REJESTR CZYNNIKÓW RAKOTWÓRCZYCH STOSOWANYCH W [...]

Założony od dnia [...] r.

Ze stanem na dzień [...] r.

1. Wykaz procesów technologicznych, w których mają zastosowanie czynniki rakotwórcze lub prawdopodobnie rakotwórcze

Lp.	Rodzaj i nazwa procesu technologicznego z zastosowaniem czynników rakotwórczych
1
2
3
4
5

2. Wykaz procesów technologicznych, w których występuje promieniowanie jonizujące

Lp.	Rodzaj i nazwa procesu technologicznego, w którym występuje promieniowanie jonizujące
1
2
3
4
5

3. Wykaz stosowanych czynników rakotwórczych lub prawdopodobnie rakotwórczych i ilość4. stosowana
w produkcji

Lp.	Nazwa czynnika rakotwórczego	Numer wg CAS	Stosowana ilość
1
2
3
4
5

4. Wykaz stanowisk pracy, na których stosowany jest czynnik rakotwórczy

Lp.	Nazwa stanowiska pracy, na którym ma zastosowanie czynnik rakotwórczy lub prawdopodobnie rakotwórczy (promieniowanie jonizujące)
1
2
3
4
5

5. Liczba pracowników narażonych na działanie czynnika rakotwórczego lub prawdopodobnie rakotwórczego oraz promieniowania jonizującego

Lp.	Nazwa stanowiska pracy	Zatrudnieni ogółem	Mężczyźni	Kobiety
1.
2.
Razem

6. Zastosowane środki ochrony, zabezpieczenia przed czynnikiem rakotwórczym lub prawdopodobnie rakotwórczym oraz promieniowaniem jonizującym

Lp.	Proces technologiczny	Instrukcje bezpieczeństwa	Techniczne środki zabezpieczenia

7. Wykaz osób zatrudnionych w kontakcie z czynnikiem rakotwórczym lub ewentualnie rakotwórczym oraz promieniowaniem jonizującym

Lp.	Nazwisko i imię data urodzenia	Nazwa stanowiska pracy	Czynnik rakotwórczy, na który narażony jest pracownik	Narażenie od dnia do dnia	Ilość godzin narażenia dziennie	Płeć	Uwagi
1	2	3	4	5	6	7	8
1	2	3	4	5	6	7	8

Uwaga - podlega archiwizacji przez okres 40 lat.

Inspektor BHP: Zarządzający Zakładem:

........................ ......................................

---