MONITOROWANIE UKŁADU KRĄŻENIA.

Barwina Małgorzata, Sein Anand Jacek.

• Monitorowanie układu krążenia - wprowadzenie,

• Czynność elektryczna serca,

• Ciśnienie tętnicze krwi,

• Nieinwazyjna metoda pomiaru,

• Inwazyjna metoda pomiaru,

• Badanie tętna,

• Saturacja i oksymetria,

• Kapnometria,

• Badanie gazometryczne pO2 i pCO2,

• Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego,

Monitorowanie układu krążenia jest obecnie czynnością standardową u nieprzytomnych chorych i polega na stałej obserwacji:

• Czynności elektrycznej serca,

• Ciśnienia tętniczego krwi,

• Tętna, a w szczególności takich jego cech jak:

• Napięcie,

• Częstość,

• Miarowość,

• Chybkość,

• Wypełnienie,

• Saturacji,

• Prężności O₂ i CO₂,

• Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego,

Czynność elektryczna serca.

Stosowane obecnie monitory nowej generacji, nie tylko sygnalizują zaburzenia rytmu serca, ale po analizie wybranych parametrów, same alarmują w sytuacji poważnego zagrożenia oraz pomagają w ustaleniu właściwego rozpoznania. Do monitorowania służą najczęściej trzy przyklejone do skóry klatki piersiowej elektrody, najwygodniejsze są jednorazowe, fabrycznie pokryte specjalnym żelem. Do elektrod podłączamy klipsy przewodu monitora EKG w następującym porządku:

• Elektroda żółta - koniuszek serca,

• Elektroda czerwona - prawa okolica podobojczykowa,

• Elektroda czarna lub zielona - lewa okolica podobojczykowa,

Należy zawsze dostosowywać się do zaleceń producentów aparatury monitorującej. Poniżej podajemy przykłady innych sposobów podłączania elektrod do chorego:

Jeśli aparat posiada opcje monitorowania za pomocą pięciu elektrod, przykładowe ich umieszczenie podaje schemat poniżej:

Biała elektroda może być umieszczona w zależności od potrzeb w jednej z pozycji od V₁ do V₅

W przypadku potrzeby pewnego monitorowania respiracji zalecane położenie elektrod powinno wyglądać następująco:

Miejsce podłączenia elektrod należy dobrać tak, aby uzyskać maksymalnie duży zespół QRS!

Trzeba jednak uwzględniać konkretne okoliczności takie jak:

• Rany,

• Miejsca przechodzenia pasów unieruchamiających,

• Dreny, itp.

Ponieważ napięcie elektryczne powstałe w mięśniu serca jest bardzo małe i na skórze klatki piersiowej może wynosić około 0,5 - 2 mV należy odpowiednio przygotować skórę aby uzyskać maksymalny odbiór sygnału.

W tym celu należy:

• Wybrać miejsce podłączenia elektrod,

• Usunąć owłosienie w miejscu ich przyklejenia,

• Dokładnie umyć, osuszyć i odtłuścić za pomocą np. spirytusu skórę klatki piersiowej,

• Sprawdzić czy opakowanie elektrod nie jest przeterminowane (zwykle termin ważności sięga około 2 lat) i czy żel fabrycznie umieszczony na elektrodzie nie wysechł,

• Po wyschnięciu skóry przykleić elektrody,

• Wymieniać elektrody codziennie lub częściej, jeśli sytuacja tego wymaga,

• Przy ponownym zakładaniu elektrod, zmieniać miejsce ich przyklejenia z powodu drażniącego działania żelu

Ważne jest podkreślenie ostatniego punktu mówiącego, że przy ponownym przyklejaniu elektrod należy unikać ich przytwierdzania w tym samym miejscu gdyż pokrywający je żel ma działanie drażniące i po dłuższym czasie może spowodować powstanie nadżerek i odparzeń. Uzyskany w taki sposób obraz EKG nie może służyć do interpretacji innej niż określenie rytmu serca i ew. skurczów dodatkowych. Drżenie mięśniowe, ruchy oddechowe chorego, zły kontakt elektrod, poruszanie pacjenta przez personel może powodować artefakty wywołujące w konsekwencji alarm. Po kilkudziesięciu takich fałszywych alarmach, słabnie jak wynika z wielu badań, czujność personelu, który przeoczyć może groźne dla życia faktyczne zaburzenia rytmu z zatrzymaniem serca włącznie. W związku z powyższym należy ściśle przestrzegać zasad podłączania chorego do monitora, aby zminimalizować tzw. fałszywe alarmy. Większość oddziałów intensywnej opieki medycznej i intensywnego nadzoru wyposażona jest w monitor zbiorczy - centralę, na którym można śledzić elektrokardiogramy kilku, a nawet kilkunastu pacjentów w tym samym czasie. Ułatwiają one obserwację chorego, ale nie zastępują stałej obserwacji pielęgniarskiej przy pacjencie!
Wadą tego systemu jest też częste przekonanie pielęgniarek o potrzebie ich pozostawania tylko za pulpitem kontrolnym. Dlatego wiele oddziałów OIOM rezygnuje z tzw. centralek na rzecz pielęgniarek przebywających przy łóżku chorego.

Ciśnienie tętnicze krwi.

Obecnie obowiązująca kwalifikacja chorych, w zależności od ciśnienia tętniczego przedstawia się następująco:

Klasyfikacja ciśnienia tętniczego	Ciśnienie skurczowe [mmHg]	Ciśnienie rozkurczowe [mmHg]
Optymalne	< 120	< 80
Prawidłowe	< 130	< 85
Wysokie prawidłowe	130 - 139	85 - 89
Graniczne	140 - 149	90 - 94
Stopień 1 nadciśnienia (łagodne)	140 - 159	90 - 99
Stopień 2 nadciśnienia (umiarkowane)	160 - 179	100 - 109
Stopień 3 nadciśnienia (ciężkie)	≥ 180	≥ 110
Graniczne izolowane nadciśnienie skurczowe	140 - 149	< 90
Izolowane nadciśnienie skurczowe	≥ 140	< 90

Uwaga: W przypadku, kiedy ciśnienie chorego odnosi się do różnych kategorii stosuje się klasę wyższą!

Dysponując wartościami ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, można obliczyć dodatkowe parametry przydatne do monitorowania chorych w ciężkim stanie ogólnym:

• Ciśnienie tętna = Ciśnienie skurczowe - Ciśnienie rozkurczowe
  [Norma: 30 - 50 mmHg],

• Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) = Ciśnienie rozkurczowe + (Ciśnienie skurczowe - Ciśnienie rozkurczowe) / 3 lub (Ciśnienie skurczowe + 2 x Ciśnienie rozkurczowe) / 3
  [Norma: 75 - 100 mmHg],

• Produkt ciśnienia (heart rate pressure product) = Akcja serca x Ciśnienie skurczowe
  [Norma: do 15 000],

W oddziałach Intensywnej Opieki Toksykologicznej dostępne są dwie metody pomiaru ciśnienia tętniczego krwi.

Nieinwazyjna (bezkrwawa) metoda pomiaru ciśnienia krwi.

Badanie ciśnienia krwi tą metodą wykonuje się najczęściej za pomocą sfignomanometru rtęciowego. Mankiet aparatu pomiarowego musi być dostatecznie szeroki zwykle około 12 - 14 cm, co stanowi około 40% obwodu ramienia (przy średnim obwodzie kończyny 22 - 32 cm)! W przypadku kończyny o większym obwodzie zastosowanie zbyt wąskiego mankietu powoduje zawyżenie odczytanych wartości ciśnienia tętniczego. W przypadku kończyny o mniejszym obwodzie, zbyt szeroki mankiet spowoduje zaniżony odczyt ciśnienia tętniczego krwi. W razie dysponowania jednym rozmiarem mankietu można korygować odczyty ciśnień za pomocą specjalnych normogramów.

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi metodą bezkrwawą:

• Ustawić aparat do pomiaru ciśnienia zawsze pionowo (aparat rtęciowy), na wysokości serca,

• Sprawdzić położenie drenów aparatu (wyprostować ew. zagięcia),

• Sprawdzić szczelność układu,

• Słupek rtęci przed pomiarem, powinien znajdować się na poziomie zera jego skali,

• Dokonywać pomiaru na kończynie, na której nie ma założonego pulsoksymetru, cewnika bądź kaniuli, przetoki do hemodializy,

• Rękę chorego ułożyć stroną zgięciową do góry, na poziomie serca,

• Założyć równo i ściśle mankiet aparatu na ramię, około 2 - 3 cm powyżej zgięcia łokciowego, drenami gumowymi na zewnątrz boku ramienia,

• Po ustaleniu miejsca tętnienia w dole łokciowym, membranę słuchawki przyłożyć nad to miejsce,

• Każdorazowo słupek rtęci podnieść o około 30 mmHg powyżej wartości, przy której przestajemy wyczuwać tętno chorego na tętnicy promieniowej,

• Opuszczać słupek rtęci z szybkością około 2 - 3 mm Hg / sekundę lub inaczej 2 - 3 mm Hg / jedno uderzenie serca,

• Odczytać wartość ciśnienia skurczowego przy pierwszym tonie,

• Odczytać wartość ciśnienia rozkurczowego przy ostatnim słyszalnym tonie,

• Nie uzupełniać powietrza w mankiecie w trakcie dokonywania pomiaru,

• Nie powtarzać pomiarów ciśnienia tętniczego częściej, niż co 2 minuty,

• Po dokonaniu pomiaru spuścić powietrze z mankietu,

Za ciśnienie skurczowe uznaje się pojawienie pierwszego słyszalnego tonu serca (pierwsza faza Korotkowa). Za ciśnienie rozkurczowe uznaje się całkowite wyciszenie tonów serca (piąta faza Korotkowa). W przypadku niedomykalności zastawki aortalnej i/lub starszych chorych z dużą miażdżycą tętnic za ciśnienie rozkurczowe można uznać ściszenie tonów serca (czwarta faza Korotkowa). Ręczne pomiary ciśnienia tętniczego, szczególnie u chorych w ciężkim stanie ogólnym zastępowane są przez pomiary automatyczne oparte na zjawisku Dopplera, oscylometrii lub wykorzystaniu krystalicznych mikrofonów. Wszystkie z nich poprzez długotrwały ucisk mogą powodować zastój żylny prowadzący w rezultacie do obrzęku kończyny, zakrzepicy i zaburzeń neurologicznych.

UWAGA!!!
Badania ciśnienia tętniczego za pomocą sfignomanometru mogą zaniżać aktualne wartości ciśnienia skurczowego o średnio 34 mmHg u chorych z niskim ciśnieniem i średnio o 64 mmHg u chorych z niewydolnością krążenia (lub wstrząsem).

Każda z powyższych metod ma swoje wady i zalety:

• Wartość pomiaru za pomocą krystalicznych mikrofonów uzależniona była w dużej mierze od prawidłowego, nad tętnicą, umieszczenia mikrofonu,

• Metoda oscylometrii do czasu wprowadzenia mikroprocesorów eliminujących zaburzenia mechaniczne dawała duże ilości nieprawidłowych odczytów przy niewielkich nawet ruchach ręki chorego,

Inwazyjna (krwawa) metoda pomiaru ciśnienia krwi

Pomiar ciśnienia krwi metodą krwawą jest bardziej dokładny niż sposób bezkrwawy opisany powyżej. Głównymi wskazaniami do tego badania w klinice toksykologii są:

• Przypadki, w których dochodzi do gwałtownych zmian ciśnienia tętniczego,

• Przypadki, w których wahania ciśnienia mogą niekorzystnie odbić się na stanie chorego (współistniejące nadciśnienie, choroba wieńcowa, stan po udarze mózgu itp.),

• Przypadki, w których dodatkowo należy często pobierać krew do badań gazometrycznych

Metoda bezpośrednia polega na wprowadzeniu do naczynia tętniczego kaniuli połączonej z zestawem pomiarowym - przetwornikiem ciśnienia za pomocą układu przewodów wypełnionych płynem. Płyn ten może jednak tworzyć system rezonansowy, który poprzez spontaniczną oscylację może zniekształcać krzywą ciśnienia. Przetwornik ciśnienia w wypadku pomiarów hemodynamiki układu krążenia umieszcza się na wysokości linii pachowej środkowej.

Pomiar ciśnienia metodą bezpośrednią:

• Dołączyć wtyk przewodu przetwornika ciśnienia do gniazda aparatu monitorującego,

• Przetwornik umieścić zawsze pionowo,

• Na wysokości prawego przedsionka serca pacjenta, mocując go np. na stojaku do kroplówek,

• Przygotować heparynizowany roztwór płuczący np. butelka ze sterylnym roztworem soli fizjologicznej z heparyną (1 ml 0,9% NaCl / 1 jedn. heparyny),

• Roztwór zawiesić około 60 cm nad pacjentem,

• Rozpakować w sposób jałowy kopułkę przetwornika ciśnienia,

• Dołączyć do kopułki dwa kraniki trójdrożne,

• Połączyć boczny kranik z zaworem zestawu płuczącego,

• Otworzyć zawór ciągłego podawania płynu,

• Wypełnić płynem kopułkę, a następnie pozostałe części układu pomiarowego,

• Dokładnie odpowietrzyć cały układ (pozostawienie powietrza w układzie może spowodować zator powietrzny i/lub fałszywe wyniki odczytu),

• Strzykawką nanieść kilka kropel (5 lub więcej) wody destylowanej na powierzchnię pomiarową przetwornika umieszczonego na stojaku,

• Przykręcić kopułkę na przetwornik,

• Założyć na butelkę z heparynizowanym roztworem mankiet i napompować go do ciśnienia 300 mmHg, (aby uzyskać odpowiedni przepływ płynu płuczącego z butelki do układu),

• Podłączyć układ pomiarowy do kaniuli za pomocą trójnika z przedłużeniem,

• Zamknąć kranik od strony pacjenta i od strony butelki z płynem,

• Otworzyć kranik „do atmosfery” znajdujący się przy kopułce przetwornika,

• Uruchomić w aparacie monitorującym funkcję zerowania,

• Zamknąć kranik do atmosfery, a otworzyć od strony butelki,

• Zaprogramować właściwy współczynnik kalibracyjny przetwornika funkcją kalibracji w monitorze,

• Otworzyć kranik od strony kaniuli i rozpocząć monitorowanie ciśnienia krwi,

• Pamiętać o przepłukiwaniu kaniuli

Sposób płukania kaniuli:

• Zamknąć np. kranikiem trójdrożnym połączenie kaniuli z czujnikiem, (aby uniknąć uszkodzenia przetwornika),

• Płukać kaniulę roztworem 0,9% NaCl (19,5 ml) i heparyny (0,5 ml = 2500 j.), podając po 1 - 2 ml przygotowanego roztworu,

• Częstotliwość płukania zależna jest od doświadczenia oddziału, ale zwykle nie jest częstsza, niż co 2 - 3 godziny

Niektórych części zestawu do bezpośredniego pomiaru ciśnienia można używać wielokrotnie. W tym celu ważna jest znajomość ich prawidłowego wyjaławiania:

• Umyć dokładnie wszystkie części wodą ze środkiem myjącym (każde zanieczyszczenie może stać się punktem wyjścia zakażenia, a także powodować fałszywe odczyty badania),

• Płukać strzykawką 10 ml gdyż większe dają zbyt niskie ciśnienia,

• Przetworniki i przewody łączące płukać początkowo czystym spirytusem, a następnie dwukrotnie roztworem soli fizjologicznej,

• Wyjaławiać zestaw pomiarowy tlenkiem etylenu (nie w autoklawie),

• Płukanie solą powtórzyć przed ponownym podłączeniem zestawu do pacjenta (UWAGA: ślad spirytusu w układzie może powodować skurcz naczynia z martwicą dystalnie położonych części ciała chorego, najczęściej kciuka)

Kaniulacja tętnic

Kaniulacja tętnic jest stosowana dość często w Klinikach Toksykologii.

• Umożliwia pomiar ciśnienia krwi metodą krwawą,

• Ułatwia pobieranie krwi do badań gazometrycznych i laboratoryjnych,

Preferencje wyboru tętnicy do nakłucia dotętniczego:

Charakterystyka	Tętnica promieniowa	Tętnica ramienna	Tętnica udowa
Preferencje lekarzy	+++	+	-
Położenie tętnicy	Powierzchowne	Głębokie	Głębokie
Możliwość utrzymania w czystości	+++	+	-
Możliwość krążenia obocznego	+++	-	-

Kaniulacja tętnicy promieniowej.

Najchętniej wybieraną tętnicą jest tętnica promieniowa, która leży powierzchownie, a tym samym jest łatwo dostępna i łatwa do uciśnięcia. Ponadto w obrębie ręki utrzymuje się duży przepływ oboczny z połączeń przez tętnicę łokciową i łuk dłoniowy. Utrzymanie okolicy wkłucia w czystości nie sprawia także większych trudności dla personelu pielęgniarskiego. Główną niedogodnością tej metody jest w mała średnica tętnicy. Przed każdą kaniulizacją tętnicy promieniowej należy wykonać tzw. test Allena, który ocenia krążenie oboczne.

Wykonanie testu Allena:

• Uciśnij tętnice promieniową i łokciową za pomocą kciuka i palca wskazującego,

• Unieś ramię chorego powyżej głowy, aż do zblednięcia palców,

• Zwolnij ucisk na tętnicy łokciowej,

• Określ czas powrotu zabarwienia palców dłoni do stanu normalnego,

Prawidłowy czas powrotu krążenia wynosi około 7 sekund, niedostateczne krążenie oboczne powyżej 14 sekund.

Technika zakładania kaniuli do tętnicy promieniowej:

• W czasie nakłucia przestrzegać zasad jałowości chirurgicznej,

• Nadgarstek ułożyć w pozycji maksymalnego odgięcia i podłożyć wałek lub utrzymać w tej pozycji wolną ręką operatora,

• Używać kaniul o średnicy 0,8 - 1,2 mm,

• Igłę trzymać w ręce jak ołówek,

• Zdjąć kapturek z przeźroczystej części igły,

• Zbadać przebieg tętnicy,

• Wprowadzić kaniulę wraz z igłą przezskórnie pod kątem 30 stopni do powierzchni skóry,

• Po ukazaniu się krwi w igle, przytrzymać ją i wprowadzić tylko plastikową kaniulę

• Dokładnie umocować założoną kaniulę,

• Oznaczyć czerwonym napisem - TĘTNICA,

• Na koniec kaniuli założyć kranik trójdrożny (ułatwia pobieranie krwi i zapobiega zatorom powietrznym),

• Stale przepłukiwać kaniulę roztworem soli i heparyny,

Powikłania kaniulacji:

• Krwawienia,

• Zmiany zakrzepowe,

• Niedokrwienie kończyny lub jej części (najczęściej kciuka przy zbyt dużej kaniuli),

Badanie tętna.

Kontrola tętna u chorych nieprzytomnych musi być częsta i bardzo dokładna z uwzględnieniem wszystkich jego cech. Tętno można badać na każdej tętnicy, która przebiega blisko powierzchni skóry. Najczęściej bada się je na tętnicy:

• Szyjnej, poniżej kąta żuchwy,

• Udowej, w pachwinie,

• Ramiennej,

• Piszczelowej tylnej,

• Grzbietowej stopy,

• Promieniowej, w okolicy nadgarstka po stronie kciuka,

• Skroniowej, tuż pod uchem przy przyczepie małżowiny usznej,

W zależności od kalibru naczynia, tętno na tętnicy promieniowej wyczuwa się przy ciśnieniu skurczowym powyżej ok. 80 mmHg, na tętnicy ramiennej powyżej ok. 70 mmHg a na tętnicy szyjnej powyżej ok. 60 mmHg.

Sposób badania tętna na tętnicy szyjnej:

• Lewą ręką odchylić głowę chorego do tyłu,

• Dwoma lub trzema palcami prawej ręki znaleźć chrząstkę tarczowatą krtani,

• Przesunąć palce do boku szyi, do rowka między tchawicą i mięśniem po stronie bliższej,

• Wyczuć dokładnie tętnice,

• Lekko ucisnąć badaną okolicę (nie zaciskać tętnicy),

• Policzyć uderzenia tętna,

NIE BADAJ jednocześnie tętna na obu tętnicach szyjnych!!!

Sposób badania tętna na tętnicy promieniowej:

• Ułożyć rękę chorego wygodnie na łóżku,

• Położyć trzy środkowe palce (wskazujący, środkowy, serdeczny) prawej ręki na tętnicy promieniowej,

• Dokładnie wyczuć tętnicę,

• Lekko ucisnąć wzdłuż przebiegu tętnicy, poniżej kości,

• Policzyć liczbę uderzeń przez 60 sekund,

• Zwrócić uwagę na pozostałe jego cechy,

Aby uniknąć błędów wynikających z niemiarowości lub/i okresów bradykardii okres obserwacji tętna powinien wynosić 60 sekund.

Saturacja i oksymetria

Utlenowanie tkanek zależy od:

• Wentylacji,

• Funkcjonowania układu krążenia,

• Perfuzji tkankowej,

• Ilości hemoglobiny w surowicy krwi,

Ważną metodą w określaniu prawidłowego utlenowania tkanek jest oksymetria. Jest to metoda o wiele bardziej dokładna niż badanie lekarskie i określenie tzw. „sinicy”.

Wprawny lekarz podczas badania fizykalnego jest w stanie rozpoznać sinicę przy saturacji 70 - 75 %, co jest wysoce niewystarczające w praktyce i wiąże się z już dokonanymi zmianami wynikającymi z niedotlenienia. Do pomiaru oksymetrii służą pulsoksymetry, badające w sposób nieinwazyjny wysycenie tlenem hemoglobiny w krwi tętniczej. Dodatkowym pomiarem, jaki można uzyskać dzięki tym aparatom jest częstość tętna, a uzyskane informacje prezentowane są dźwiękowo i optycznie. Czujniki można umieścić na palcach rąk, nóg i płatku ucha. W przypadku umieszczenia czujnika na palcu ręki, pomiar ciśnienia metodą bezkrwawą powinien odbywać się po stronie przeciwnej. Unika się wówczas włączania alarmów pulsoksymetru przy każdorazowym pomiarze ciśnienia krwi.
W przypadku znacznej hipoksji, hipotermii i obkurczenia naczyń przez aminy presyjne odczyt wyników może być niemożliwy, dlatego skuteczną metodą pomiaru oksymetrii jest założenie specjalnego czujnika na przegrodę nosa, ponieważ jest ona ukrwiona przez odgałęzienia tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Do problemów przy odczycie z pulsoksymetru może dochodzić w przypadku, kiedy:

• Pacjent porusza się,

• Paznokcie pacjentek pokryte są lakierem,

• Chory leży w pobliżu silnego źródła światła

Zalety pulsoksymetrii:

• Metoda nieinwazyjna,

• Może być stosowana przez długi okres czasu,

• Nie wymaga kalibracji,

• Dane przekazywane są natychmiast,

• Czujnik przez wiele godzin może znajdować się w jednym miejscu, nie powodując nagrzania skóry,

• Niewielki błąd pomiaru,

Ograniczenia pulsoksymetrii:

• Brak dostatecznej pulsacji przy ciśnieniach poniżej 50 - 60 mmHg,

• Brak dostatecznej pulsacji w przypadku hipotermii,

• Brak dostatecznej pulsacji w przypadku ucisku na tętnicę,

• Błędne pomiary przy niewystarczającej ilości hemoglobiny,

• Błędne pomiary przy obecności methemoglobiny,

Zawyżenie odczytu z pulsoksymetru może zdarzyć się np. w zatruciach tlenkiem węgla. Należy wówczas od otrzymanego wyniku odjąć procent hemoglobiny związanej z tlenkiem węgla. Alarm dla SpO₂ w pulsoksymetrze powinien być nastawiony na poziomie 94%, co pozwoli skutecznie ostrzegać przed niedotlenieniem i szybko interweniować w stanach zagrożenia.

Kapnometria

Do pomiaru stężenia dwutlenku węgla w gazach oddechowych służy kapnograf. Działa on na zasadzie pochłaniania promieni podczerwonych przez dwutlenek węgla. Wynik uzyskuje się w procentach objętościowych. Do specjalnego czujnika doprowadza się w sposób ciągły część powietrza wydychanego przez chorego. Kapnometria stanowi ważną i nieinwazyjną metodę monitorowania w wielu sytuacjach klinicznych.

Błędy w zapisie kapnograficznym mogą wystąpić podczas:

• Zmiany częstości oddechów,

• Nieszczelności układu,

• Gdy cewnik, którym pobiera się gazy do analizy jest zbyt szeroki,

Znaczenie kapnografii:

• Wynik kapnografii ma znaczenie we wczesnym ostrzeganiu o zaburzeniach wentylacji,

• Pośrednio ocenia czynność układu krążenia,

• Jest skuteczną metodą przy identyfikacji położenia rurki intubacyjnej,

• Ma znaczenie przy odstawianiu chorych od respiratora,

• Pomaga w rokowaniu podczas zatrzymania krążenia,

• Pomaga w diagnostyce i terapii zatorowości płucnej,

Badanie gazometryczne pO₂ i pCO_2. Badanie gazometryczne polega na pomiarze zawartości (% obj.) lub prężności (kPa lub mmHg) gazów biorących udział w oddychaniu - tlenu i dwutlenku węgla we krwi tętniczej, kapilarnej lub we krwi żylnej.

Aparaty do badań gazometrycznych służą do pomiaru:

• pH krwi,

• Prężności O₂,

• Prężności CO₂,

• Równowagi kwasowo - zasadowej,

Aparaty do badań gazometrycznych, dostępne przez całą dobę, powinny znajdować się na wyposażeniu Oddziałów Intensywnej Terapii bądź w bardzo bliskim jego sąsiedztwie.

Pobieranie krwi włośniczkowej do badania gazometrycznego:

• Wybrać miejsce wkłucia (boczna powierzchnia opuszki palca, dolna krawędź małżowiny usznej),

• Ogrzać miejsce pobrania przez nacieranie, zanurzenie w ciepłej wodzie,

• Nacisnąć palec na wysokości paliczka środkowego,

• Odkazić miejsce nakłucia środkiem antyseptycznym,

• Poczekać na wyschnięcie środka,

• Szybko i dostatecznie głęboko nakłuć miejsce specjalnym nożykiem lub igłą,

• Pierwszą kroplę krwi należy usunąć wacikiem gdyż zawiera dużo płynów tkankowych,

• Pobrać krew do specjalnej heparynizowanej kapilary - uważać aby nie było w niej pęcherzyków powietrza!

• Włożyć do kapilary metalowy pręcik (stychcik),

• Kapilarę zamknąć z obu stron specjalnymi kapturkami i wymieszać krew za pomocą magnesu przesuwając go wzdłuż kapilary,

• Przed włożeniem kapilary do aparatu ponownie wymieszać krew,

Pobieranie krwi tętniczej do badania gazometrycznego:

• Wybrać tętnicę możliwą do nakłucia,

• W przypadku tętnicy promieniowej, podłożyć wałek pod nadgarstek,

• Przygotować strzykawkę do pobrania krwi (musi być heparynizowana, a zawartość heparyny nie może przekraczać 0,1 ml),

• Odkazić miejsce wkłucia,

• Po ustaleniu przebiegu tętnicy promieniowej opuszkami 2 - 3 palców nakłuć tętnicę,

• Pobrać około 1 - 2 ml krwi do strzykawki (w chwili nakłucia powinien pojawić się pulsujący wypływ krwi),

• Założyć opatrunek uciskowy w miejscu nakłucia,

• Usunąć ze strzykawki pęcherzyki powietrza,

• Strzykawkę zabezpieczyć kapturkiem,

• Strzykawkę z krwią natychmiast dostarczyć do analizy,

• Jeśli szybkie dostarczenie strzykawki do laboratorium nie jest możliwe próbkę oziębioną do temperatury 4 ºC można transportować do 30 min.,

• Obserwować miejsce nakłucia tętnicy krwawienie, kolor skóry, tętno, czucie, a opatrunek uciskowy usunąć po około 1 - 4 godzinach,

• Przed wprowadzeniem próbki krwi do aparatu delikatnie wymieszać i wypuścić pierwszą kroplę krwi z szyjki strzykawki,

Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego.

Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ), jest to ciśnienie, jakie panuje w dużych naczyniach żylnych w bezpośrednim sąsiedztwie prawego przedsionka serca. Wynik badania OCŻ podaje się w cm, H₂O, przy czym wartości prawidłowe mieszczą się w zakresie 4 - 12 cm H₂O. Znaczne obniżenie ciśnienia ośrodkowego świadczy o niedostatecznym wypełnieniu łożyska naczyniowego. Podwyższenie zaś, świadczy o jego nadmiernym wypełnieniu (lub niewydolności układu krążenia).

Procedura założenia układu do pomiaru OCŻ:

• OCŻ oznaczać wprowadzając kaniulę lub cewnik do np. żyły głównej górnej lub dolnej, poprzez nakłucie żyły podobojczykowej, szyjnej bądź udowej,

• Podłączyć do butelki z jałowym roztworem 0,9% NaCl zestaw do pomiaru OCŻ i wypełnić go,

• Zamknąć kranik znajdujący się w linii przewodu do pomiaru ciśnienia,

• Zawiesić butelkę z płynem na statywie,

• Napełnić komorę kroplomierza płynem z butelki,

• Ułożyć chorego najczęściej płasko na plecach w celu wyznaczenia poziomu zerowego, który stanowi 2/3 długości przednio - tylnej średnicy klatki piersiowej w płaszczyźnie strzałkowej,

• W przypadku pozycji półsiedzącej punkt zerowy stanowi 2/3 średnicy przednio - tylnej ściany klatki na poziomie czwartej przestrzenie międzyżebrowej,

• Przy ułożeniu na boku punkt zerowy stanowi linia pośrodkowa klatki piersiowej (z przodu mostek z tyłu wyrostki kręgów),

• Przyczepić skalę manometru w taki sposób, aby punkt zerowy skali znajdował się na poziomie prawego przedsionka serca chorego - patrz - punkt zerowy chorego,

• Wypełnić przewód płynem:

• Kranik trójdrożny ustawić tak, aby jego ramiona znajdujące się naprzeciw siebie ustawione były w jednej linii przewodu, trzecie ramię kranika skierowane jest przeciwnie do skali manometru,

• Płyn płynie z butelki do żyły chorego i nie wchodzi do ramienia bocznego, w którym odbywa się pomiar ciśnienia,

• Napełniając w pierwszej kolejności przewód prowadzący do żyły, zapobiega się przedostawaniu się pęcherzyków powietrza do przewodu z manometrem,

• Ustawić kranik w takim położeniu, aby zamknąć dostęp do żyły chorego, wypełnić płynem przewód manometru do wysokości 10 - 15 cm (płyn nie może dojść do poziomu filtra powietrza; jego poziom znajdować się powinien 2 - 3 cm poniżej tego filtra, gdyż zamoczenie filtra powietrza powoduje utworzenie się próżni w manometrze, co utrudnia odczyt OCŻ),

• Zwrócić uwagę, aby w układzie nie było pęcherzyków powietrza,

• Zdjąć osłonkę z końcówki przewodu i podłączyć go z cewnikiem umieszconym w żyle chorego,

• Zwrócić uwagę, aby cewnik nie był zagięty i/lub niedrożny,

• Ustawić kranik w takim położeniu, aby zamknąć dostęp do skali manometru, a płyn swobodnie przepływał do żyły chorego,

• Zmierzyć OCŻ:

• Kranik ustawić tak, aby zamknąć dostęp do butelki, a zachować drożność między żyłą chorego, a manometrem,

• Płyn w przewodzie ze skalą ustala się i waha się (zgodnie z ruchami oddechowymi),

• Odczytać wartość na skali w czasie wydechu chorego,

• Ustawić ramiona kranika tak, aby nie znajdowały się ani w linii przewodu wlewu dożylnego ani ramienia z manometrem,

• Odłączyć zestaw do OCŻ, a jego koniec zabezpieczyć na jałowo,

• Cewnik do pomiaru OCŻ przepłukiwać okresowo małymi ilościami soli fizjologicznej z dodatkiem heparyny,

W przypadku chorych wentylowanych przy użyciu respiratora z nastawioną funkcją dodatniego ciśnienia końcowo - wydechowego (PEEP) należy uwzględnić wpływ podwyższonego ciśnienia w klatce piersiowej podczas wydechu.

UWAGA!!!
W przypadku chorych wentylowanych przy użyciu respiratora z nastawioną funkcją dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) należy uwzględnić wpływ podwyższonego ciśnienia w klatce piersiowej podczas wydechu.

10

---