Chirurgia ćw. 2:

Temat: Objawy chirurgiczne chorób układu pokarmowego.
Metody rozpoznawania, wskazania do leczenia chirurgicznego.

Główny objaw:

• 1. Silny ból brzucha

• 2. Niestrawność i wymioty

• 3. Dysfagia

• 4. Zaburzenia rytmu wypróżnień

• 5. Powiększenie obwodu brzucha

• 6. Krwawienie z przewodu pokarmowego

• 7. Żółtaczka

• 8. Inne objawy chorób przewodu pokarmowego

Silny ból brzucha - lokalizacja:

1. Nadbrzusze:

a) choroba wrzodowa

b) zapalenie trzustki

c) przepuklina rozworu przełykowego przepony

d) zapalenie pęcherzyka żółciowego

e) postać brzuszna zawału mięśnia sercowego

2. Prawy górny kwadrant:

a) zapalenie pęcherzyka żółciowego (typowo)

b) zapalenie wątroby (powiększenie - napięcie torebki)

3. Lewy górny kwadrant:

a) choroba wrzodowa

b) zapalenie trzustki

c) pęknięcie śledziony (w następstwie urazu lub innych chorób)

d) rozdęcie zagięcia śledzionowego okrężnicy

4. Śródbrzusze:

a) choroba wrzodowa

b) choroby trzustki

c) nieżyt żołądkowo jelitowy

d) wczesna faza zapalenia wyrostka robaczkowego

e) niedrożność jelita cienkiego (wgłobienie)

5.Prawy i lewy bok::

a) kamica nerkowa, zakażenie układu moczowego

b) naciek zapalny przestrzeni zaotrzewnowej

- zakątnicze położenie wyrostka robaczkowego (strona prawa)

c) przewlekłe zaparcia (głownie strona lewa)

6. Prawy dół biodrowy:

a) zapalenie wyrostka robaczkowego

b) zapalenie węzłów chłonnych krezki - głównie dotyczy dzieci

c) rak kątnicy

d) ileitis terminalis (choroba Leśniowskiego-Crohna)

e) choroby ginekologiczne, urologiczne

7. Lewy dół biodrowy:

a) zapalenie uchyłków jelita grubego - dotyczy starszych osób

b) zaparcia

c) rak esicy

d) wrzodziejące zapalenie jelita grubego

e) choroby ginekologiczne, urologiczne

8. Okolica nadłonowa:

a) choroby urologiczne i ginekologiczne

b) zapalenie wyrostka robaczkowego - położenie miedniczne

9. Pachwiny:

a) przepukliny

Silny ból brzucha - charakter:

• Stopniowo narastający

- choroby zapalne

• Nagły początek

- kolka nerkowa,

- perforacja przewodu pokarmowego,

- niedrożność jelit

• Tępy, piekący, ściskający, opasujący, pchnięcie nożem,

• Stały:

- wrzód trawienny, zapalenie trzustki

Kolkowy:

- jelita, moczowód, pęcherzyk żółciowy - najdłużej trwający

Silny ból brzucha - promieniowanie:

• Plecy:

-trzustka i inne narządy zaotrzewnowe (owrzodzenie XII-cy)

• Bark, łopatka:

- pęcherzyk żółciowy(prawa strona)

- ropnie podprzeponowe

- ostre zapalenie trzustki

• Okolica krzyżowo-lędźwiowa:

- jajniki

• Pachwiny:

- kolka nerkowa

Silny ból brzucha - ustępowanie:

• Nagle - charakterystyczne dla bólów kolkowych

• Powoli - dotyczy bólu o etiologii zapalnej

• Nie ustępuje - zapalenie otrzewnej

Silny ból brzucha - czynniki zaostrzające i łagodzące:

• Nasila się w trakcie ruchu - procesy wenątrzbrzuszne przebiegające z zapaleniem otrzewnej - chory spokojny - leży w jednej pozycji - zgięte kolana - rozlane zapalenie otrzewnej

• Żadna pozycja nie przynosi ulgi - ból kolkowy

chory niespokojny

• Spożywanie niektórych pokarmów nasila lub łagodzi dolegliwości

Silny ból brzucha - badanie pacjenta:

1. Wygląd ogólny:

a) poty

- gorączka

- spadek ciśnienia

b) bladość powłok

- krwawienie

- inne stany chorobowe przebiegające ze wstrząsem

2. Temperatura:

a) niska - w stanach wstrząsu - np. zapalenie otrzewnej, trzustki

b) wzrastająca - choroby zapalne - np.zap. odm. nerek

3. Parametry życiowe:

a)ciśnienie krwi

- niskie - przy zapaleniu otrzewnej

b) tętno

- szybkie - hipowolemia, choroby zapalne

c) oddech

- płytki - towarzyszy zapaleniu otrzewnej

4. Badanie brzucha:

a) oglądanie:

- blizny po przebytych operacjach (zrosty, rozsiew)

- PRZEPUKLINY - pachwiny, pępek, blizny

b) osłuchiwanie:

- brak perystaltyki - zapalenie otrzewnej

- głośna, wysokotonowa perystaltyka - niedrożność jelit

c) opukiwanie

- masy lite, płynowe, gazowe

- skuteczna metoda i bardziej znośna dla pacjenta

wywoływania objawu otrzewnowego (Blumberga)

- zwiększone napięcie mięśniowe nad chorym miejscem

- płyn w jamie brzusznej (jest wtedy powyżej 1000ml -

jeśli daje się go wybadać)

d) badanie per rectum i per vaginam

Silny ból brzucha - inne choroby:

1. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

2. Zawał mięśnia sercowego

3. Zapalenie płuc

4.Zator tętnicy krezkowej górnej

5.Tętniak aorty brzusznej

6.Ciąża pozamaciczna

7.Mocznica

8.Półpasiec

9.Choroby zakaźne i zatrucia

10.Porfiria

Silny ból brzucha - diagnostyka:

1. Wywiad

2. Badanie pacjenta

3. Badanie krwi

4. Grupa krwi - zwłaszcza u pacjentów z objawami krwawienia z p/pok.

5. RTG przeglądowe jamy brzusznej

- wolny gaz pod przeponą

- poziomy płynów w rozdętych pętach jelitowych

- złogi - 90% w ukł. moczowym, 10% złogi żółciowe

6. USG

7. Tomografia komputerowa

Niestrawność i wymioty:

Są następstwem:

1. Silnego podrażnienia zakończeń czuciowych otrzewnej ściennej i krezki np..

- zapalenie wyrostka robaczkowego

- ostra martwica trzustki(gwałtowne i stałe - bezpośrednie

drażnienia sąsiadującego splotu trzewnego

- skręt szypuły i torbieli jajnika

2. Niedrożności narządu, którego ściana zawiera mięśnie gładkie

- jelita(występują na szczycie bólu), przewody żółciowe,

moczowody

3. Działania wchłoniętych toksyn na ośrodki mózgowe

- zapalenie otrzewnej

A) Czas jaki upłynął od spożycia pokarmu:

1. Natychmiast po spożyciu - przełyk, wpust

2. Około 30 minut po spożyciu - niedrożność odźwiernika

3. Po kilku godzinach - niedrożność jelita cienkiego

4. Kilka dni dolegliwości bólowe brzucha i wymioty - jelito grube

B) Treść wymiotów:

1. Pokarm - p/podobnie niedrożność odźwiernika, wrzód XII-cy, rak żołądka

2. Żółć - niedrożność poniżej zwieracza Oddiego

3. Kałowe - niedrożność jelita niska

4. Świeża krew - krwawiący wrzód, żylaki przełyku

Niestrawność i wymioty:

• Zbierz dokładnie wywiad co do

przyjmowanych leków

spożytego pokarmu

wypitego alkoholu

przebytych operacjach

towarzyszących chorobach

PRZEPUKLINY!!!

Niestrawność i wymioty-diagnostyka:

• Wywiad

• Badanie pacjenta

• Badanie krwi

• Grupa krwi - zwłaszcza u pacjentów z objawami krwawienia z p/pok.

• RTG przeglądowe jamy brzusznej

• USG

• Endoskopia

• Tomografia komputerowa

Dysfagia:

• Przyczyny ogólne:

-porażenie opuszkowe

-miastenia

-histeria

• Światło przełyku:

-ciało obce - połyki (więziennictwo)

• Ściana przełyku:

-zwężenie zapalne - refluks żołądkowo-przełykowy

- spowodowane subst. żrącymi

-achalazja

-guz przełyku lub wpustu (spadek masy ciała)

- uchyłek gardłowy (nocny kaszel)

- Zespół Plummera-Vinsona (stan przdrakowy)

- Przełyk Barretta z dysplazją(stan przedrakowy)

• Poza przełykiem:

-wole zamostkowe

-rak oskrzela

-powiększenie prawego przedsionka

Dysfagia-diagnostyka:

• RTG klatki piersiowej

• Badanie z zastosowaniem barytu

• Ezofagoskopia

• Bronchoskopia

• Tomografia komputerowa

• Ultrasonografia endoskopowa

• Manometria przełykowa i pH-metria

Zaburzenia rytmu wypróżnień :

-Zaparcia i biegunka:

- wykluczyć najpierw choroby nowotworowe !!!

- zwężenie jelita po przebytym zapaleniu uchyłków

- wrzodziejące zapalenia jelita grubego (colitis ulcerosa)

- Choroba Leśniowskiego-Crohna (ileitis terminalis)

- zwężenia po urazach odbytnicy lub odbytu

-Objawy towarzyszące:

-krew lub śluz w stolcu

-jasnoczerwona krew - choroby odbytu, odbytnicy

-ciemna krew - częściowo strawiona - esica i wyżej

-stolec zmieszany z krwią - powyżej esicy

-ból

-spadek masy ciała

-uczucie parcia na stolec - guzy odbytnicy

-wzdęcie brzucha

-od zespołu jelita drażliwego - po nowotwór

3. Wywiad rodzinny

-polipowatość rodzinna okrężnicy - cecha dzidziczona

autosomalnie dominująco

-rak jelita - ryzyko wzrasta u osób obciążonych

-choroby zapalne jelit dziedziczone z antygenem

HLA B27

4. Wywiad środowiskowy

-choroby zakaźne - podróże

-przyjmowane leki

• zaparcie

-p/bólowe opiaty

-uspokajające

• biegunka

-leki przeczyszczające

-antybiotyki - rzekomobłoniaste zapalenie jelit

Zaburzenia rytmu wypróżnień-diagnostyka:

• Oglądanie pacjenta

-bladość powłok - niedokrwistość

-nowotwór

-zaburzenia wchłaniania vit. B12 - np. w Crohnie

-żółtaczka - przerzuty do wątroby

-powiększenie węzłów chłonnych - szczególnie

w.Virchowa (przerzut do lewego dołu

nadobojczykowego w wewnątrzbrzusznych chorobach

nowotworowych

-zmiany skórne - w chorobach zapalnych jelit

• BADANIE PER RECTUM!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

• Badania dodatkowe

-morfologia krwi

- niedokrwistość mikrocytowa - neo

- niedokrwistość makrocytowa - upośledzenie wchłaniania

- leukocytoza - biegunki i choroby zapalne jelit

-białko c-reaktywne - wzrasta w chorobach zapalnych jelit

-antygen karcynoembrionalny CEA- wzrasta w raku jelita grubego

-posiew kału

-endoskopia

Powiększenie obwodu brzucha:

JAKO NASEPSTWO:

1. Guzów jamy brzusznej:

-nowotworowych

-torbiele trzustki, jajników

2. Powiększenie wątroby, śledziony, wodniak pęcherzyka żółciowego.

3. Choroby urologiczne, ginekologiczne(wielotorbielowatość nerek, mięśniaki macicy,ciąża)

Powiększenie obwodu brzucha-diagnostyka:

A)Podstawowe przyczyny:

1. Otyłość

2. Gaz (niedrożność, perforacja - np. jatrogenna)

3. Masy kałowe (szczególnie u dzieci i osób starszych)

4. Płyn (wodobrzusze)

5. Ciąża

B)Dokładne określenie jego przyczyny:

1. Guz (nowotwory, torbiele - trzustka, jajniki)

2. Guz zapalny (plastron)

3. Tętniak (aorty brzusznej)

4. Przepuklina, (np. pooperacyjna)

5. Powiększenie narządów (hepatomegalia - np. ch. Spichrzeniowe)

C)Lokalizacja:

• Prawy górny kwadrant:

-rak zagięcia wątrobowego

-wodniak pęcherzyka

-hepatomegalia - np. niewydolność krążenia

• Nadbrzusze:

-guz żołądka

-guz poprzecznicy

-guz trzustki

-hepatomegalia

• Lewy górny kwadrant:

-rak zstępnicy

-splenomegalia

-torbiele rzekome trzustki

• Prawy i lewy bok:

-guzy i wielotorbielowatość nerek

• Podbrzusze:

-macica(mięśniaki,ciąża,rak)

-guzy jajników(na ogół późno dają dolegliwości)

-powiększony pęcherz moczowy

• Prawy dół biodrowy:

-poszerzona kątnica

-guz kątnicy

-wyrostek robaczkowy - ropień okołowyrostkowy

-ch. Leśniowskiego-Crohna

-guzy jajnika

• Lewy dół biodrowy:

-guz esicy

-zapalenie uchyłków esicy

-zaparcie

-guz jajnika

D)Objawy towarzyszące:

Typowymi objawami niedrożności jelit są:

-nagły ból kolkowy

-nudności i wymioty

-całkowite zatrzymanie gazów i stolca

Typowymi objawami wodobrzusza są:

-niebolesne powolne powiększanie się obwodu brzucha

-spłycenie oddechu(uniesiona przepona, wysięk w j.op.)

-towarzyszące często obrzęki kończyn dolnych

Pamiętać o tętniaku aorty brzusznej - szczególnie osoby starsze

obciążone

E)badania dodatkowe:

-morfologia, parametry wydolności wątroby

-markery nowotworowe

• CEA-rak okrężnicy

• Ca-125-rak jajnika

• AFP-pierwotny rak wątroby, potworniak

-rtg, usg, TK, MRI

-pasaż przewodu pokarmowego

-BAC

Krwawienia z przewodu pokarmowego

Temat omówiony na poprzednim seminarium

Żółtaczka

Żółte zabarwienia skóry związane z odkładaniem się w skórze i twardówce barwników żółciowych

Przyczyny:

a)przedwątrobowe:

-zaburzenia hemolityczne

-hiperbilirubinemi wrodzona

b)wątrobowe:

-wzw

-poalkoholowe,polekowe uszkodzenie wątroby

-przerzuty do wątroby

-marskość wątroby.

c)pozawątrobowe: - domena chirurgii

-kamica dróg żółciowych

-choroby pęcherzyka żółciowego

-zespół Mirizziego

-rak głowy trzustki

-rak brodawki Vatera

-rak przewodów żółciowych

-zwężenie dróg żółciowych(łagodne, złośliwe)

-powiększeni węzłów wnęki wątroby.

Żółtaczka-diagnostyka:

• Objawy:

a)nagły początek + ból o charakterze kolkowym - sugeruje kamicze pochodzenie;

b)tępy ból + narastająco stopniowo żółtaczka wskazuje na wirusowe

zapalenie wątroby i cholestazę wewnątrzwątrobową prowadzącą

do obrzmienia wątroby - rozciągania jej torebki;

c)narastająca żółtaczka bez dolegliwości bólowych jest następstwem

hemolizy, guza trzustki;

d)ciemnobrązowy mocz + stolec o zabarwieniu bladej gliny - objaw

żółtaczki zaporowej ;

Żółtaczka-diagnostyka:

Triada Charcota

-ból prawego podżebrza

-gorączka z dreszczami

-żółtaczka

Charakterystyczne objawy w zapaleniu dróg żółciowych:

Objaw Courvoisiera

-wyczuwalny niebolesny powiększony pęcherzyk

-żółtaczka

Charakterystyczny objaw przy żółtaczce zaporowej spowodowany

guzami (trzustki, dróg żółciowych)

Objaw Murphyego

-uciśnięcie prawego podżebrza - wstrzymanie oddechu

przez pacjenta na skutek bolesności zmienionego

zapalnie pęcherzyka żółciowego - ostre zapalenie

pęcherzyka żółciowego

• O co pytać

-kontakt z chorym na żółtaczkę

-narkotyki, przyjmowane leki,alkohol

-podróże (wzw typu A)

-przetoczenia krwi

-objawy grypopodobne

• Badania dodatkowe:

-morfologia, fosfataza zasadowa,transaminazy,amylaza,

testy serologiczna,mocz ogółne

-marker CA19-9 - wzrasta w zapaleniu i w raku

trzustki

-USG,ECPW, TK, MRI

-BAC wątroby

Inne objawy chirurgicznych chorób przewodu pokarmowego:

• Ból odbytu i odbytnicy

a) przyczyny

-guzki krwawnicze(szczególnie zakrzepnięte)

-szczeliny odbytu

-przetoki odbytowe

-ropień okołoodbytowy

Silny ból podczas defekcji a podczas badania stwierdza się brodawki

skórne okolicy odbytu - to podejrzewamy szczelinę odbytu

Brudzenie bielizny kałem - sugestia przetoki odbytowej

-nowotwory!!!

-choroba Leśniowskiego-Crohna, colitis ulcerosa

b)diagnostyka

-badanie per rectum

-rekto i sigmoskopia

-usg transrektalne

-TK miednicy (guzy)

8

---