PSYCHOPATOLOGIA - ZABURZENIA LĘKOWE
- Strach i lęk odczuwamy wszyscy. Są one integralną częścią naszego doświadczenia. Widząc pędzący na nas pociąg, poczulibyśmy strach. Natomiast, gdy mielibyśmy nagle wykonać zadanie, które byłby dla nas trudne i nowe, na dodatek przed jakimś audytorium, to poczulibyśmy lęk.
Jeśli strach i lęk przeszkadzają w codziennym funkcjonowaniu - zaburzenia lękowe.
Różnice - strach - konkretne przedmioty, sytuacje, lęk - uczucie ogólnej niepewności wobec nieokreślonego zaburzenia.
Strach jako zjawisko naturalne jako prosta reakcja na niebezpieczeństwo. Normalny strach i lęk odpowiadają realności zagrożenia, a nawet spełniają funkcje samozachowawcze, obronne, hamują przed brawurą, niebezpiecznymi zachowaniami, nawet przed przestępstwami (strach przed karą).
Na reakcję strachu składają się cztery aspekty - składniki poznawcze (rozpoznanie bezpośredniego zagrożenia życia lub części ciała), - składniki somatyczne (natychmiastowa reakcja organizmu na niebezpieczeństwo), - składniki emocjonalne (uczucie przerażenia i panika), -składniki behawioralne (ucieczka, bezruch lub walka).
Elementy poznawcze - spostrzeżenia bezpośredniej, prawie pewnej krzywdy wywołanej przez konkretne, rozpoznawalne zagrożenie - pies, napastnik po ciemku.
Elementy somatyczne - obejmują zmiany zewnętrzne i wewnętrzne. Przypomnijcie sobie, jakie reakcje towarzyszyły wam, w czasie strachu? Zewnętrzne - bladość skóry, gęsia skórka, krople potu na czole, wilgotne dłonie, rozszerzenie źrenic, drżące usta, napięcie mięśni. Reakcje wewnętrzne nie są tak widoczne - zasoby organizmu mobilizują się w reakcji pogotowia - reakcji walki lub ucieczki - przyspieszenie rytmu serca, przyspieszenie i pogłębienie oddechu, wydzielanie adrenaliny, uwalnianie przez wątrobę glukozy i kwasów tłuszczowych, skurcz śledziony i zwiększone wydzielanie czerwonych krwinek, w przypadku silnego stresu - utrata kontroli nad pęcherzem i zwieraczem.
Elementy emocjonalne - poczucie przerażenia, grozy, paniki, mdłości, drżenie, mrowienie skóry i dziwne wrażenie w żołądku.
Elementy behawioralne - dwa rodzaje zachowań - mimowolne reakcje niepokoju, będące wynikiem warunkowania klasycznego - ulica - zaczepione dziecko - strach przed chodzeniem tą drogą, a jeśli idzie - to pocenie się, szybsze bicie serca, itp. - spotkanie z chuliganami (BB), ulica, miejsce (BW) - reakcja strachu (najpierw RB, a potem, w połączeniu z ulicą i w reakcji tylko na nią, bez chuliganów - RW); - reakcje, które są dowolnymi próbami uczynienia czegoś z przedmiotem strachu. Drugi rodzaj zachowań, na bazie warunkowania sprawczego - to reakcja ucieczki, unikania lub walki - w reakcji ucieczki - opuszczamy miejsce zagrożenia, gdy niebezpieczne zdarzenie rzeczywiście nastąpiło - dziecko ucieka; - w reakcji unikania - oddalamy się, zanim nastąpi groźne zdarzenie - gdy widzę ciemną bramę, przechodzę na drugą stronę ulicy.
Stopnie natężenia strachu - gdy jest on adekwatny do niebezpieczeństwa - akceptujemy reakcje z nim związane. Gdy jednak reakcja nasza jest nieproporcjonalnie duża do źródła zagrożenia - mówimy o fobii. I chociaż strach jest normalny, a fobia nienormalna - tworzą one kontinuum, różnią się ilościowo, a nie jakościowo.
Różnica między strachem a lękiem - te same cztery składniki co strach, z istotną różnicą w składniku poznawczym - w strachu to myśl, że istnieje wyraźne i konkretne niebezpieczeństwo, w lęku - składnikiem poznawczym jest oczekiwanie bardziej rozproszonego i niejasnego zagrożenia. W strachu: „ten drań chce mnie okraść i może zamordować”, w lęku: „czuję, że zdarzy się coś strasznego, choć nie wiem, co to będzie”. Poza tym składnik behawioralny - w strachu czujemy się zmuszenia do działania - ucieczka, unikanie, walka - w stanie lęku nie bardzo wiemy, co robić. W strachu celujemy w zagrażający bodziec, w lęku staramy się go odkryć. W strachu reakcja jest szybka, w lęku szukamy wskazówek, pomagających nam rozpoznać zagrożenie, długo trwając w ciągłej gotowości.
Zaburzenia, w których człowiek doświadcza strachu, a którymi będziemy się zajmować - fobie i zaburzenia stresu pourazowego. Natomiast zaburzenia związane z lękiem to - lęk paniczny, agorafobia i uogólnione zaburzenia lękowe.
Fobie.
Fobia jest stałą reakcją strachu, nieproporcjonalną do istniejącego zagrożenia. Reakcja taka może skutecznie przeszkadzać w całym życiu człowieka (strach przed kotami, samochodami, koleją).
Objawy fobii są jednoznaczne - utrzymujący się strach przed określonymi sytuacjami, nieproporcjonalny do rzeczywistego zagrożenia; - silny strach lub panika w rzeczywistym kontakcie z niebezpieczeństwem; - rozpoznanie, że strach jest nadmierny lub nieuzasadniony; - unikanie sytuacji fobicznych; - objawy, które nie można przypisać innym zaburzeniom.
Czy fobie są nienormalne w związku z podaną definicją nienormalności? - człowiek cierpi, są przejawem nieprzystosowania, ponieważ silnie ograniczają aktywność jednostki, - są irracjonalne, bo poczucie niebezpieczeństwa jest nieproporcjonalne do rzeczywistego zagrożenia, - osoby cierpiące na fobie wprawiają innych w złe samopoczucie, a ich zachowanie bywa nieakceptowane społecznie. Ponadto fobie nie poddają się kontroli.
Objawy fobii są takie same u wszystkich cierpiących, różne są natomiast jej przedmioty. Bywają fobie dziwaczne, jednak najczęstsze są fobie specyficzne i fobie społeczne.
Fobie specyficzne - wyróżniamy pięć klas fobii specyficznych. Wg badań amerykańskich, występowanie fobii specyficznych w ciągu życia wśród mieszkańców USA wynosi 11,3 %, ale tylko 1 % dorosłych cierpi na fobie tak dotkliwe, że uniemożliwiają im wychodzenie z domu. Analiza tabeli z kryteriami fobii specyficznej.
1. Fobie przed zwierzętami - zaczynają się najwcześniej we wczesnym dzieciństwie i z czasem najczęściej ustępują. Dotyczą konkretnego gatunku zwierząt - mając fobię przed kotami można bardzo lubić psy. Występują znacznie częściej u kobiet.
2. Fobie przed środowiskiem naturalnym - przeważnie to irracjonalny strach przed wysokością, burzą (jak sobie radzili wcześniej? - babcie świece gromniczne w oknach, modlitwa), brudem, ciemnością, płynącą wodą i wiatrem. Podobnie jak wyżej, objawy skupiają się na jednym przedmiocie, zjawisku, a poza tym nie ma odstępstw od normy. Początek zazwyczaj w dzieciństwie, tyle samo mężczyzn, co kobiet.
3. Fobie sytuacyjne - wywołują je podróże samolotem, mosty, publiczne środki transportu, tunele, zamknięte pomieszczenia i windy. Mogą pojawić się w dzieciństwie lub wczesnej dorosłości, czasem mają źródła w traumatycznych zdarzeniach. Częściej u kobiet.
4. Fobie przed krwią, zastrzykiem, zranieniem - osoby takie często unikają zabiegów medycznych, nie mogą patrzeć na brutalne filmy i myśleć o przemocy. Nieco więcej u kobiet, początki najczęściej we wczesnym dzieciństwie.
5. Inne rodzaje fobii - między innymi fobie przed udławieniem się, zwymiotowaniem, zarażeniem jakąś chorobą (nozofobia) - osoby z nozofobią boją się konkretnej choroby, a jej rodzaj zmienia się. Obecnie największe przerażenie budzi rak, AIDS, udar, choroby serca. Osoby takie robią badania, choć wyniki nie potwierdzają obaw, to twierdzą, że zaraz na daną chorobę zapadną. Jakiekolwiek bodźce z ciała odbierają i interpretują jako bodźce chorobowe. Często osoby z nozofobią sami znają człowieka który cierpi na chorobę której się boją.
Fobia społeczna - osoby na nią cierpiące boją się być obserwowane. Obawiają się, ze ich zachowanie spowoduje upokorzenie lub zażenowanie, które doprowadzi do napadu paniki. Oczywiście, rozumieją bezzasadność lub nadmiar strachu jednak dalej unikają sytuacji, które według nich mogłyby wywołać lęk. Na przykład osoba z tym rodzajem fobii boi się jeść w restauracji, bo boi się, ze podczas jedzenia zwymiotuje, ktoś boi się jeździć środkami transportu, bo boi się, że zemdleje, itp. Robotnik nie będzie chodzić do pracy, bo boi się, że nie wykona zadania, gdy będzie przez kogoś obserwowany. Oczywiście, strach jest nierealistyczny i osoby te nie wymiotują, nie mdleją i nie trzęsą się. Fobia ta może być uogólniona i obejmować unikania wszelkich rozmów, zabaw towarzyskich, randek lub może być specyficzna, w stosunku do jednego rodzaju sytuacji społecznych, jak na przykład rozmowa z przełożonym. Analiza kryterium diagnostycznego fobii społecznej - patrz tabela.
Fobie społeczne zwykle powstają w wieku młodzieńczym, czasem w dzieciństwie, bardzo rzadko natomiast powyżej 25 roku życia. Częściej u kobiet i wśród ludzi biednych. Zarówno fobie specyficzne, jak i społeczne mogą współistnieć z innymi zaburzeniami u tej samej osoby, choć niekoniecznie zaburzenia te muszą występować w tym samym czasie. Najczęściej jest to depresja lub inne zaburzenia lękowe.
Etiologia fobii - proponuje się zarówno biologiczne, jak i behawioralne wyjaśnienie fobii - biologiczne - mają charakter genetyczny i neurofizjologiczny. Stwierdzono na przykład, ze fobie występują częściej u bliźniąt jednojajowych, niż dwujajowych. Sugeruje to, że do rozwoju fobii może przyczyniać się genotyp. Generalnie mówimy tu o podatności genetycznej, zostawiając dużo miejsca dla czynników środowiskowych. Sprzyjające fobii wydają się być również procesy neurofizjologiczne. Osoby cierpiące na fobie wykazują nieprawidłowości dróg serotoniny i dopaminy w układzie limbicznym, wydającym się być szczególnie powiązanym z lękiem.
Wyjaśnienia behawioralne - fobii uczymy się tak samo, jak normalnego strachu. Zarówno strach, jak i fobie powstają, gdy obojętny sygnał następuje w tym samym czasie, co przykre doznanie. Jeśli przykre doznanie jest niewielki, obojętny sygnał staje się sygnałem wywołującym niewielki strach. Jeśli jednak przykre doznanie jest wyjątkowo nieprzyjemne, to sygnał staje się przerażający i wówczas rozwija się fobia. Warunkowanie fobii jest po prostu przypadkiem klasycznego warunkowania lęku przez szczególnie traumatyczny bodziec bezwarunkowy.
Oczywiście teorie te, a w szczególności behawioralna nie tłumaczą wszystkich przypadków powstawania fobii.
Selektywność fobii - pojawiają się one prawie wyłącznie w stosunku do bardzo ograniczonego zbioru przedmiotów, a wg warunkowania klasycznego mogłyby dotyczyć praktycznie każdej rzeczy. Dlaczego bardzo częste są fobie przed ciemnością, a nie ma fobii przed poduszkami, gdy obydwa bodźce związane są z urazem nocnego koszmaru? Dlaczego są fobie przed wilkami, psami, a nie ma przed owieczkami? Albo przed gniazdkami elektrycznymi? Wydaje się, że większość typowych fobii dotyczy przedmiotów, zjawisk, które były dla człowieka groźne w erze przedtechnologicznej. Selekcja naturalna preferowała prawdopodobnie osobniki, które potrafiły szybko i trafnie rozpoznać grożące niebezpieczeństwa, typu obcy, tłum, wysokości, owady, duże zwierzęta, brud. Ewolucja zatem mogła wyselekcjonować pewną grupę obiektów, które były kiedyś niebezpieczne dla człowieka, i sprawić, ze łatwo kojarzą się z urazem. Nie zdążyła natomiast jeszcze uwarunkować stosunkowo nowych rzeczy (wspomniane gniazdka), ze względu na ich małą szkodliwość.
Eksperyment - studentom warunkowano fobię - pokazywano przedmioty i po 10 sekundach szedł impuls elektryczny bolesny. Jednej grupie - pokazywano węże i pająki, drugiej - domy i kwiaty. Wyniki - uwarunkowanie strachu, mierzone siłą reakcji skórno-galwanicznej (pocenie się) pojawiło się już po pierwszym razie w przypadku sygnałów ewolucyjnie wyselekcjonowanych (pająki i węże) i dopiero po czterech lub pięciu razach łączenia impulsu z domami i kwiatami. Dalej - na koniec eksperymentu strach przed nieewolucyjnymi bodźcami natychmiast wygasał, natomiast przed pająkami i wężami utrzymywał się w pełni. Badanie to wskazuje, że człowiek jest bardziej przygotowany na uczenie się strachu przed pewnymi obiektami niż przed innymi.
Trwałość fobii - fobie są oporne na zmiany. Dzieje się tak dlatego, między innymi, że ludzie rzadko sprawdzają realność swego strachu. Gdy fobiczny obiekt znajduje się w pobliżu, na ogół nie czekają, aby biernie poddać się procesowi wygaszania, a zazwyczaj uciekają. Przykład z kimś, kto zwymiotował na przyjęciu, i teraz unika ich z obawy o następną tego typu kompromitację. Strach nie wygasa, ponieważ osoba ta nie pozwala na jego wygaśnięcie, sprawdzając, iż na następnym i następnym przyjęciu, reakcja w postaci wymiotów nie nastąpi - bo po prostu rezygnuje z tego rodzaju doświadczeń i sytuacji - nie chodzi na przyjęcia.
Terapia fobii - trzy terapie behawioralne okazały się szczególnie skuteczne w leczeniu fobii.
1. systematyczne odwrażliwianie (desensytyzacja) - obejmuje 3 fazy - trening relaksacji, budowanie hierarchii i odwarunkowywanie. Najpierw uczy się klienta głębokiej relaksacji mięśniowej, wykorzystywanej w trzeciej fazie, aby zneutralizować strach, ponieważ nie można być jednocześnie głęboko rozluźnionym i czuć strach. Następnie z pomocą terapeuty klient tworzy hierarchię sytuacji budzących strach, w której najwyższą rangę ma wyobrażenie sceny najbardziej przerażającej, a najniższą scena wywołująca tylko niewielkie zaniepokojenie. Trzecia faza usuwa strach przed fobicznym przedmiotem za pomocą stopniowego odwarunkowywania, czyli wywoływania reakcji wykluczającej się ze strachem w tym samym czasie, co bodziec warunkowy. Pacjent poddaje się głębokiemu odprężeniu i jednocześnie wyobraża sobie pierwszą - najmniej pobudzającą scenę w hierarchii. Ma to dwa cele - łączy bodziec warunkowy z brakiem źródłowego traumatycznego bodźca bezwarunkowego oraz nowa reakcja, czyli odprężenie, która neutralizuje dawną reakcję strachu, występuje w obecności bodźca warunkowego. Ćwiczenie powtarza się tyle razy, by pacjent mógł bez strachu wyobrażać sobie daną scenę. Terapię uważa się z skuteczną, gdy pacjent toleruje obecność najbardziej przerażającego elementu hierarchii. Dzięki tej metodzie 80-90 % fobii specyficznych ulega znacznemu złagodzeniu.
2. Ekspozycja (zanurzenie, testowanie rzeczywistości) - technika ta wychodzi z założenia, że podstawą trwania fobii jest niemożność przekonania się, że fobiczny obiekt nie zwiastuje już źródłowego doznania urazu, nie pozwala na wygaśnięcie fobii. Polega ona na tym, że pacjent cierpiący na fobię zgadza się wyobrazić sobie sytuację fobiczną lub pozostawać w niej przez dłuższy czas, nie próbując uciekać. Na przykład klaustrofobia- 4 godziny w zamknięciu, itp. Terapia ta wydaje się również terapią z wyboru w fobiach społecznych. Dzięki zmuszeniu pacjenta do testowania rzeczywistości i pozostawania w sytuacji fobicznej, aby się przekonać, że katastrofa nie nastąpi, można zwykle uzyskać wygaśnięcie fobii. Terapia jest równie skuteczna jak desensytyzacja, momentami nawet skuteczniejsza, trwa krócej, a jej efekty widoczne są już po pierwszej, około trzygodzinnej sesji.
3. Modelowanie - typowa procedura polega na tym, że pacjent cierpiący na fobię przygląda się, jak ktoś, kto nie ma fobii podejmuje zachowania, do których pacjent jest niezdolny. Na przykład ktoś, kto cierpi na fobie przed kotami patrzy, jak ktoś bez strachu i z przyjemnością bawi się z kociakami, głaszcze je, widząc, ze ktoś inny nie odnosi krzywdy, można opanować strach. Następnie terapeuta stopniowo włącza klienta w ćwiczenia. Najpierw prosi go o głośne opisywanie tego, co pacjent widzi, potem o stopniowe zbliżanie się do kotów, na końcu do pogłaskania ich. Procedura powtarza się, aż fobia osłabnie. Metoda równie skuteczna jak dwie poprzednie.
4. Wzmaganie napięcia - nowa terapia, skuteczna w fobiach przed krwią. Polega na tym, że pacjent napręża mięśnie rąk, nóg i klatki piersiowej, aż poczuje napływ ciepła do twarzy. Wtedy rozluźnia mięśnie. Po kilku przećwiczeniach można wykorzystać to w zetknięciu z krwią. Jak to działa? - otóż zauważono, że u osób z fobią przed krwią w momencie kontaktu z krwią lub zranieniem, spada ciśnienie krwi i zmniejsza się tempo pracy serca, często dochodzi do omdlenia - są to objawy przeciwne do innych rodzajów fobii. Zakłada się, że wywołanie napięcia mięśni podwyższy ciśnienie krwi i przyspieszy pracę serca, co uniemożliwi fobiczną reakcję omdlenia na widok krwi.
Generalnie czynnikiem obecnym we wszystkich powyższych terapiach, procesem źródłowym jest wygaszanie - we wszystkich czterech terapiach człowiek styka się wielokrotnie i długotrwale z obiektem fobicznym bez pierwotnego doświadczenia urazu.
Leki - środki przeciwlękowe zapewniają spokój i odprężenia, gdy stosowane są w dużych dawkach. Uspokojeniu towarzyszy ospałość. Gdy lek przestaje działać, fobia trwa w takim samym nasileniu. Większą skuteczność środków farmakologicznych uzyskuje się w fobii społecznej w porównaniu z fobiami specyficznymi. Po odstawieniu leków występują jednak nawroty. Duży odsetek nawrotów po przerwaniu kuracji sugeruje, że ich wpływ na lęk fobiczny jest tylko przejściowy. Coraz szerzej zaleca się w fobii społecznej popularne leki przeciwdepresyjne.
Zaburzenia po stresie urazowym.
Urazy towarzyszą nam przez całe życie, są częścią naszego życia. Cały czas przeżywamy niepowodzenia i porażki, mniejsze lub większe. Generalnie na większość z nich jesteśmy może nie tyle przygotowani, ile przynajmniej znamy swoje sposoby na łagodzenie otrzymywanych ciosów. Jednak czasem dosięga nas coś, co przekracza nasze zdolności adaptacyjne i ochronne.
Zaburzenia po stresie urazowym (PTSD) - to kategoria diagnostyczna obejmująca długotrwałe i niszczące skutki przebytych urazów. Przyczyny zaburzeń stresu pourazowego są niecodzienne, muszą być to zdarzenia katastrofalne, ponad miarę normalnego ludzkiego cierpienia-przeżycia trzęsienia ziemi, obozu zagłady, gwałtu, porwania, walki wręcz, torturowania własnego dziecka.
Niektórzy jednak z w/w sytuacji wychodzą bez okaleczenia psychicznego, inni mają pełnoobjawowy PTSD po śmierci współmałżonka lub po ataku kieszonkowca. Zatem kryterium diagnostyczne brzmi - jest to doświadczenie, bycie świadkiem lub zetknięcie się z wydarzeniem bądź wydarzeniami, w których zachodzi niebezpieczeństwo śmierci lub zranienia, albo zagrożenie nienaruszalności fizycznej własnej osoby czy innych osób. W ramach podanej definicji mieści się gwałt, prześladowanie, widok tragicznego wypadku, itp. Istotna jest również reakcja na stresor - silny strach, groza, bezradność i rozpacz.
Analiza kryteriów diagnostycznych DSM-IV wg tabeli.
Według tej definicji prawdopodobieństwo wystąpienia PTSD w krajach wysoko ucywilizowanych wynosi w ciągu życia 7,8%,z dwukrotną przewagą kobiet w stosunku do mężczyzn.
Przyczyny PTSD - klęski żywiołowe, katastrofy spowodowane przez człowieka - obozy koncentracyjne, wojny, tortury - zaburzenia te są jeszcze poważniejsze i trwają dłużej, niż po katastrofach żywiołowych - łatwiej jest bowiem pogodzić się z „działaniem Boga”, niż człowieka.
Gwałt - pierwszą reakcją kobiety po zgwałceniu jest faza dezorganizacji. Kobiety wykazują wtedy jeden ze stylów emocjonalnych: - ekspresyjny - przejawiający się strachem, gniewem, lękiem, płaczem; - kontrolowany - przejawiający się napięciem pod pozorami spokoju. Zwykle występują też objawy PTSD. W ciągu dwóch tygodni objawy, które później rozpoznaje się jako zaburzenia PTSD, pojawiają się aż u 95% ofiar.
Większość z ofiar przechodzi z czasem z fazy dezintegracji do fazy reorganizacji. Wtedy, w tej fazie większość kobiet pragnie zapewnić sobie bezpieczeństwo. Niektóre zmieniają numery telefonów, połowa wraca do rodzinnych domów szukając wsparcia ze strony najbliższych. Inne zmieniają miejsce zamieszkania, lub przynajmniej przemeblowują dom.
Przebieg zaburzeń po stresie urazowym - o objawach ostrych mówimy o objawach trwających mniej niż 3 miesiące, przewlekłe - jeśli utrzymują się ponad 3 miesiące, opóźnione - jeśli pojawiają się dopiero sześć lub więcej miesięcy po doznaniu urazu.
Generalnie prognoza dla cierpiących na PTSD nie jest pomyślna, zwłaszcza dla ofiar bardzo poważnych urazów. Na ogół bardzo długo trwają zaburzenia stresu pourazowego u weteranów wojennych (teraz także Polacy w Iraku!).
Kto jest szczególnie zagrożony PTSD? - we wszystkich przypadkach najważniejszym prognostykiem okazał się stopień zagrożenia życia - osoby, które miały największą pewność, że zginą, były najbardziej podatne na zaburzenia pourazowe.
Pomijając brutalność samego zdarzenia, próbowano wyróżnić czynniki, które chronią przed stresem traumatycznym, i takie, które uwrażliwiają na tego rodzaju zaburzenia. Wnioski z badań: - generalnie osoby najzdrowsze psychicznie i najlepiej przygotowane do przeżycia traumy są najmniej narażone na zaburzenia PTSD (brak problemów psychicznych w dzieciństwie, niski poziom lęku, spodziewanie się nadchodzącego urazu), a najbardziej zagrożone są osoby, które przed traumatycznym przeżyciem maja zachwianą równowagę psychiczną (wysoki wynik na skali neurotyzmu. Choroba psychiczna w rodzinie, słabe osiągnięcia w nauce, wysoki poziom lęku w dzieciństwie). Istotny również czynnik dziedziczny )badania bliźniąt). Także teoria neurofizjologiczna - skrajny stres doświadczany podczas traumatycznego zdarzenia może prowadzić do długotrwałego, a nawet utrzymującego się przez całe życie, wzrostu aktywności osi wzgórze - przysadka - nadnercza, która kieruje reakcjami na przedłużający się stres. W następstwie dochodzi do chronicznego wydzielania hormonów stresowych, m.in. kortyzolu, co trwale uszkadza hipokamp, obszar w mózgu związany z pamięcią trwałą.
Terapia zaburzeń PTSD. Obiecująca wydaje się być psychoterapia. Dwa rodzaje tutaj - ekspozycja - to procedura wygaszania lub habituacji (przyzwyczajenia), w której pacjenci są wielokrotnie narażani na bodźce wywołujące strach. Ofiary przeżywają traumę ponownie w wyobraźni, przezwyciężając skłonność do dystansowania się od tego doświadczenia. Opisują je głośno w obecności terapeuty, wyrażając emocje i wypowiadając się w czasie teraźniejszym. Powtarza się to w trakcie kolejnych sesji. Przeżycia są rejestrowane na taśmie, a pacjent ma za zadanie kilkakrotnie odtworzyć wszystko w domu. Otwarcie (ujawnienie) - czyli szczere opowiedzenie o tym, co się wydarzyło i co w myślach pacjenci przeżywają tysiące razy. Mimo, iż bezpośrednią konsekwencją może być nasilenie depresji, to jednak w dłuższej perspektywie następuje znacząca poprawa. Terapia farmakologiczna - środki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe przynoszą pewną ulgę, ale samo podawanie leków nigdy nie wystarcza, aby uwolnić pacjentów od zaburzeń stresu pourazowego - zmniejsza się na przykład pod wpływem leków liczba koszmarów nocnych i przebłysków pamięci, ale nie ulegają poprawie takie objawy jak odrętwienie, poczucie dystansu wobec najbliższych i lęk uogólniony.
Lęk paniczny.
Objawy napadu paniki - napad paniki składa się z czterech wymienianych wcześniej elementów strachu z przewagą elementu emocjonalnego i fizycznego. Emocjonalnie opanowuje człowieka silny niepokój, przerażenie lub poczucie wyobcowania. Fizycznie napad paniki polega na ostrej reakcji pogotowia (brak tchu, zawroty głowy, kołatanie serca, drżenie, dreszcze lub ból w klatce piersiowej. Pod względem poznawczym człowiekowi wydaje się, że ma zawał serca i umiera albo wariuje i traci panowanie nad sobą.
Atak taki zwykle zaczyna się nagle, apogeum osiąga po około 10 minutach, a potem stopniowo ustępuje. Napady paniki są objawem rozpoznawczym lęku panicznego i występują w dwóch formach: - nieoczekiwanej, samoistnej, bez zapowiedzi, - wywołanej sytuacją, „zapowiadanej”, w rzadszej formie. „zapowiadane” napady paniki mogą być spowodowane przez sytuacje społeczne lub określone przedmioty. Po kilku napadach człowiek bezustannie obawia się następnych oraz ich skutków (np.: szaleństwa lub śmierci).
Okazjonalne napady paniki są dość częste. Jeśli jednak napady są częste - 3 w ciągu trzech tygodni lub 4 w ciągu miesiąca - i jeśli występuje silny strach przed utratą kontroli - to spełnione są warunki rozpoznania lęku panicznego.
Analiza kryteriów diagnostycznych lęku panicznego wg tabeli.
Etiologia lęku panicznego - psychiatrzy biologiczni dowodzą, iż zaburzenia leku panicznego są problemem przede wszystkim biologicznym. Napady paniki można wywołać środkami chemicznymi (mleczan sodu), zaburzenia lęku panicznego są dziedziczne (badania bliźniąt), poddają się leczeniu farmakologicznemu i można je przypisać określonym obszarom mózgu.
Podejście poznawcze - podstawową przyczyna zaburzeń lęku panicznego są błędne, katastroficzne interpretacje normalnych reakcji lękowych, jak gwałtowne bicie serca, brak tchu, duszności, zawroty głowy i traktowanie ich jako zapowiedź nieuniknionego nieszczęścia. Pacjent, który zwraca nadmierną uwagę na pracę serca, interpretuje palpitacje jako sygnał zbliżającego się zwału, a zawroty głowy jako sygnał obłędu i braku kontroli.
Terapia lęku panicznego - farmakologia - środki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe mogą łagodzić panikę podczas napadu.
Terapia poznawcza - skoro błędne, katastroficzne interpretacje wrażeń cielesnych są przyczyną lęku panicznego, to zmiana tych interpretacji powinna uleczyć zaburzenia. Pacjentom wyjaśnia się więc, że panika powstaje wskutek mylenia normalnych objawów narastającego lęku z objawami zawału serca, obłędu lub umierania. Chorzy dowiadują się, że to tylko lęk powoduje brak tchu, ból w klatce piersiowej i poty. Błędna interpretacja normalnych wrażeń cielesnych jako nieuchronnego zawału serca powoduje zaostrzenie objawów, bo sprawia, że lęk zamienia się w przerażenie. Powstaje błędne koło, które prowadzi do pełnoobjawowego napadu paniki. Pacjenci uczą się interpretować swoje objawy bardziej realistycznie - wyłącznie jako objawy lęku. Potem ćwiczą radzenie sobie z tymi objawami. Najpierw wywołuje się analogiczne objawy w gabinecie terapeuty, polecając pacjentom, aby szybko nadmuchali papierową torebkę. Powoduje to gromadzenie się dwutlenku węgla i brak tchu, przypominające doznania poprzedzające napad paniki. Terapeuta wyjaśnia, że doznawane objawy są nieszkodliwe. Powstają wskutek szybkiego oddychania i nie zwiastują zawału serca. Następnie pacjent uczy się właściwie interpretować swoje wrażenia. Skuteczność tej terapii - u 75-90% pacjentów leczonych tym sposobem do końca terapii napady paniki ustąpiły i nie pojawiły się przez kolejne dwa lata. W porównaniu z farmakologią - obie są skuteczne na tu i teraz, poznawczo-behawioralna ma skutki trwalsze niż stosowanie leków.
Agorafobia - w DSM-IV traktowana jako podtyp zaburzeń lęku panicznego. Mimo to agorafobia może się pojawiać bez pełnego napadu paniki. W takich przypadkach, zwanych „agorafobią bez zaburzeń lęku panicznego”, pacjent boi się wychodzić z domu i przebywać w miejscach publicznych, aby nie poczuć objawów przypominających panikę, jak słabość, zawroty głowy, utrata kontroli nad pęcherzem lub biegunka.
Objawy agorafobii - osoby z agorafobią nękane są strachem przed doznaniem napadu paniki w miejscach publicznych, obawiają się również otwartych przestrzeni, tłumów, mostów i ulic, albo sytuacji, w których ucieczka może być trudna bądź kłopotliwa albo w których może zabraknąć pomocy w wypadku nagłego zachorowania. Osoby te zazwyczaj wierzą, że spotka je jakieś nieszczęście, gdy będą z dala od własnego domu i nikt im nie pomoże. Za wszelką cenę starają się więc unikać takich miejsc. Do tego stopnia, iż nie decydują się na opuszczanie domu. Osoby z agorafobią boją się różnych obiektów związanych z otwartą przestrzenią - gładkiej powierzchni wody, płaskich krajobrazów, ulic, podróży pociągiem lub słonecznych dni.
Analiza kryteriów diagnostycznych wg tabeli.
Zachorowalność sięga około 3% w ciągu życia, dwa razy częściej rozpoznawalne u kobiet, pierwszy napad paniki ma miejsce w okresie późnej adolescencji, wkrótce po nim następuje unikanie opuszczania domu. Częstym powikłaniem związanym z agorafobią jest nadużywanie narkotyków. Niekiedy towarzyszą jej zaburzenia obsesyjno - kompulsywne.
Przyczyny - warunkowanie klasyczne - skojarzenie ataku paniki z miejscem, „agorą” i unikanie tego miejsca. W agorafobii bez paniki - przedmiotem obaw są tylko wybiórcze, niektóre objawy - zawroty głowy, wymioty, słabość.
Terapia - terapia ekspozycji - pacjent wyraża zgodę na znalezienie się w zatłoczonym miejscu publicznym i pozostanie tam przez dłuższy czas bez próby ucieczki. Najpierw można zrobić to wyobraźni, a potem w rzeczywistości. Zwykle jest przerażony przez pierwszą godzinę lub dwie, potem przerażenie stopniowo ustępuje, kiedy pacjent przekonuje się, ze tak naprawdę nic mu nie grozi. Kiedy potem rzeczywiście wybierze się do centrum handlowego, zazwyczaj odczuje znaczącą poprawę i lęk osłabnie. Wyraźną poprawę uzyskuje się u 60-85% pacjentów. Pomocne mogą być również środki farmakologiczne - leki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe. Na podstawie badań wydaje się jednakże, że pacjenci z agorafobią bez napadów paniki nie odnoszą korzyści z leczenia farmakologicznego. Jeżeli leki skutkują, to nie należy zaprzestawać ich podawania, ponieważ po odstawieniu bardzo często zdarzają się nawroty.
Uogólnione zaburzenia lękowe.
Lęk uogólniony jest przewlekły i może trwać miesiącami z mniej lub bardziej stałymi elementami. Według DSM-IV rozpoznanie uogólnionych zaburzeń lękowych wymaga okresu 6 miesięcy, w których większość dni jest przepełniona obawami i nasilonym lękiem.
Objawy i przebieg - człowiek cierpiący na uogólnione zaburzenia lękowe nie potrafi opanować niepokoju i lęku, a objawy bywają przyczyną bardzo złego samopoczucia oraz problemów w pracy i w stosunkach z innymi ludźmi. Emocjonalnie pacjent odczuwa bezradność, zdenerwowanie i napięcie, czujność i ciągłe rozdrażnienie. Poznawczo pacjent spodziewa się czegoś strasznego, lecz nie wie, co to będzie. Fizycznie pacjent doświadcza ciągłego napięcia mięśni. Osoby takie łatwo się męczą, mają trudności z koncentracją, są drażliwe, odczuwają napięcie i źle sypiają. Behawioralnie pacjent nie może znaleźć sobie miejsca, próbując skupić się na czymś, co uwolni go od niepokoju.
Analiza kryteriów diagnostycznych wg tabeli.
Prawdopodobieństwo wystąpienia tego rodzaju zaburzenia w ciągu życia wynosi 5,1%, częściej występują u kobiet, są do pewnego stopnia dziedziczne.
Osoby cierpiące na uogólnione zaburzenia lękowe są wiecznie zatroskane, a ich codzienne życie jest zdominowane przez zmartwienia. Ich mięśnie są nienormalnie napięte, a układ krwionośny mniej elastyczny.
Etiologia - teorie biologiczne - ciągłe pobudzenie układu związanego ze strachem i paniką - miejsca sinawego, część układu limbicznego i kora przedczołowa. Teoria poznawcza - rola myśli nieadaptacyjnych. Automatyczną myślą w uogólnionych zaburzeniach lękowych może być podejrzenie, że „każdą nieznaną sytuację należy uważać za niebezpieczną”.
Terapia - środki przeciwlękowe - powodują wyraźne złagodzenie objawów, dopóki są zażywane. Psychologiczne - techniki poznawczo - behawioralne.
Niepokój codzienny.
Są osoby nie spełniające kryteriów diagnostycznych w/w zaburzeń, a jednak niepokój odczuwany w pewnym stopniu zakłóca normalne funkcjonowanie. Przeprowadzono wiele badań, których owocem są dwie techniki, które z całą pewnością obniżają poziom niepokoju codziennego. Ich efekty nie są natychmiastowe, a kumulują się w dłuższym czasie. Proponowane metody wymagają poświęcenia im od 20 do 40 minut dziennie. Są to: - progresywna relaksacja, polega ona na napinaniu, a następnie rozprężaniu najważniejszych grup mięsni, aż do ich całkowitego rozluźnienia. Relaksacja angażuje system reagowania, który konkuruje z pobudzeniem nerwowym; - medytacja - działa na zasadzie hamowania myśli wywołujących lęk. Jest uzupełnieniem relaksacji. Praktykowana regularnie zazwyczaj wprowadza umysł w stan spokoju.
Ocena poziomu lęku - czy Twoim życiem włada lęk? - Test.
LĘKI DZIECIĘCE
Geneza lęku - lęk wyuczalny - przez obserwację, indukcję, czyli poprzez mówienie dzieciom, co ich czeka, jaka kara, wzmacnianie - poprzez zwracanie uwagi na reakcje lękowe.
Lęk zwyczajny, o przeciętnym nasileniu - sygnalizuje zagrożenie. Traci on swoją funkcję sygnalizacyjną, gdy zaczyna się generalizować, wtedy zaczyna być już lękiem patologicznym, nerwicowym.
Lęk może funkcjonować jako stan i jako cecha - o tym mówiliśmy wcześniej.
Stresy życiowe, wywołujące lęk u dzieci: - oddzielenie od bliskich, - narodziny innego, kolejnego dziecka, - utrata bliskiej osoby, - przeprowadzka, - rozwód rodziców, - skaleczenie, ból, - niesprawność, - choroba, - problemy seksualne u dorastających, - niepowodzenia szkolne, - trudności z rówieśnikami.
Oddziaływanie stresorów może być korozyjne, czyli powolne, nieustanne, lub traumatyczne, czyli na skutek silnych, nagłych, gwałtownych przeżyć.
Rodzaje lęków dziecięcych.
Ze względu na formę - niepokój (dłuższy czas trwania danej sytuacji, nieuprzedmiotowiony); - przedmiotowy - konkretne zjawiska, przedmioty np.: w wieku 8 m-cy obcy ludzie; - ataki lękowe - nocne lub dzienne.
Lęki przedmiotowe - lęk przed rozstaniem, obcymi, hałasem - w najmłodszym wieku. U 3-4 latków - przed ciemnością, byciem samemu, zwierzętami. W wieku 5-6 lat - lęki wyobrażone - przed duchami, monstrami. 7-8 lat - nadnaturalne zjawiska typu kosmici, lęki szkolne, lęki przed zagrożeniem fizycznym, jak kalectwo, choroba, śmierć. 9-11 lat - lęki społeczne - ekspozycja społeczna, czy jestem lubiany, czy odrzucony przez rówieśników, nauczycieli. Dorastający - lęki przed wojną, o zdrowie, prze byciem dorosłym, o przyszłość.
Ataki lękowe - głównie w nocy. Koszmary nocne bywają uwarunkowane przeżyciami z poprzedniego dnia, są także takie, które nie mają związku z przeżyciami, a mogą mieć podłoże neurofizjologiczne na progu okresu dojrzewania z powodu przyspieszonego dojrzewania tkanki nerwowej.
Ze względu na treść - przyrodnicze - burza, deszcz, ciemność, śnieg;- społeczne - nieśmiałość, pozycja społeczna, - moralne - poczucie winy, wstydu, grzechu, - egzystencjalne - związane ze zdrowiem, życiem.
Pozytywna i destrukcyjna rola lęku - pozytywna - może mobilizować, hamować działanie niebezpieczne. Negatywna - generalizacja, na przykład w rodzinach alkoholowych - dziecko boi się przyjścia ojca, kroki ojca na schodach wywołują lęk. Bywa tak, że dziecko reaguje potem lękiem na jakiekolwiek inne słyszane prze siebie kroki.
Postacie lęku patologicznego - przerabiane powyżej - uogólnione zaburzenia lękowe, fobie, ataki lękowe (paniki).
Fobia u dzieci - najczęstsze są fobie przed ciemnością, zwierzętami, zamknięte przestrzenia, wysokością, lataniem samolotem, ekspozycją społeczną, szkolne.
Fobia szkolna - jako lęk przed szkołą w wyniku lęku separacyjnego, - lęk przed niepowodzeniami - długotrwałe niepowodzenia szkolne, szczególnie u dziecka ambitnego - wtedy lęk, chęć uniknięcia szkoły i w konsekwencji wagary, - lęk przed utratą pozycji, na przykład u prymusów - bóle brzucha w niedziele, lub przed wyjściem z domu - czy jestem dobrze przygotowany, czy odpowiem prawidłowo, czy inni nie będą się ze mnie śmiali?
Obrona dzieci przed lękiem: - kurczowe trzymanie się matki, poduszeczki, zabawki, - konkretyzacja - dziecko dany lęk przypisuje danemu przedmiotowi, -indukowanie lękiem inne dzieci - straszenie się wzajemne, - wyparcie, - reakcje pozorowane, - zaprzeczanie, - ucieczka w fantazję.
Jak pomóc? Pomoc bazalna (podstawowa) - więzi w rodzinie i wsparcie najbliższych, - samoakceptacja i właściwa samoocena, - optymizm - wytwarzanie optymistycznego, pozytywnego nastawienia do świata. Pomoc instrumentalna - wyrabianie umiejętności społecznych, sposobów komunikowania się. Pomoc terapeutyczna - desensytyzacja, inne techniki terapeutyczne behawioralno - poznawcze, a także techniki rysunku, rozmowy, bajki terapeutyczne. Generalnie lęk trzeba oswajać.
PTSD u dzieci będących świadkami tragedii dziejących się w świecie za pomocą wiadomości, na przykładzie tragedii w Biesłanie.
Dochodziło wiele sygnałów o niezwyczajnych zachowaniach dzieci w młodszy wieku szkolnym, które podejrzały, podsłuchały lub miały oficjalne przyzwolenie na oglądanie wiadomości Osetii, z tragedii w Biesłanie. Te niezwyczajne zachowania to pobudzenie, kapryszenie, niespokojny sen, itp.
Nie tylko bezpośrednie doświadczenie tragedii, nie tylko bycie świadkiem jakiegoś tragicznego wydarzenia wywołuje silne reakcje w psychice dzieci, ale także obrazy przestrzenne odległego dramatu, o którym dziecko wie, że dzieje się naprawdę. Szczególnie wówczas, jeżeli jego ofiarami są dzieci. Dziecko identyfikuje się z tamtymi, w jego psychice może zrodzić się poczucie zagrożenia, niepewności własnego losu, a nie tylko współczucie. Oczywiście, reakcje dzieci zależą od ich wieku i indywidualnej wrażliwości, a także od bardziej ogólnego poczucia bezpieczeństwa oraz zaufania do osób najbliższych.
Jak pomóc takim dzieciom? Przede wszystkim zapewnić, że to ich bezpośrednio nie dotyczy i że tamte dzieci mają już te tragiczne wydarzenia za sobą. Byłoby dobrze pobudzić dziecko do rozmowy, aby mogło wyjaśnić swoje niejasne obawy, ująć je w słowa. Korzystne dla odreagowania stresu jest tez zachęcanie dziecka do rysowania. Być może nada swoim lękom graficzny kształt. Ważna jest także swobodna dziecka, nie ingerujmy, jeżeli odtwarza w niej atak i śmierć. Kapryszenie należy ignorować, a przy zasypianiu posiedzieć po prostu przy dziecku tyle wieczorów, ile to będzie potrzebne. Można opowiedzieć bajkę, zaśpiewać kołysankę, lub chociażby w milczeniu pobyć razem. Natomiast nie należy popełniać podstawowego błędu, jakim jest usiłowanie odwrócenia uwagi dziecka od zdarzenia. Nie należy mówić: „już nie wracaj do tego”, „nie ma się czego bać, było - minęło”. Błędem jest także nagłe okazywanie dziecku nadmiernej czułości, bowiem może poczuć się ofiarą. Bardzo wskazane jest zachęcenie dziecka do jakichkolwiek działań na rzecz innych dzieci - tu i teraz. Chodzi bowiem o aktywne przeżywanie daru dobroci, co z reguły obniża nerwowe napięcie i lęk. Pomagając innym - dziecko pomaga samemu sobie.
Nerwice.
Przyjmuje się, że przyczynami nerwic są psychologiczne konflikty i trudne sytuacje, problemy, których pacjent nie potrafi rozwiązać. Objawy prowadzą do narastających trudności w stosunkach z ludźmi i pełnieniu określonych ról społecznych. Objawy i dolegliwości najczęściej przypominają i sprawiają wrażenie zaostrzonych i przesadnych reakcji na trudne problemy występujące u ludzi zdrowych.
Klasyfikacje nerwic są różne. W DSM-IV zrezygnowano z tej grupy, w niektórych podziałach uwzględnia się charakter społecznej sytuacji lub motywacji osobniczej, na przykład nerwica małżeńska, zawodowa, niedzielna, roszczeniowa, pourazowa, odszkodowaniowa, itp. W piśmiennictwie polskim (Kępiński) i w psychiatrii stosuje się podział na 5 typów nerwic: neurasteniczną, histeryczną, hipochondryczną, obsesyjno-kompulsywną oraz depresyjną.
Nerwica neurasteniczna.
zespół ten występuje w przebiegu wielu chorób, zwłaszcza infekcyjnych i somatycznych, niekiedy łączy się z działaniem substancji toksycznych. Późne następstwa urazów czaszki przybierają najczęściej formę przewlekłego zespołu neurastenicznego (cerebrastenia pourazowa). W koncepcji stresu neurastenię rozpatruje się jako fazę nieswoistej reakcji organizmu na bodźce otoczenia. Również trudne warunki bytowe, częste choroby, stałe oddziaływanie przykrych sytuacji, niewłaściwe odżywianie, długotrwałe przebywanie w warunkach nadmiernego hałasu, wibracji, wilgotności mogą sprzyjać wystąpieniu tego zespołu. Istnieją również „urodzeni neurastenicy”, których życie męczy, u których obserwuje się utrwalone nastawienie negatywne emocjonalne do otoczenia, a często też do samego siebie.
Symptomatologia: główne objawy to osłabienie i drażliwość. Gdy w nerwicy dominuje osłabienie - mówimy o jej formie hipostenicznej, gdy drażliwość - forma hipersteniczna. Osłabienie ma zazwyczaj charakter stałego uczucia zmęczenia i zwiększonej męczliwości, zarówno w sferze psychicznej, jak i fizycznej. Chory ma zwykle sporo dolegliwości wegetatywnych, somatycznych, jak bóle głowy, kołatanie serca, bóle brzucha, zaburzenia potencji. Zmęczenie umysłowe objawia się przede wszystkim niemożnością skupienia uwagi, trudnością zapamiętywania, uczuciem rozproszenia, zniechęcenia. Mały wysiłek fizyczny natomiast wywołuje przyspieszone bicie serca, bóle mięśniowe.
Charakterystyczne dla neurastenicznego zmęczenia jest fakt, że występuje ono najsilniej z rana, bezpośrednio po przebudzeniu. Dla neurastenika fakt, że musi rozpocząć nowy dzień jest przykrą koniecznością. Sen nie daje im odpoczynku, są dręczeni przez koszmary, ich sen jest płytki, często się budzą, trudno zasypiają. Rozdrażnienie neurasteniczne polega na zwiększonej pobudliwości na wszelkie bodźce, przy czym bodziec niezależnie od swego rodzaju nabiera odcienia bólowego. Chorego wszystko drażni i denerwuje, jak na „kacu”.
W leczeniu wykorzystuje się wypoczynek, zmianę środowiska, pobyty sanatoryjne, fizykoterapię, zajęcia ruchowe, czasem leki.
Nerwica histeryczna.
Nazwa pochodzi od słowa greckiego hystera=macica, w starożytności bowiem uważano, że choroba ta jest wywołana wędrowaniem macicy po ciele kobiety. Jeszcze do czasów Freuda uważano histerię za chorobę kobiet.
Zaliczamy tu całą gamę zaburzeń wegetatywnych.
Konwersja - jako podtyp histerii - polega na przekształceniu stresu psychicznego w objawy fizyczne.
Objawy konwersyjne dzielimy na 3 grupy - zaburzeń ruchowych, czuciowych i psychicznych.
Objawy konwersyjne ruchowe - niedowłady i porażenie - ktoś z dnia na dzień nie może wyjść z domu, dostał paraliżu. Co odróżnia od zespołów neurologicznych? Układ porażonej kończyny będzie nietypowy, zmiany napięcia mięśniowego również. Dziś często spotyka się niemożność utrzymania się w pozycji stojącej i niemożność chodzenia. Chory taki ma zachowaną siłę w nogach, ale w pozycji stojącej nogi uginają się przed nim i pada. Mogą być również objawy w drugą stronę, czyli tiki, lub zaburzenia pseudopląsawicze.
Objawy konwersyjne czuciowe zniesienia bólu i dotyku najczęściej występuje razem z porażeniami. Dość często zniesienie czucia występuje w gardle i w pochwie. Pojawia się czasem histeryczna utrata wzroku, słuchu, smaku, węchu. Na drugim biegunie znajduje się intensyfikacja percepcji bólowej. Bólami najczęściej spotykanymi w konwersji są bóle głowy, serca, brzucha, genitalii.
Zaburzenia psychiczne w konwersji - atak histeryczny - chory krzyczy, płacze, drze włosy, ubranie, rzuca się na ziemię, wygina ciało. Przebieg ataku jest zazwyczaj pokryty niepamięcią. Stanem przeciwstawnym jest stupor histeryczny. Tu napięcie emocjonalne prowadzi di całkowitego zahamowania ruchowego. Chory, zwykle wpatrzony w jeden punkt, nie reaguje na żadne bodźce, jest znieruchomiały, niejednokrotnie trzeba go karmić.
Zaburzenia bólowe (psychalgia) - w zaburzeniach bólowych głównym objawem jest ból w jednej lub kilku częściach ciała, powodujący wyraźne pogorszenie samopoczucia lub niesprawność.
Chorych z konwersją histeryczną cechuje niejednokrotnie zadziwiająca obojętność w stosunku do tak dramatycznych nieraz objawów. Objawy konwersyjne rozgrywają się jakby poza chorym, czasem nawet wykazuje on zadowolenie, że właśnie jego takie cierpienie spotkało. Nie jest to oczywiście reguła, niektórzy pacjenci są zbulwersowani swoimi objawami. Niemniej nawet w takich wypadkach niepokój nerwicowy maleje, ogranicza się tylko do choroby. Dzięki niej konflikty, urazy, zmartwienia, które były przedtem źródłem tego niepokoju, zostają zepchnięte na dalszy plan świadomości, a nawet do podświadomości.
Geneza - wyjaśnienie psychodynamiczne - trzy procesy biorą udział w powstawaniu objawów - po pierwsze, człowiek zaczyna lękać się pewnych nieakceptowanych myśli, a konwersja jest obroną przed lękiem. Po drugie - energia psychiczna przekształca się w dolegliwości fizyczne. Lęk oddziela się od nieakceptowanej myśli, zobojętniając jej wartość. Ponieważ lęk jest energią psychiczną, musi gdzieś znaleźć ujście - w tym wypadku powoduje zakłócenia czynności któregoś z narządów. Po trzecie, określona dolegliwość somatyczna symbolizuje źródłowy konflikt. Zgodnie z tym poglądem, objaw konwersji może do tego stopnia pochłaniać lęk, zmieniając go w upośledzenie fizyczne, że pacjent zachowuje całkowity pokój wobec paraliżu, ślepoty, głuchoty lub braku czucia. Teoria komunikacyjna - według tego modelu pacjent posługuje się chorobą, aby poradzić sobie z różnymi niepokojącymi emocjami - nie tylko z lękiem - oraz aby negocjować trudne układy interpersonalne. Pacjent wyraża swój źródłowy niepokój w chorobie fizycznej, odrywając się tym samym od nieprzyjemnych emocji i komunikując innym fakt psychicznego niepokoju za pomocą dolegliwości fizycznych. Nieświadomie wybiera objawy odpowiadające własnej koncepcji choroby fizycznej, częściowo kierując się tym, na co chorowały ważne osoby w jego życiu, a częściowo w zależności od tego, jakie znaczenie ma dana choroba w jego kulturze. Reakcje konwersyjne więc „przemawiają”. Są wołaniem o pomoc, zwłaszcza, gdy ktoś wzbrania się lub nie potrafi mówić o swoich problemach emocjonalnych. Tacy ludzie zmuszeni są posługiwać się objawami fizycznymi, aby powiedzieć najbliższym oraz lekarzom o swoim rozchwianym życiu emocjonalnym.
Terapia zaburzeń konwersyjnych - sugestia - pacjenci z konwersją są szczególnie podatni na sugestię i niektórym terapeutom udaje się osiągnąć poprawę, mówiąc pacjentowi autorytatywnym tonem, że objawy ustąpią. Wgląd - wg psychoanalityków dostrzeżenie i emocjonalne uznanie źródłowego konfliktu wywołującego zaburzenia konwersyjne powoduje zanik objawów. Skuteczna okazuje się również terapia rodzinna. Stosuje się również lek antydepresyjny o właściwościach przeciwbólowych (amytryptylina).
Nerwica hipochondryczna.
- Oznacza przekonanie o cierpieniu na poważną chorobę lub ciągłe obawy przed zachorowaniem, mimo licznych dowodów i zapewnień, że nie ma powodu do niepokoju. Pacjenci rozpamiętują czynności swojego organizmu, jak pocenie się, czy gwałtowne bicie serca. Często odwiedzają i zmieniają lekarzy, nie dowierzając ich kompetencjom. Złość i zniechęcenie odczuwają zarówno pacjenci, jak i lekarze. Napięcia powstają też w życiu rodzinnym i społecznym, a główną ich przyczyną są ubolewania pacjenta nad swoim słabym zdrowiem. Pacjent zazwyczaj nie chce uwierzyć, że cierpi na zaburzenia psychiczne, a nie na chorobę somatyczną.
Analiza kryteriów diagnostycznych wg tabeli.
Nerwica hipochondryczna spotyka się w społeczeństwie z postawą pogardliwo - pobłażliwą. „Chorzy z urojenia” są zazwyczaj tematami dowcipów. Generalnie pozycja chorego jest pod wieloma względami korzystna. Człowiek chory jest zwolniony ze swych społecznych obowiązków i najbliższe otoczenie otacza go opieką. Nie musi pracować, ochrania się go przed codziennymi troskami i trudnymi decyzjami, dba się o niego i pielęgnuje. Jeśli więc ktoś zajmuje pozycję chorego bezpodstawnie - wywołuje to w otoczeniu poczucie krzywdy i sprzeciw. Chory zresztą rzadko zdaje sobie sprawę, że dzięki chorobie coś zyskuje. A jeśli nawet taka myśl przyjdzie mu do głowy, zostaje ona rychło stłumiona, gdyż dolegliwości nerwicowe są tak przykre, iż choremu trudno przyjąć dodatnie strony swej choroby. Gdy hipochondryk zostaje zaatakowany i zagrożona jest pozycja jego jako chorego, częstokroć generuje nowe lub wzmacnia obecne objawy, celem udowodnienia, iż jest naprawdę chory, a otoczenie krzywdzi go posądzeniem o udawanie choroby.
Między lekarzem a chorym hipochondrycznym tworzy się typowe nerwicowe błędne koło - lekarz czuje się zniechęcony, że mimo wysiłków diagnostycznych nic u chorego nie znalazł i że wysiłki terapeutyczne nie przynoszą rezultatów, a chory czuje się pokrzywdzony, że lekarz go nie rozumie, że lekceważy jego dolegliwości, co z kolei powoduje ich narastanie i tym większą niechęć do lekarza.
Hipochondryk nie udaje choroby, jego naprawdę wszystko boli. Ból sprawia, że uwaga chorego z otoczenia przenosi się na własne ciało, ono staje się ogniskiem jego przeżyć psychicznych. W hierarchii przeżyć psychicznych ból zajmuje jedno z czołowych miejsc, wypierając inne treści ze świadomości na jawie i we śnie (przypomnijcie sobie bolący ząb). Tylko przeżycia o wyjątkowej sile mogą wyprzeć z kolei ból ze świadomości - żołnierz w ataku na froncie może nie czuć ran, sportowiec w walce nie czuje kontuzji.
Za objawy osiowe w hipochondrii można uznać poczucie choroby i bóle. Hipochondryk wszystkie wysiłki kieruje w celu ulżenia cierpiącemu ciału. Nie żałuje pieniędzy na lekarzy i drogie lekarstwa.
Geneza - w historii życia hipochondryków spotyka się zakłócenia w formowaniu się obrazu własnego ciała, najczęściej w formie narcystycznego zainteresowania w sensie negatywnym lub pozytywnym. Należą tu chorzy, którzy od dziecka n skutek słabowitości i chorowitości prawdziwej lub częściej wmówionej przez zbyt troskliwych rodziców mieli oczy zwrócone na swoje ciało, lub chorzy - dla których ciało - czy dzięki urodzie, czy też pięknej budowie - było stałym źródłem dumy i przesadnego zainteresowania. Dolegliwości hipochondryczne mogą być także wyrazem kary podświadomie nałożonej sobie za popełniony czyn, oceniany jako zły (zdrada małżeńska). Są one cielesną manifestacją lęku moralnego.
Mniej więcej takie same skłonności do hipochondrii wśród kobiet i mężczyzn. Jej przejawy występują u około 4% osób, które leczą się na schorzenia fizyczne. Hipochondrie można zaobserwować na każdym etapie życia, zwłaszcza jednak w wieku młodzieńczym, średnim i po sześćdziesiątce.
Postępowanie z pacjentami hipochondrycznymi - w stosunku do chorego należy zachować dużo cierpliwości. W myśl zasady, że „chory ma zawsze rację”, należy iść za kierunkiem jego spojrzenia. Ponieważ skupia on swą uwagę we wnętrzu własnego ciała, od niego należy zacząć. Przede wszystkim cierpliwie wysłuchać wszystkich skarg. Chory nabiera zaufania do terapeuty tylko wtedy, kiedy treść jego przeżyć jest poważnie traktowana. Co charakterystyczne - dolegliwości hipochondryczne, trwające nieraz latami, ustępują, gdy chory zapadnie na chorobę somatyczną dostatecznie poważną, co powoduje zmianę nastawienia otoczenia i lekarzy.
Dopiero po wszystkich skargach, potwierdzonych naszym zrozumieniem, w dalszej fazie rozmów, można zorientować się, co leży u podłoża jego hipochondrii - poczucie pustki i nudy życia, niemożność planowania przyszłości z powodu istotnego konfliktu, chęć ucieczki z obecnej sytuacji życiowej w wygodną pozycję chorego, zachwiany obraz własnego ciała. Zazwyczaj składa się na to kilka czynników. Rozmowa z chorym na temat co go boli, już poza warstwą hipochondryczna,, pozwala mu lepiej zrozumieć jego sytuację, a dzięki samej wypowiedzi rozładować istniejące napięcia emocjonalne.
Zaburzenia obsesyjno - kompulsywne.
Składają się z dwóch elementów, od których wzięły nazwę - obsesji i kompulsji.
Obsesje są powracającymi myślami, wyobrażeniami lub impulsami, które przenikają do świadomości, często są niespójne i trudno nimi kierować lub się ich pozbyć. Człowiek cierpiący na obsesje uświadamia sobie, że są to raczej wytwory umysłu nie mające przyczyn zewnętrznych. Jest również świadomy, że jego obsesje są przesadne, nieracjonalne i niepożądane, stara się wiec je wypierać lub zastępować innymi myślami.
Kompulsje są reakcjami na obsesyjne myśli. Polegają one na sztywnych rytuałach (jak mycie rąk, sprawdzanie, wymazywanie) lub na czynnościach umysłowych (liczenie, modlitwa, powtarzanie słów w myślach), które człowiek czuje się zmuszony wykonywać w reakcji na obsesje albo zgodnie e sztywnymi regułami. Celem kompulsji jest przeciwdziałanie złemu samopoczuciu albo odwracanie jakiś groźnych zdarzeń lub sytuacji. Działania te nie są jednak realistycznie powiązane z tym, czemu mają zapobiegać, i są wyraźnie nieadekwatne.
Różnice między obsesjami a natrętnymi myślami - obsesje budzą niechęć i zakłócają świadomość uniemożliwiając normalne funkcjonowanie, na przykład skupienie się na pracy, podczas gdy myśli natrętne takiej siły nie mają, - obsesje biorą się z wnętrza, a nie z sytuacji zewnętrznej, - obsesje są bardzo trudne do opanowania. Ktoś, kto ma tylko natrętne myśli, może łatwo się od nich oderwać i pomyśleć o czymś innym, natomiast osoba z kliniczną obsesją nie potrafi jej pokonać.
Analiza zaburzeń (nerwicy) obsesyjno - kompulsywnych wg tabeli.
Co skłania osoby z tym zaburzeniem do kilkakrotnych powtórzeń różnych dziwnych czynności? Myśli (obsesje) są bardzo męczące. Zwykle powodują silny wewnętrzny niepokój. Pojawiają się złe przeczucia i obawy. Rytuał wykonywany często i dość szybko w reakcji na natrętne myśli może łagodzić, a nawet przezwyciężać lęk. Kompulsje są sposobem radzenia sobie z lękiem. Lęk nie jest jedynym negatywnym afektem związanym z obsesją. W ścisłym związku z tymi zaburzeniami pozostaje również depresja.
Podatność na zaburzenia obsesyjno - kompulsywne - rozpoznaje się je u 2-3% dorosłych. Ogólnie kobiety są dwukrotnie bardziej podatne na ten rodzaj zaburzeń iż mężczyźni, lecz mężczyźni mają częściej kompulsje, a u kobiet częściej występują obsesje. Zaburzenia mogą być częściowo dziedziczone (badania bliźniąt).
Różnica między zaburzeniami obsesyjno - kompulsywnymi, a osobowością obsesyjno - kompulsywną. Człowiek mający osobowość obsesyjno - kompulsywną jest metodyczny i prowadzi bardzo uporządkowane życie. Nigdy się nie spóźnia, dba o to, w co się ubiera, co mówi. Przywiązuje ogromną wagę do drobiazgów, nie znosi brudu. Wyróżnia się stylem poznawczym, wykazując sztywność intelektualną i skupiając się na szczegółach. Jest rozważny w myśleniu i działaniu, często ma wysokie standardy moralne. Pochłaniają go zasady, rejestry, wytyczne, organizacja i terminowość. Perfekcjonizm przeszkadza mu w wykonywaniu działań. Poświęca się pracy tak bardzo, że ma niewiele wolnego czasu i nielicznych przyjaciół. Niechętnie dzieli się odpowiedzialnością i nie współpracuje z innymi. Zasadnicza różnica między osobowością a zaburzeniami polega na stopniu akceptacji. Człowiek o osobowości traktuje swoją sumienność i zamiłowanie do porządku z dumą i pewnością siebie. Osoba z zaburzeniami uważa natomiast własną cechy za nieprzyjemne, niepożądane i męczące. Większość pacjentów z zaburzeniami nie miała osobowości obsesyjno - kompulsywnej, a u ludzi z taką osobowością rzadko rozwijają się tego typu zaburzenia.
Teorie zaburzeń - trzy główne poglądy teoretyczne - teoria psychodynamiczna - obsesyjne myśli traktuje się jako obronę przed lękiem wywoływanym przez myśli jeszcze mniej pożądane i nieświadome. Proces obronny polega na przemieszczaniu i substytucji. Nieświadoma, niebezpieczna myśl grozi przedostaniem się do świadomości, co budzi lęk. Aby się przed nim obronić, człowiek nieświadomie przemieszcza lęk z pierwotnej strasznej myli na jej łatwiejszy do przyjęcia substytutu. Obrona ma głęboką logikę wewnętrzną, myśli, które zastępują myśl niepożądane, nie są dowolne. Według poglądu psychodynamicznego na obsesje narażają nas silne pragnienia i konflikty, które budzą odrazę i grożą wtargnięciem do świadomości, a bezpośrednim mechanizmem przynoszącym ulgę jest obrona w postaci przemieszczenia i substytucji. Szczególna treść obsesji, jakie opanowują pacjenta, symbolizuje źródłowy konflikt. Teoria poznawczo - behawioralna zakłada, że wszyscy doświadczamy niekiedy obsesyjnych myśli. Częstym rytuałem obsesyjno-kompulsywnym u dzieci jest omijanie rys w płytach chodnikowych. Innych prześladuje powracająca w myślach natrętna melodia sygnału radiowego. Większość z nas wyrasta jednak z rytuałów chodnikowych i bez trudu potrafi oderwać się od przypominania melodii albo nie zwracać na nie uwagi. Jednakże im bardziej przerażająca i przygnębiająca jest treść obsesji, tym trudniej się jej pozbyć. Dodatkowo często dochodzi tu depresja, a im silniejsza depresja, tym obsesyjne myśli stają się cięższe i trudniejsze do odrzucenia. Osoba z zaburzeniami obsesyjno - kompulsywnymi, często przekonana, że jest odpowiedzialna za odwrócenie nieszczęścia, będzie natomiast z powodu natrętnej myśli odczuwać lęk, a w skutek lęku i depresji nie będzie mogła się tej myśli pozbyć. Myśl będzie trwała, a niezdolność odwrócenia uwagi spowoduje nasilenie lęku, bezradności i depresji, co z kolei zwiększa wrażliwość na natrętne myśli. Kompulsywne rytuały natomiast są wzmacniane, ponieważ powodują chwilowe uwolnienie się od lęku. Ponieważ osoba z zaburzeniami nie może uwolnić się od pewnych myśli przez oderwanie się od nich lub sposobami , jakimi posługują się inni ludzie, sięga do innych taktyk. Próbuje zneutralizować złe myśli, często zastępując je „dobrymi” zachowaniami. Te kompulsywne rytuały przynoszą chwilową ulgę, ale nasilają skłonność do sprawdzania, mycia się, powtarzania, bo ich skutkiem jest złagodzenie leku i dlatego są wzmacniane. Rytuały są jednak tylko środkiem kosmetycznym, a ulga, jaką przy6nodszą, przejściowa. Obsesje trwają i powracają ze zwiększoną siłą. Zawsze, gdy myśl powraca, trzeba wykonywać rytuały, aby doznać ulgi. Pogląd neuronaukowy zakłada, że zaburzenia obsesyjno - kompulsywne są chorobą mózgu. Przemawiają za tym cztery argumenty - oznaki neurologiczne, anomalie w obrazie mózgu (zwiększona aktywność jądra ogoniastego w zwojach podstawy, obszaru oczodołowego kory czołowej oraz wzgórza), pierwotna treść obsesji i kompulsji (znaczna większość pacjentów ma obsesję zarazków lub nieszczęśliwych wypadków, co powoduje reakcję mycia lub sprawdzania. Skąd biorą się właśnie takie szczególne treści? W procesie ewolucji mycie i sprawdzanie było bardzo ważne. Pielęgnacja oraz zapewnienie fizycznego bezpieczeństwa sobie i swoim dzieciom stanowiły od dawna najważniejsze motywy postępowania człowieka. Być może powracające myśli i rytuały są głębokimi śladami pierwotnych nawyków, które wymknęły się spod kontroli) oraz skuteczność terapii farmakologicznej.
Terapia zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. behawioralna przynosi znaczną ulgę, ale nie prowadzi do całkowitego wyleczenia. Tutaj stosuje się połączenie trzech technik - zapobieganie reakcjom, ekspozycja i modelowanie. Jako przykład zastosowania u pacjenta mającego obsesyjne myśli o zarażaniu, dlatego człowiek ten mył się po 4 godziny dziennie. Najpierw pacjent obserwował, jak terapeuta celowo się brudzi (modelowanie). Potem terapeuta nakłaniał pacjenta, by wcierał w siebie brud i kurz (ekspozycja) i znosił to, nie myjąc się. (zapobieganie reakcji). Po kilkunastu sesjach pokrywania się brudem i wytrwania bez mycia, myśli o zarażeniu ustąpiły, a rytuały mycia przestały pojawiać się w codziennym życiu pacjenta. Ekspozycja i zapobieganie reakcji może działać na dwa sposoby: - przez pokazanie pacjentowi, że w sytuacji budzącej strach groźne zdarzenie nie nastąpi (wygaszanie pawłowskie), - przez pokazanie pacjentowi, że groźne zdarzenie nie nastąpi, mimo zaniechania kompulsywnego rytuału (instrumentalne wygaszanie kompulsji). W leczeniu farmakologicznym stosuje się silny środek przeciwdepresyjny klomipraminę (Anafranil). Jednakże prawie połowa pacjentów leczona tym lekiem nie doznaje poprawy, lub wycofuje się z leczenia z powodu działań ubocznych, takich jak: ospałość, zaparcia, utrata zainteresowań seksualnych. Także większość doświadcza całkowitego nawrotu po zaprzestaniu leczenia.
Nerwica depresyjna (dystymiczna).
Każda nerwica łączy się z cierpieniem, więc obniżenie nastroju jest w niej zjawiskiem powszechnym. Jednak w pewnych obrazach klinicznych owo obniżenie nastroju jest objawem dominującym. Nerwica depresyjna stwarza nieraz trudności diagnostyczne, ponieważ trudno ją odróżnić od łagodniejszych objawów depresji (nastawienie do pacjenta - w depresji często współczujące, w nerwicy - raczej drażnią nas pretensje do całego świata).
Smutek nerwicowy często łączy się ze stłumioną agresją. Agresja ta może mieć różne powody, jak na przykład poczucie krzywdy, poczucie winy, niemożność wyładowania postawy despotycznej. Oprócz odczuwania agresji na zewnątrz, istnieje też agresja skierowana do wewnątrz. Wyładowane agresji nie jest jednak lekarstwem na uczucia negatywne. Zwykle działa tu mechanizm błędnego koła. Po akcie agresji rodzą się uczucia winy, żalu, niezadowolenia z siebie, które agresję do przedmiotu nienawiści jeszcze bardziej wzmagają, gdyż staje się on przyczyną tych przykrych uczuć. Tłumiona nienawiść czy inne urazy, kryjące się pod fasadą smutku trwają zazwyczaj od lat i odżywają, gdy tylko sytuacja aktualna choć trochę przypomina dawną sytuację urazową (żal do surowego ojca w przypadku posiadania surowego szefa).
Częstą przyczyną negatywnego nastawienia uczuciowego do otoczenia, a także do siebie, jest poczucie krzywdy i poczucie winy. Człowiek, który czuje się skrzywdzony przez drugą osobę, często generalizuje poczucie krzywdy na cały świat.
Jako odmiany nerwicy depresyjnej podać można na przykład nerwicę małżeńską - powstałą na skutek patologicznego układu współżycia obu małżonków - współmałżonek nie jest taki, jakim widziało go się przed ślubem, próby zmiany napotykają opór nie do przezwyciężenia, w końcu pozostaje tylko uczucie tłumionej agresji, skrytej pod obniżeniem nastroju. Nerwice depresyjne u osób starszych - dla których wszystko jest nie tak, jakby one chciały, otaczający świat drażni je i irytuje. Trudniej im, niż młodym dostosować się do zmieniających się warunków życia.
Terapia - wskazana podtrzymująca oraz poznawcza. Także leki antydepresyjne. Często nerwica ta przebiega z nawrotami, przyjmując formę przewlekłej.
Objawy osiowe nerwic.
są to objawy pojawiające się w każdej rozwiniętej postaci klinicznej nerwicy, bez względu na jej klasyfikację do poszczególnej grupy.
Lęk - pojawia się w jednej z trzech form - stałej (nieokreślony niepokój, forma lęku najczęściej spotykana w nerwicach), napadowej oraz zlokalizowanej (hipochondria - ciało, kompulsja - myśl).
Zaburzenia wegetatywne - chory na nerwicę rzadko trafi wprost do psychiatry, czy psychologa. Zwykle kroki kieruje do lekarza chorób wewnętrznych lub innego specjalisty. Do najczęstszych dolegliwości nerwicowych można zaliczyć bezsenność, bóle głowy, bóle serca, duszności, bóle brzucha, brak apetytu i związany z tym ubytek wagi, zaburzenia seksualne, bóle wędrujące, umiejscawiające się w różnych częściach ciała, mrowienia i drętwienia palców rąk i nóg.
Egocentryzm - cechą charakterystyczną dla osób chorych na nerwicę jest ich przekonanie, że nie ma ludzi bardziej nieszczęśliwych i chorych, niż oni. Wszelkie próby ukazania im cierpień innych ludzi kończą się niepowodzeniem. Gdy na oddziale wśród chorych nerwicowych znajduje się chory w obłożnym stanie, mimo, że zdają sobie oni sprawę z powagi jego sytuacji, to jednak uważają, że on cierpi mniej niż oni. Egocentryzm jest cechą, która najbardziej irytuje otoczenie, nie wyłączając lekarzy i terapeutów. Egocentryzm jest subiektywnym wyrazem faktu, iż jest się centralnym układem odniesienia. Poczucie, że jest się pępkiem świata, jest tym silniejsze, im bardziej przeważa postawa „biorę” nad postawą „daję”.
Błędne koło - poczucie kręcenia się wkoło, znalezienia się w sytuacji bez wyjścia. Objaw ten polega na zamknięciu się w nerwicowy krąg przyczyn i skutku.
Nerwicowy lęk wywołuje szereg zaburzeń wegetatywnych, te z kolei zwiększają uczucie lęku. Drażliwość często spotykana w nerwicach wywołuje odpowiednią reakcję otoczenia, która wzmaga z kolei wewnętrzne napięcie i rozdrażnienie. Lekarz, itp. Sytuacja przypomina psa gryzącego swój ogon. Im silniej gryzie, tym bardziej boli, co go wkurza, więc gryzie mocniej. Jest to układ dodatniego sprzężenia zwrotnego. W ujemnym sprzężeniu zwrotnym wzrost jednych bodźców wywołuje spadek ilości sygnałów wysyłanych przez układ. Układ o dodatnim sprzężeniu jest układem niestabilnym, dążącym do autodestrukcji. W terapii ważnym krokiem jest próba rozbicia błędnego koła.