężenie mikrografii.

Sienkiewicz [40] uważa, że systematyczne uczestnictwo w zajęciach rehabilitacji ruchowej znacznie zmniejsza parkinsonizm w początkowym okresie choroby, korzystnie wpływa na stan psychiczny oraz ogranicza bóle towarzyszące chorobie. Ponadto, stosowanie gimnastyki leczniczej poprawia równowagę i chód, przyczynia się do utrzymania prawidłowej sylwetki ciała oraz opóźnia wystąpienie zmian zwyrodnieniowych kręgo­słupa. Ruch pomaga w zwalczaniu zaparć i jest potrzebny dla prawidłowe­go działania wielu narządów wewnętrznych.

Spośród metod fizykalnych, Sienkiewicz zaleca zabiegi przeciwbólo­we (jontoforezy xylokainowe i hydrokortyzonowe), zabiegi rozgrzewające (tzw. solux) oraz masaże. Również Friedman [14] duże znaczenie w lecze­niu parkinsonizmu przypisuje rehabilitacji ruchowej. Przypomina, że nad­mierny wysiłek fizyczny może prowadzić do większego zapotrzebowania na dopaminę, a tym samym konieczne jest zwiększanie dawki lewodopy.

Morris [34,35] uważa, że podczas planowania działań rehabilitacyj­nych, terapeuci powinni brać pod uwagę:

- reakcję zaburzeń ruchowych na uwarunkowania zewnętrzne i strate­gie związane z koncentracją

- wiedzę o tym, w jaki sposób można zaadoptować zabiegi, dostoso­wując je do nasilenia zaburzeń poznawczych

- potrzebę analizy wydolności w wykonywaniu zadań funkcjonalnych jako podstawę do zaplanowania zadaniowych programów treningo­wych

- wpływ leków na zaburzenia ruchowe.

Twierdzi też, że podczas planowania programów treningowych dosto­sowanych indywidualnie do potrzeb pacjenta i jego opiekunów, fizjotera­peuci powinni rozważyć wpływ starzenia się, współistniejących schorzeń i wtórnych zmian adaptacyjnych w układzie szkieletowo-mięśniowym i ser-cowo-naczyniowym.

Morris przedstawia strategie fizjoterapii wzmacniające zdolność do wy­konywania funkcjonalnych zadań ruchowych:

- chodzenie

hipokinezja chodu dotyka prawie każdą osobę z chorobą Parkinsona i nasila się wraz z postępem choroby. Zasadniczym problemem jest zaburzenie regulacji długości kroków, dlatego też fizjoterapeu­ci poświęcają znaczną część czasu na uczenie chorych chodzenia z odpowiednią do wzrostu i wieku wielkością stawianych kroków.

- odwracanie się

podczas nauki odwracania się, należy zwrócić szczególną uwagę na koncentrowanie się na ruchach o dużym łuku, który obejmuje całe ciało;

• wstawanie i siadanie aby wstać konieczne jest wykonanie sekwencji czterech czynności:

- przesunięcie ciała do przodu, tak, że pośladki znajdują się blisko brzegu krzesła

- ułożenie stóp płasko na podłodze i pochylenie tułowia do przodu

- szybkie wstanie z zamiarem przechylenia się „do przodu" ruchem po łuku. Na początku treningu można wykorzystywać wysokie krzesła, a następnie stopniowo obniżać wysokość siedziska aż do standardowego.

- obracanie się i wstawanie z łóżka.

Wytrenowaniu tych funkcji pomagają następujące strategie

- utrzymywanie w nocy włączonego światła, ponieważ wzrok poma­ga w wykonywaniu ruchów

- używanie lekkiej kołdry, która jest łatwiejsza do odrzucenia

- powtórzenie w myślach sekwencji czynności przed jej wykona­niem

- zastosowanie sygnałów słownych tworzonych przez samego pa­cjenta lub przez opiekuna, takich jak „głowa, ręka, noga, w górę".

• zapobieganie upadkom

• sięganie po przedmiot, chwytanie, manipulowanie przedmiotami i pi­sanie.

Podczas nauki tych czynności należy korzystać z następujących po­rad:

- zaplanuj w myślach czynność zanim ją wykonasz

- patrz na przedmiot, który masz chwycić przed oraz w czasie ruchu, ponieważ przedmiot może działać jako „sygnał wzrokowy" popra­wiający wykonywanie ruchu kończyną górną

- podziel ruch chwytania na oddzielne części i skoncentruj się na wy­konywaniu każdej składowej oddzielnie

- sygnalizuj słownie kluczowe składowe zadania

- unikaj rozpraszania się na dodatkowe bodźce z otoczenia lub wy­konywanie drugiego zadania jednocześnie

• utrzymywanie ogólnej sprawności, siły mięśniowej, pojemności tleno­wej i wyprostowanej postawy ciała.

Z przedstawionego materiału wynika, iż znaczącą rolę w życiu chore­go na chorobę Parkinsona odgrywa odpowiednie leczenie usprawniające połączone z leczeniem farmakologicznym, psychologicznym. Właściwie

22

25

26

31

32

---