5

8

4

0

2

5

3

4

5

0

NIP ¹⁾

2

7

0

5

6

5

2

4

7

REGON ¹⁾

6

5

0

4

2

5

3

4

9

8

7

PESEL

1

6

2

3

Z

Kod PKD

8

6

0

2

1

5

2

4

7

1

8

PESEL

7

5

2

5

4

0

2

3

5

7

NIP ¹⁾

AXB356789

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość

7

5

2

2

0

5

pieczątka pracodawcy

Protokół Nr

0

0

3

/

2

0

1

3

r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Poszkodowany jest pracownik zatrudniony:

DrewMar Sp.J. Zbigniew Kowalewski

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

ul. Dobrego Pasterza 45 31-420 Kraków

adres siedziby pracodawcy

ATB 257493

numer dowodu osobistego lub inny dokument potwierdzający tożsamość pracodawcy

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1)

Konstanty Konstancelewicz

Kierownik działu obróbki drewna

imię i nazwisko

funkcja

2)

Grzegorz Kapryśny

Specjalista ds. BHP

imię i nazwisko

funkcja

dokonał w dniach od

21.02.2013

do

28.02.2013

ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu

21.02.2013 r.

o godz.

13:30

uległ(a)

Pan(i)

Wincenty Paskuda

imię ojca

Aleksander

urodzony(a)

15 lutego 1986 r.

w

Krakowie

Dnia

miejscowość

zamieszkały(a)

31-443

Kraków

Łąkowa

32

8

kod pocztowy

miejscowość

Ulica

numer domu

numer lokalu

zatrudniony(a) w

dziale obróbki drewna

na stanowisku

stolarz

komórka organizacyjna

nazwa stanowiska

kod zawodu ^3)

3. Wypadek zgłosił(a)

Zbigniew Kowalewski

w dniu

21.02.2013 r.

4.

Ustalono następujące okoliczności wypadku: ^4)

Poszkodowany w dniu 21 lutego 2013 roku rozpoczął pracę na hali o godzinie 7:00 w towarzystwie

jednego pracownika - Jakuba Trzcinieckiego, który pełnił funkcje pomocnika stolarza. O godzinie 13:00

rozpoczął pracę na pilarce formatowej. Ok. godziny 13:30 podczas obróbki drewna piła odczepiła się od

maszyny, gdy pracownik w trakcie pracy maszyny próbował oswobodzić zakleszczony materiał. Wtedy to

pracownik doznał urazu prawej ręki - była to rana szarpana przedramienia oraz miał liczne rany cięte na klatce.

piersiowej Pracownik stracił przytomność w wyniku odniesionych ran. Pomocnik pracownika niezwłocznie

wyłączył maszynę i udał się do kierownika zmiany aby powiadomić go o wyżej wymienionym zajściu.

Kierownik zmiany wraz z pomocnikiem pracownika udzielili poszkodowanemu pierwszej pomocy opatrując

ranę jałowym opatrunkiem, a następnie wezwano karetkę. Po przybyciu karetki ratownicy udzielili

poszkodowanemu pomocy, a następnie przetransportowali poszkodowanego na szpitalny oddział ratunkowy,

gdzie w/w pracownik był hospitalizowany.

Poszkodowany podczas wykonywania pracy posiadał odpowiednie kwalifikacje do pracy na tym rodzaju

Maszyny oraz miał założoną odzież ochronną. Stan techniczny maszyn badany był w sierpniu ubiegłego roku.

Stan techniczny maszyny mógł mieć istotny wpływ na zaistniałą sytuację.

5.

Ustalono następujące przyczyny wypadku: ^4)

-

Bezpośrednią przyczyną wypadku był zły stan techniczny maszyny, na której obowiązany był pracować

poszkodowany. Podczas pracy na stanowisku poluzowała się śruba mająca istotne znaczenie w utrzymaniu piły

na odpowiednim miejscu. Dany uszczerbek maszyny spowodował istotne zagrożenie zdrowia i życia

pracownika.

-

stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody): ^4), 5)

Nie stwierdzono wyłącznej winy pracodawcy, jednakże pracodawca w niewielkim stopniu przyczynił się do w/w

Wypadku, ponieważ stan maszyny nie był ponownie skontrolowany w odpowiednim terminie.

-

stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub w skutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody): ^4)

Nie stwierdzono bezpośredniej przyczyny wypadku z winy pracownika, jednakże w pewnej części. Pracownik

nie przestrzegał wszystkich zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, ponieważ próbował oswobodzić

zakleszczony materiał przy włączonym urządzeniu. Zgodnie z przepisami BHP powinien on najpierw wyłączyć

urządzenie, a następnie wyciągnąć zakleszczony materiał.

-

stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie): ^4)

Poszkodowany w trakcie wypadku był pod wpływem alkoholu. Z zeznań świadka wypadku poszkodowany

przed przystąpieniem do pracy na pilarce formatowej spożył 500 ml piwa. Nietrzeźwość pracownika miała

również wpływ na wypadek, ponieważ pracownik nie zastosował się do wszystkich przepisów BHP.

6. Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu)

Poszkodowany Wincenty Paskuda trafił na oddział ratunkowy z licznymi ranami klatki piersiowej oraz

przedramienia. Na przedramieniu znajdowało się 5 ran szarpanych, które zostały zszyte i opatrzone. Poszkodowany

doznał wielu obrażeń wewnętrznych otrzewnej. Jelita pacjenta były przecięte, w związku z czym konieczne było

przeprowadzenie natychmiastowej operacji w trakcie której jelita zostały zszyte a pacjentowi założono sztuczny

odbyt. Było to niezbędne do czasu zagojenia ran. Pacjent po 2 tygodniach hospitalizacji opuścił szpital, lecz jego

jego niezdolność do pracy wynosiła jeszcze miesiąc.

7. Stwierdza się, że wypadek:

JEST

^6)

NIE JEST

^6)

- wypadkiem przy pracy ^6) - traktowany na równi z wypadkiem przy pracy ^6) co uzasadnia się następująco: ^4)

- zdarzenie spełnia wszystkie warunki niezbędne, by kwalifikować je jako wypadek przy pracy.

- Zdarzenie było nagłe, ponieważ poszkodowany nie był w stanie przewidzieć, że nastąpi poluzowanie śruby

mocującej piłę, w wyniku czego od wypadku dzieliły go tylko sekundy.

- zdarzenie zostało wywołane przyczyną zewnętrzną, jaką było poluzowanie śruby oraz odczepienie się piły od

Maszyny, stanowiącej codzienne narzędzie pracy poszkodowanego.

- Skutkiem zdarzenia są rozległe urazy zewnętrzne i wewnętrzne tj. rany szarpane przedramienia oraz klatki

piersiowej a także liczne uszkodzenia narządów wewnętrznych - jelit.

8. Rodzaj wypadku: ^6)

indywidualny

zbiorowy

śmiertelny

ciężki

powodujący czasową niezdolność do pracy

9.

Wnioski i środki profilaktyczne: ^4)

-zdarzenie nie było bezpośrednią wina pracownika ani pracodawcy

-pracownik podczas pracy nie powinien spożywać alkoholu

-pracownik powinien stosować się do ogólnych zasad bezpieczeństwa i higieny pracy

-pracodawca powinien przestrzegać terminów kontroli maszyn w jego zakładzie stwarzając bezpieczne warunki

pracy pracownikom

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1)

Konstanty Konstancelewicz

2)

Grzegorz Kapryśny

czytelny podpis

czytelny podpis

11. Protokół sporządzono dnia:

28.02.2013 roku

data

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Nie wystąpiły

------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------

13. Poszkodowanego / członka rodziny ^6) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

Wincenty Paskuda

28.02.2013 r.

Wincenty Paskuda

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

dnia

podpis

14. Protokół zatwierdzono dnia:

28.02.2013 r.

Zbigniew Kowalewski

data

podpis pracodawcy

15. Potwierdzenie odbioru protokołu

Wincenty Paskuda

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

Data: doręczenia / przesłania protokołu: ^6)

29.02.2013 r.

Wincenty Paskuda

podpis / nr przesyłki poleconej

16. Wykaz załączników do protokołu:

- ksero dokumentacji medycznej poszkodowanego pracownika (Wincentego Paskudy)

- zaświadczenie specjalisty ds. BHP

- zaświadczenie o kontroli pilarki formatowej

POUCZENIE Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w ........................................................................................................................... z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych. W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu oraz wykonywania kopii dokumentu dopuszcza się wersję czarno-białą druku.

Jeżeli nie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Jeżeli nie został nadany numer PESEL lub NIP, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności. Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego. Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym. Niepotrzebne skreślić.

4

---