2000

15OO ■

10OO

czątkowe wyładowania jednofazowe przekraczające 200 J dawały lepsze rezultaty. Znaczny odsetek pa­cjentów, którzy nie reagują na wstępne wyładowanie o tej energii, wykazuje dobrą odpowiedź na drugie wyładowanie o tej samej energii, między innymi dla­tego, że wyładowanie pierwsze zmniejsza impedan-cję transtorakalną. Jeśli drugie wyładowanie jednofa­zowe jest również nieskuteczne, można ustawić apa­rat na 360 J i stosować tę energię do kolejnych wyła­dowań przy utrzymującym się migotaniu komór. Gdy próba defibrylacji przynosi zostaje efekt i obserwuje­my powrót samoistnego krążenia, lecz potem powra­ca VF/VT, trzeba ponownie rozpocząć od wyłado­wań energii 200 J, stosując się do schematu opisa­nego w rozdziale 10.

Defibrylatory dwufazowe

Do niedawna defibrylatory klasyczne podawały prąd

0 fali jednofazowej, to znaczy o przepływie prądu po­
między elektrodami tylko w jednym kierunku. Wyróż­
nia się dw^ie główne postacie fal jednofazowych: tłu­
miona fala sinusoidalna stopniowo obniża się do ze­
ra, zaś fala wykładnicza o kształcie ściętym spada
natychmiast. Fale dwufazowe podają pretl, który pły­
nie w kierunku dodatnim przez określony czasokres,
a następnie zamienia się na kierunek ujemny przez
resztę wyładowania (ryc. 7.1). Ta odmiana fali okaza­
ła się lepsza niż fale jednofazowe, gdy chodzi o sku­
teczność defibrylatorów implantowanych; obniżeniu
ulega wtedy próg defibrylacji, a energia wyładowania
potrzebna do skutecznej defibrylacji zostaje obniżo­
na. Po podaniu wyładowania dwufazowego występu­
je długi okres refrakcji, co sprzyja zablokowaniu na­
wracających fal migotania. Skuteczna defibrylacja
dwufazowa wymaga zastosowania mniejszej energii,
a zatem urządzenia te mogą mieć mniejsze konde­
nsatory i wymagają mniejszego akumulatora. Kształ­
tem fali można sterować dzięki obwodom scalonym
bez potrzeby stosowania cewki indukcyjnej. W rezul­
tacie cały aparat może być mniejszy, lżejszy i
łatwiejszy do transportu. Równocześnie zmniejszają
się potencjalne zagrożenia i powikłania towarzyszą­
ce defibrylacji. Ponawiane wyładowania o fali dwufa­
zowej z niską energią (poniżej 200 J) dają wyższy
odsetek powodzeń przerwania VF/VT niż wyładowa­
nia o zwiększającej się energii o fali jednofazowej.
Nie stwierdzono jeszcze, czy poprawa wyników krót­
koterminowych oznacza lepszy odsetek odległych
przeżyć. Na rynku zwiększa się liczba typów defibry­
latorów, które podają falę dwufazową. Nie opracowa­
no też jeszcze optymalnych kształtów fal dwufazo­
wych, gdy chodzi o ich energię, dokładny wzorzec

1 czas trwania.

+ Polarity

Phase I

- Phase II -

-500-

-1000 J 1 i 1 -

-4 .3 -2 -1 0 I 2 .1 4 5 6 7 8 y 10 11 12

Time (rnsec) Ryc. 7.1. Fala dwufazowa o kształcie ściętego ostrosłupa

USTAWIENIE ELEKTROD

Idealne ustawienie elektrod powinno umożliwiać ma­ksymalny przepływ prądu przez mięsień sercowy. Ustawienie standardowe polega na umieszczeniu jednej elektrody na prawo od górnej części mostka poniżej obojczyka, drugiej zaś w piątej lewej prze­strzeni międzyżebrowej w linii pachowej przedniej, czyli w okolicy odpowiadającej odprowadzeniom V5-V6 elektrokardiogramu (ryc. 7.2). Mimo że elektrody mają oznaczenia jako dodatnia i ujemna, można je ustawiać w dowolnej pozycji. Jeśli początkowe próby defibrylacji nie odnoszą sukcesu, trzeba spróbować umieszczenia jednej elektrody na lewo od dolnej gra­nicy mostka, a drugiej pod lewą łopatką (jest to pozy­cja przednio-tylna). Technika ta wymaga jednak uło­żenia pacjenta na prawym boku, co przerywa lub utrudnia uciskanie klatki piersiowej, a u osoby o mo­cnej budowie ciała bywa trudne. Ustawienie prze-dnio-tylne sprawia mniejsze kłopoty techniczne, gdy stosuje się do defibrylacji nie wymagające użycia rąk samoprzylepne elektrody.

Względy bezpieczeństwa

Próby defibrylacji należy przeprowadzać nie naraża­jąc na ryzyko członków zespołu resuscytacyjnego. W szczególności trzeba wystrzegać się wilgoci w oto­czeniu lub na ubraniu — przed defibrylacją wytrzeć mokrą klatkę piersiową pacjenta. Podstawowe zna­czenie ma uniknięcie bezpośredniego lub pośrednie­go kontaktu z ciałem pacjenta wszystkich osób w otoczeniu. W trakcie wyładowania nie wolno dotykać sprzętu do infuzji dożylnych ani wózka, na którym znajduje się pacjent. Osoba wykonująca defibrylację nie może dotykać żadnej części na powierzchni ele­ktrod, a żel, którym pokryte są elektrody, nie powi­nien rozprzestrzeniać się na powierzchnię klatki pier­siowej. Ryzyko takie jest mniejsze, gdy stosuje się podkładki impregnowane żelem i w miarę możliwo-

76

Ryc. 7.2. Ustawienie łyżek defibrylatora

ści należy ich używać. Osoba wyzwalająca wyłado­wanie winna głośno zawołać „odsunąć się od pacjen­ta" i upewnić się, że cały personel się temu podpo­rządkował. W tym momencie ratownik zajmujący się drogami oddechowymi musi upewnić się, że w stre­fie defibrylacji nie występuje wysoki przepływ tlenu, gdyż f/rzy powstaniu łuku może dojść do zapłonu.

Klasyczny defibrylator należy ładować tylko po przy­łożeniu łyżek do klatki piersiowej ratowanego, a nie wówczas, gdy są one trzymane w powietrzu. Po uprzednim umieszczeniu łyżek na klatce piersiowej pacjenta członkom zespołu ratowniczego trzeba oznajmić, kiedy ma się zamiar je ładować, czy też mają służyć tylko do monitorowania rytmu serca. Aby zmniejszyć opóźnienie podania sekwencji trzech wyładowań, elektrody można utrzymywać na klatce piersiowej (pamiętając o rzekomej asystolii, opisanej w rozdziale 6). Energię wyładowania regulu­je asystent, albo gdy ratownik działa w pojedynkę, może on sam zwiększyć poziom energii defibrylatora korzystając z regulatora na łyżkach (jeśli go przewi­dziano) lub odkładając jedną z łyżek na defibrylator zmienia ustawienie energii wolną ręką. Gdy defibryla­tor jest naładowany, ale nie ma już wskazań do po­nownego wyładowania, w nowoczesnych aparatach możliwe jest bezpieczne rozładowanie kondensatora przez zmianę ustawienia regulatora.

Łyżek defibrylatora ani elektrod samoprzylepnych nie wolno umieszczać na plastrach służących do przezskórnego podawania leków. Plaster taki może blokować podanie prądu do serca, a jeśli ma on ponadto metalową podkładkę (choć obecnie należy to do rzadkości), może dojść do niewielkich oparzeń skóry.

Automatyczne defibrylatory zewnętrzne

Automatyczne defibrylatory zewnętrzne (AED) anali­zują rytm serca i w razie zaistnienia wskazań same przygotowują się do podania wyładowania (ryc. 7.3). Osoba obsługująca urządzenie musi rozpoznać za­trzymanie krążenia (brak krążenia krwi u nie reagują­cego pacjenta) i wtedy przymocować dwie duże sa­moprzylepne elektrody do klatki piersiowej w stand-

Ryc. 7.3. Ryc. 7.3. Zewnętrzny defibrylator automatyczny

ardowych pozycjach, jakie opisano powyżej. Urzą­dzenie monitoruje za pośrednictwem elektrod czyn­ność serca i dostarcza energię. Instrukcje ukazują się automatycznie na ekranie, a w wielu modelach są dodatkowo oznajmiane głosem z syntezatora.

Defibrylatory automatyczne rozpoznają migotanie ko­mór (oraz niektóre inne odmiany tachyarytmii komo­rowej), decydują, czy istnieje potrzeba wyładowania, same ładują się do z góry ustalonego poziomu ener­gii i informują, gdy są gotowe do wyładowania. Cza­sem aparat jest wyposażony w urządzenie umożli­wiające ręczne przejęcie kontroli, dzięki czemu apa­ratu można używać w podobny sposób, jak defibryla­tora klasycznego.

Gdy korzysta się z AED, po potwierdzeniu zatrzyma­nia krążenia i wezwaniu pomocy może zaistnieć ko­nieczność wykonywania przez asystenta BLS w tra­kcie mocowania elektrod samoprzylepnych do klatki piersiowej. U pacjentów z bogatym owłosieniem cza­sem trzeba szybko ogolić klatkę piersiową, by za­pewnić właściwy kontakt, dlatego wraz z defibrylato­rem pakuje się pojedyncze ostrze do golenia.

W trakcie każdej sekwencji wyładowań nie należy kontrolować tętna, gdyż zaburza to wykonywaną przez defibrylator analizę zapisu EKG i opóźnia se­kwencję wyładowań. Pomiędzy kolejnymi sekwencja­mi wyładowań można wykonać intubację i podać ko­nieczne leki. Jeśli AED rozpoznaje rytm jako nie na­dający się do defibrylacji, trzeba rozpocząć BLS do

77

chwili, gdy aparat daje sygnał, że ponownie analizu­je rytm (następuje to po około 1 minucie).

Niewłaściwe zastosowanie wyładowania przy użyciu AED jest niemal niemożliwe, gdyż dokładność rozpo­znawania rytmu nadającego się do defibrylacji sięga 100%. Czułość urządzenia jest nieco mniejsza i nie zawsze wykrywa ono drobnofaliste migotanie komór. W zwykłych warunkach aparat automatycznie elimi­nuje artefakty związane z ruchami ciała i nie interpre­tuje ich jako rytm nadający się do defibrylacji. Prze­szkolenie dq stosowania tych urządzeń przebiega szybciej i jest łatwiejsze niż w przypadku defibrylato­rów klasycznych. Dzięki automatyzacji urządzenia te sprawiły, że na defibrylację można pozwalać znacz­nie szerszemu kręgowi personelu medycznego, a na­wet laikom (np. policji i osobom udzielającym pier­wszej pomocy). Defibrylacja wykonana przez osobę, która pierwsza znajdzie się na miejscu zdarzenia mo­że mieć znaczenie kluczowe, gdyż opóźnienie wyko­nania pierwszego wyładowania stanowi główny ele­ment decydujący o przeżyciu osób doznających NZK.

i

Próba defibrylacji stanowi najważniejszy element te­rapii VF/VT. Głównym czynnikiem decydującym o przeżyciu pacjenta jest upływ czasu pomiędzy po­czątkiem VF/VT a wykonaniem pierwszego wyłado­wania. Odsetek przeżyć spada o mniej więcej 7-10% na każdą minutę upływającą od chwili zatrzyma­nia krążenia.

Międzynarodowe Wytyczne 2000 Resuscytacji Krąże-niowo-Oddechowej i Doraźnej Opieki Kardiologicznej podkreślają znaczenie wczesnego wykonania defibry­lacji:

• Wszystkich fachowych pracowników, których za­
  daniem jest wykonywanie BLS, należy przeszko­
  lić, wyposażyć i upoważnić do wykonywania defi­
  brylacji.

• W warunkach szpitalnych istotnym celem jest
  skrócenie upływu czasu między utratą przytomno­
  ści a wykonaniem defibrylacji do poniżej 3 minut
  we wszystkich miejscach szpitala.

• Programy publicznego dostępu do defibrylacji na­
  leży wdrażać w następujących przypadkach:

— Gdy nagłe zatrzymania krążenia zdarzają się z taką częstotliwością, że można racjonalnie przewidywać, iż na przestrzeni 5 lat zajdzie konieczność jednorazowego wykorzystania automatycznego defibrylatora zewnętrznego (szacowana częstość nagłego zatrzymania krążenia wynosi 1 na 1000 osobolat).

— Gdy konwencjonalne służby pomocy doraźnej nie są w stanie osiągnąć skrócenia czasu między wezwaniem a wykonaniem defibryla­cji do poniżej 5 minut. W wielu środowiskach udaje się uzyskać taki czas dzięki przeszkole­niu i wyposażeniu ratowników przedmedycz-nych, którzy funkcjonują jako udzielający pier­wszej pomocy. Mogą to być funkcjonariusze policji, straży pożarnej, pracownicy ochrony, ratownicy, jak również wolontariusze.

Przyjęcie takich wytycznych pociągnie za sobą koniecz­ność zmian praktyki i legislacji w wielu krajach europej­skich, gdzie w chwili obecnej stosowanie defibrylato­rów jest zastrzeżone dla personelu lekarskiego.

Defibrylacja w wykonaniu służb pomocy doraźnej jest tylko jedną ze składowych „łańcucha przeżycia". Defibrylacja w wykonaniu służb doraźnej pomocy me­dycznej będzie miała ograniczoną wartość, jeśli nie zyska się wsparcia przez inne ogniwa tego łańcucha jak: wczesna dostępność, wczesne podjęcie BLS przez świadków zdarzenia, wczesne wdrożenie spe­cjalistycznych metod resuscytacyjnych.

ZASTOSOWANIE AUTOMATYCZNYCH DEFIBRYLATORÓW ZEWNĘTRZNYCH

Algorytm postępowania w nagłym zatrzymaniu krąże­nia z użyciem AED przedstawiono na rycinie 7.4. Al­gorytm ten można dostosować do wykorzystania przez osoby udzielające pierwszej pomocy, jak i ra­towników medycznych, pracujących w pojedynkę lub w zespole, w warunkach szpitalnych, jak i poza szpi­talami.

Sekwencja działań

1. Przybycie ratowników

Jeśli jest obecnych dwóch ratowników, winni oni podzielić między sobą zadania — priorytet ma próba defibrylacji.

Przynieść AED i wezwać zespół doraźnej pomo­cy medycznej lub szpitalny zespół resuscytacyjny.

2. Sprawdzić reakcję pacjenta, drożność dróg odde­
chowych, obecność oddychania i cechy zachowane­
go krążenia.

Gdy dysponuje się natychmiast AED, nie należy tracić czasu na wykonanie dwóch oddechów ra­tunkowych po sprawdzeniu oddychania. Tętno bada się tylko wtedy, gdy ratownik ma odpowied­nie przeszkolenie.

78

Ocenić stan ofiary zgodnie z wytycznym BLS

Podjąć BLS, jeśli nie ma natychmiastowego dostępu do AED

Włączyć defibrylator.

Podłączyć elektrody defibrylatora.

Postępować zgodnie z instrukcjami

głosowymi lub podawanymi na ekranie

Analiza

Wskazana defibrylacja

Niewskazana defibrylacja

Zastosować do 3 wyładowań.

Pomiędzy wyładowania

nie sprawdzać

cech zachowanego krążenia

Po 3 wyładowaniach

Poszukiwać cech zachowanego krążenia

Brak

CPR przez 1 minutę

Postępować według schematu BLS

Kontynuować do chwili ewentualnego podjęcia ALS

Ryc. 7.4. Algorytm postępowania z użyciem AED w nagłym zatrzymaniu krążenia

79

3. Wykonać uderzenie przedsercowe, jeśli są po te­
mu wskazania.

Jeśli ratownik jest przeszkolony w zakresie ALS, a do nagłego zatrzymania krążenia doszło w je­go obecności lub w trakcie monitorowania pacjen­ta, można wykonać uderzenie przedsercowe przed przyłączeniem defibrylatora. Osoby wy­szkolone tylko w zakresie BLS nie powinny wyko­nywać uderzenia przedsercowego.

4. Rozpocząć BLS jeżeli jest to wskazane.

5. Jeśli brak cech zachowanego krążenia, podłą­
czyć defibrylator — włączyć aparat i stosować
się do instrukcji głosowych lub ukazujących się
na ekranie.

Upewnić się, że nikt nie dotyka pacjenta w cza­sie, gdy AED dokonuje analizy rytmu

6a. Jeśli są wskazania do defibrylacji:

• upewnić się, że nikt nie dotyka pacjenta

• nacisnąć guzik wyzwalający wyładowanie,
  zgodnie ze wskazówkami

• w trakcie pierwszych 3 wyładowań nie spraw­
  dzać obecności tętna

6b. Po 3 wyładowaniach podjąć BLS

BLS należy prowadzić bez przerwy przez 1 minu­tę. Nie robi się przerw na „sprawdzanie tętna", czy „analizę rytmu". Wchodzący w skład AED ob­licza czas trwania BLS; w przypadku jednego ra­townika odpowiada to zwykle czterem cyklom.

6c. Po upływie 1 minuty przerwać BLS i nacisnąć gu­zik „analiza rytmu"

Kontynuować algorytm AED zgodnie ze wska­zówkami głosowymi i ukazującymi się na ekranie.

7a. Jeśli nie ma wskazań do defibrylacji: wykonywać BLS przez 1 minutę

w tym okresie nie robi się przerw na „sprawdza­nie tętna" czy „analizę rytmu". Stosować się do wskazań stopera AED.

7b. Po 1 minucie przerwać BLS i nacisnąć guzik „analiza rytmu"

jeśli uzyskuje się potwierdzenie, ze nie ma wska­zań do defibrylacji, należy zbadać obecność tę­tna.

8a. Kontynuować algorytm AED do chwili, gdy poja­wią się możliwości wykonywania ALS.

Gdy nie ma wskazań do defibrylacji i nie stwier­dza się tętna, nadal prowadzi się BLS aż do chwili przybycia zespołu podejmującego ALS (ze­społu pomocy doraźnej, a w warunkach szpital­nych zespołu resuscytacyjnego) lub do czasu transportu do miejsca, gdzie możliwe jest ALS, bądź też do chwili uznania ofiary za zmarłą zgod­nie z miejscowymi procedurami.

Uwagi

• Przedstawione wytyczne można zaadaptować do
  celów resuscytacji wykonanej przez jednego lub
  dwóch ratowników. Jeśli bierze w niej udział
  dwóch ratowników medycznych, jeden powinien
  szybko przystąpić do sekwencji defibrylacji, drugi
  natomiast sprowadza pomoc, stara się o dodatko­
  wy sprzęt i asystuje podczas BLS.

• Działający w pojedynkę ratownik powinien jak naj­
  szybciej zdobyć defibrylator i wezwać zespół do­
  raźnej pomocy lub zespół resuscytacyjny. W pra­
  ktyce rzadko zdarza się, że musi pozostawiać pa­
  cjenta samego.

• Walizka zawierająca AED musi też zawierać mo­
  cne nożyczki do przecinania odzieży, a także jed­
  norazowe ostrza do usunięcia owłosienia klatki
  piersiowej, by zapewnić lepszy kontakt elektrod.

— Jeśli AED jest stosowany przez osoby uprawnio­
ne do ALS, powinny się one stosować do właściwe­
go algorytmu (intubacja, wentylacja, dostęp do żyły,
podawanie leków itp.), zgodnie z miejscowymi stand­
ardami.

Defibrylatory klasyczne

WSTĘP

Ratownicy medyczni, powinni być przeszkoleni w za­kresie korzystania z defibrylatorów klasycznych (ryc. 7.5). Ich zaletą jest posiadanie dodatkowych możli­wości, włącznie z synchronizowaną kardiowersją. Wyładowania można dokonać na żądanie ratownika i nie jest to ograniczone występowaniem konkretne­go rytmu serca o z góry wyznaczonych cechach. Mo­że to mieć być użyteczne, na przykład kiedy AED wadliwie interpretuje VF/VT o bardzo niskim napię-

80

PHY5K>CO*TROŁ

ciu jako rytm nienadający się do defibrylacji. Korzy­stając z defibrylatora klasycznego ratownik sam inter­pretuje rytm i decyduje czy są wskazania do defibry­lacji. Ręcznie ustawia się też energię wyładowania, umieszcza na klatce piersiowej substancję zwiększa­jącą przewodnictwo i elektrody, ładuje kondensator i wyzwala wyładowanie. Główna wada tych urzą­dzeń polega na tym, że sam ratownik musi mieć do­świadczenie w rozpoznawaniu rytmu EKG, więc w porównaniu ze stosowaniem AED konieczne jest dodatkowe szkolenie.

Ryc. 7.5. Defibrylator sterowany ręcznie

SPOSÓB UŻYCIA DEFIBRYLATORÓW KLASYCZNYCH

Sekwencja stosowania defibrylatora klasycznego do leczenia NZK jest objęta uniwersalnym algorytmem specjalistycznych zabiegów resuscytacyjnych, omó­wionym w rozdziale 10.

Sekwencja działań

1. Potwierdzić zatrzymanie krążenia — sprawdzić tę­
   tno

2. Potwierdzić obecność migotania komór na podsta­
   wie monitora EKG lub za pośrednictwem łyżek
   defibrylatora, jak to opisano w punkcie następnym

3. Umieścić pokryte żelem podkładki na klatce pier­
   siowej pacjenta

Jedna poniżej prawego obojczyka, druga nad ko­niuszkiem serca

4. Ułożyć łyżki defibrylatora na podkładkach z żelem

5. Ustawić właściwy poziom energii

Poziom energii można ustawiać pokrętłami na łyżkach lub na samym aparacie. Rozpoczyna się od 200 J lub dwufazowego odpowiednika tej energii

6. Upewnić się, że w strefie defibrylacji nie występu­
   je wysoki przepływ tlenu

7. Naładować defibrylator

8. Wyraźnie ostrzec obecnych, by odsunęli się od
   pacjenta

Jeszcze raz potwierdzić wzrokowo, że personel jest bezpieczny

9. Sprawdzić na monitorze istnienie VF/VT i doko­
nać wyładowania

10. Nie odrywać łyżek od klatki piersiowej pacjenta

11. Sprawdzić rytm serca na monitorze

Asystent sprawdza tętno tylko wówczas, gdy na monitorze doszło do zmiany kształtu krzywej EKG

12. Jeśli nadal występuje VF/VT, ponowić punkty 5-
9 i wykonać dwa dalsze wyładowania

Nie robić przerw na BLS (chyba, że czas ładowania aparatu jest bardzo długi). Polecić asy­stentowi zwiększenie poziomu energii pomiędzy 2 i 3 wyładowaniem. Po trzecim wyładowaniu od­łożyć łyżki na uchwyty defibrylatora.

13. Jeśli stwierdza się asystolię lub aktywność ele­
ktryczną bez tętna, odłożyć łyżki na defibrylator

i natychmiast potwierdzić obecność tego rytmu za pośrednictwem zwykłych odprowadzeń monito­ra. Po wyładowaniu monitorowanie za pośrednic­twem podkładek z żelem może mylnie wskazy­wać na asystolię

14. Sprawdzić rytm serca na monitorze, a w razie
    potrzeby również obecność tętna

15. Rozpocząć uciskanie klatki piersiowej i wentyla­
    cję stosownie do potrzeb i prowadzić postępowa­
    nie zgodne z algorytmem ALS.

81

Synchronizowana kardiowersja

Gdy wykonuje się kardiowersję elektryczną celem za­trzymania tachyarytmii przedsionkowej lub komoro­wej, wyładowanie musi być zsynchronizowane z za-łamkiem R elektrokardiogramu. Dzięki uniknięciu w ten sposób fazy refrakcji względnej sprowadza się do minimum ryzyko wzbudzenia migotania komór. Większość defibrylatorów klasycznych jest wyposażo­na w przełącznik umożliwiający wyzwolenie wyłado­wania przez załamek R elektrokardiogramu. Do klat­ki piersiowej przymocowuje się elektrody i przepro­wadza kardiowersję w taki sam sposób jak defibryla­cję, lecz operator musi się liczyć z niewielkim opóź­nieniem między naciśnięciem przycisków wyzwalają­cych wyładowanie, a jego podaniem w chwili kolejne­go załamka R. W tym okresie nie wolno poruszać elektrod defibrylatora, gdyż aparat nie wykryje zespo­łu QRS.

Synchronizowana kardiowersja jest użyteczną meto­dą przerywania częstoskurczu, lecz u przytomnych pacjentów zabieg ten trzeba wykonywać w znieczule­niu lub sedacji. U osób nieprzytomnych z częstoskur­czem komorowym bez tętna należy wykonywać wyła­dowanie niezsynchronizowane (defibrylację), by nie opóźniać postępowania.

W niektórych modelach defibrylatorów trzeba ponow­nie ustawiać je na działanie zsynchronizowane, gdy potrzebne jest drugie wyładowanie. W innych mode­lach tryb działania nie ulega zmianie. W tym osta­tnim przypadku trzeba zadbać, by nie pozostawić aparatu w trybie synchronizacji po kardiowersji, gdyż zahamuje to wyładowanie defibrylatora, gdy podej­mie się próbę użycia go u kolejnego pacjenta z VF/VT.

Elektrostymulacja serca

Jeśli pacjent ma zainstalowany rozrusznik serca, trzeba szczególnie zadbać o właściwe umieszczenie elektrod do defibrylacji. Aczkolwiek nowoczesne roz­ruszniki są wyposażone w obwody ochronne, prąd może przepływać przez przewody rozrusznika powo­dując oparzenia w miejscu, w którym koniec elektro­dy styka się z mięśniem sercowym. Może to zwię­kszyć opór w miejscu kontaktu i stopniowo podwy­ższać próg eiektrostymulacji, nawet przez dość długi okres czasu. Umieszczenie elektrod defibrylatora co najmniej 12-15 cm od rozrusznika powinno zmniej­szyć takie ryzyko do minimum. Jeśli resuscytacja z zastosowaniem jest skuteczna, należy w ciągu ko­lejnych dwóch miesięcy regularnie sprawdzać próg stymulacji.

PODSUMOWANIE

• U pacjentów z migotaniem komór skuteczna
  defibrylacja jest jedynym sposobem przywró­
  cenia samoistnego krążenia.

• Skuteczność defibrylacji zależy od jej szybkie­
  go właściwego i bezpiecznego przeprowadze­
  nia.

82

---