Anestezjologia, ćw 3

Monitorowanie w intensywnej terapii

Kliniczne (bezprzyrządowe) obserwacja chorego, ocena koloru skóry, jej ocieplenie, oddech, reakcja źrenic na światło, objaw fałdu skórnego, ruchomość kończyn, błony śluzowe i ich wilgotność, ciemiączko (u dzieci), zmiany skórne, symetria ruchów klatki piersiowej, tętno (palpacyjnie) i jego symetria, refilling time	Przyrządowe
		Inwazyjne Ciśnienie tętnicze metodą inwazyjną (kaniulacja tętnicy promieniowej), cewnik do pęcherza moczowego, OCŻ, ciśnienie w tętnicy płucnej (cewnik Swana-Ganza), temp. wewn., rzut serca, przez rurkę intubacyjną - stężenie tlenu w drogach oddech., częstość oddechu, kapnografia, kapnometria, poza tym: ICP, USG serca przezprzełykowe, pH błony śluz. żołądka (tonometria), kapnometria podjęzykowa	Nieinwazyjne EKG, badanie ciśnienia metodą Rivarossi, pulsoksymetr, temp. zewnętrzna, osłuchiwanie tonów serca (głośność, dźwięczność, akcentuacja tonów tzn. na koniuszku głośniejszy I ton, a przy podstawie serca II ton, brak szmerów), USG doppler serca czyli echokardiografia

Niewydolność oddechowa

Układ oddechowy dzielimy na 2 kompartmenty:

1. kompartment miąższowy (płuca)

2. kompartment mechaniczny (rusztowanie klatki piersiowej - żebra, mięśnie, przepona, nerwy zaopatrujące mięśnie)

układ oddechowy

Płuca Kompartment mechaniczny

powierzchnia ośrodek oddech

wymiany nerwy, klatka

gazowej piersiowa, mięśnie

niewydolność niewydolność

miąższowa wentylacyjna

MIF (maximal inspiratory force): od -80 do -120 mm Hg

• PaO₂ 75-100 mm Hg

• PvO₂ 35-40 mm Hg

• PaCO₂ 35-45 mm Hg (uraz 35-42 mm Hg)

• PvCO₂ 40-50 mm Hg

Niewydolność oddechowa wg Cambella:

To uszkodzenie czynności oddychania, która powoduje spadek PaO₂ poniżej 50 mm Hg podczas spontanicznego oddychania powietrzem atmosferycznym lub poniżej 60 mm Hg przy FiO₂ >0,5 oraz wzrost PaCO₂ >55 mm Hg za wyjątkiem pacjentów z przewlekłą hiperkapnią*, z towarzyszącymi tachypnoe >35-40/min i spadkiem SpO₂ <90%.

*Tlen w POChP (przewlekła hiperkapnia) - tylko 3-4 l/min

pacjenci z POChP są przywyczajeni do PaCO₂ >50 mm Hg a ich chemoreceptory są bardzo wrażliwe na PaO₂ (które zwykle jest niskie), co powoduje napędu na ośrodek oddechowy (na aktywność wpływa tylko niskie PaO₂!)

Jesli podamy tlen 8 l/min PaO₂ ośrodek przestaje ulegać pobudzeniom zatrzymanie oddechu (poza tym tlen bardzo wysusza błony śluzowe)

Objawy niewydolności oddechowej

• tachypnoe (>35/min!)

• 
  spadek objętości oddechowej V_T (6-8 ml/kg m.c.)

• duszność (subiektywne uczucie braku powietrza)

• oddech paradoksalny

• włączenie dodatkowych mięśni oddechowych

• pobudzenie splątanie senność

• pocenie się

• tachykardia, nadciśnienie tętnicze

• sinica

• nieprawidłowości w gazometrii tętniczej

W trkacie niewydolności oddechowej zaburzeniom ulegają:

• wentylacja

• 
  dyfuzja _{(przechodzenie cząstek przez błonę)}

• perfuzja _{(ukrwienie płuca)}

Hipoksja: CaO₂ (całkowita zawartość tlenu we krwi)

+ PaO₂

Hipoksja prowadzi do:

- hipoksemii: PaO₂ poniżej 70 mm Hg

- hipowentylacji PaCO₂ > 45 mm Hg)

- hipooksygenacji SaO₂

+ hiperkapnia

Niewydolność miąższowa: PaO₂, AaDO₂ (różnica pęcherzykowo-tętnicza dotycząca tlenu)

Niewydolność wentylacyjna: PaCO₂

AaDO₂ różnica między ciśnieniem parcjalnym tlenu w gazie pęcherzykowym i prężnością tlenu we krwi tętniczej. Jest to miara oceny transportu przezściennego gazów. Uwaga! Dyfuzja

Gdy FiO₂ = 0,21 to AaDO₂ = 10-20 mm Hg

Gdy FiO₂ = 1,00 to AaDO₂ = 25-70 mm Hg

Podziałniewydolności oddechowej wg Rossiera

1. Niewydolność częściowa: PaO_2, PaCO₂ prawidłowe lub obniżone (pacjent jeszcze oddycha)

2. Niewydolnośc całkowita: PaO₂, PaCO₂ (zmęczenie mięśni oddechowych)

Podział niewydolności oddechowej wg Baldwina

1. niewydolność oddechowa pochodzenia płucnego

1. zaburzenia wentylacji płuc

1. postać obturacyjna

przyczyny:

- wiotkość górnych dróg oddechowych

- zapadanie się języka

- kurcz krtani, oskrzeli

- astma oskrzelowa (bronchiale, cardiale)

- POChP

- anafilaksja

2. postać nieobturacyjna (przyczyny: elastyczności utkania płucnego lub ściany klatki piersiowej)

1. restrykcyjna

choroby: zapalenie płuc, odma, niedodma, gruźlica, nowotwory, choroby miąższu płuc; oddech jest szybki i spłycony

2. hipodynamiczna

• pochodzenia ośrodkowego

- wirusowe i bakteryjne zapal. opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

- ciśnienia śródczaszkowego

- zatrucie lekami

• pochodzenia obwodowego

- uszkodzenie rdzenia kręgowego

- uszkodzenie nerwów rdzeniowych

- uszkodzenie płytek nerwów rdzeniowych

- uszkodzenie płytek nerwowo-mięśniowych

- urazy klatki piersiowej i szyi

- guzy rdzenia kręgowego i kanału rdzenia kręgowego

- choroby rdzenia kręgowego

- uszkodzenie nerwów obwodowych

- Miastenia gravis (blok receptorów cholinergicznych i nikotynowych)

2. zaburzenia dyfuzji gazów

• blok pęcherzykowo-włośniczkowy ( grubości bariery pęcherzykowej >0,1-1µm, np. obrzęk płuc)

• zaburzenia stosunku wentylacji do przepływu płucnego krwi (prawidłowo 0,8)

• daremna wentylacja (zniszczenie naczynia otaczającego pęcherzyk)

• daremna perfuzja (pęcherzyk nieczynny - zalany płynem, niedoodma; krew chce oddać CO₂ i wziąć O₂ ale nie może)

• brak odpowiednio długiego kontaktu między erytrocytem i błoną pęcherzyka (erytrocyty we krwi płyną z tak szybkim prądem, że nie nadążają z oddawaniem CO₂)

2. niewydolność oddechowa pochodzenia pozapłucnego

Zespół ARDS

Zespół ostrych zaburzeń oddychania

• hipoksemia oporna na tlenoterapię

• rozsiane zmiany niedodmowe w RTG płuc

• ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej (PCWP) <18 mm Hg

Czynniki bezpośrednie:

• aspiracja treści pokarmowej (0,4 ml/kg m.c. o pH < 2,5)

• inhalacja toksycznych gazów

• stłuczenie płuca

• rozległe zapalenie płuc

Czynniki pośrednie:

• SEPSA

• uraz wielonarządowy

• wstrząs

• masywne przetoczenie krwi

• zapalenie trzustki (ostre, umiarkowane, ciężkie, martwicze)

Zespół ALI - ostre uszkodzenie płuc

Pooperacyjna niewydolność oddechowa

Wskazania do intubacji i respiratoroterapii

Parametr norma intubacja, respirator

1. oksygenacja 70-100 mm Hg <50 (powietrze atmosferyczne)

<60 (maska)

2. wentylacja

- PaCO₂ 35-45 mm Hg >55 (wyjątek: POChP)

- VD/VT 0,25-0,4 >0,6

(stosunek przestrzeni

martwej do obj. oddech)

3. mechanika oddychania

- częstość oddechów 12-20 >35 lub <6

- pojemność zyciowa 65-75 <15

- MIF (cm H_sO) -75 do - 100 <-25

- FEV1 (ml/kg) 50-60 <10

Techniki wentylacji:

Wentylacja mechaniczna to całkowite lub częściowe przejęcie pracy oddychania przez respirator, który spełnia funkcję dodatkowych mięśni oddechowych

Cele wspomagania oddechu:

• zapewnienie płucnej wymiany gazowej

• wentylacja protekcyjna płuc (czyli zapobieganie uszkodzeniom płuc przez zastosowanie wentylacji oszczędzającej)

• wentylacja z jak najniższym FiO₂ (<60%)

• wentylacja z jak najmniejszym oddziaływaniem ubocznym na hemodynamikę

Klasyfikacja respiratorów

Stary podział: ze względu na sposób generowania fazy wdechu:

- objętościowo-...

- czasowo-...

- ciśnieniowo-...

- przepływowo-zmienne.

Obecnie: respiratory sa wielofunkcyjne.

Podział w zależności od zasilania:

- pneumatyczne

- elektryczne

Typy wentylacji:

CMV

• kontrolowana wentylacja mechaniczna

• wentylacja objętościowo-zmienna

• wdechy z respiratora podawane automatycznie (pacjent nie ma własnego oddechu, jest całkowicie zależny od respiratora)

• brak synchronizacji

• nastawiane są: objętość i częstość oddechu, stosunek wdechu do wydechu, dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe, wdechowe stężenie tlenu, przepływ wdechowy

• nie mamy wpływu na ćiśnienie w drogach oddechowych (ulega ono zmianom)

• stosowanie: często u pacjentów po urazach czaszkowo-mózgowych

PCV

• wentylacja ciśnieniowo-zmienna

• brak synchronizacji, brak oddechu spontanicznego pacjenta

• pacjent całkowicie zależny od respiratora

• mamy wpływ na ciśnienie, nie mamy na objętość (nie przekraczać ciśnienia wdechowego 30-35 cm H₂0); im więcej wydzieliny w drogach oddechowych tym ciśnienie jest mniejsze

• mniejsze ryzyko barotraumy

• zastosowanie: ARDS, ALI

IMV

• przerywana wentylacja obowiązkowa

SIMV

• synchronizowana wentylacja obowiązkowa

• oddech spontaniczny + wentylacja kontrolowana

• pełna synchronizacja

• oddechy obowiązkowe gwarantują pewną minimalną wentylację minutową

• SIMV a IMV - w SIMV oddechy obowiązkowe są synchronizowane z wysiłkiem oddechowym chorego (respirator czeka na oddech pacjenta w tzw okienku czasowym)

*PEEP

• wspomaganie (wentylacja z dodatnim ciśnieniem końcowo wydechowym)

• wydech nie kończy się na poziomie ciśnienia równego ciśnieniu atmosferycznemu lecz ciśnienie w drogach oddechowych dzięki zastawce PEEP w końcowej fazie wydechu jest dodatnie w porównaniu do ciśnienia atmosferycznego

• dzięki dodatniemu ciśnieniu pęcherzyki przy wydechu zmniejszają się, ale nie sklejają (brak uszkodzeń surfaktantu i pneumocytów)

• termin PEEP dotyczy wentylacji mechanicznej

CPAP

• ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

• oddychanie spontaniczne z ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych we wszystkich fazach cyklu oddechowego

• jest to metoda wsparcia oddychania spontanicznego przez utrzymanie FRC (czynnościowej pojemności zalegającej)

Techniki nerkozastępcze

Przy utracie 90% czynności nerek wdrożenie terapii nerkozastępczej

*Na dobę produkujemy 180 l moczu pierwotnego, z czego tylko 2 l/dobę to mocz ostateczny.

Funkcje nerki:

• utrzymywanie równowagi płynów

• utrzymywanie równowagi kwasowo-zasadowej

• wydalanie leków + ubocznych produktów przemiany materii (azot, mocznik, kreatynina)

• synteza erytropoetyny

• gospodarka wapnia i fosforu

Ciągła terapia nerkozastępcza (CRRT) jest leczeniem wskazanym w celu ciągłego usuwania substancji rozpuszczonych w surowicy lub/i usuwaniu nadmiaru płynów u cięzko chorego pacjenta. Pozwala na powolne i izotoniczne usuwanie płynu uzuyskując lepsza tolerancje hemodynamiczną nawet u niestabilnych pacjentów we wstrząsie czy z przeciążeniem płynami. Proces ten można przeprowadzać zarówno u dorosłych jak i u dzieci.

Cele CRRT

• usuwanie produktów przemiany materii

• przywrócenie równowagi kwasowo-zasadowej

• wyrównanie zaburzeń elektrolitowych

• stabilizacja hemodynamiczna

• utrzymywanie równowagi płynów

• wsparcie żywieniowe

• usuwanie i/lub modulacja mediatoró stanu spetycznego

Przechodzenie substancji przez błonę półprzepuszczalną regulowane jest następującymi procesami:

1. dyfuzja - cząsteczki przechodzą przez błonę zgodnie z różnicą ich stężeń po obu stronach

2. ultrafiltracja (konwekcja), zjawisko fizyczne

1. hydrostatyczna - woda i małe cząsteczki przechodza przez błonę zgodnie z różnicą ciśnień hydrostatycznych

2. osmotyczna - woda przechodzi przez błonę zgodnie z różnicą ciśnień osmotycznych

Klasyfikacja leczenia nerkozastępczego

1. Hemodializa (HD) - postępowanie w którym dochodzi do transportu cząstek przez błonę półprzepuszczalną głównie na zasadzie dyfuzji. Krew i płyn płuczący przepływają przez dializator w przeciwnych kierunkach. Może być stosowana w sposób przerywany lub ciągły , droga tętniczo-żylną lub żylno-żylną

2. Hemofiltracja (HF) - postępowanie w którym dochodzi do transportu cząstek na zasadzie konwekcji przez błone o dużej przepuszczalności. Wytwarzany w tym procesie ultrafiltrat zastępowany jest odpowiednim płynem (tzw. płyn substytucyjny). Dochodzi w ten sposób do oczyszczenia krwi i normalizacji jej objętości. Postępowanie takie może byc prowadzone drogą tętniczo-żylną lub żylno-żylną

3. Hemodiafiltracja

4. Ultrafiltracja

5. Dializa z dużym przepływem

6. Plazmafereza

7. Hemoperfuzja

8. Adsorbcja (przyleganie cząstek na filtrze)

6

Stosunek wdechu do wydechu - 1:2

U dorosłego, zdrowego człowieka: 60% wdechu - przepona, 40% mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne

Noworodki: przepona jest głównym mięśniem oddechowym

Tachpnoe:

Mięsień piersiowy większy, mniejszy, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy

dodatkowe mięśnie wdechowe

Dodatkowe mięśnie wydechowe:

Mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne, mięsień skośny brzucha

Objawy związane z walką, strachem - układ współczulny (szerokie źrenice, częstości oddechów, tachykardia, efekty działania adrenaliny

Przestrzeń martwa anatomiczna: 2 ml/kg m.c.

*Asfiksja - śmierć przez uduszenie

*Apnoe - bezdech

*Defibrylatory, energie:

1-fazowy: 360 J (zarówno za pierwszym razem jak i przy powtórzeniu)

2-fazowy: 150-200J (pierwsza defibrylacja zwykle 200J)

150-360J (następne defibrylacje zwykle 360J)

---