Formy opieki zdrowotnej w Polsce

Katedra i Zakład Zarządzania i Ekonomiki Ochrony Zdrowia

O czym powiem:

• Definicje podstawowe

• System opieki zdrowotnej

• Formy opieki zdrowotnej

• Podstawowa opieka zdrowotna (POZ) = lekarz rodzinny

• Kto może być lekarzem rodzinnym?

• Jakie są obowiązki lekarza rodzinnego?

• Rola pielęgniarki w systemie lekarza rodzinnego

• Rola położnej w systemie lekarza rodzinnego

• Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

• Szpitale

• Opieka długotrminowa

• Lecznictwo uzdrowiskowe

• Zaopatrzenie ortopedyczne

• Transport sanitarny

Definicje podstawowe

• Ambulatoryjna opieka zdrowotna - udzielanie przez swiadczeniodawców świadczeń opieki zdrowotnej osobom niewymagającym leczenia w warunkach całodobowych lub całodziennych

• Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego - lekarz, lekarz dentystę będący świadczeniodawcą, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

• Pielęgniarka lub położna ubezpieczenia zdrowotnego - pielęgniarka lub położna będąca świadczeniodawcą, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo zatrudnioną lub wykonująca zwód u świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł taką umowę.

Definicje podstawowe

• Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej

- pielęgniarka, która ukończyła szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, pediatrycznego, środowiskowego, środowiskowo-rodzinnego, przewlekle chorych, niepełnosprawnych, opieki długoterminowej, pracujących w ochronie zdrowia oraz środowiska nauczania i wychowania lub ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa (j.w.), udzielająca świadczeń w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, będąca świadczeniodawcą, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej albo, która jest zatrudniona lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Definicje podstawowe

• Podstawowa opieka zdrowotna - świadczenie zdrowotne profilaktyczne, diagnostyczne, lecznicze, rehabilitacyjne orz pielęgnacyjne z zakresu medycyny ogólnej, rodzinnej i pediatrii udzielane w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej.

• Świadczenia opieki zdrowotnej - świadczenie zdrowotne

rzeczowe ( związane z procesem leczenia, leki, wyroby medyczne, w tym zaopatrzenie ortopedyczne, i środki pomocnicze)

oraz

towarzyszące (zakwaterowanie, wyżywienie w zakładzie opieki całodobowej lub całodziennej oraz transport medyczny)

System opieki zdrowotnej

System opieki zdrowotnej

System opieki zdrowotnej ma na celu zapobieganie, wykrywanie i zwalczanie chorób oraz poprawę samopoczucia populacji.

System uległ zmianie w 1999 roku w wyniku uchwalenia nieobowiązującej obecnie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. W wyniku tego dotychczasowe utrzymywanie opieki zdrowotnej z budżetu państwa zastąpiono finansowaniem ze składek ubezpieczonych.

Obecnie system kształtowany jest przez dwie podstawowe ustawy:

o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych,

o zakładach opieki zdrowotnej

System opieki zdrowotnej

Uczestników systemu można podzielić na następujące kategorie:

• świadczeniobiorców - czyli pacjentów,

• instytucję ubezpieczenia zdrowotnego pełniącą funkcję płatnika - czyli Narodowy Fundusz Zdrowia,

• świadczeniodawców:

• zakłady opieki zdrowotnej, które można podzielić ze względu na organ założycielski na publiczne (SPZOZ) oraz niepubliczne (NZOZ),

• praktyki lekarskie, lekarsko-dentystyczne, pielęgniarskie oraz położnych,

• apteki,

innych świadczeniodawców

System opieki zdrowotnej

• organy kontroli i nadzoru:

• Państwową Inspekcję Sanitarną ("SANEPID"),

• Inspekcję Farmaceutyczną,

• wojewodów i działające przy nich wojewódzkie centra zdrowia publicznego oraz konsultantów wojewódzkich w poszczególnych specjalnościach medycznych

• Ministerstwo Zdrowia, które wytycza kierunki polityki zdrowotnej kraju oraz posiada uprawnienia kontrolne, a także działających przy nim konsultantów krajowych w poszczególnych specjalnościach medycznych.

System opieki zdrowotnej

Trzy ministerstwa posiadają swoje resortowe placówki opieki zdrowotnej. Są to:

• Ministerstwo Obrony Narodowej,

• Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji,

• Ministerstwo Sprawiedliwości.

Jednostki samorządu terytorialnego (gmina, powiat, województwo) również mają duży udział w kształtowaniu systemu.

Formy opieki zdrowotnej w Polsce

• Lecznictwo otwarte (opieka ambulatoryjna):

Podstawowa opieka zdrowotna (POZ) - (lekarz rodzinny)

Specjalistyczna opieka zdrowotna

Poradnie, kliniki jednego dnia, oddziały dzienne

• Lecznictwo zamknięte (opieka stacjonarna) >24h:

Szpitale

Uzdrowiska, sanatoria

Zakłady opieki leczniczej (ZOL), zakłady pielęgnacyjne, hospicja

• Zaopatrzenie ortopedyczne

• Ratownictwo medyczne, pogotowie, izby przyjęć - usług doraźne

• Transport medyczny

Podstawowa opieka zdrowotna

Podstawowa opieka zdrowotna (POZ)

Podstawowa Opieka Zdrowotna (POZ, lekarz pierwszego kontaktu) to nazwa zasadniczego elementu opieki zdrowotnej w Polsce.

Jednostka podstawowej opieki zdrowotnej (dawniej przychodnia rejonowa) to zakład lecznictwa, sprawujący kompleksową opiekę nad populacją. Oznacza to leczenie oraz profilaktykę chorób, a także orzekanie o stanie zdrowia. W tym przypadku przychodnia udzielająca świadczeń zdrowotnych wobec pacjentów staje się świadczeniodawcą POZ. Lekarzami przyjmującymi w POZ mogą być zarówno lekarze rodzinni jak i zespoły internista plus pediatra. POZ jest również zobowiązany do zapewnienia swoim pacjentom opieki pielęgniarki środowiskowej oraz położnej

Podstawowa opieka zdrowotna (POZ)

Pod względem organizacyjnym POZ może działać jako:

• niepubliczny zakład opieki zdrowotnej (NZOZ) - firma prywatna

• samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej (SPZOZ) - jednostki państwowe lub podległe samorządom

• indywidualna praktyka lekarska - prywatna praktyka lekarska

• grupowa praktyka lekarska - grupa prywatnych praktyk lekarskich

Przychodnie POZ są niezależnymi (poza SPZOZ) firmami jednak usługi świadczone przez nie są bezpłatne dla osób ubezpieczonych ponieważ są finansowane w przypadku podpisania odpowiedniego kontraktu przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Podstawowa opieka zdrowotna (POZ)

Każdy ubezpieczony ma prawo wolnego wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ),

położnej i pielęgniarki środowiskowej spośród tych, którzy mają podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Wyboru można dokonać nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, przy każdym kolejnym wyborze - opłata 80 zł.

Wyboru takiego dokonuje poprzez złożenie "deklaracji wyboru" (druki deklaracji mają lekarze, pielęgniarki i położne).

Podstawowa opieka zdrowotna (POZ)

• w stanach nagłych, schorzeniach ostrych i nagłych zachorowaniach, a także w innych stanach wymagających pilnej interwencji, gdy wymaga tego stan zdrowia pacjenta, porada udzielana jest w dniu zgłoszenia,

• w schorzeniach przewlekłych świadczenia udzielane są w terminie uzgodnionym z pacjentem,

• ubezpieczony ma prawo do bezpłatnych świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej poza miejscem zamieszkania w przypadkach nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia.

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej

Lekarz POZ

każdy lekarz

ale Prezes NFZ może określić warunki jakie musi spełniać świadczeniodawca w celu zawarcia tej umowy

i musi

• Posiadać specjalizację co najmniej pierwszego stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej, chorób wewnętrznych lub pediatrii

lub

• Posiadać tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny rodzinnej, chorób wewnętrznych lub pediatrii

Udzielać świadczeń w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

albo

który być zatrudnionym lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielani świadczeń

Zakres obowiązków lekarza POZ:

Lekarz POZ ma obowiązek zapewnić:

(od poniedziałku do piątku w godz. od 8.00 do 18.00) porady lekarskie w przychodni

w przypadkach medycznie uzasadnionych wizyty domowe

oraz funkcjonowanie gabinetu zabiegowego i punktu szczepień

Rejestracja pacjentów na wyznaczone godziny odbywać się może w każdej formie: osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem osoby trzeciej.

Szczegółowy zakres zadań lekarza, pielęgniarki i położnej określa: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2005 r., Nr 214, poz. 1814).

Zakres obowiązków lekarza POZ c.d.

Świadczenia w zakresie profilaktyki i diagnostyki:

• koordynuje wykonanie i dokonuje kwalifikacji do obowiązkowych szczepień ochronnych oraz zapewnia wykonywanie szczepień, zgodnie z odrębnymi przepisami, oraz informuje o szczepieniach zalecanych,

• uczestniczy w realizacji programów profilaktycznych,

• świadczenia w zakresie działań mających na celu rozpoznanie chorób

• planuje i koordynuje postępowanie diagnostyczne, stosownie do stanu zdrowia pacjenta,

• przeprowadza badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta,

Zakres obowiązków lekarza POZ c.d.

Świadczenia w zakresie profilaktyki i diagnostyki:

• wykonuje testy lub zleca wykonanie badań dodatkowych, a w szczególności laboratoryjnych i obrazowych,

• kieruje pacjenta na konsultacje specjalistyczne/ do jednostek lecznictwa zamkniętego w celu dalszej diagnostyki

i leczenia, w przypadku gdy uzna to za konieczne,

• dokonuje interpretacji wyników badań i konsultacji wykonanych przez innych świadczeniodawców,

• orzeka o stanie zdrowia pacjenta w oparciu o osobiste

badanie i dokumentację medyczną,

Zakres obowiązków lekarza POZ c.d.

Świadczenia w zakresie leczenia chorób:

• planuje i uzgadnia z pacjentem postępowanie terapeutyczne, stosownie do jego problemów zdrowotnych oraz zgodnie z aktualną wiedzą medyczną,

• zleca i monitoruje leczenie farmakologiczne,

• wykonuje zabiegi i procedury medyczne,

• kieruje do: lekarzy specjalistów, do oddziałów lecznictwa stacjonarnego, do zakładów opieki długoterminowej, pielęgniarskiej długoterminowej opieki domowej, leczenia uzdrowiskowego,

• orzeka o czasowej niezdolności do pracy lub nauki zgodnie z odrębnymi przepisami,

Zakres obowiązków lekarza POZ c.d.

Świadczenia w zakresie działań mających na celu usprawnianie pacjenta:

• wykonuje zabiegi i procedury rehabilitacyjne, stosownie do posiadanej przez siebie wiedzy i umiejętności oraz posiadanych kwalifikacji i możliwości,

• zleca wykonywanie zabiegów rehabilitacyjnych przez świadczeniodawców,

• zleca wydanie pacjentowi przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych zgodnie z odrębnymi przepisami.

Nocna i świąteczna opieka medyczna

Pacjenci mają zabezpieczoną opiekę z zakresu nocnej i świątecznej ambulatoryjnej i wyjazdowej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej u konkretnych świadczeniodawców, w zależności od przynależności do lekarza poz.

Oznacza to, iż w nocy oraz w dni ustawowo wolne od pracy pacjent korzysta z usług przychodni wskazanej przez lekarza rodzinnego.

Stosowna informacja powinna znajdować się w każdej przychodni poz , w miejscu widocznym nawet po zamknięciu placówki.

• Ambulatoryjna nocna i świąteczna opieka lekarska i pielęgniarska

• Wyjazdowa nocna i świąteczna opieka lekarska i pielęgniarska

Ambulatoryjna nocna i świąteczna opieka lekarska i pielęgniarska

Świadczenia z zakresu nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej udzielane są w przypadku nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia, od poniedziałku do piątku w godz. 18.00 - 8.00 dnia następnego oraz całodobowo w soboty, niedziele i święta

Zakres świadczeń:

• świadczenia lekarskie z wyłączeniem stanów bezpośredniego zagrożenia życia,

• zabiegi realizowane przez pielęgniarkę w gabinecie zabiegowym, zlecane podopiecznym przez lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego, wynikające z potrzeby zachowania ciągłości leczenia i pielęgnacji

Wyjazdowa nocna i świąteczna opieka lekarska i pielęgniarska

Świadczenia z zakresu nocnej i świątecznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej udzielane są w domu pacjenta w przypadku nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta. Świadczenia udzielane są od poniedziałku do piątku, w godz. 18.00 - 8.00 oraz w soboty, niedziele i święta całodobowo.

Zakres świadczeń:

• świadczenia lekarskie udzielane w domu pacjenta, z wyłączeniem stanów bezpośredniego zagrożenia życia,

• zabiegi pielęgniarskie udzielane w domu pacjenta, wynikające z ciągłości zachowania leczenia i pielęgnacji

W przypadku stwierdzenia konieczności wezwania pogotowia ratunkowego lekarz lub pielęgniarka pozostaje w domu pacjenta do czasu przyjazdu karetki.

Transport sanitarny w POZ

Zapewnienie pacjentowi transportu sanitarnego w godzinach funkcjonowania POZ , wynikającego ze wskazań medycznych, do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń we właściwym zakresie i z powrotem.

• bezpłatny na podstawie zlecenia lekarza POZ w przypadku gdy u pacjenta występuje dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwiająca korzystanie ze środków transportu publicznego w celu odbycia leczenia,

• częściowo odpłatny na podstawie zlecenia lekarza POZ w sytuacji niewymagającej konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia.

Pielęgniarka w systemie lekarza POZ

Pielęgniarka w systemie lekarza POZ:

Realizacja opieki pielęgniarskiej następuje od poniedziałku do piątku, w godz. 8.00 - 18.00. W schorzeniach ostrych i nagłych zachorowaniach, gdy wymaga tego stan pacjenta świadczenia udzielane są w dniu zgłoszenia.

Pacjent ma prawo wolnego wyboru pielęgniarki środowiskowej/rodzinnej, nie częściej niż dwa razy w ciągu roku.

Pielęgniarka w systemie lekarza POZ:

Pielęgniarka realizuje kompleksową opiekę pielęgniarską, w szczególności:

• rozpoznaje warunki i potrzeby zdrowotne podopiecznych,

• rozpoznaje problemy pielęgnacyjne,

• planuje i realizuje opiekę pielęgnacyjną,

• ocenia skuteczność stosowanych procedur pielęgnacyjnych,

• realizuje zlecenia lekarskie,

• prowadzi edukację zdrowotną, promocję zdrowia i profilaktykę chorób.

Świadczenia zdrowotne wykonywane przez pielęgniarkę POZ:

Świadczenia w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki:

• rozpoznawanie potrzeb zdrowotnych podopiecznych,

• prowadzenie poradnictwa w zakresie zdrowego trybu życia,

• realizacja programów promocji zdrowia i profilaktyki chorób,

• edukacja w zakresie obowiązkowych szczepień ochronnych oraz informowanie o szczepieniach zalecanych,

Świadczenia zdrowotne wykonywane przez pielęgniarkę POZ:

Świadczenia diagnostyczne:

• przeprowadzanie wywiadu środowiskowego,

• ocena ogólnego stanu zdrowia podopiecznego,

• wykonywanie badania fizykalnego,

• wykonywanie testów diagnostycznych poza laboratorium w oparciu o zestawy i aparaturę przeznaczoną do wykonywania oznaczeń w miejscu zamieszkania pacjenta,

Świadczenia zdrowotne wykonywane przez pielęgniarkę POZ:

Świadczenia lecznicze:

• dobór technik karmienia, w zależności od stanu chorego,

• wykonywanie zabiegów z zastosowaniem ciepła i zimna,

• podawanie leków różnymi drogami i technikami zleconymi przez lekarza oraz zgodnie z odrębnymi przepisami, w tym wykonywanie iniekcji dożylnych, podskórnych, śródskórnych oraz wykonywanie wlewów dożylnych,

• cewnikowanie pęcherza moczowego u kobiet,

• opatrywanie ran, odleżyn, oparzeń, zdejmowanie szwów,

• stawianie baniek lekarskich,

• wykonywanie inhalacji,

• udzielanie pierwszej pomocy w stanach zagrożenia życia i w nagłych zachorowaniach

Świadczenia zdrowotne wykonywane przez pielęgniarkę POZ:

Świadczenia rehabilitacyjne:

• rehabilitacja przyłóżkowa w celu zapobiegania powikłaniom wynikającym z procesu chorobowego i długotrwałego unieruchomienia,

• usprawnianie ruchowe,

• drenaż ułożeniowy, prowadzenie gimnastyki oddechowej, ćwiczenia ogólnousprawniające.

Położna w systemie lekarza POZ

Położna w systemie lekarza POZ:

Położna rodzinna zobowiązana jest do udzielania kompleksowych świadczeń opieki zdrowotnej w środowisku podopiecznego z zakresu pielęgnacyjnej opieki położniczo-ginekologicznej.

Realizacja opieki położniczej następuje od poniedziałku

do piątku, w godz. 8.00 - 18.00. W schorzeniach

ostrych i nagłych zachorowaniach, gdy wymaga tego

stan pacjenta świadczenia udzielane są w dniu zgłoszenia.

Położna ma obowiązek posiadania nesesera położnej środowiskowo/rodzinnej, który wyposażony powinien

być w podstawowy sprzęt i materiały jednorazowego użytku.

Świadczenia zdrowotne wykonywane przez położną POZ:

Świadczenia w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki:

• edukacja zdrowotna kobiety we wszystkich okresach życia w zakresie samoobserwacji i podejmowania działań likwidujących czynniki ryzyka nowotworowego,

• profilaktyka chorób ginekologicznych i patologii położniczych,

• przygotowanie do porodu z uwzględnieniem porodu rodzinnego,

• poradnictwo laktacyjne i promowanie karmienia piersią,

• edukacja w zakresie zapobiegania zakażeniom HIV oraz chorobom przenoszonym drogą płciową

Świadczenia zdrowotne wykonywane przez położną POZ:

Świadczenia diagnostyczne:

monitorowanie rozwoju ciąży fizjologicznej

• wykonywanie badania położniczego u kobiet,

• monitorowanie przebiegu połogu i rozwoju noworodka i niemowlęcia do drugiego miesiąca życia,

• obserwacja i ocena rozwoju psychoruchowego noworodka i niemowlęcia,

Świadczenia zdrowotne wykonywane przez położną POZ:

Świadczenia lecznicze:

• udzielanie pomocy położniczej i neonatologicznej w stanach nagłych do czasu przybycia lekarza,

• przyjmowanie porodu nagłego w warunkach domowych,udzielanie pomocy w okresie laktacji,

• cewnikowanie pęcherza moczowego u kobiet, usuwanie cewnika, płukanie pęcherza,

Świadczenia zdrowotne wykonywane przez położną POZ:

Świadczenia pielęgnacyjne:

• planowanie, realizacja i ocena opieki pielęgnacyjnej nad: kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, noworodkiem i niemowlęciem do drugiego miesiąca życia, kobietą ze schorzeniami ginekologicznymi,

przygotowanie kobiety do samoopieki i samopielęgnacji,

Świadczenia rehabilitacyjne:

• ćwiczenia usprawniające w ciąży, połogu i schorzeniach ginekologicznych,

• wykonywanie drenażu ułożeniowego u kobiety,

• prowadzenie gimnastyki oddechowej, relaksacyjnej, przygotowującej do porodu oraz połogu

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

Jeżeli zachodzi potrzeba ambulatoryjnego leczenia specjalistycznego niezbędne jest skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Skierowanie nie jest wymagane do następujących specjalistów:

·         ginekologa i położnika,

·         stomatologa,

·         dermatologa,

·         wenerologa,

·         onkologa,

·         okulisty,

·         psychiatry

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

oraz w przypadkach następujących osób:

·         chorych na gruźlicę,

·         zakażonych wirusem HIV,

·         inwalidów wojennych,

·         uzależnionych od alkoholu,

środków odurzających i substancji

psychoaktywnych - w zakresie

lecznictwa odwykowego,

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

Pacjent ubiegający się o świadczenie, obowiązany jest przedstawić dowód ubezpieczenia zdrowotnego. Brak dowodu ubezpieczenia nie może być podstawą odmowy udzielenia świadczenia w stanie nagłym

• w przypadku braku możliwości uzyskania porady w dniu zgłoszenia , świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia listy osób oczekujących i wyznaczenia terminu przyjęcia,

• w medycznie uzasadnionych przypadkach lekarz specjalista udziela porad w domu pacjenta,

• badania diagnostyczne są dla ubezpieczonego bezpłatne na podstawie skierowania, w laboratorium/ pracowni, wskazanej przez lekarza,

• rejestracja pacjentów odbywa się na podstawie zgłoszenia: osobistego, telefonicznego lub za pośrednictwem osoby trzeciej,

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

Lekarz kierujący ubezpieczonego do lekarza specjalisty zobowiązany jest do wykonania i dołączenia do skierowania wyników niezbędnych badań diagnostycznych.

Lekarz POZ zleca badania będące w zakresie jego kompetencji w celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania.

W przypadku gdy pacjent objęty leczeniem specjalistycznym wymaga wykonywania badań kontrolnych, pozostających w związku z prowadzonym leczeniem, skierowanie na te badania wydaje oraz pokrywa koszty ich wykonania świadczeniodawca udzielający świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

Wykaz niektórych świadczeń zdrowotnych wykonywanych przez lekarza specjalistę:

• badanie lekarskie: podmiotowe i przedmiotowe, zakończone postawieniem diagnozy wstępnej lub ostatecznego rozpoznania,

• udzielanie albo zlecenie niezbędnych świadczeń diagnostycznych, zgodnie
  z aktualną wiedzą medyczna, ordynowanie koniecznych leków,

• wystawianie zleceń na refundowane przez NFZ przedmioty ortopedyczne
  i środki pomocnicze,

• kierowanie na konsultacje specjalistyczne, leczenie szpitalne (w przypadku gdy ubezpieczony objęty leczeniem specjalistycznym wymaga leczenia szpitalnego - lekarz specjalista zobowiązany jest do wykonania i dołączenia do skierowania wyników badań diagnostycznych, w celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania), leczenie uzdrowiskowe lub rehabilitację leczniczą,

• orzekanie o stanie zdrowia w zakresie określonym w ustawie,

• udzielanie pisemnej odpowiedzi lekarzom kierującym na konsultacje.

Lecznictwo szpitalne

Lecznictwo szpitalne

Pacjent ma prawo wyboru dowolnego szpitala, posiadającego umowę z NFZ, na terenie całej Polski.

Leczenie szpitalne odbywa się na podstawie skierowania lekarza (i nie musi być to lekarz ubezpieczenia zdrowotnego) jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne

w stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania

pacjentowi przyjętemu do szpitala zapewnia się bezpłatne leki i wyroby medyczne, konieczne do wykonania świadczenia. Oznacza to, iż pacjentowi leżącemu w szpitalu lekarz nie może wypisać recepty lub zlecenia np. na pieluchomajtki

Lecznictwo szpitalne

w przypadku braku możliwości natychmiastowej hospitalizacji, pacjent wpisywany jest na listę oczekujących

w przypadku pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta wskazującego na potrzebę wcześniejszego (niż w ustalonym terminie) udzielenia świadczenia, ustalany jest nowy termin przyjęcia pacjenta do szpitala

Lecznictwo szpitalne

Pacjent ubiegający się o udzielenie świadczenia jest zobowiązany przedstawić dowód ubezpieczenia zdrowotnego. W przypadku stanu nagłego - dokument ten może zostać przedstawiony w innym czasie:

• nie później niż w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia - jeśli pacjent przebywa w szpitalu, lub

• w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej

W razie nie przedstawienia dokumentu w/w określonych terminach świadczenie zostaje udzielone na koszt pacjenta.

Opieka nad pacjentem chorym przewlekle

Opieka długoterminowa

Opieka długoterminowa przeznaczona jest dla osób obłożnie i przewlekle chorych niewymagających hospitalizacji, u których występują istotne deficyty w samoopiece i którzy wymagają całodobowej, profesjonalnej, intensywnej opieki i pielęgnacji oraz kontynuacji leczenia.

Opieką długoterminową nie mogą być objęte osoby kwalifikujące się do domów pomocy społecznej lub, u których podstawowym wskazaniem do objęcia opieką jest trudna sytuacja socjalna albo zaawansowana choroba nowotworowa.

Formy opieki długoterminowej

• Oddział dla przewlekle chorych

• Zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy i opiekuńczo-leczniczy

• Zakład opiekuńczo-leczniczy dla pacjentów w stanie wegetatywnym

• Zakład opiekuńczo-leczniczy dla pacjentów wentylowanych mechanicznie

• Domowa opieka nad pacjentami wentylowanymi mechanicznie

• Pielęgniarska opieka długoterminowa domowa

• Opieka paliatywna / hospicyjna

• Oddział medycyny paliatywnej / hospicjum stacjonarne

• Hospicjum domowe / Hospicjum domowe dla dzieci

• Poradnia medycyny paliatywnej

Lecznictwo uzdrowiskowe

Lecznictwo uzdrowiskowe

Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wystawia lekarz

ubezpieczenia zdrowotnego

Skierowanie powinno być przesłane, przez lekarza który je wystawił, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ

Skierowanie może być także przesłane bezpośrednio przez pacjenta

Skierowanie jest potwierdzane przez Fundusz, jeżeli lekarz specjalista w dziedzinie balneoklimatologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej stwierdzi celowość skierowania oraz są miejsca w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego

Lekarzowi specjaliście przysługuje prawo dokonania zmiany kwalifikacji skierowania z leczenia sanatoryjno-uzdrowiskowego na leczenie w szpitalu uzdrowiskowym, jak i odwrotnie: z leczenia uzdrowiskowego szpitalnego na leczenie uzdrowiskowo-sanatoryjne.

Lecznictwo uzdrowiskowe

Skierowanie na leczenie w szpitalu

uzdrowiskowym - wystawia lekarz

zatrudniony w klinice lub szpitalu,

w którym pacjent przebywał na

leczeniu szpitalnym - nie później niż

w dniu wypisania chorego ze szpitala.

Lekarz dołącza do skierowania kartę informacyjną, zawierającą opis przebiegu choroby, opis leczenia, wyniki badań pomocniczych oraz zalecenia.

Pobyt w szpitalu uzdrowiskowym jest bezpłatny i odbywa się w ramach zwolnienia lekarskiego.

Lecznictwo uzdrowiskowe

Skierowanie na leczenie w sanatorium uzdrowiskowym - wystawia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, Fundusz określa termin, miejsce, rodzaj leczenia i zakład lecznictwa uzdrowiskowego.

Pobyt w sanatorium uzdrowiskowym jest częściowo odpłatny przez ubezpieczonego i odbywa się w ramach urlopu wypoczynkowego

Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe ambulatoryjne - wystawia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego. Osoba ubezpieczona ponosi koszty pobytu podczas korzystania z leczenia ambulatoryjnego (we własnym zakresie zapewnia sobie zakwaterowanie i wyżywienie).

Dzieci w wieku od 3 do 6 lat mogą być kierowane na leczenie uzdrowiskowe same lub pod nadzorem opiekuna prawnego . Leczenie dzieci jest bezpłatne, natomiast rodzice lub opiekunowie ponoszą pełną odpłatność za pobyt w zakładzie. Dzieci uczęszczające do szkoły podstawowej lub gimnazjum kierowane są na leczenie uzdrowiskowe przez cały rok, zaś młodzież ponadgimnazjalna korzysta z leczenia uzdrowiskowego w okresie wolnym od nauki

Lecznictwo uzdrowiskowe

• w jednym roku kalendarzowym pacjent może skorzystać z jednego zakresu leczenia w warunkach uzdrowiskowych tj. ambulatoryjnego, szpitalnego lub sanatoryjnego,

• w przypadku braku miejsc - lista osób oczekujących

• okres ważności skierowania -12 miesięcy

• NFZ nie organizuje i nie pokrywa

kosztów podróży na leczenie

uzdrowiskowe,

• pacjent ponosi koszty opłaty

klimatycznej.

Zaopatrzenie ortopedyczne i w środki pomocnicze

Zaopatrzenie w środki pomocnicze

tj. pieluchomajtki, sprzęt stomijny, cewniki, worki do zbiórki moczu

Podstawą do uzyskania refundowanego przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego jest zlecenie wystawione przez upoważnionego do wystawiania zleceń lekarza lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego.

Każde zlecenie przed realizacją podlega zaewidencjonowaniu oraz potwierdzeniu przez właściwy ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego Oddział Funduszu.

W tym celu, ubezpieczeni w Lubelskim Oddziale Wojewódzkim Funduszu powinni dostarczyć zlecenie (drogą pocztową, osobiście lub przez inną osobę w ich imieniu) do jednego z punktów potwierdzania zleceń.

Zaopatrzenie w środki pomocnicze

Osobom uprawnionym zostanie wydana Karta Zaopatrzenia Comiesięcznego na dany rodzaj środka pomocniczego - na okres 12 miesięcy.

Nie jest wymagane każdorazowe ewidencjonowanie zlecenia przed jego realizacją.

Lekarz zobowiązany jest do odnotowania w "Karcie" faktu wystawienia zlecenia.

Zlecenie na comiesięczne zaopatrzenie w środki pomocnicze traci ważność po upływie 30 dni od daty wystawienia.

Realizacja zlecenia następuje u każdego Świadczeniodawcy mającego zawartą umowę z NFZ.

Zaopatrzenie ortopedyczne

 

Transport sanitarny

Transport sanitarny

Decyzję o konieczności zapewnienia pacjentowi transportu sanitarnego podejmuje lekarz.

Pacjentowi, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń we właściwym zakresie i z powrotem w przypadkach:

• konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej,

• wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia

Transport sanitarny

W przypadkach wyżej nie wymienionych, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego ubezpieczonemu przysługuje przejazd środkami transportu sanitarnego odpłatnie lub za częściową odpłatnością.

niesprawność I stopnia - osoby zdolne do poruszania się przy wykorzystaniu środków pomocnicznych i przedmiotów ortopedycznych bez stałej pomocy innej osoby i zdolne do korzystania ze środków transportu publicznego (udział własny ubezpieczonego w kosztach przewozu środkiem transportu sanitarnego wynosi 100 %)

niesprawność II stopnia - osoby zdolne do samodzielnego poruszania się bez stałej pomocy innej osoby, ale wymagające przy korzystaniu ze środków transportu publicznego pomocy innej osoby lub środka transportu publicznego dostosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych (udział własny ubezpieczonego w kosztach przewozu środkiem transportu sanitarnego wynosi 60%).

Dziękuję za uwagę

---