RODZAJE I FORMY ŚWIADCZEŃ NA RZECZ OSÓB STARSZYCH - ORGANIZACJA OPIEKI GERIATRYCZNEJ W POLSCE
Starzenie się organizmu jest procesem fizjologicznym i niekoniecznie wiąże się z chorowaniem. Jednak wielochorobowość i niesprawność prowadzące do niedołęstwa występują znacznie częściej u ludzi starszych niż w młodszych grupach wiekowych.
W Polsce szacuje się, że populacja osób starszych powyżej 65 r.ż. stanowi grupę liczącą prawie 5 mln ludzi. Wśród nich: - około 2% to osoby obłożnie chore stale pozostające w łóżku, - 17% to ludzie mający poważne problemy w zakresie poruszania się w obrębie mieszkania. Osoby starsze przeciętnie chorują na 3-4 choroby przewlekłe i zażywają przewlekle 4-5 leków. Zaledwie 7% osób w wieku powyżej 75 roku życia nie zgłasza żadnych schorzeń przewlekłych. Potrzeby ludzi w wieku podeszłym zazwyczaj mają charakter złożony.
Prawie zawsze na typowe w tym wieku problemy zdrowotne nakładają się społeczne i ekonomiczne uwarunkowania życia (takie jak warunki mieszkaniowe, sytuacja rodzinna i wsparcie otoczenia) istotnie wpływając na stan zdrowia.
We wczesnym okresie starości u osób w wieku 60 - 75 lat główne problemy zdrowotne w zasadzie nie różnią się od tych, które występują w grupie osób nieco młodszych (w wieku 50 - 60 lat). Są to przede wszystkim typowe schorzenia internistyczne oraz chirurgiczne i ginekologiczne, które często współistnieją, zmieniają swój przebieg i dlatego mogą stwarzać problemy diagnostyczne i lecznicze.
Natomiast po 75 roku życia zdecydowanie częściej pojawia się zniedołężnienie i tzw. problemy geriatryczne, do których m. in. zaliczamy:
Upadki i złamania na tle osteoporozy,
Otępienie,
Nietrzymanie moczu,
Odleżyny.
Pogorszenie sprawności w zakresie wykonywania codziennych czynności oraz zaburzenia pamięci i funkcji poznawczych istotnie zwiększają zapotrzebowanie na świadczenia pielęgnacyjne i usługi opiekuńcze. Niedostateczna opieka w tym zakresie często prowadzi do pogorszenia stanu zdrowia.
Narastająca liczba osób starszych w społeczeństwie i rosnące w związku z tym potrzeby w zakresie opieki medycznej i pomocy społecznej stanowią poważne wyzwanie dla organizatorów ochrony zdrowia. Według WHO zasadniczym celem polityki zdrowotnej w tym zakresie jest:
Wczesne wykrywanie i zapobieganie problemom zdrowotnym;
Promocja zdrowia osób starszych w sensie: o utrzymania i poprawy sprawności (fizycznej i psychicznej), o edukacji w zakresie zachowań pro-zdrowotnych i samokontroli zdrowia o stymulowania poprawy funkcjonowania tych osób w środowisku społecznym;
Organizacja opieki w taki sposób, aby zapewnić osobie starszej jak najdłuższe samodzielne funkcjonowanie w środowisku domowym;
Zapobieganie instytucjonalizacji (umieszczaniu w placówkach opiekuńczych) poprzez przeciwdziałanie niepełnosprawności fizycznej i psychicznej.
Kierunki pomocy i opieki geriatrycznej.
Opieka nad osobami w podeszłym wieku jest zadaniem, które współcześnie może mieć różne formy. Wydłużający się nieustannie okres życia starszej generacji sprawia, że coraz więcej ludzi w podeszłym wieku wymaga długoletniej opieki i pielęgnacji fachowego personelu. Opieka ta może im zapewnić zadawalające warunki życia w tym okresie, a prawidłowa pielęgnacja ciała oraz odpowiednie wsparcie duchowe mogą pomóc w znoszeniu trudów i ograniczeń wynikających ze starości oraz cierpienia spowodowanego chorobą.
Zmiany społeczne, jakie zaszły w naszym kręgu kulturowym, sprawiły ponadto, że opieka nad osobą w podeszłym wieku nie obciąża już wyłącznie rodziny. Społeczni opiekunowie wywodzą się z najróżniejszych grup wiekowych i kręgów zawodowych, przyjmują na siebie trud opieki zarówno nad pojedynczymi osobami, jak i nad całymi grupami. Czynności i usługi świadczone przez pielęgniarzy dotyczą najrozmaitszych sfer życia ludzi w podeszłym wieku, takich jak:
Pielęgnacja i opieka nad osobami przebywającymi w ośrodkach dla seniorów (w obrębie ośrodków mieszkaniowych dla jeszcze samodzielnych osób w podeszłym wieku, w ośrodkach opieki nad osobami obłożnie chorymi lub też w zakładach opieki nad chorymi o zmąconej świadomości).
Opieka ambulatoryjna nad osobami w podeszłym wieku przebywającymi we własnych mieszkaniach lub ośrodkach mieszkaniowych dla seniorów (obowiązki te przejmowane są często przez ośrodki pomocy społecznej, które zapewniają różne rodzaje pomocy i opieki).
Całodobowa pielęgnacja obłożnie chorych pozostających w domach, w razie chwilowego braku opieki lub urlopu opiekunów.
Wspólnie z innymi grupami zawodowymi personel pielęgnacyjny zajmuje się:
Opieką nad osobami w podeszłym wieku przebywającymi w hospicjach dziennych, w ośrodkach dziennego pobytu oraz w domach pomocy społecznej.
Organizacją imprez, spotkań towarzyskich oraz zajęć rehabilitacyjnych na terenie klubów dla seniorów, w warsztatach rękodzielniczych, na salach gimnastycznych oraz w ramach różnych kursów szkoleniowych.
Celem opieki nad osobami w podeszłym wieku jest nie tyle dążenie do odzyskania przez nie dawnej witalności i zdrowia, choć i taki efekt jest niewątpliwie pożądany, ile uzyskanie poprawy jakości życia podopiecznych dzięki udzieleniu im niezbędnej w tym wieku pomocy i opieki bez jednoczesnego ich ubezwłasnowolnienia. Zadaniem opiekunów jest przede wszystkim nauczenie i promowanie u podopiecznych sposobów działania prowadzących do samowystarczalności, stymulowanie zrozumienia i akceptacji sytuacji, w jakiej się znaleźli i wpajanie im przeświadczenia, że pomimo choroby i ułomności mogą i powinni prowadzić tryb życia pełnowartościowego człowieka.
Obecnie w Polsce administracja służby zdrowia i opieki społecznej wraz z Okręgowymi Izbami Pielęgniarskimi opracowały ideę i rozpoczynają organizację tzw. Szpitali pielęgniarskich, w których znajdą wielozakresową opiekę osoby starsze, a koszty tej opieki będą znacznie niższe niż w szpitalach ogólnie dostępnych.
Zadania lekarza rodzinnego
W myśl ustawy o PUZ lekarz rodzinny opiekuje się pacjentami w wieku podeszłym według tych samych zasad, jakie stosuje w stosunku do innych osób dorosłych. Niektóre oddziały NFZ premiują lekarzy rodzinnych poprzez przydzielanie im wyższego wskaźnika kapitacyjnego za opiekę nad osobą starszą. Np. w Małopolsce lekarz otrzymuje 1,7 stawki kapitacyjnej na osobę starszą mieszkającą w środowisku domowym oraz stawkę przemnożoną przez 3,0 za opiekę nad mieszkańcem domu pomocy społecznej.
Lekarz pierwszego kontaktu powinien ściśle współpracować z:
Pielęgniarką środowiskowo/rodzinną,
Pracownikiem socjalnym, i ewentualnie,
Opiekunką środowiskową w celu właściwego pokierowania opieką nad osobą starszą.
Osoba starsza powinna otrzymać informację z nazwiskiem, telefonem i adresem lekarza rodzinnego, pielęgniarki rodzinnej i pracownika socjalnego lub terenowego ośrodka pomocy społecznej, aby w trudnej sytuacji wiedziała, do kogo się zwrócić o pomoc niekoniecznie angażując w tym celu lekarza.
W przypadku znacznego niedołęstwa i stanu zdrowia uniemożliwiającego leczenie osoby starszej w środowisku domowym lekarz ma do dyspozycji szereg możliwości umieszczenia osoby starszej w placówkach opieki długoterminowej. W ostatnich latach obserwujemy w Polsce intensywny rozwój placówek, których zadaniem jest przejmowanie pacjentów ze szpitali w celu kontynuacji leczenia i przygotowania ich do wypisu do domu.
Obecnie istnieją następujące formy stacjonarnej opieki długoterminowej zorganizowanej w ramach opieki zdrowotnej:
Oddziały dla przewlekle chorych,
Zakłady opiekuńczo-lecznicze (ZOL),
Zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze (ZPO),
Hospicja.
W ramach systemu pomocy społecznej funkcjonują ponadto domy pomocy społecznej. Osoby starsze niedołężne i samotne, nie posiadające oparcia w rodzinie mogą starać się o przyjęcie do domu pomocy społecznej dla osób w podeszłym wieku.
Osoby, które ponadto cierpią na choroby przewlekłe wymagające stałego nadzoru i uniemożliwiające ich samodzielne funkcjonowanie w środowisku domowym (np. otępienie, porażenie połowicze, zaawansowany gościec przewlekle postępujący) mogą złożyć wniosek o przyjęcie do domu pomocy społecznej dla osób przewlekle somatycznie chorych.
Osoby z chorobami psychicznymi są kierowane do domów pomocy społecznej dla przewlekle psychicznie chorych.
W innych placówkach pomocy społecznej osoby starsze mieszkają zdecydowanie rzadziej. Należy jednak pamiętać o możliwości kierowania ich także do domów dla niepełnosprawnych fizycznie (gdzie osoby w wieku powyżej 60 lat stanowią około 50%) oraz dla dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie, które zasadniczo przeznaczone są dla osób w młodszym wieku, ale przeciętnie przebywa w nich około 20% ludzi starszych.
Osoby starsze będące w trudnej sytuacji finansowej i rodzinnej, które nie decydują się na stały pobyt w domu pomocy społecznej mogą starać się o przyjęcie do dziennego domu pomocy społecznej, w którym prowadzone są różne formy terapii w trybie ambulatoryjnym. W zasadzie nie ma obligatoryjnych zaleceń dotyczących sposobu prowadzenia opieki nad osobami starszymi przez lekarza pierwszego kontaktu, dlatego poniżej przedstawiono propozycję organizacji opieki nad osobami starszymi na poziomie praktyki lekarza rodzinnego.
Organizacja opieki nad ludźmi starszymi na poziomie POZ
I. Podstawą opieki prowadzonej przez lekarza pierwszego kontaktu powinno być:
Określenie liczby osób starszych w przedziałach wiekowych (65-75, ponad 75 lat), którzy złożyli deklaracje do lekarza, a następnie
Zbadanie ich w celu pogrupowania na:
Osoby starsze sprawne i samodzielne, wymagające tylko okresowej kontroli stanu zdrowia.
Osoby starsze sprawne i samodzielne, jednak z powodu istniejących schorzeń przewlekłych wymagające stałego leczenia ambulatoryjnego.
Osoby starsze przewlekle chore, niesprawne, wymagające stałego leczenia.
Osoby starsze przewlekle chore z trwałym upośledzeniem sprawności, czyli tzw. obłożnie chorzy, wymagający stałej opieki pielęgniarki lub opiekunki, a w okresie zaostrzeń hospitalizacji.
Dwie ostatnie grupy obejmują osoby, które mogą mieć trudności w dotarciu do placówki opieki zdrowotnej. Dlatego też osoby te wymagają szczególnego nadzoru. Zakwalifikowanie pacjenta do III-ej lub IV -ej grupy zdrowia obliguje pracowników opieki zdrowotnej do częstszych wizyt domowych i prowadzenia badań okresowych (podobnie jak bilansu zdrowia dzieci) w celach zapobiegawczych.
II. Planując opiekę nad ludźmi starszymi należy starać się zapewnić kompleksowe rozwiązywanie ich problemów zdrowotnych i ciągłość opieki nad nimi. Można to uzyskać poprzez:
Dobrą współpracę lekarza rodzinnego z pielęgniarką rodzinno/środowiskową, opiekunką środowiskową i pracownikiem socjalnym;
Konsultowanie stanu pacjenta z odpowiednimi specjalistami (tj. geriatrą, neurologiem, psychiatrą i in.);
Korzystanie z usług fizjoterapeuty, psychologa, logopedy i innych (np. dietetyczki, terapeuty zajęciowego),
Współpracę z organizacjami działającymi na rzecz osób starszych w środowisku lokalnym (np. Caritas, Stowarzyszenie Rodzin Chorych na Chorobę Alzheimera)
Dobrą współpracę ze szpitalem i innymi placówkami opieki zdrowotnej w zakresie przekazywania informacji na temat pacjenta, uzgadniania terminów przyjęcia i wypisu pacjenta oraz planu dalszego postępowania.
Dotyczy to zwłaszcza zapewnienia ciągłości rehabilitacji, diagnostyki, leczenia i edukacji zdrowotnej pacjentów zwłaszcza po leczeniu szpitalnym. W przypadku pacjenta starego tego typu podejście jest szczególnie ważne ze względu na jego ograniczoną sprawność i operatywność, co w efekcie może być przyczyną gorszej realizacji zaleceń lekarskich.
III. W podstawowej opiece zdrowotnej oprócz zwykłego badania lekarskiego (zawierającego badanie podmiotowe, przedmiotowe i badania dodatkowe) zaleca się u osób starszych przeprowadzenie przynajmniej niektórych elementów kompleksowej oceny geriatrycznej w tym ocenę:
Sprawności w zakresie podstawowych czynności życia codziennego (ADL);
Zagrożenia upadkami (test Tinetti);
Stanu psychicznego:
W zakresie pamięci i funkcji poznawczych przy pomocy skali MMSE lub AMTS;
W kierunku wykrywania obecności zaburzeń psychicznych np. depresji przy użyciu skali GDS;
Funkcjonowania w środowisku społecznym (wsparcia ze strony rodziny, sąsiadów, znajomych, udzielania się na rzecz innych);
Warunków życia materialnych i mieszkaniowych, które mogą wpływać na stan zdrowia.
Użycie wymienionych skal pozwala na dość dokładną ocenę zakresu funkcjonowania osoby starszej i wynikających stąd potrzeb zdrowotnych i socjalnych. Ponadto regularne stosowanie tego typu oceny umożliwia monitorowanie stanu zdrowia ludzi w podeszłym wieku i wczesne wykrywanie takich problemów jak otępienie, depresja, niesprawność.
Podsumowując, lekarz rodzinny jest kluczową postacią w opiece nad osobami starszymi. Posiadając odpowiednie informacje i właściwie korzystając z dostępnych form opieki lekarz ma możliwość właściwego pokierowania opieką nad pacjentem w podeszłym wieku i tym samym stworzenia mu szansy na jak najdłuższe życie w dobrej formie.
Zadania pielęgniarki rodzinno/środowiskowej
Opieka zdrowotna w formie wizyt w domu pacjenta jest realizowana przez:
Lekarzy pierwszego kontaktu, którzy diagnozują i zlecają leczenie oraz
Pielęgniarki rodzinne, które prowadzą pielęgnację zarówno w przypadku ostrych zachorowań, jak i schorzeń przewlekłych wymagających opieki długotrwałej (nad obłożnie i przewlekle chorym).
Zmiany w ustawodawstwie polskim w ostatnich latach umożliwiły pielęgniarkom różne formy zatrudnienia.
Pielęgniarki rodzinne są zatrudniane przez lekarza rodzinnego w ramach kontraktu zespołowego obejmującego cały zakres medycyny rodzinnej, w tym opiekę nad pacjentem w domu (pielęgniarstwo środowiskowe). Wówczas wybór pielęgniarki rodzinnej powiązany jest z wyborem lekarza rodzinnego.
W pozostałych przypadkach, gdy pielęgniarki pracują w niezależnych publicznych i niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej lub w grupowych i indywidualnych praktykach pielęgniarskich pacjent deklaruje wybór pielęgniarki rodzinnej. Wówczas pacjent uzyskuje świadczenia pielęgniarskie w wyniku zlecenia lekarza rodzinnego lub zwraca się bezpośrednio do pielęgniarki, która powinna udzielić pomocy w dniu zgłoszenia.
Należy podkreślić, że pielęgniarka środowiskowo-rodzinna ma stosunkowo szeroki zakres czynności. Wypełnia ona funkcje pielęgnacyjne wobec rodziny i jej członków w środowisku ich życia i zamieszkania, w sytuacji zdrowia, choroby, a także hospitalizacji domowej i opieki terminalnej. Zadania pielęgniarki środowiskowej/rodzinnej nie ograniczają się zatem tylko do zabiegów (tj. podawania zastrzyków, zakładania opatrunków itp.). Są one następujące:
Rozpoznawanie i ocena potrzeb zdrowotnych podopiecznych;
Świadczenie usług w zakresie promocji zdrowia, edukacji zdrowotnej i działań zapobiegawczych;
Samodzielna realizacja świadczeń pielęgnacyjnych;
Współudział w realizacji świadczeń diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych;
Współpraca z samorządem lokalnym, pomocą społeczną, organizacjami pozarządowymi (np. stowarzyszeniami, organizacjami kościelnymi) i zakładami opieki zdrowotnej.
W sytuacji, gdy pielęgniarka zatrudniona w praktyce lekarza rodzinnego nie jest w stanie wypełnić wszystkich powyższych zadań, lekarz rodzinny powinien współpracować z pielęgniarką środowiskową spoza praktyki, która na mocy deklaracji pacjenta opiekuje się nim całościowo w przypadkach nagłych i przewlekłych.
Pielęgniarska opieka długoterminowa w domu pacjenta
Począwszy od 2004 roku NFZ wprowadzono możliwość kontraktowana pielęgniarskiej opieki długoterminowej dla obłożnie przewlekle chorych przebywających w domu, którzy ze względu na istniejące problemy zdrowotne wymagają udzielania systematycznych świadczeń pielęgniarskich. Do tego typu opieki kwalifikowani są pacjenci, którzy nie wymagają hospitalizacji w oddziałach lecznictwa stacjonarnego i z różnych względów nie chcą lub nie mogą przebywać w zakładach opieki długoterminowej, a wymagają systematycznej i intensywnej opieki pielęgniarskiej w warunkach domowych we współpracy z lekarzem rodzinnym.
Opieką długoterminową w domu mogą być objęci pacjenci przewlekle chorzy, unieruchomieni z powodu urazu lub przewlekłej choroby, którzy w ocenie wg zmodyfikowanej skali Barthel uzyskali od 0 do 40 punktów.
Od roku 2004 NFZ kontraktuje również domową opiekę długoterminową realizowaną przez specjalistyczne zespoły opieki długoterminowej, które działają w oparciu o zespół interdyscyplinarny (lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów i innych specjalistów) i realizują obok zabiegów pielęgniarskich także świadczenia lekarskie, rehabilitacyjne i inne formy terapii.
Należy wspomnieć, że w niektórych krajach organizuje się hospitalizację domową w celu umożliwienia leczenia w warunkach domowych także stanów kwalifikujących pacjenta do leczenia w szpitalu. Zasadniczym celem jest przyśpieszenie wypisu pacjenta ze szpitala lub opóźnienie konieczności hospitalizacji.
Koncepcja hospitalizacji domowej wywodzi się z Francji. Powstała w 1961 roku i była dotąd realizowana w krajach Europy i Ameryki Północnej. W Polsce popularyzuje się tę formę opieki.
Hospitalizacja domowa (HD) jest definiowana jako świadczenia obejmujące aktywne leczenie, realizowane przez klinicystów w domu pacjenta, w przypadku schorzeń, które zwykle wymagają leczenia w oddziale szpitalnym. Należy jednak podkreślić, że hospitalizacja domowa ogranicza się tylko do okresu, gdy stan pacjenta wymaga skierowania do leczenia w szpitalu.
Zasadniczym celem tego modelu opieki jest zapobieganie hospitalizacji, a jeśli do niej doszło przyspieszenie wypisu pacjenta ze szpitala. HD organizowana jest na bazie szpitali lub opieki środowiskowej. W szpitalach często tworzone są zespoły lekarzy i pielęgniarek oraz innych terapeutów, które kontynuują leczenie w domu pacjenta po jego wypisie. Pacjenci są kierowani do hospitalizacji domowej prosto ze szpitala lub ze środowiska (przez lekarza rodzinnego).
Zadania pomocy społecznej
Placówki pomocy społecznej są zrejonizowane. Bezpośrednimi organizatorami publicznej pomocy społecznej są gminne i dzielnicowe Ośrodki Pomocy Społecznej oraz Ośrodki Pomocy Rodzinie, które podlegają Miejskim Ośrodkom Pomocy Społecznej (MOPS) lub Powiatowym Centrom Pomocy Rodzinie (PCPR).
Zadania pomocy społecznej w stosunku do osób starszych mieszkających w środowisku domowym są realizowane przez:
Pracownika socjalnego w zakresie diagnozowania sytuacji materialnej i rodzinnej (przede wszystkim stopnia niesprawności i ubóstwa osoby starszej) w celu ustalenia wskazań do przyznania pomocy społecznej;
Opiekuna środowiskowego w zakresie usług opiekuńczych;
Personel specjalistyczny (pielęgniarkę, fizjoterapeutę, terapeutę zajęciowego itp.) w zakresie usług opiekuńczych specjalistycznych.
Pomoc społeczna przyznawana jest osobom starszym w formie:
Zasiłków pieniężnych:
Zasiłek stały - w przypadku niskich dochodów;
Zasiłek okresowy;
Zasiłek celowy (np. chorobowy, mieszkaniowy);
Dodatek pielęgnacyjny przysługuje wszystkim osobom powyżej 75 r.ż. - osoba starsza musi jednak pamiętać o konieczności złożenia wniosku o przyznanie tego dodatku.
Pomocy rzeczowej (np. ubranie, sprzęt).
Pomocy usługowej (usługi opiekuńcze i opiekuńcze specjalistyczne).
Do zadań własnych z zakresu pomocy społecznej o charakterze obowiązkowym, realizowanym przez gminy należy: świadczenie usług opiekuńczych, w tym specjalistycznych, w miejscu zamieszkania. Usługi te obejmują:
Usługi opiekuńcze o charakterze gospodarczym i pielęgnacyjnym wykonywane przez opiekunki środowiskowe
Usługi opiekuńcze specjalistyczne wykonywane przez różnego typu terapeutów (fizjoterapeutów, terapeutów zajęciowych, logopedów, pracowników socjalnych, radców prawnych, psychologów i psychoterapeutów itp.).
Rodzaje zasiłków i ich przeznaczenie
Rodzaje zasiłków |
Na co może być przeznaczony zasiłek |
zasiłek celowy, zasiłek celowy specjalny |
|
zasiłek okresowy, zasiłek okresowy specjalny |
|
zasiłek stały (w tym stały wyrównawczy) |
|
Instytucje realizujące opiekę długoterminową w Polsce
Opieka domowa |
realizowana w ramach systemu opieki zdrowotnej przez:
w ramach pomocy społecznej przez:
|
Opieka instytucjonalna |
realizowana w ramach systemu opieki zdrowotnej w:
w ramach pomocy społecznej w:
|
Opieka półstacjonarna |
realizowana w ramach systemu opieki zdrowotnej
w ramach pomocy społecznej
|
Oddział dla przewlekle chorych
Oddziały dla przewlekle chorych tworzone w szpitalach (obok typowych oddziałów szpitalnych realizujących opiekę w ostrych przypadkach) zapewniają całodobową opiekę lekarską i pielęgniarską nad pacjentami, którzy nie wymagają już intensywnego leczenia, natomiast ich stan zdrowia nie pozwala na wypis do domu.
Placówki są w całości finansowane w ramach kontraktu z NFZ. Wszystkie świadczenia realizowane w szpitalu łącznie z kosztami hotelowymi są dla pacjenta bezpłatne. Jeśli pobyt pacjenta przedłuża się ponad 30 dni zwykle rozważa się przeniesienie do ZOL lub ZPO.
Zakład opiekuńczo-leczniczy (ZOL)
ZOL - zakłady opiekuńczo-lecznicze zapewniają całodobową opiekę lekarską i pielęgniarską i przeznaczone są dla pacjentów wymagających długotrwałego leczenia i pielęgnacji poza szpitalem. Warunkiem przyjęcia pacjenta do ZOL jest niezdolność do samodzielnego funkcjonowania wyrażająca się wartością Indeksu Barthel poniżej 40 punktów.
W ZOL udzielane są całodobowe świadczenia zdrowotne osobom, które przebyły ostrą fazę leczenia szpitalnego i mają ukończony proces diagnostyczny, leczenia operacyjnego lub intensywnego leczenia zachowawczego. Pobyt pacjenta ma charakter okresowy (do 6 miesięcy). Celem zakładu jest objęcie całodobową opieką osób niewymagających hospitalizacji, które ze względu na zły stan zdrowia i trudną sytuację rodzinną nie mogą przebywać w środowisku domowym.
Wyróżnia się zakłady:
ogólne dla przewlekle chorych i niepełnosprawnych,
specjalistyczne np. dla psychicznie chorych, dla chorych na chorobę Alzheimer'a, stwardnienie rozsiane i in..
dla określonych kategorii pacjentów np. dla dzieci, dorosłych.
ZOL zapewnia pacjentowi:
całodobową opiekę lekarską i pielęgniarską (dyżury lekarskie) obejmującą
leczenie,
niezbędne do kontynuacji leczenia badania diagnostyczne,
świadczenia rehabilitacyjne (fizyko- i fizjoterapię, terapie zajęciową),
badanie i terapię psychologiczną,
konsultacje dietetyka w kwestii dostosowania żywienia do istniejących problemów zdrowotnych, jak również,
pomoc pracownika socjalnego w załatwianiu spraw osobistych, utrzymywaniu kontaktów z rodziną i przygotowaniu środowiska domowego na powrót do domu.
Personel medyczny i leczenie są finansowane ze środków NFZ, natomiast pacjent częściowo ponosi koszty hotelowe do wysokości 70% swoich dochodów (tzn. emerytury lub renty) lecz nie więcej niż 250% najniższej emerytury.
Zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy (ZPO)
W zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych (ZPO) prowadzona jest opieka całodobowa obejmująca świadczenia o charakterze pielęgnacyjnym, opiekuńczym i rehabilitacyjnym z uwzględnieniem kontynuacji leczenia farmakologicznego i dietetycznego dla pacjentów nie wymagających leczenia szpitalnego.
Do ZPO przyjmowani są pacjenci, których stan nie wymaga stałego nadzoru lekarskiego, natomiast konieczne są długotrwałe zabiegi pielęgniarskie niemożliwe do wykonania w warunkach opieki domowej. Warunkiem przyjęcia pacjenta do ZPO jest niezdolność do samodzielnego funkcjonowania wyrażająca się wartością Indeksu Barthel poniżej 40 punktów. Podobnie jak w ZOL personel medyczny i leczenie są finansowane ze środków (NFZ), natomiast pacjent częściowo ponosi koszty hotelowe do wysokości 70% własnych dochodów, lecz nie więcej niż 250% najniższej emerytury.
Pobyt pacjenta ma charakter tymczasowy, zwykle ograniczony jest do kilku tygodni. Przeciętny czas pobytu w tego typu placówkach w roku 2002 wyniósł około 4 miesiące. Celem pobytu jest, bowiem przygotowanie rekonwalescenta do powrotu do środowiska domowego.
Wg definicji MZ, ZPO zapewnia pacjentowi usługi:
Pielęgnacyjne (całodobowo),
Rehabilitacyjne,
Lecznicze (w formie doraźnych konsultacji lekarskich),
Diagnostyczne (w zakresie niezbędnym do kontynuacji leczenia),
Edukację zdrowotną,
Wsparcie psychologiczne,
Usługi opiekuńcze,
Pomoc w uzyskaniu pomocy socjalnej.
Hospicjum
Hospicjum - zapewnia całodobową opiekę lekarską i pielęgniarską dla nieuleczalnie chorych w terminalnym okresie życia. Zasadniczym celem tego typu placówki jest poprawa jakości życia chorych i ich rodzin poprzez leczenie objawowe, zwalczanie bólu, łagodzenie cierpień psychicznych, duchowych i socjalnych, wspomaganie rodziny w czasie trwania choroby i w okresie sieroctwa.
W Polsce hospicja uzyskują finansowanie w ramach kontraktu z NFZ, ale często są wspierane finansowo także przez samorządy terytorialne, organizacje pozarządowe, sponsorów i osoby prywatne.
W hospicjum wszystkie świadczenia realizowane są bezpłatnie. Na bazie hospicjum często są organizowane poradnie i wyjazdowe zespoły opieki paliatywnej. Pacjenci są przyjmowani do opieki paliatywnej wskutek skierowania lekarza rodzinnego, ale w oczywistych przypadkach skierowanie nie jest konieczne by zostali objęci opieką paliatywną.
Zadania domu pomocy społecznej (DPS)
Podstawą do przyjęcia osoby starszej do DPS są niesprawność i trudna sytuacja socjalna (brak lub ograniczone środki do życia i brak wsparcia rodziny). Wniosek pobrany przez zainteresowanego z terenowego ośrodka pomocy społecznej wypełnia lekarz prowadzący i ew. pielęgniarka, a następnie pracownik socjalny. Wypełniony wniosek zainteresowany składa do rozpatrzenia przez miejski ośrodek pomocy społecznej (MOPS) lub powiatowe centrum pomocy rodzinie (PCPR).
W DPS opieka prowadzona jest przez wielodyscyplinarny zespół terapeutyczny, który realizuje:
Usługi opiekuńcze,
Pielęgnację,
Terapię zajęciową,
Rehabilitację,
Psychoterapię
Pracę socjalną.
Opieka medyczna jest prowadzona przez lekarza rodzinnego, na zasadach podobnych jak w przypadku osób mieszkających we własnym domu. Leki przepisywane na recepcie są częściowo refundowane przez NFZ na takich samych zasadach, jakie dotyczą osób mieszkających we własnych domach.
Mieszkańcy tych placówek ponoszą koszty pobytu w placówce do wysokości 70% własnych dochodów netto, (tzn. emerytury lub renty), ale nie więcej niż rzeczywisty koszt utrzymania w określonym domu. Począwszy od 2004 roku pozostałe koszty pokrywa najbliższa rodzina (współmałżonek, wstępni i zstępni), jeśli przeciętny dochód w rodzinie na osobę jest wyższy niż 250% kryterium dochodowego uprawniającego do pomocy społecznej. W pozostałych przypadkach gmina partycypuje w opłacaniu kosztów pobytu mieszkańców DPS w formie dopłaty do wysokości realnych kosztów utrzymania w określonym domu. W wyjątkowych przypadkach rozważa się możliwość odstąpienia od odpłatności.
W ramach programu standaryzacji domów pomocy społecznej zespół terapeutyczny powinien prowadzić indywidualny plan opieki dla każdego mieszkańca DPS . W tym celu organizowane są regularne spotkania zespołu, na których omawia się potrzeby i problemy zdrowotne mieszkańca.
Od lekarzy rodzinnych oczekuje się uczestniczenia w takich spotkaniach i ścisłej współpracy z zespołami terapeutycznymi DPS w celu wytyczenia planu opieki nad mieszkańcem. W skład zespołów wchodzą pielęgniarki, opiekunki, fizjoterapeuci, terapeuci zajęciowi, psycholog, dietetyczka, ewentualnie osoba duchowna, wolontariusze.
Domy pomocy społecznej (DPS):
Domy pomocy społecznej zapewniające opiekę pielęgniarek i opiekunów przez część doby:
dla osób w podeszłym wieku (nie wymagających całodobowego nadzoru). (Uwaga! W wyniku ustawy z 2004 roku z pojęcia domów pomocy społecznej wyłączono domy dla kobiet w ciąży i matek samotnie wychowujących małoletnie dzieci oraz noclegownie dla bezdomnych).
Domy pomocy społecznej zapewniające całodobową opiekę pielęgniarek i opiekunów DPS oraz usługi opiekuńcze specjalistyczne (dla dzieci i dorosłych, w tym osób starszych):
dla przewlekle somatycznie chorych,
dla przewlekle psychicznie chorych,
dla niepełnosprawnych fizycznie,
dla dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie,
dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie.
USTAWA z dnia 18 marca 2010 r. o zmianie ustawy o pomocy społecznej
Art. 56a. 1. Dom pomocy społecznej może być prowadzony w jednym budynku łącznie dla:
1) osób w podeszłym wieku oraz osób przewlekle somatycznie chorych;
2) osób przewlekle somatycznie chorych oraz osób niepełnosprawnych fizycznie;
3) osób w podeszłym wieku oraz osób niepełnosprawnych fizycznie;
4) osób dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie oraz dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie.
2. Typy domów pomocy społecznej mogą być łączone w inny sposób niż określony w ust. 1, pod warunkiem usytuowania każdego z nich w odrębnym budynku.
3. W przypadkach, o których mowa w ust. 1 i 2, dom pomocy społecznej świadczy usługi na poziomie obowiązującego standardu odpowiednio dla każdego typu domu.
Art. 68. 1. Opieka w placówce zapewniającej całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wieku polega na świadczeniu przez całą dobę usług:
1) opiekuńczych zapewniających:
a) udzielanie pomocy w podstawowych czynnościach życiowych,
b) pielęgnację, w tym pielęgnację w czasie choroby,
c) opiekę higieniczną,
d) niezbędną pomoc w załatwianiu spraw osobistych,
e) kontakty z otoczeniem;
2) bytowych zapewniających:
a) miejsce pobytu,
b) wyżywienie,
c) utrzymanie czystości.
2. Sposób świadczenia usług powinien uwzględniać stan zdrowia, sprawność fizyczną i intelektualną oraz indywidualne potrzeby i możliwości osoby przebywającej w placówce, a także prawa człowieka, w tym w szczególności prawo do godności, wolności, intymności i poczucia bezpieczeństwa.
3. Usługi opiekuńcze powinny zapewniać:
1) pomoc w czynnościach życia codziennego, w miarę potrzeby pomoc w ubieraniu się, jedzeniu, myciu i kąpaniu;
2) organizację czasu wolnego;
3) pomoc w zakupie odzieży i obuwia;
4) pielęgnację w chorobie oraz pomoc w korzystaniu ze świadczeń zdrowotnych.
4. Miejsce pobytu powinno spełniać następujące warunki:
1) budynek i jego otoczenie - bez barier architektonicznych;
2) w budynkach wielokondygnacyjnych bez wind - pokoje mieszkalne usytuowane na parterze;
3) pokoje mieszkalne - nie więcej niż trzyosobowe, z tym że:
a) pokój jednoosobowy - nie mniejszy niż 9 m2,
b) pokój dwu- i trzyosobowy - o powierzchni nie mniejszej niż po 6 m2 na osobę,
c) pokoje mieszkalne - wyposażone w łóżko lub tapczan, szafę, stół, krzesła i szafkę nocną dla każdej osoby.
5. Placówka, o której mowa w ust. 1, powinna posiadać:
1) pokój dziennego pobytu służący jako jadalnia;
2) pomieszczenie pomocnicze do prania i suszenia;
3) jedną łazienkę dla nie więcej niż pięciu osób i jedną toaletę dla nie więcej niż czterech osób, wyposażone w uchwyty ułatwiające osobom mniej sprawnym korzystanie z tych pomieszczeń.
6. Placówka, o której mowa w ust. 1, powinna zapewnić:
1) co najmniej 3 posiłki dziennie, w tym posiłki dietetyczne, zgodnie ze wskazaniem lekarza;
2) przerwę między posiłkami nie krótszą niż 4 godziny, przy czym ostatni posiłek nie powinien być podawany wcześniej niż o godzinie 18;
3) dostęp do drobnych posiłków i napojów między posiłkami;
4) możliwość spożywania posiłków w pokoju mieszkalnym, w razie potrzeby karmienie;
5) środki higieny osobistej, środki czystości, przybory toaletowe i inne przedmioty niezbędne do higieny osobistej;
6) sprzątanie pomieszczeń, w miarę potrzeby, nie rzadziej niż raz dziennie.
Dzienny dom pomocy społecznej (DDPS)
W ramach pomocy społecznej funkcjonują dzienne domy pomocy społecznej (DDPS). Osoby starsze przyjmowane są na podstawie diagnozy pracownika socjalnego dotyczącej niepełnosprawności (fizycznej lub psychicznej) oraz trudnej sytuacji uprawniającej do pomocy społecznej.
W DDPS:
wydawane są posiłki,
prowadzone są warsztaty terapii zajęciowej,
zajęcia społecznie aktywizujące,
czasami fizjoterapia,
psychoterapia.
DDPS stanowią formę wsparcia głównie dla osób niepełnosprawnych intelektualnie i z zaburzeniami psychicznymi oraz osób starszych z łagodnymi zaburzeniami psychofizycznymi. W niektórych domach prowadzone są zajęcia dla osób starszych chorych na otępienie, chociaż trzeba podkreślić, że ta forma opieki dla tego typu chorych jest nadal bardzo rzadka. Udzielane świadczenia są bezpłatne na podstawie wniosku o przyjęcie składanego w ośrodku pomocy społecznej.
Definicja kompleksowej oceny geriatrycznej (KOG)
Pod pojęciem KOG rozumiemy proces wszechstronnego badania, które obejmuje ocenę problemów zdrowotnych, sprawności fizycznej, stanu psychicznego, poziomu wsparcia społecznego (w tym pomocy rodzinnej), sytuacji materialnej oraz warunków życia osoby starszej.
Badanie to prowadzone jest przez zespół składający się zawsze z:
lekarza,
pielęgniarki,
pracownika socjalnego.
W zależności od potrzeb pacjenta w zespole mogą współdziałać:
opiekunka środowiskowa,
fizjoterapeuta,
terapeuta zajęciowy,
logopeda,
psychoterapeuta,
dietetyk,
lekarze innych specjalności (np. psychiatra, neurolog, reumatolog).
Koncepcja wszechstronnej oceny geriatrycznej (KOG) stała się jedną z fundamentalnych zasad postępowania w geriatrii. Pozwala ona uporządkować proces diagnozowania i kwalifikowania do określonych procedur medycznych i świadczeń. Tym samym umożliwia właściwe dostosowanie opieki do stanu pacjenta w wieku podeszłym. Chociaż KOG zawiera wiele elementów typowego badania lekarskiego, kładzie jednak nacisk na:
ocenę funkcjonowania i jakości życia osoby starszej,
kompleksowość badania,
interdyscyplinarność zespołu diagnozującego,
stosowanie wystandaryzowanych narzędzi pomiaru.
System kompleksowej oceny geriatrycznej (KOG) zwykle obejmuje badanie:
podstawowych i złożonych czynności życia codziennego (najczęściej przy użyciu skal ADL Katz'a i IADL Lawton'a) (Abrams 1999),
stopnia upośledzenia sprawności umysłowej za pomocą MMSE lub AMTS,
poziomu samooceny depresji stosując GDS lub HDRS (Abrams 1999)
zagrożenia upadkami (np. test Tinetti).
Badanie przy użyciu wymienionych narzędzi może być prowadzone przez pracowników opieki zdrowotnej i pomocy społecznej. Dzięki zespołowemu podejściu k.o.g. umożliwia całościową ocenę pacjenta.
Największą korzyść z wprowadzenia tego typu badania odnoszą osoby starsze:
zniedołężniałe,
z wieloma problemami zdrowotnymi,
dysfunkcją w zakresie sprawności fizycznej,
które wymagają długiego i kompleksowego leczenia.
Zasadniczym celem KOG jest z jednej strony prowadzenie odpowiedniego postępowania, z drugiej zaś redukcja zbytecznych świadczeń. Należy podkreślić, że w USA KOG jest rutynową procedurą w szpitalnych oddziałach geriatrycznych oraz w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej jako badanie przesiewowe w celu wykrywania problemów geriatrycznych lub określonych schorzeń.
Ponadto KOG daje podstawy do kierowania zniedołężniałego pacjenta przez lekarza rodzinnego na konsultację geriatryczną i do specjalistycznych ośrodków geriatrycznych. Wykazano, że stosowanie tego typu oceny:
zwiększa precyzję diagnozy,
poprawia sprawność fizyczną i umysłową pacjentów,
zmniejsza ich umieralność,
liczbę przyjmowanych leków,
epizodów hospitalizacji,
przyjęć do stacjonarnych placówek opiekuńczych.
Usługi opiekuńcze
Usługi o charakterze gospodarczym:
dokonywanie zakupów,
porządkowanie mieszkania,
załatwianie spraw w instytucjach w imieniu klienta.
Pomoc społeczna kontraktuje te usługi w oparciu o ustawę o zamówieniach publicznych z podmiotami prowadzącymi taką działalność. Wcześniej brak było kryteriów „fachowości”: wykorzystywano siostry PCK i / lub osoby, które podejmowały się takiej działalności w ramach pomocy sąsiedzkiej. Obecnie reguluje to rynek usług i stopniowo wprowadza się konieczność legitymowania się statusem „opiekuna środowiskowego”. Pomoc w postaci usług opiekuńczych przyznawana jest na wniosek klienta pomocy społecznej po przeprowadzeniu wywiadu środowiskowego przez pracownika socjalnego i ustaleniu przez niego wskazań do uzyskania pomocy w charakterze usług gospodarczych. Usługi te zasadniczo są odpłatne, przy czym klient może ubiegać się o refundację świadczeń przez pomoc społeczną wnioskując o zasiłek celowy w przypadku uzyskiwania niskich dochodów. Wniosek ten jest opiniowany przez pracownika socjalnego, a następnie rozpatrywany i zatwierdzany w Ośrodku Pomocy Społecznej lub Ośrodku Pomocy Rodzinie zgodnie z rejonem działania.
Usługi o charakterze pielęgnacyjnym: to pomoc w zakresie czynności życia codziennego. Obejmuje ona świadczenia pielęgnacyjne w zakresie pielęgnacji podstawowej, takie jak:
mycie,
ubieranie,
karmienie,
przeprowadzanie lub przemieszczanie z łóżka na fotel itp.
umożliwiające osobie niesprawnej lub przewlekle chorej pozostawanie w środowisku domowym.
Pomoc w tym zakresie zasadniczo jest realizowana przez opiekunki środowiskowe. Zdarza się jednak, że świadczenia pielęgnacyjne są wykonywane przez pielęgniarki prowadzące samodzielną działalność gospodarczą, które w drodze przetargu (w oparciu o ustawę o zamówieniach publicznych) uzyskują kontrakt z pomocy społecznej na realizację świadczeń opiekuńczych.
Usługi opiekuńcze specjalistyczne
W pojęciu usług specjalistycznych mieści się:
fizjoterapia,
psychoterapia,
terapia zajęciowa,
porady prawne, które są realizowane zależnie od możliwości lokalnego ośrodka pomocy społecznej.
Świadczenia te są wykonywane odpłatnie na zlecenie pracownika socjalnego, przy czym podobnie jak w przypadku usług gospodarczych, klient może ubiegać się o refundację świadczeń.
Opieka długoterminowa w Europie
Starzenie się społeczeństw i narastanie potrzeb zdrowotnych ludzi starszych spowodowały gwałtowny rozwój różnych form stacjonarnej opieki długoterminowej. Charakter tych placówek często wiąże się z kulturą i tradycją narodów.
I tak, można bardzo ogólnie powiedzieć, że w krajach Europy Północnej obserwujemy tendencje instytucjonalizacji osób starszych. Przoduje w tym Holandia, gdzie większość ludzi w wieku podeszłym swój ostatni okres życia spędza w różnego typu placówkach opiekuńczych.
W krajach Europy Południowej (np. we Włoszech, Hiszpanii) ludzie starsi częściej pozostają w środowisku rodzinnym. Umieszczani są w placówkach opiekuńczych dopiero, gdy ich stan zdrowia nie pozwala na dalszą opiekę w domu.
Ta różnorodność kulturowa, jak również względy ekonomiczne spowodowały powstanie różnych form stacjonarnej opieki długoterminowej począwszy od:
placówek przejmujących pacjentów wprost ze szpitala do opieki przewlekłej, poprzez
zakłady prowadzące leczenie i pielęgnację osób przewlekle chorych nie wymagających zabiegów specjalistycznych,
zakłady typowo opiekuńcze dla osób, które nie są w stanie funkcjonować w środowisku rodzinnym, a skończywszy na
placówkach dla osób niedołężnych, będących w trudnej sytuacji materialnej i rodzinnej, które wymagają opieki z powodów socjalnych.
Zakres świadczeń realizowanych w tych instytucjach zależy od typu jednostki. W jednych przeważają działania medyczne, w innych - opiekuńcze. W ostatnim okresie w Polsce dzięki powstaniu wielu placówek ZOL i ZPO wypełniono lukę pomiędzy opieką szpitalną i domową. Ponadto, w ramach pomocy społecznej funkcjonują DPS dla osób przewlekle somatycznie chorych i osób starszych. Obecny system opieki długoterminowej w naszym kraju upodabnia się zatem do formy organizacji tej opieki w innych krajach Europy.
Źródło: Szczerbińska K.: Modele opieki geriatrycznej w świecie. Służba Zdrowia, 2000, nr 61-64: 35-37.
Rola geriatry w europejskich systemach opieki zdrowotnej
Lekarze geriatrzy pełnią różne role. Zwykle pracują:
jako lekarze opieki podstawowej,
jako konsultanci lekarzy rodzinnych, w szpitalach i zakładach opieki długoterminowej,
jako kierownicy w zarządach wielu zakładów opieki zdrowotnej i pomocy społecznej.
Należy podkreślić, że szersze wprowadzanie geriatrów do systemu opieki zdrowotnej ma swoje ekonomiczne uzasadnienie. I tak:
Korzyścią z zatrudnienia geriatry w podstawowej opiece zdrowotnej w formie płatności za usługę jest obniżenie wskaźnika hospitalizacji i stosowania innych, drogich form opieki.
Zatrudnienie go w formie płatności za opiekę podstawową w przeliczeniu na liczbę potencjalnych pacjentów (outpatient primary care capitation) jest korzystne dla chorych, jednak powoduje większe ryzyko finansowe dla geriatry - w związku z negatywną selekcją pacjentów, którzy zwykle są bardziej schorowani niż tzw. przeciętny pacjent w środowisku.
Największe możliwości rozwoju systemów zintegrowanej opieki geriatrycznej daje kontrakt geriatry bezpośrednio z organizacją opieki kierowanej lub instytucją ubezpieczającą w formie płatności za całościową opiekę w przeliczeniu na liczbę potencjalnych pacjentów (global capitation). Kwota kapitacyjna obejmuje wówczas przeciętny koszt leczenia w różnych placówkach opieki zdrowotnej, w tym także w szpitalu.
Włączenie geriatrów do dużych instytucji opieki zdrowotnej pozwala na jeszcze bardziej efektywne ich wykorzystanie, jednak nieraz wymaga od nich zdolności marketingowych i umiejętności przekonania zarządu instytucji o tym, że zatrudnienie ich istotnie poprawia jakość opieki i zmniejsza jej koszt.
Zatrudnienie geriatry jako konsultanta lub lekarza w zakładach opiekuńczych powoduje zmniejszenie liczby hospitalizacji, ponieważ częściej podejmuje się on leczenia zaostrzeń schorzeń w tych placówkach i dokonuje rozsądnych decyzji odnośnie stosowania kosztownych technologii medycznych.
Źródło: Szczerbińska K.: Modele opieki geriatrycznej w świecie. Służba Zdrowia, 2000, nr 61-64: 35-37.
Dzienny szpital geriatryczny w Wielkiej Brytanii
Dzienny szpital geriatryczny (DSG) jest częścią Narodowej Służby Zdrowia (NHS) i świadczy przede wszystkim opiekę medyczną w postaci konsultacji lekarskich, zabiegów pielęgnacyjnych, rehabilitacji, terapii zajęciowej, logopedii itp. Poza tym zapewnia pacjentom transport i posiłki. Zwykle funkcjonuje na bazie szpitala ogólnego lub geriatrycznego, a jego zasadniczym zadaniem jest przyspieszenie wypisu starszych pacjentów ze szpitala.
Ponieważ często się zdarza, że pacjenci dziennych szpitali geriatrycznych wymagają pomocy socjalnej, a z kolei pacjenci ośrodków dziennego pobytu wymagają rehabilitacji - zaleca się powiązanie funkcjonalne i strukturalne tych placówek na bazie szpitali.
Do dziennego szpitala geriatrycznego przyjmowani są pacjenci bezpośrednio po leczeniu szpitalnym lub kierowani z domu przez geriatrę lub lekarza rodzinnego z powodu nagłego pogorszenia się stanu ich zdrowia. Najczęstszą przyczyną przyjęcia do DSG jest niedowład po udarze mózgu lub niesprawność spowodowana zmianami zapalno-zwyrodnieniowymi stawów.
Najważniejszym zadaniem dziennego szpitala geriatrycznego jest rehabilitacja w celu przywrócenia pacjentowi sprawności i zdolności do funkcjonowania w środowisku. Nie mniej ważne są kontynuacja leczenia i realizacja zabiegów pielęgnacyjnych, których pacjent nie może otrzymać w ramach opieki środowiskowej. Opieka jest realizowana przez wielodyscyplinarny zespół terapeutyczny z udziałem m.in. lekarza geriatry i pielęgniarki geriatrycznej.
Pacjenci początkowo przychodzą do dziennego szpitala 3-5 razy w tygodniu, a pod koniec 1 raz w tygodniu i rzadziej. Większość spędza w dziennym szpitalu geriatrycznym 4-6 godzin dziennie 2 razy w tygodniu przez 7-12 tygodni. Celem tego modelu jest poprawa jakości i skuteczności opieki geriatrycznej, jednak jego efektywność jest dyskutowana. Poważny problem stanowią organizacja i koszt transportu pacjentów. Podważana jest zasadność przedłużania pobytu pacjentów w DSG w celu dalszego podtrzymywania ich sprawności oraz odciążenia opiekunów. Na podstawie wielu badań dotyczących efektywności DSG nie stwierdzono, by był on istotnie tańszą formą opieki niż pobyt w szpitalu.
Zatrudnienie geriatry jako lekarza i konsultanta korzystne jest także w systemach opieki długoterminowej, która wypełnia przestrzeń pomiędzy leczeniem szpitalnym i opieką domową. Stwierdzono, że tworzenie oddziałów opieki długoterminowej powoduje obniżenie kosztów do jednej trzeciej kosztów leczenia szpitalnego. Pacjenci po opanowaniu ostrej fazy schorzenia przesyłani są do tych oddziałów w celu rekonwalescencji i przygotowania do powrotu do domu. Przewiduje się intensywny rozwój tego typu placówek w najbliższych latach; lekarz geriatra będzie tam osobą najbardziej pożądaną, ponieważ jego obecność umożliwi racjonalne leczenie.
Geriatrzy mogą być zatrudniani jako dyrektorzy lub kierownicy zakładów opieki zdrowotnej - zwłaszcza poradni geriatrycznych, zakładów opieki zdrowotnej lub pomocy społecznej (DPS), jako ordynatorzy szpitalnych oddziałów dla przewlekle chorych (powinni wówczas odbyć przeszkolenie w zakresie zarządzania).
Źródło: Szczerbińska K.: Modele opieki geriatrycznej w świecie. Służba Zdrowia, 2000, nr 61-64: 35-37.
Opieka dzienna dla osób starszych
Opieka dzienna dla osób starszych w Wielkiej Brytanii jest realizowana w ośrodkach dziennego pobytu oraz w dziennych szpitalach geriatrycznych. Ośrodki dziennego pobytu są organizowane przez władze lokalne lub organizacje dobroczynne i zapewniają pacjentom przede wszystkim pomoc socjalną, kontakt z innymi ludźmi, zajęcia rekreacyjne, terapię zajęciową, posiłki oraz transport z i do domu.
Ważną funkcją ośrodków dziennego pobytu jest odciążenie opiekunów osób starszych, którzy mogą korzystać z tej formy pomocy przynajmniej raz w tygodniu. Podobne placówki funkcjonują również w innych krajach Europy (np. w Danii, Holandii, Szwecji, Finlandii, we Włoszech). Różnią się między sobą zakresem świadczeń. Niektóre zawężają działalność do świadczeń typowo opiekuńczych i aktywizujących społecznie. Inne realizują programy rehabilitacji, psychoterapii lub opieki nad osobami chorymi na otępienie.
W Polsce dzienna opieka jest prowadzona w dziennych domach pomocy społecznej. W zakresie funkcjonowania i zadań przypominają one brytyjskie ośrodki dziennego pobytu. Te ostatnie różnią się jednak tym, że:
zapewniają bezpłatny transport z i do ośrodka,
są powszechnie dostępne oraz
prowadzą program wspierania rodzin w pełnieniu opieki nad niedołężnymi osobami starszymi.
Źródło: Szczerbińska K.: Modele opieki geriatrycznej w świecie. Służba Zdrowia, 2000, nr 61-64: 35-37.
Modele amerykańskie
W USA opieka nad ludźmi w wieku podeszłym organizowana jest w wielu formach:
* Long Term Care - opieki długoterminowej lub przewlekłej,
* Comprehensive Care of Elderly, czyli poszerzonej opieki dla osób w wieku podeszłym,
* modeli opieki kierowanej, coraz bardziej rozwijających się, jak np. program całościowej opieki nad ludźmi starszymi (PACE- Program All-inclusive Care for Elderly) i ośrodki opieki przejściowej (Transitional Care Centres).
Long Term Care to opieka przewlekła; skupia się na leczeniu, pielęgnacji, rehabilitacji i działaniach opiekuńczych w domu chorego. W założeniu, opieka przewlekła jest kierowana do osób kwalifikujących się do przyjęcia do zakładu opiekuńczego.
Zasadniczą intencją tego systemu jest oddalenie momentu przyjęcia danej osoby do takiego zakładu poprzez dostarczenie odpowiednich świadczeń do domu. Finansowanie jej w formie płatności za usługę (fee for service) powoduje jednak istotne trudności w wymuszeniu realizacji zasad kwalifikacji pacjentów do tego typu świadczeń. W efekcie model ten stwarza możliwości nadmiernego zlecania świadczeń, które nie są bezwzględnie konieczne pacjentom, jeszcze nie kwalifikującym się do przyjęcia do zakładu opiekuńczego. Skierowanie pacjenta do opieki przewlekłej umożliwia mu refundację świadczeń niekoniecznych do jego dalszego funkcjonowania w domu. Prawdopodobnie jest to przyczyną braku oszczędności, jakich spodziewano się po wprowadzeniu tego systemu w USA.
Comprehensive Care of Elderly - model poszerzonej opieki dla osób w wieku podeszłym, oferujący im oprócz świadczeń realizowanych przez opiekę przewlekłą także intensywną opiekę lekarską w przypadkach ostrego zachorowania, która może być realizowana w przychodni lub w szpitalu.
Intensywna i przewlekła opieka zdrowotna finansowane są z różnych źródeł, co sprawia, że świadczenia realizowane są w sposób fragmentaryczny, nie zapewniając rzeczywistej ciągłości opieki. Niespójny system finansowania i brak mechanizmu koordynacji są przyczyną niskiej efektywności tego modelu opieki.
Doświadczenia amerykańskie dowodzą, że osiągnięcie wysokiej jakości usług przy jednocześnie niskich kosztach możliwe jest tylko w systemie różnych zintegrowanych form opieki (doraźnej w nagłych przypadkach i stałej w przypadkach przewlekłych).
Jedynym obecnie modelem spełniającym takie kryteria, który integruje różne formy opieki (także w zakresie koordynacji i finansowania), jest realizowany w USA Program całościowej opieki nad ludźmi starszymi (PACE - Program All-inclusive Care for Elderly).
Model ten umożliwia osobom starszym zakwalifikowanym do przyjęcia do zakładu opiekuńczego przebywanie i funkcjonowanie w środowisku domowym w warunkach pełnego zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych, socjalnych i rehabilitacyjnych. Zasadniczym jego celem jest zapobieganie przypadkom hospitalizacji lub umieszczania w zakładach opiekuńczych, które nie są bezwzględnie konieczne.
Świadczenia medyczne są realizowane w każdym miejscu pobytu pacjenta przez różnych specjalistów, współpracujących w zespole terapeutycznym. System obejmuje opieką pacjentów w domu, poradni, ośrodku opieki dziennej, zakładzie opiekuńczym i szpitalu, zapewniając dostęp do usług podstawowych i specjalistycznych.
Do opieki tego rodzaju kwalifikowane są osoby powyżej 55. roku życia, które mają skierowanie do zakładów opiekuńczych i mieszkają w rejonie działania ośrodka PACE. Zwykle osoby te mają około 80 lat, cierpią na 7 do 8 schorzeń i wymagają pomocy w zakresie 2 do 3 czynności życia codziennego (według ADL).
Znacząca liczba podopiecznych mieszka samotnie (39%) i nie korzysta z pomocy nieformalnej (osób bliskich). Cały pakiet usług medycznych i opiekuńczych oferowany przez program PACE jest kontraktowany przez instytucje ubezpieczeniowe (Medicare i Medicaid) na zasadzie przelewu przeciętnej kwoty przeznaczonej na opiekę nad jednym pacjentem (finansowanie per capitam). Kwota ta jednak znacznie odbiega od przeciętnej dla całej populacji, ponieważ jest przemnażana przez wskaźniki stosowne do wieku, płci, schorzeń i stopnia niesprawności.
W ramach przyznanej kwoty program całościowej opieki nad ludźmi starszymi (PACE) oferuje pacjentowi kompleksową i ciągłą ochronę zdrowia w szerokim zakresie usług, jednak wymaga od niego jednocześnie decyzji o całkowitej rezygnacji z modelu opieki, z którego do tej pory korzystał.
Wdrożenie takiego modelu wymaga inwestycji, jednak w miarę rozwoju pozwala on zwiększyć satysfakcję pacjentów z opieki, zredukować częstość hospitalizacji i korzystania z placówek opiekuńczych, w racjonalny sposób zlecać i realizować świadczenia medyczne i w efekcie - zmniejszyć koszty opieki zdrowotnej.
Świadczenia w ośrodku PACE są dostępne całodobowo i nie ograniczają się tylko do interwencji w nagłych zachorowaniach. Są realizowane głównie w ośrodku, co daje lepszą możliwość obserwacji pacjentów i wdrożenia szybkiej interwencji. Zajęcia prowadzone w ośrodku, oprócz kontroli medycznej, mają również działanie socjalizujące - stwarzają możliwość kontaktów pomiędzy pacjentami, zmniejszając ich poczucie izolacji.
Praca w wielodyscyplinarnym zespole terapeutycznym pozwala z kolei na lepsze zrozumienie potrzeb pacjentów i opracowanie dla każdego z nich indywidualnego planu opieki. PACE dociera do osób najstarszych, rzeczywiście wymagających pomocy osób trzecich i w pełni kwalifikujących się do umieszczenia ich w zakładach opiekuńczych. Organizacja ta umożliwia im dalsze funkcjonowanie we własnym domu oraz odciąża i wspiera rodzinę chorego, stale sprawującą opiekę.
O ile model PACE nastawiony jest na zapobieganie przedwczesnej instytucjonalizacji opieki, tzn. hospitalizacji lub przyjęcia do zakładu opiekuńczego, o tyle celem kolejnego modelu jest przyspieszenie wypisu pacjenta ze szpitala. Zasadniczy element stanowią tu organizowane na bazie zakładów opiekuńczych ośrodki opieki przejściowej (Transitional Care Centres), których zadaniem jest przejmowanie ze szpitala starszych pacjentów w celu rehabilitacji i przygotowania ich do powrotu do domu.
Ośrodek opieki przejściowej składa się z 15 łóżek wyodrębnionych z zakładu opiekuńczego, przygotowanych do przyjęcia pacjentów do opieki poszpitalnej. Współpracuje on ściśle z określonym szpitalem. Do ośrodka przyjmowane są osoby wymagające rehabilitacji kardiologicznej, po zabiegach ortopedycznych i udarach mózgu oraz osoby niesprawne, które z powodu nagłej ostrej choroby znalazły się w szpitalu i nie mogą pozostawać same w domu.
Wielodyscyplinarny zespół lekarzy geriatrów, pielęgniarek wyspecjalizowanych w geriatrii wraz z personelem zakładu opiekuńczego prowadzi proces diagnozowania i leczenia, aż po planowanie wypisu pacjenta do domu. Praca w wielodyscyplinarnym zespole umożliwia konstruowanie planów indywidualnej opieki nad chorymi. Ośrodek opieki przejściowej jest przykładem organizacji opieki nad ludźmi w wieku podeszłym, pozwala skrócić czas ich pobytu w szpitalach w porównaniu z innymi placówkami, tradycyjnie przejmującymi tego typu chorych. Pobyt pacjenta w takim ośrodku wiąże się z mniejszym ryzykiem rehospitalizacji i jest o 38% tańszy niż inne, alternatywne formy opieki dla tej kategorii chorych.
Opieka kierowana
Starzenie się społeczeństwa krajów wysoko rozwiniętych powoduje wzrost zainteresowania sposobami organizacji opieki geriatrycznej. Opieka ta zaczyna stanowić istotną składową koszyka świadczeń oferowanych przez wiele programów zdrowotnych. Jednym z nich jest koncepcja rozwijania geriatrii w systemie organizacji opieki kierowanej dla osób starszych.
Organizacja opieki kierowanej pobiera składkę od ubezpieczonych i zobowiązuje się do takiego zapewnienia opieki zdrowotnej, które zagwarantuje im ustalony pakiet świadczeń o określonej jakości.
Popularność organizacji opieki kierowanej w USA szybko wzrasta. W styczniu 1997 roku 13% osób ubezpieczonych w Medicare było objętych tego typu opieką, a z każdym rokiem liczba ubezpieczonych w Medicare, które przystępują do organizacji opieki kierowanej, rośnie o 25%. Podobnie, w połowie 1996 r., 35% osób ubezpieczonych w Medicaid przystąpiło do planu zdrowotnego w organizacjach opieki kierowanej i rokrocznie liczba ta wzrasta.
Organizacja opieki kierowanej otwiera wiele możliwości dla geriatrów i lekarzy rodzinnych z dużym doświadczeniem geriatrycznym.
Uważa się, że lekarze geriatrzy mogą pełnić tu różne role. Mogą oni pracować:
* jako lekarze opieki podstawowej,
* jako konsultanci lekarzy rodzinnych, w szpitalach i zakładach opiekuńczych,
* jako kierownicy w zarządach wielu zakładów opieki zdrowotnej i pomocy społecznej.
Należy podkreślić, że szersze wprowadzanie geriatrów do systemu opieki zdrowotnej ma swoje ekonomiczne uzasadnienie. I tak:
* Korzyścią z zatrudnienia geriatry w podstawowej opiece zdrowotnej w formie płatności za usługę jest obniżenie wskaźnika hospitalizacji i stosowania innych, drogich form opieki.
* Zatrudnienie go w formie płatności za opiekę podstawową w przeliczeniu na liczbę potencjalnych pacjentów (outpatient primary care capitation) jest korzystne dla chorych, jednak powoduje większe ryzyko finansowe dla geriatry - w związku z negatywną selekcją pacjentów, którzy zwykle są bardziej schorowani niż tzw. przeciętny pacjent w środowisku.
* Największe możliwości rozwoju systemów zintegrowanej opieki geriatrycznej daje kontrakt geriatry bezpośrednio z organizacją opieki kierowanej lub instytucją ubezpieczającą w formie płatności za całościową opiekę w przeliczeniu na liczbę potencjalnych pacjentów (global capitation). Kwota kapitacyjna obejmuje wówczas przeciętny koszt leczenia w różnych placówkach opieki zdrowotnej, w tym także w szpitalu.
* Włączenie geriatrów do dużych instytucji opieki zdrowotnej pozwala na jeszcze bardziej efektywne ich wykorzystanie, jednak nieraz wymaga od nich zdolności marketingowych i przekonania zarządu instytucji o tym, że zatrudnienie ich istotnie zwiększa jakość opieki i zmniejsza jej koszt.
* Zatrudnienie geriatry jako konsultanta lub lekarza w zakładach opiekuńczych powoduje zmniejszenie liczby hospitalizacji, ponieważ częściej podejmuje się on leczenia zaostrzeń schorzeń w tych placówkach i dokonuje rozsądnych decyzji odnośnie do stosowania kosztownych technologii medycznych.
* Zatrudnienie geriatry jako lekarza i konsultanta korzystne jest także w systemach podostrej opieki przejściowej. Stwierdzono, że tworzenie oddziałów podostrej opieki przejściowej powoduje obniżenie kosztów do jednej trzeciej kosztów leczenia szpitalnego. Pacjenci po opanowaniu ostrej fazy schorzenia przesyłani są do tych oddziałów w celu rekonwalescencji i przygotowania do powrotu do domu. Przewiduje się intensywny rozwój tego typu placówek w najbliższych latach; lekarz geriatra będzie tam osobą najbardziej pożądaną, ponieważ jego obecność umożliwi racjonalne leczenie.
* Geriatrzy mogą być zatrudniani do opracowania koncepcji i następnie uczestniczenia w roli ekspertów/konsultantów w programach kierowania postępowaniem w przypadku określonych schorzeń geriatrycznych (case management).
* Geriatrzy mogą być zatrudniani jako dyrektorzy lub kierownicy zakładów opieki zdrowotnej - zwłaszcza poradni geriatrycznych, zakładów opieki zdrowotnej lub pomocy społecznej (DPS), jako ordynatorzy szpitalnych oddziałów dla przewlekle chorych (muszą wówczas zdobyć wiele nowych umiejętności, w tym odbyć przeszkolenie w zakresie zarządzania).
Źródło: Szczerbińska K.: Modele opieki geriatrycznej w świecie. Służba Zdrowia, 2000, nr 61-64: 35-37.