Położnictwo

Zmiany fizjologiczne w organizmie kobiety podczas ciąży

1. układ oddechowy

1. uniesienie przepony (o ok. 4 cm ku górze przez powiększoną macicę), ↓ FRC (o ok. 20% czyli 300 ml), ↓ RV

2. z drugiej strony dochodzi do wzrostu zapasowej objętości wdechowej (IRV) co sprawia, że całkowita pojemność płuc pozostaje nie zmieniona

3. wzrost wentylacji minutowej (o ok. 40%), wzrost zużycia tlenu (o ok. 20%),

4. częstość oddechów nie zmienia się, wzrasta objętość oddechowa, PaCO₂ obniża się do ok. 32-33 mmHg, pH pozostaje bez zmian, BE wynosi ok. - 4 mEq/l

5. anatomiczna i fizjologiczna przestrzeń martwa nie zmieniają się, znacznie zwiększona jest natomiast wentylacja pęcherzykowa

6. podatność płuc nie zmienia się (w wyniku zwiększonego stężenia progesteronu następuje zmniejszenie napięcia mięśniówki gładkiej)

7. wprowadzenie do znieczulenia za pomocą anestetyków wziewnych przebiega szybciej (↑ wentylacja pęcherzykowa, ↓ FRC)

8. występuje obniżenie MAC anestetyków wziewnych nawet do 40%

9. podczas intubacji (bezdechu) gwałtownie spada PaO₂

2. układ krążenia

1. zwiększa się objętość krwi krążącej

• objętość osocza wzrasta o 30 do 40% (stymulacja estrogenowa → ↑ RAA → retencja sodu i wody)

• liczba erytrocytów wzrasta o 20 do 30% (↑ erytropoetyny),

• rośnie stężenie 2,3 DPG, zatem obniża się powinowactwo matczynej hemoglobiny. Ułatwia to dysocjację tlenu z hemoglobiny, zwiększając jego transfer do płodu

• dochodzi do hemodilucji i spadku lepkości krwi o 12% (zabezpiecza to ciężarną m.in. przed epizodami zakrzepicy)

2. rzut minutowy serca rośnie (wywołany jest przyspieszeniem akcji serca i zwiększeniem objętości wyrzutowej), pojemność minutowa serca wzrasta o 30 - 50%

• pozycja ciężarnej w znaczny sposób wpływa na pojemność minutową serca. W okresie okołoporodowym zmiana pozycji z leżącej na lewym boku do pozycji leżącej na wznak może spowodować spadek pojemności wyrzutowej serca o ok. 25-30%. Jest to związane z uciskiem żyły głównej dolnej przez ciężarną macicę i obniżenie powrotu żylnego.

ciśnienie żylne nie zmienia się, pojemność układu żylnego wzrasta o ok. 150%

• podatność układu żylnego rośnie wraz z rozwojem ciąży. Objawia się to obniżeniem prędkości przepływu krwi oraz następowym zastojem. Wzrost pojemności żylnej może być skutkiem zwiotczającego wpływu progesteronu na mięśnie gładkie naczyń lub zmienionych właściwości elastycznych ścian żył. Jako skutek obniżenia żylnego oporu naczyniowego może dochodzić do zastojów żylnych, spadku powrotu żylnego, obniżenia pojemności minutowej serca

• obciążenie wstępne nieznacznie wzrasta (zwiększenie objętości krwi krążącej),

• obciążenie następcze obniża się ponieważ zmniejsza się opór obwodowy (ciśnienie tętnicze krwi obniża się) i lepkość krwi

3. układ pokarmowy

1. wzrost ciśnienia śródżołądkowego, zmniejszone napięcie dolnego zwieracza przełyku, opóźnione opróżnianie żołądka (zwolniona perystaltyka - wpływ progesteronu),

2. obniżone pH treści żołądkowej i zwiększenie jej objętości,

4. układ moczowy

1. poszerzenie układu kielichowo - miedniczkowego (zastój moczu) → wzrost częstości zakażeń

5. układ krzepnięcia i fibrynoliza

1. znacznie wzrasta stężenie fibrynogenu, zwiększa się stężenie czynników krzepnięcia VII, VIII i X oraz nieznacznie II i IX. W konsekwencji krzepliwość krwi wzrasta

2. w drugim okresie ciąży wyraźnie zmniejsza się ilość aktywatorów plazminogenu (zmniejszenie aktywności fibrynolitycznej) → przygotowanie ustroju kobiety do porodu (wiąże się z dużym ryzykiem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego)

3. w macicy stwierdza się podwyższone stężenie aktywatorów plazminogenu. Wskutek pęknięcia naczyń macicy lub wnikania części tkanek z mięśnia macicy do krążenia matczynego może dojść do aktywacji fibrynolizy i ciężkiego krwawienia

6. Zmieniona farmakodynamika i kinetyka leków

1. Podczas ostatniego trymestru ciąży zmniejsza się wyraźnie zapotrzebowanie na anestetyki wziewne, dożylne i miejscowe. Przyczyny są mechaniczne i hormonalne. Zmniejsza się objętość przestrzeni zewnątrzoponowej i podpajęczynówkowej wskutek wzrostu pojemności splotów żylnych. Ilość anestetyków użytych zarówno do znieczulenia zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego należy obniżyć o 1/3 (u większości ciężarnych podanie 20 ml roztworu analgetyku podczas znieczulenia zewnątrzoponowego zapewnia wysokość analgezji do Th 4)

Zespół żyły głównej dolnej (zespół aortalno-żylny ACS Aortocaval Compression Syndrome)

Zależny od pozycji ucisk macicy na żyłę główną dolną udaje się wykazać od 28 tygodnia ciąży. W okolicach terminu porodu spadek przepływu w żyle głównej dolnej można stwierdzić u ponad 90% ciężarnych (u części jest to nawet jej całkowite zamknięcie), z tym, że objawy syste­mowej hipotensji tętniczej pojawiają się jedynie u 12%.

Przy ucisku żyły głównej dolnej, nawrót żylny ulega przesunięciu do splotów żylnych­ przykręgowych i żyły bezimiennej, ale spływ tą alternatywną drogą jest słabszy i rzut serca zmniejsza się. Przy prawidłowych mechanizmach kompensacyjnych spadek nawrotu i rzutu serca powoduje wzrost oporu systemowego i ciśnienie tętnicze może pozostać niezmienione kosztem pogorszenia perfuzji w części narządów (centralizacja krążenia). Do takich upośledzonych narządów należy macica.

Tak więc wspomnianych 12% kobiet, u których z powodu ACS pojawia się hipotensja nie posiada sprawnego mechanizmu kompensacyjnego. Ma to swój pozytywny aspekt, ponieważ złe samopoczucie zmusza do zmiany pozycji bądź powiadomienia personelu.

Ucisk na aortę jest drugim elementem zespołu ACS. Również pojawia się w ostatnim trymestrze ciąży. Tym różni się od ucisku na żyłę główną, że konsekwencje dotyczą tylko płodu. Ciśnienie mierzone na tętnicy ramieniowej jest prawidłowe, ale spadek przepływu maciczno-łożyskowego może być znaczny.

Każdy rodzaj znieczulenia zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się zespołu i nasila jego objawy.

W znieczuleniu przewodowym blokada sympatyczna hamuje odpowiedź kompensacyjną na spadek rzutu serca oraz czyni aortę bardziej podatną na ucisk.

W znieczuleniu ogólnym również dochodzi do hamowania mechanizmu kompensacyjnego.

ACS jako zależny od ułożenia jest oczywiście możliwy do uniknięcia. Macicę można odsunąć na lewo (co pozwala uniknąć ucisku na naczynia) w dwojaki sposób:

1. przez pochylenie stołu operacyjnego 15 stopni na lewo

2. podłożenie klina pod prawe biodro

Zespół Mendelsona

Zespół ten będący w istocie zespołem zaburzeń oddechowych dorosłych (ARDS) należy nadal do najczęstszych przyczyn zgonów okołoporodowych matek. Nasilone uszkodzenie płuc spowodo­wane jest w tym zespole aspiracją kwaśnej treści pokarmowej. W czasie ciąży dochodzi do zmian fizjologii przewodu pokarmowego, co zwiększa prawdopodobieństwo regurgitacji i aspiracji treści pokarmowej. Do zmian tych należą:

• przedłużony czas pasażu treści pokarmowej (progesteron zwalnia perystaltykę jelit).

• Opóźnione opróżnianie się żołądka.

• Zwiększone ciśnienie śródbrzuszne (powiększona macica).

• Osłabienie funkcji wpustu (zwieracza dolnego przełyku).

• Obniżone pH treści żołądkowej i zwiększenie jego objętości, szczególnie w ostatnim trymestrze ciąży.

Prawdopodobieństwo regurgitacji wzrasta w następujących sytuacjach:

• Poród w toku.

• Waga ciała większa od 85 kg.

• Podanie analgetyków opioidowych.

Przyjmuje się więc, że każda ciężarna, bez względu na porę spożytego posiłku traktowana jest jako tzw. "chory z pełnym żołądkiem". Wymaga to określonego postępowania:

1. Ograniczenia doustnych pokarmów i płynów w czasie porodu, szczególnie u ciężarnych zagrożonych zabiegowym ukończeniem porodu.

2. Farmakologiczna bądź chemiczna profilaktyka (zwiększenie pH i zmniejszenie objętości treści żołądkowej).

3. Zastosowanie tzw. szybkiej intubacji z rękoczynem Selicka

4. Zwiększeniu pH służy podanie 15-30 ml środka zobojętniającego na 30 min przed zabie­giem. Z uwagi na doniesienia o dużej szkodliwości zawiesin zobojętniających w stosunku do płuc w przypadku ich aspiracji rekomenduje się obecnie wyłącznie rozpuszczalne środki zobojętniające (np. 0,3 molowy cytrynian sodu).

5. Stosowana jest również profilaktyka farmakologiczna z użyciem blokerów receptora H2­-histaminowego (ranitydyna). Blokery histaminowe podaje się dożylnie na 45-60 min przed operacją.

6. Nie sprawdził się natomiast w profilaktyce zespołu Mendelsona metoclopramid.

Nadciśnienie indukowane ciążą (gestoza)

Gestoza rozwija się po 20 tygodniu ciąży, częściej u pierworódek. Obejmuje zespół trzech objawów:

• ↑ RR powyżej 140/90 mmHg

• proteinuria powyżej 400 mg/dobę

• obrzęki twarzy i rąk

Wśród objawów gestozy największe znaczenie przypisuje się podwyższonemu ciśnieniu, szczególnie ciśnieniu rozkurczowemu. Wzrost ciśnienia w drugiej połowie ciąży ustępujący w okresie połogu, niezależnie od współtowarzyszących innych objawów, nazywany jest nadciśnieniem indukowanym ciążą. Etiologia jest wieloczynnikowa, jedna z teorii zakłada, iż czynnikiem inicjującym zmiany naczyniowe i wtórnie nadciśnienie jest przewlekła postać rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

rzucawka - eclampsia (jest rozpoznawana gdy pojawią się drgawki lub śpiączka)

• ↑ RR powyżej 170/110 mmHg

• proteinuria powyżej 1,0 g/dobę

• masa ciała zwiększająca się ok. 0,5 kg tygodniowo

• zmniejszona diureza

• ciężkim powikłaniem gestozy jest HELLP syndrome

• H - hemoliza (podwyższony poziom bilirubiny)

• EL - elevated enzymes - podwyższony poziom enzymów wątrobowych AspAT, LDH

• LP - low platelets - obniżony poziom płytek (poniżej 100 tys/mm³)

Następuje

• zwiększenie całkowitej wody ustrojowej,

• zmniejszenie płynu w przestrzeni wewnątrznaczyniowej (nawet do 30%),

• obniżenie OCŻ proporcjonalnie do nasilenia nadciśnienia tętniczego),

• wzmożona przepuszczalność naczyń, prowadząca do przesunięcia płynu śródnaczyniowego i białek do przestrzeni pozanaczyniowej z następczą hipowolemią, hipoproteinemią i uogólnionymi obrzękami,

• zmniejszenie efektywnego przepływu krwi przez nerki, zmniejszenie diurezy, zwiększona utrata białka z moczem,

• zwiększenie pracy lewej komory, wskutek zwiększonego oporu obwodowego,

• może wystąpić obrzęk mózgu

leczenie - postępowaniem z wyboru jest rozwiązanie ciąży cięciem cesarskim

• nawodnienie (pod kontrolą OCŻ) - albuminy plus 0,9% NaCl

• leczenie nadciśnienia

• nitrogliceryna

• nitroprusydek sodu

• β-blokery

• dihydralazyna

• znieczulenie zewnątrzoponowe (nie wykonuje się znieczulenia podpajęczynówkowego ze względu na gwałtowne występowanie blokady współczulnej i związanego z tym ryzyka głębokiej hipotensji)

• leczenie pobudzenia, drgawek

• benzodwuazepiny

• barbiturany (thiopental)

• siarczan magnezu (bezwzględnie jeżeli jego poziom w surowicy znajduje się poniżej normy)

Płód

Przepływ krwi maciczno - łożyskowy

Wydolność krążenia maciczno-łożyskowego jest podstawowym warunkiem utrzymania homeostazy płodu. Środki i techniki znieczulenia mogą zaburzać perfuzję maciczno-łożyskową tak poprzez wpływ na krążenie matki jak i modyfikację reakcji naczyń łożyska.

Aortocaval compression syndrome

Należy do czynników łatwych do uniknięcia. Natomiast hipotensji wywołanej czy pogłębionej znieczuleniem przewodowym można uniknąć poprzez przetoczenie płynów przed wykonaniem bloku i dobranie dawki leku wywołującej adekwatny poziom znieczulenia.

Ilość płynu dla utrzymania preload zależy od rodzaju i wysokości bloku i waha się od 750-2500 ml 0,9% NaCl lub Ringera, które należy przetoczyć przed wykonaniem bloku. W opinii wielu klinicystów jedynie przetoczenie 500-750 ml koloidów (dekstran, HAES, Gelafundin) jest w stanie zapobiec hipotensji tętniczej wywołanej blokadą współczulną.

Preload należy również zwiększyć przy znieczuleniu ogólnym. Ilość płynu zależy od wielu czynników i wynosi 1000 - 1500 ml.

Dla utrzymania preload nie należy przetaczać roztworów glukozy (u matek głodnych można wyjątkowo użyć 500 ml 5% glukozy). Hiperglikemia powoduje hiperinsulinizm u płodu. Po porodzie i usunięciu matczynego źródła cukru rozwinąć się może u płodu hipoglikemia

W przypadku dużej hipotensji (spadek > 20% wyjściowej wartości) należy użyć eferdynę w dawkach 5 - 10 mg. Inne katecholaniny powodują zbyt duży spadek przepływu w tętnicach macicznych.

Hiperwentylacja u matki

Podczas porodu naturalnego obserwuje się często prowadzącą do alkalozy oddechowej hiperwentylację, której następstwem jest obkurczanie tętnic macicznych. Ponadto, alkaloza przesuwa w lewo krzywą dysocjacji oksyhemoglobiny, co utrudnia oddawanie tlenu w tkankach.

Hiperwentylacja jest stosunkowo częstym błędem podczas znieczulenia ogólnego do cięcia cesarskiego. Najskuteczniejszym sposobem uniknięcia drastycznego spadku PaCO2 jest użycie kapnografu w monitorowaniu znieczulenia.

Hiperoksja

Wykluczono z całą pewnością hiperoksję jako przyczynę zmniejszenia przepływu łożyskowego krwi. Co więcej, wykazano, że punktacja Apgar jest proporcjonalna do stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej. Obecnie zaleca się stosowanie co najmniej 50% O2 do czasu wydobycia płodu. Po wydobyciu można obniżyć stężenie O2 do 30% (dołączamy podtlenek, wyłączamy halotan).

Katecholaminy

Stymulacja adrenergiczna wywołana egzo- bądź endogennymi katecholaminami może zwiększać opór naczyń macicy i tym samym zmniejszać przepływ maciczno-łożyskowy.

Silna reakcja stresowa u rodzącej (nadmierny ból, niepokój) przez uwalnianie dużych ilości endogennej noradrenaliny zaburza przepływ maciczno-łożyskowy i prowadzi do hipoksji płodu. Podobnym źródłem katecholamin jest zbyt płytkie znieczulenie do cięcia cesarskiego. Niska punktacja Apgar jest więc często wynikiem nie depresynego wpływu anestetyków na płód, ale przeciwnie, skutkiem ich braku.

Adrenalina. Jako uzupełnienie roztworu analgetyku przewodowego w znieczuleniu zewnątrz­oponowym i użyta w dawkach powszechnie przyjętych (5 µg/ml) nie wpływa znacząco na przepływ maciczno-łożyskowy. Niezamierzone dożylne podanie tzw. dawki testowej z 15-20 µg adrenaliny powoduje krótkotrwały wzrost tętna i ciśnienia tętniczego u matki z kilkuminu­towym spadkiem przepływu maciczno-łożyskowego. Spadek ten chociaż wyraźny (25-40%), w większości przypadków jest dobrze tolerowany przez płód.

Efedryna. Lek stosowany jest powszechnie w zwalczaniu hipotensji tętniczej podczas znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego. Podnosi ciśnienie tętnicze u matki i tym samym przywraca prawidłowy przepływ maciczno-łożyskowy. Wykazano, że nawet profilaktyczne użycie efedryny u matki z normotensją nie prowadzi do pogorszenia perfuzji macicy.

Leki obniżające ciśnienie

Nadciśnienie tętnicze należy do najczęstszych powikłań ciąży. Idealny środek powinien obniżać ciśnienie tętnicze oraz obniżać opór krążenia macicznego na tyle, aby nie zmniejszał się przepływ maciczno-łożyskowy.

Hydralazyna. Jest lekiem często stosowanym w nadciśnieniu indukowanym ciążą. Badania wykonane u ciężarnych w stanie przedrzucawkowym wykazały, że dożylne podanie 125 mg hydralazyny obniża znacząco skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze, pozostając bez wpływu na przepływ maciczno-łożyskowy

Nitrogliceryna. Krótki okres półtrwania leku umożliwia stosowanie go w ciągłej infuzji. Jest silnym wazodilatatorem, co nakazuje ostrożność u ciężarnych z hipowolemią. Skutecznie obniża ciśnienie tętnicze. przy utrzymanym a często i zwiększonym przepływie maciczno-łożyskowym.

Nitroprusydek sodu. Chętnie stosowany w przełomie nadciśnieniowym każdej etiologii. Wpływ nitroprusydku na przepływ maciczno-łożyskowy jest korzystny, ale powstające w wyniku metabolizmu leku rodanki mogą być toksyczne dla płodu. Fakt ten ogranicza czas podawania leku do kilku godzin.

Znieczulenie porodu

• przewodzenie bólu - w pierwszym okresie Th₁₀ - L₁, w drugim okresie S₂ - S₄ (nerw sromowy),

• wpływ stresu na krążenie maciczno - łożyskowe,

• hiperwentylacja → ↓ CO₂ → obkurczenie naczyń,

• ↑ amin katecholowych → obkurczenie naczyń,

• ból powodujący wzrost metabolizmu → wzrost zużycia tlenu,

• stosowana 0,25% bupiwakaina (ZOPC) 6 do 8 ml co 90 min,

• do przestrzeni podpajęczynówkowej najchętniej podawane są środki lipofilne - fentanyl i sufentanyl

• sufentanyl w dawce 15 - 30 μg

• sufentanyl w dawce 5 μg plus klonidyna 15 μg

• fentanyl w dawce 25 do 45 μg w 1,5 ml fizjologicznego roztworu NaCl

• objawy uboczne: świąd skóry (u większości rodzących) rzadko nudności i wymioty

• świąd można zwalczać przez podanie nalbufiny w dawce 5 mg

• można przystąpić w pierwszej fazie porodu,

• należy pamiętać, że brak jest charakterystycznych oporów więzadeł (są one rozpulchnione), ciśnienie w przestrzeni ZO u ciężarnych jest dodatnie

Niewskazane jest używanie wysokich dawek analgetyków miejscowych z uwagi na następujące działania niepożądane:

• hamowanie odruchu Fergussona

• upośledzenie parcia

• blokadę motoryczną

• niepożądane działanie na płód

• zwiększenie odsetka porodów zabiegowych

Istotne zmniejszenie dawki ŚZM osiąga się przez:

• ograniczenie ich stosowania jedynie do leczenia bólu somatycznego w II okresie porodu

• stosowanie niskich stężeń leków, tak aby spowodować blokadę wybiórczą, ograniczoną do włókien Aδ i C

• uprzednie zastosowanie opioidów i α₂-agonistów, działających synergistycznie z analgetykami miejscowymi

• zwiększoną wrażliwość na ŚZM podczas ciąży

wskazania

• zapewnienie rodzącej analgezji

• schorzenia układu krążenia i oddechowego u rodzącej

• stan przedrzucawkowy

• w porodach przedwczesnych jako profilaktyka krwawień śródczaszkowych u noworodków

• ciąża bliźniacza

Tzw. analgezja wybiórcza

• analgezja przewodowa jest skuteczną metodą zwalczania bólu okołoporodowego. Połączenie blokady podpajęczynówkowej i zewnątrzoponowej pozwala na zastosowanie czystej analgezji opioidowej w pierwszym okresie porodu, w którym dominuje ból trzewny. Analgezja podpajęczynówkowa może być uzupełniona dodaniem niewielkiej dawki klonidyny, co pozwala na poprawę jakości i wydłużenie czasu trwania bloku bez skutków ubocznych dla matki i płodu. Klonidyna nie powoduje depresji oddychania, świądu ani nudności (jak opioidy) ani blokady motorycznej (jak analgetyki miejscowe).

• do przestrzeni podpajęczynówkowej podawano w pierwszym okresie porodu (w celu zwalczania bólu trzewnego) 15 μg fentanylu i 15 μg klonidyny, w drugim okresie porodu (przez cewnik założony do przestrzeni zewnątrzoponowej) podawano 10 ml 0,0625 - 0,125% bupiwakainy (zniesienie bólu somatycznego), co 30 min podawano dawki uzupełniające po 5 ml

• lub do przestrzeni zewnątrzoponowej podawano w pierwszym okresie porodu 25 μg fentanylu i 75 μg klonidyny, w drugim okresie porodu (przez cewnik założony do przestrzeni ZO) podawano 10 ml 0,0625 - 0,125% bupiwakainy, co 30 min podawano dawki uzupełniające po 5 ml

• średni czas działania analgetycznego po pierwszej dawce fentanylu z klonidyną wynosił ok. 90 min, w razie potrzeby stosowano dodatkowo po 25 μg fentanylu do przestrzeni zewnątrzoponowej

• połączenie niskich dawek opioidów i α₂-agonistów adrenergicznych we wstrzyknięciu podpajęczynówkowym powoduje silną analgezję. Połączenie tych dwu grup leków zmniejsza ryzyko powikłań i jest niezmiernie użyteczne w analgezji okołoporodowej

• podpajęczynówkowe podawanie małych dawek fentanylu i klonidyny wykorzystuje zjawisko interakcji pomiędzy tymi lekami w tłumieniu aktywności pobudzonych bólowo neuronów w rogach tylnych rdzenia kręgowego, blokują one wybiórczo receptory α₂ i opioidowe. Ta terapia nazwana została analgezją wybiórczą. Podejście takie zmniejsza możliwość wystąpienia działań niepożądanych obydwu leków (depresja oddychania, hipotensja), daje doskonałą, długo trwającą analgezję o szybkim początku, bez blokady czuciowej, współczulnej ani motorycznej.

Standard znieczulenia porodu fizjologicznego w OAiIT WSzZ w Bielsku-Białej

1. Informacja dla pacjentki i zgoda pacjentki

2. Zgoda położnika

3. Zabezpieczenie obwodowej drogi dożylnej

4. Jeżeli istnieją przesłanki, że poród zakończy się w ciągu 12-24 godzin założenie cewnika z.o. pomiędzy L3-4 w pozycji siedzącej lub lepiej w ułożeniu położnicy na lewym boku przy zachowaniu standardu aseptycznego wprowadzenia cewnika.

5. Dawka próbna - 3 ml ciężkiej (5%) xylocainy. Brak objawów znieczulenia podpajęczynówkowego przemawia za prawidłową lokalizacją cewnika

6. Wlew płynów infuzyjnych 15-20 ml/kg c.c. koloidy/krystaloidy 1:1 w ciągu 20-40 minut przed rozpoczęciem właściwego znieczulenia.

7. Znieczulenie właściwe rozpocząć w I okresie porodu przy rozwarciu szyjki macicy 5-6 cm dla pierworódek i 3-5 cm dla wieloródek. Podczas podawania wstępnych dawek środków znieczulających położnica przez 45 minut po podaniu pierwszej dawki leków musi być monitorowana: SpO₂ i kardiotokografia oraz RR i HR

8. Sposób podaży leków:

1. pierwsza dawka 8 ml 0,1 % Bupivacainy + 5 μg sufentanylu

2. po 30 minutach wlew ciągły 0,1% Bupivacainy z szybkością 8-12 ml/h

3. Sufentanyl 15 μg/20 ml na żądanie. Pojedyncza dawka (bolus) = 4 ml to jest 5,33 μg przy czasie karencji bolusu 20 minut.

9. Niewystarczająca analgezja - uzupełnić znieczulenie podażą „z ręki” 5 μg sufentanylu w 5 ml 0,125% Marcainy.

10. Jeżeli

- poród przebiega bardzo dynamicznie

- anestezjolog zjawia się na sali porodowej z opóźnieniem

- akcja porodowa jest wybitnie bolesna

znieczulenie porodu odbywa się sposobem sekwencyjnym podpajęczynówkowo - zewnątrzoponowym za pomocą zestawu
Espocan Braun. Jeżeli zestaw jest niedostępny to należy najpierw dokonać nakłucia podpajęczego na wysokości L4-5 igłą 27 G Pencil-Point a następnie założyć cewnik zewnątrzoponowy Arrow z przestrzeni L2-3.

11. Znieczulenie podpajęcze należy poprzedzić jak najszybszą podażą płynów koloidowo-krystaloidowych w ilości 10 ml/kg i kontynuować wlew do całkowitej dawki 20 ml/kg c.c. Nie stosować efedryny !!!

12. Do przestrzeni podpajęczej podajemy metodą podaży z ręki - 1 mg Marcainy 0,1% (1 ml) + 5 μg Sufentanylu + 12,5 μg Adrenaliny (przy braku przeciwwskazań do jej podania)

13. Znieczulenie zewnątrzoponowe prowadzimy jak poprzednio rozpoczynając od punktu 8 b i poprzedzając znieczulenie dawką próbną 3 ml 5% ciężkiej xylocainy. Należy uważnie obserwować pacjentkę pod kątem ewentualnego szybkiego narastania bloku ruchowego.

14. Po stabilizacji analgezji oceniamy rodzącą w skali Bromage i przy poziomie 0-1 pkt pozwalamy położnicy chodzić przy okresowej co15-30 min kontroli kardiotokograficznej z zapisem.

15. Znieczulenie ropivacainą odbywa się sposobem ciągłym z szybkością 8-10 ml/godz roztworu 0,2% (2 mg/ml) jako jedynym środkiem analgezji. Znieczulenie rozpoczynamy bolusem „z ręki” 8 ml 0,2% ropivacainy i po 15 minutach od podania rozpoczynamy wlew ciągły. Pozostałe reguły jak wyżej.

16. Przypadkowe przebicie opony twardej - łata z HAES 6% 30 ml




Zewnątrzoponowa analgezja porodu naturalnego.

Podniesienie nadrzędnej roli perfuzji łożyska dla osiągnięcia dobrostanu położnicy i noworodka przyniosło praktyczne efekty w postaci reguł odpowiedniego nawodnienia znieczulanej roztworami koloidów i krystaloidów. Konieczne warunki utrzymania ciśnienia tętniczego skorelowano ze stanem napięcia mięśnia macicy (kardiotokografia!!!) i rozsądnym stosowaniem stymulacji oksytocynowej znieczulanego porodu. W znacznej liczbie ośrodków zaniechano też podaży epinefryny do dawek testowych jak i w czasie znieczulenia zewnątrzoponowego, stwierdzając, iż nawet 5-10 mg epinefryny znacznie obniża przepływ w tętnicy macicznej wpływając na perfuzję łożyska i obniża kurczliwość macicy. Ten tok rozumowania prowadził też do zmniejszania dawek całkowitych środków znieczulenia, które a priori posiadają tendencję do obniżania ciśnienia tętniczego.

Dodatkowym potwierdzeniem możliwości obniżania dawek środków znieczulenia miejscowego były obserwacje z 1986 r stwierdzające, iż podwyższony poziom progesteronu obniża przewodnictwo nerwowo-mięśniowe u ciężarnych. Fakt ten wraz z fizjologicznym w ciąży spowolnieniem rozkładu endogennych opioidów pozwolił na kliniczne próby stosowania coraz niższych dawek podstawowego środka epiduralnej analgezji porodu jakim stała się od połowy lat 60-tych bupivacaina.

Jednak minimalne efektywne stężenie analgetyczne (MEAC) tego środka w monoanalgezji porodu poprzez zwiotczający wpływ na mięśnie dna miednicy i hamowanie odruchu Fergussona w II okresie porodu, stwarzało istotne, sztandarowo podnoszone przez oponentów znieczulenia, ryzyko wydłużenia pierwszej i drugiej fazy porodu oraz zwiększenia ilości porodów zabiegowych.

Nową wartość tej grupy leków stanowi ropivacaina (której szczególną cechą jest niski stopień i sterowność blokady motorycznej) szeroko popularyzowana w analgezji z.o. porodu od połowy lat 90-tych.

Możliwości adekwatnej analgezji bez wpływu na stopień blokady ruchowej jest związany z włączeniem do znieczulenia porodu syntetycznych opiodów. Przewaga w rdzeniu kręgowym receptorów pozwala na wysoką skuteczność analgezji opioidami rozpuszczalnymi w tłuszczach. Powszechnie stosowany z pozytywnym skutkiem fentanyl (2 μg/ml bupivacainy) jest w chwili obecnej stopniowo zastępowany (wysoka cena!) przez sufentanyl. Zdecydowanie większe powinowactwo tego środka do receptorów μ stanowi o coraz powszechniejszym użyciu w analgezji porodu. Na początku lat 90-tych dokonana analiza stosowania opioidów w z.o. analgezji porodu stwierdziła znamienne zmniejszenie częstości porodów zabiegowych i zdecydowaną akceptację przez pacjentki tego sposobu analgezji.

Kojarzenie opioidów i środków znieczulenia przewodowego nazwane przez Gogartena i van Akkena „zbilansowaną analgezją zewnątrzoponową” (1995 r) jest dziś złotym standardem znieczulenia porodu.

Inną metodą poprawy adekwatności znieczulenia zewnątrzoponowego porodu były próby zmian sposobu podawania leków. Niewątpliwie największe zainteresowania wzbudza PECA (Patient Epidural Controlled Analgesia) - zewnątrzoponowa analgezja sterowana przez pacjentkę. Jeśli pominąć trudności aparaturowe to jest to metoda pozwalająca na utrzymanie MEAC przez cały okres porodu podczas gdy metoda dawek frakcjonowanych zaledwie przez 35% czasu analgezji. Od czasu pierwszego zastosowania (1988 r) stwierdza się możliwość zmniejszenia dawki używanych tą metodą środków znieczulenia miejscowego. Zbliżona pod względem skuteczności jest też metoda ciągłych, kontrolowanych wlewów do przestrzeni z.o. Santacana i wsp. przedstawili (Sympozjum ESRA, Barcelona 1994 r) pozytywne efekty analgezji 1608 porodów tym sposobem z zastosowaniem bupivacainy o stężeniu 0,06% z fentanylem 2 μg/ml przy szybkości podaży 8-12 ml/godz. Ponad 90% znieczulanych kobiet wyrażało pełną akceptację tego sposobu znieczulenia.

Stwierdzana w 10-15% znieczuleń zewnątrzoponowych nieskuteczność analgezji porodu spowodowała wprowadzenie do anestezjologii położniczej analgezji złożonej podpajęczynówkowej i zewnątrzoponowej (CSEA-Combined Subarachnoidal and Epidural Analgesia). Metoda ta zarezerwowana jest głównie dla porodów o szczególnej bolesności lub o bardzo dynamicznym przebiegu. Joos i wsp. w 1996 r inicjowali znieczulenie podażą do przestrzeni podpajęczej 1 mg bupivacainy z 5 μg sufentanylu i 25 μg adrenaliny kontynuując następnie znieczulenie zewnątrzoponowo. Bardzo dobrą analgezję uzyskano u ponad 85% pacjentek.

Wszystkie powyżej przedstawione metody zmierzają do jednego wspólnego celu jakim jest uzyskanie skutecznej blokady czuciowej z blokadą motoryczną na poziomie 1 stopnia skali Bromage`a. Efektem takiego podejścia do położnicy jest jej mobilność na stanowisku porodowym i poza nim. Doktryna analgezji chodzonej (mobil, walking analgesia) spowodowała praktyczne zbliżenie się liczby powikłań podczas porodów znieczulanych jak i nieznieczulanych. Satysfakcja znieczulanych tym sposobem jest największa spośród wszystkich sposobów znieczulenia (Morgan i wsp.)

Oszczędzające, podmiotowe metody znieczulania rodzących zyskują swoje pozytywne potwierdzenie w badaniach neonatologicznych. Poczciwa skala V.Apgar okazała się dalece niewystarczająca w odległej porównawczej ocenie noworodków z porodów znieczulanych z.o. Dopiero użycie skal Amiela-Tysona, Brazeltona i in. pozwoliło na stwierdzenie relatywnie lepszego rozwoju psychomotorycznego tych noworodków.

Powyższe rozważania czynione w pięćdziesięciolecie współczesnej analgezji zewnątrzoponowej pozwalają na stwierdzenie wysokiego bezpieczeństwa jakim cechuje się dzisiejsza koncepcja znieczulenia porodu naturalnego pomimo stosowania zróżnicowanych technik i doboru leków.

W Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i krajach Europy Zachodniej odsetek znieczulanych z.o. porodów jest zmienny lecz wydaje się oscylować pomiędzy 27 a 45% wszystkich porodów. W Polsce na podstawie ankiet przeprowadzonych przez Mayzner-Zawadzką i wsp. oraz Maciejewskiego i wsp. liczba porodów znieczulanych z.o. oscyluje pomiędzy 0,1% do 1,5% wszystkich porodów, choć w niektórych szpitalach sięga 40%. Eckersal i wsp. badając w 1996 roku populację ciężarnych stwierdzili, że 34,6% z różnych powodów (strach przed znieczuleniem, przebyty uprzednio niebolesny poród, obawa o zdrowie własne lub wpływ znieczulenia na stan dziecka) nie chce żadnej formy znieczulenia porodu. Autorzy opracowania stwierdzają jednak podstawowy wpływ na akceptację i chęć porodu w znieczuleniu sposobu i rodzaju informacji jaką otrzymuje spodziewająca się dziecka kobieta. Lekarze ginekologii i położnictwa dysponują w tym zakresie minimalną wiedzą i nie są w stanie kompetentnie poinformować przyszłych matek. Problem widziany przez anestezjologa domaga się stworzenia kobietom warunków świadomego podejmowania decyzji, świadomej alternatywy między różnymi formami analgezji w tym najskuteczniejszymi jakimi jest na początku XXI wieku zmodyfikowane w ciągu minionych pięćdziesięciu lat znieczulenie zewnątrzoponowe.

Znieczulenie do cięcia cesarskiego

czynniki wpływające na stan urodzeniowy noworodka

• strach, emocje matki

• żywa aktywność skurczowa macicy

• anestezja - zaburzenia układów oddechowego i krążenia

• operacja - ↑ amin katecholowych → upośledzenie krążenia maciczno - łożyskowego → niedotlenienie płodu

Przygotowanie do znieczulenia

1. profilaktyka zachłystowego zapalenia płuc

1. podać doustnie 30 ml 0,3 molowego cytrynianu sodu

2. podać metoklopramid

3. pozycja anty-Trendelenburga

4. indukcja znieczulenia bez natleniania czynnego

2. przeciwdziałanie upośledzeniu krążenia maciczno - łożyskowego

1. zespół aortalno - żylny (rotacja stołu operacyjnego 15^O w lewą stronę)

2. w pozycji Trendelenburga ryzyko zatoru powietrznego

3. tlenoterapia (hiperoksygenacja)

4. wybór płynu infuzyjnego

1. nie stosować glukozy

• przy niedotlenieniu przechodzi w metabolizm beztlenowy → możliwość ciężkiej kwasicy

• przenika do krwi płodu → zwiększone stężenie insuliny → po zabiegu duże ryzyko hipoglikemii u noworodka

Znieczulenie do zabiegów pozapołożniczych u ciężarnych

• ryzyko znieczulenia ciężarnych związane jest zarówno ze zmianami fizjologicznymi w organizmie kobiety ciężarnej oraz zagrożeniem dla prawidłowego rozwoju płodu (szczególnie w pierwszym trymestrze) i prawidłowego przebiegu ciąży (przedwczesne przerwanie ciąży)

• najczęściej operacje wykonywane są z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego, kamicy woreczka żółciowego lub niewydolności szyjki macicy

Kontrowersje budzi stosowanie

• diazepamu w pierwszym trymestrze ciąży → wzrost ryzyka rozszczepu podniebienia u dziecka

• nadal brak danych o możliwości stosowania propofolu

• N₂O - ma zdolność inaktywowania witaminy B₁₂, będącej koenzymem syntezy metioniny. Obniżony poziom metioniny ogranicza tworzenie DNA a tym samym przyczynia się do uszkodzenia płodu lub samoistnych poronień. Szkodliwe działanie podtlenku azotu może być blokowane podawaniem kwasu foliowego

• NLPZ (głównie indometacyna) - blokowanie biosyntezy prostaglandyn → przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego Botalla → nadciśnienie płucne

• w praktyce klinicznej jedynym środkiem uznanym za teratogenny jest kokaina, obok promieniowania jonizującego

Sama operacja i znieczulenie zagrażają wewnątrzmacicznym niedotlenieniem płodu, co może wpłynąć na prawidłowy rozwój płodu. Najważniejszym postępowaniem jest zatem utrzymanie prawidłowego przepływu maciczno - łożyskowego.

• obniżone ciśnienie systemowe u matki (hypowolemia, zbyt głębokie znieczulenie ogólne)

• thiopental

• ketamina w dawce większej niż 1 - 2 mg/kg zwiększa napięcie mięśnia macicy i wewnątrzmaciczny opór naczyniowy

• aminy katecholowe - jw.

• halogenowe anestetyki wziewne zmniejszają wewnątrzmaciczny opór naczyniowy

• znieczulenie PP i ZO nie wpływa w sposób bezpośredni na przepływ maciczno - łożyskowy (pamiętać należy o możliwej hipotensji - środkiem z wyboru do jej leczenia jest wtedy efedryna)

• prowadzenie wentylacji - normokapnia (↑ CO₂ - kwasica u płodu, ↓ CO₂ - alkaloza oddechowa, przesunięcie krzywej dysocjacji w prawo, skurcz tętnicy płucnej) - pamiętać należy o fizjologicznej hiperwentylacji ciężarnych (PaCO₂ ~ 30 mmHg)

• hipoksemia

• zespół aortalno - żylny (występujący od 28 tygodnia ciąży)

6

2 - 6

---