1.Kad terytorialny							Nazwa organu wydającego ........................... . dnia
							Miejscowość dzień-miesiąc-rok
2.Data przyjęcia wniosku							............................................................................................................................
3.Numer w rejestrze							Ulica .....................................................................................Nr bud..................
4.Numer karty kierowcy							Kod pocztowy ............................... Miejscowość .....................................

Wypełnia urząd

WNIOSEK

1. DANE PERSONALNE 1. Nr PESEL/data urodzenia

A.DANE PERSONALNE 1. Nr PESEL/Data urodzenia^2)

Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, który nie mają ustalonego nr PESEL

2. Nazwisko 1 człon

3. Nazwisko 2 człon

4. Imię

(imiona)

5. Miejsce urodzenia

7. Adres zamieszkania Kod pocztowy

Miejscowość

Ulica

Nr budynku

Nr lokalu

Telefon

2. WYDANY DOKUMENT (wypełniają osoby mające wydany jeden z niżej wymienionych dokumentów)

(Zostało mnie wydane (zaznacz właściwe kwadraty literą „X”):

	1) prawo jazdy/pozwolenie kat. .........Nr..................Nr druku .......................; data wydania .....................,
	organ wydający ..........................................................................................................................................,
	2) pozwolenie do kierowania tramwajem Nr ...................... Nr druku ............; data wydania....................,
	organ wydający ..........................................................................................................................................,
	3)świadectwo kwalifikacji Nr .......................... Nr druku.............................; data wydania.....................,
	organ wydający ....................................................................................................................................... .

Osoby ubiegające się o: - prawo jazdy/pozwolenie wypełniają dział C,F,G świadectwo kwalifikacji wypełniają dział D,F,G wydanie wtórnik prawa jazdy, pozwolenia świadectwa kwalifikacji wypełniają dział E,F,G

3. PRAWO JAZDY - POZWOLENIE DO KIEROWANIA TRAMWAJEM

1. Ubiegam się o (zaznaczyć właściwe kwadraty literą „X”):

	a)wydanie prawa jazdy/pozwolenia^2)- b)zwrot zatrzymanego prawa jazdy/pozwolenia^2) - c)przywrócenia cofniętego uprawnienia- d)wymianę dokumentu zaznaczonego w dziale B na podstawie art.150 ustawy- e)wymianę wojskowego dokumentu stwierdzającego uprawnienie do kierowania pojazdem- f) wydanie międzynarodowego prawa jazdy- g) wymianę prawa jazdy wydanego za granicą bez sprawdzenia kwalifikacji- h) wydanie prawa jazdy przed upływem okresu orzeczonej kary zakazu prowadzenia pojazdów, za pośrednictwem jednostki, która je wydała za granicą (dotyczy osób zamieszkałych poza granicami RP
					A		D1
					A1		T
					B		BE
					B1		CE
					C		C1E
					C1		DE
					D		D1E

2. Składam nastepujące załączniki *zaznaczyć właściwe kwadraty literą „X“):

	a) wyraźną fotografię o wymiarach 3,5 na 4,5 cm przedstawiającą osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, lewy półprofil z widocznym lewym uchem z zachowaniem równomiernego oświetlenia twarzy,

	b)orzeczenie lekarskie nr .............................................. z dnia .................................................................,
	c) zaświadczenie o odbyciu szkolenia nr ................................. z dnia ....................................................,
	d) dowód uiszczenia opłaty za wydanie prawa jazdy/pozwolenia^2) w wysokości ...................................,
	e) kserokopię prawa jazdy /pozwolenia ^2),
	g) wniosek MSZ
	h) inne ..................................................................................................................................................... .
	D. ŚWIADECTWO KWALIFIKACJI
	1. Ubiegam się o wydanie świadectwa kwalifikacji potwierdzającego spełnienie dodatkowych wymagań (zaznaczyć właściwe kwadraty literą „X”)
	a) poddanie się kontrolnemu badaniu lekarskiemu,
	b) poddanie się badaniu psychologicznemu,
	c) ukończenie kursu dokształcającego kierowców przewożących rzeczy,
	d) ukończenie kursu dokształcającego kierowców przewożących osoby,
	2. Ubiegam się o wymianę dokumentu zaznaczonego w dziale B na podstawie art.150 ustawy.
3.	Składam następujące załączniki (zaznaczyć właściwe kwadraty literą „X”):
	a) wyraźną fotografię o wymiarach 3,5 na 4,5 cm przedstawiającą osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, lewy półprofil z widocznym lewym uchem z zachowaniem równomiernego oświetlenia twarzy,
	b) dowód uiszczenia opłaty za wydanie świadectwa kwalifikacji w wysokości .................... zł,
	c)orzeczenie lekarskie o braku przeciwskazań do kierowania pojazdem,
	d)orzeczenie o predyspozycjach psychicznych do kierowania pojazdem,
	e) zaświadczenie o ukończeniu kursu kierowców przewożących rzeczy,
	f) zaświadczenie o ukończeniu kursu kierowców przewożących osoby.
	E. WYDANIE WTÓRNIKA
	1. Ubiegam się o wydanie wtórnika prawa jazdy, pozwolenia, świadectwa kwalifikacji wydanego po dniu 01.01.2002 r., świadectwa kwalifikacji wydanego przez dniem 01.01.2002 r.^2) z powodu (zaznaczyć właściwe kwadraty literą „X”):
	a) utraty dokumentu,
	b) zniszczenia dokumentu w stopniu powodującym jego nieczytelność,
	c) zmiany danych
a)	z ............................................................. na ...........................................................................................
	.................................................................................................................................................................
b)	z ............................................................. na ...........................................................................................
	.................................................................................................................................................................
2.	Składam następujące załączniki (zaznaczyć właściwe kwadraty literą „X”):
	a) wyraźną fotografię o wymiarach 3,5 na 4,5 cm przedstawiającą osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, lewy półprofil z widocznym lewym uchem z zachowaniem równomiernego oświetlenia twarzy,
	b) dowód uiszczenia opłaty za wydanie wtórnika prawa jazdy/pozwolenia/świadectwa kwalifikacji^2)
	w wysokości ............... zł,
	c) inne ..................................................................................................................................................,

OBJAŚNIENIA

¹⁾kod terytorialny wojewody warszawskiego, starostwa lub gminy warszawskiej,

²⁾skreślić część lub całość punktu, jeżeli nie dotyczy osoby,

³⁾wpisać znak wyróżniający kraj (dla osób posiadających obywatelstwo polskie wpisać PL),

⁴⁾oznaczenie literowe więcej niż jednej kategorii prawa jazdy można wpisać, jeżeli pozostałe dane są identyczne dla każdej z nich oraz w nawiasie kod 78 jeżeli osoba zdała egzamin pojazdem z automatyczną skrzynią biegów.

⁵⁾wpisać literę „T”-egzamin teoretyczny, „P”-egzamin praktyczny lub „X”-jeżeli nie dotyczy osoby,

⁶⁾ literę „P”-pozytywny wynik egzaminu, „N”-negatywny wynik egzaminu lub „X” jeżeli nie dotyczy osoby,

⁷⁾data potwierdzenia odbioru przez pocztę lub osobiście.

F. SPOSÓB PRZEKAZYWANIA DOKUMENTU

1. Wnioskowany dokument (zaznaczyć właściwe kwadraty literą „X”)

Odbiorę osobiście

Proszę przesłać za pośrednictwem poczty

G. OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art.233§1k.k.), oświadczam , iż na dzień złożenia wniosku (zaznaczyć właściwe kwadraty literą „X”):

	1) podane w dziale A,B,E^2) dane są zgodne ze stanem faktycznym,
	2) nie stwierdzono u mnie aktywnej formy uzależnienia od alkoholu lub podobnie działającego środka,
	3) nie został orzeczony w stosunku do mnie - prawomocnym wyrokiem sądu, orzeczeniem kolegium do spraw wykroczeń lub orzeczeniem innego organu uprawnionego do orzekania w sprawach o wykroczenia w trybie dyscyplinarnym - zakaz prowadzenia pojazdów samochodowych,
	4) nie mam zatrzymanego prawa jazdy/pozwolenia^2)
	5) nie mam cofniętego uprawnienia do kierowania pojazdami, nie wykraczać poza ramkę wewnętrzną
	6) utraciłem prawo jazdy/pozwolenie/świadectwo kwalifikacji^2).





Nie wykraczać poza ramkę




Podpis osoby składającej wniosek i oświadczenie

H. EGZAMINY (wypełnia egzaminator)

Poz.	Data egzaminu	Zakres egzaminu ^2)	Rodzaju Egzaminu^5)	Wynik egzaminu^6)	Nr protokołu					Podpis i pieczęć egzaminatora
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1
			2
			3
			4
			5

1. DECYZJA

Stwierdzam , że osoba o której mowa w dziale A spełnia określone przepisami wymogi i na podstawie artykułu 93,97,115b ust 2, 150² ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawa o ruchu drogowym (Dz.U. Nr 98, poz.602 ze zm.) zarządzam wydanie:

1) prawa jazdy ważnego do dnia ....................................................... nr .........................................................²⁾

2) pozwolenia ważnego do dnia ........................................................ nr ......................................................... ²⁾

3) międzynarodowego prawa jazdy ważnego do dnia ...................... nr .......................................................... ²⁾

4) świadectwa kwalifikacji ważnego do dnia ................................. nr ........................................................... ²⁾

PRAWO JAZDY					ŚWIADECTWO KWALIFIKACJI
Kat.	Data uzyskania	Data ważności	Ograniczenia		Wymagania		Data ważności
A1					Badania lekarskie
A					Badania psychologiczne
B1					Kurs dla kierowców przewożących rzeczy
B					Kurs dla kierowców przewożących osoby
C1					Kod ogólny
C
D1
D
B+E
C1+E
C+E
D1+E
D+E
T
Kod ogólny

podpis i pieczęć organu wydającego

Poz.	Rodzaj uprawnienia	Numer druku	Data wydania	Data odebrania^7)/zwrotu	Data unieważnienia
1	Prawo jazdy
2	Pozwolenie
3	Świadectwo kwalifikacji
4	Międzynarodowe prawo jazdy

Podpis osoby odbierającej podpis i pieczęć organu unieważniającego

1

---