(miejscowość i data)

(nazwa i adres organu wydającego decyzję)

Pozwolenie na użytkowanie Decyzja Decyzja

Na podstawie art. 59 ust. 1, 2, 3,

, ustawy z 7 lipca 1994 r. -

Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016 ze zm.), art. 104 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze

zm.), po rozpatrzeniu wniosku Pani/Pana

z dnia

udzielam pozwolenia na użytkowanie

(nazwa, rodzaj i adres zamierzenia budowlanego)

pod warunkiem zachowania następujących wymogów

UZASADNIENIE

podpis oraz stanowisko osoby pełniącej funkcję organu lub działającej z jej upoważnienia

należy wpisać art. 83 ust. 1 jeśli decyzję wydaje powiatowy inspektor nadzoru budowlanego lub art. 83 ust. 3 jeśli decyzję wydaje wojewódzki inspektor nadzoru budowlanego

---