ZNIECZULENIE DO CIĘCIA CESARSKIEGO

Wysoczański Grzegorz

ASK Wrocław

Zmiany fizjologiczne w przebiegu ciąży

Zmiany hematologiczne:

• Zwiększone objętości osocza (40 - 50%)

• Zwiększenie całkowitej objętości krwi (25 - 45%)

• Niedokrwistość rozcieńczeniowa (hematokryt 35%)

Zmiany w układzie krążenia:

• Zwiększenie pojemności minutowej serca

(30 - 50%) zarówno z powodu wzrostu objętości wyrzutowej jak i przyspieszenia akcji serca (szczyt 30-34 tyg. aż do porodu)

• spadek oporu obwodowego o około 20%, spadek oporu płucnego o 35%

• Autotransfuzja krwi (300 - 500 ml podczas skurczów macicy)

• Ucisk aorty i żyły głównej dolnej - zespół hipotensji w ułożeniu na wznak (występuje u około 10% rodzących), może pojawić się po 20 tyg. Ciąży

• Po porodzie po 6 - 8 tygodniach normalizacja pracy układu krążenia

Zmiany wentylacji:

• Wzrost wentylacji pęcherzykowej (70%)

• Zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej (FRC) - 20% (zmniejszona tolerancja bezdechu)

• Spadek PaCO₂ (30%) - 30 mmHg

• Przepełnienie naczyń w przewodzie oddechowym - obrzęki śluzówek

Zmiany w przewodzie pokarmowym:

• Opóźnione opróżnianie żołądka

• Obniżenie napięcia dolnego zwieracza przełyku (zgaga)

Zmieniona reakcja na leki:

• Obniżenie zapotrzebowania na wziewne środki znieczulające (MAC)

• Obniżenie zapotrzebowania na środki miejscowo znieczulające (poszerzenie żył przestrzeni zewnątrzoponowej, obniżenie stężenia białka w płynie mózgowo - rdzeniowym, zwiększone stężenie progesteronu)

Zmiana krzepliwości krwi:

• Zwiększone stężenie czynników krzepnięcia i fibrynogenu

• W II trymestrze zmniejsza się liczba płytek do 70-80% normy

• Utrata krwi w trakcie porodu naturalnego - 500 ml w trakcie cięcia cesarskiego 1000 ml

• Wskazaniem do przetaczanie Hb < 6 g%

• Duże stężenie tkankowego aktywatora plazminogenu w macicy może prowokować fibrynolizę - krwotoki

Układ moczowy

• Zwiększa się przepływ krwi przez nerki

• Zwiększa się przesączanie nerkowe i diureza

• Mechaniczny ucisk macicy sprzyja zaleganiu moczu i infekcjom z tym związanym

Leki a łożysko

• Leki o małych cząteczkach, lipofilne i słabo zjonizowane (bo są bardziej lipofilne) szybciej przechodzą przez łożysko

• Wziewne środki anestetyczne łatwo dyfundują przez łożysko

• Środki zwiotczające mają dużą masę cząsteczkową, są silnie zjonizowane i słabo rozpuszczalne w tłuszczach stąd słabo przechodzą przechodzą przez łożysko( duże stężenia środków niedepolaryzujących mogą powodować zwiotczenie płodu)

• Opioidy i dożylne anestetyki łatwo przechodzą przez łożysko

• Środki miejscowo znieczulające o budowie amidowej - łatwo, zaś o budowie estrowej słabo

Leki stosowane w okresie okołoporodowym

Leki pobudzające czynność skurczową macicy:

• Oksytocyna (zwiększa częstość i siłę skurczów macicy, obniżenie ciśnienia skurczowego, a zwłaszcza rozkurczowego, tachykardia zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie wody w ustroju),

• Alkaloidy sporyszu (metergina) nasila i wydłuża skurcze macicy, zwiększa napięcie spoczynkowe macicy, obkurcza naczynia, zwiększa ryzyko kryzy nadciśnieniowej, obrzęku płuc, drgawek, udaru, odwarstwienia siatkówki

• Prostaglandyna F₂ - wywołuje skurcz tężcowy macicy, wzrost ciśnienia tętniczego, skurcz oskrzeli, nadciśnienie płucne - podaje się do mięśnia macicy

Tokolityki:

• Agoniści receptorów beta - 2: hamują czynność skurczową macicy, rozszerzenie oskrzeli, rozszerzenie naczyń, tachykardia, hiperglikemi, hipokaliemia, hiperinsulinemia, kwasica metaboliczna, zatrzymanie wody w ustroju - obrzęk płuc

• Siarczan magnezu

• Antagoniści wapnia

• Indometacyna

Wizyta przedoperacyjna

Cięcie planowe - protokół przedoperacyjny jak do każdego zabiegu

Cięcie nagłe - sprawdzenie dokumentacji:

• Historia choroby, zgodność danych personalnych z osobą leżącą na stole, podpisana zgoda na zabieg

• Sprawdzenie wymaganych badań dodatkowych

• W przypadku nagłych lub życiowych wskazań na cięcia cesarskiego konieczny wyraźny wpis przez ginekologa odnośnie wskazań i trybu wykonania zabiegu

Rodzaje znieczulenia do cięcia cesarskiego:

• Znieczulenie przewodowe

• Znieczulenie ogólne

Pamiętaj !

• Stwierdzenie, że każde nagłe cięcie cesarskie wymaga znieczulenia ogólnego ze względu na skrajnie naglącą konieczność, jest niebezpieczne, zarówno dla matki, jak i dziecka

• Zaleta znieczulenia ogólnego - znieczulenie pewne

• Znieczulenie ogólne z intubacją pozostaje metodą z wyboru przy zabiegach nagłych, a zwłaszcza gdy istnieją przeciwwskazania do znieczulenia przewodowego

• Wczesne poinformowanie i wkroczenie anestezjologa, gdy poród chirurgiczny jest prawdopodobny, zwiększa bezpieczeństwo położnic - daje możliwość przygotowania pacjentki

• Anestezjolog powinien być pierwszą osobą w zespole, która dowiaduje się o konieczności rozwiązania ciąży przez cięcie cesarskie

Przy wyborze znieczulenia pamiętaj

• Krążenie hiperkinetyczne u ciężarnej często maskuje hipowolemię

• Duża skłonność w pozycji na wznak do występowania zespołu aortalno-żylnego

• Spadki ciśnień mogą powodować powikłania u matki i płodu

• Zwiększone wartości ciśnień w ciąży są patologią

• Zwiększona wentylacja minutowa i zmniejszone FRC są przyczyną szybszego wprowadzania i wyprowadzania pacjentek ze znieczulenia przy użyciu anestetyków wziewnych

• Ciężarne mają mniejszą tolerancję hipoksji

• Większe problemy z intubacją i utrzymaniem prawidłowej wentylacji - zmiana warunków anatomicznych, obrzęk, przekrwienie i rozpulchnienie śluzówki dróg oddechowych, mniejsza tolerancja bezdechu, zaleganie treści żołądkowej

• Zła tolerancja hiperwentylacji - zmniejszenie przepływu maciczno-łożyskowego

• Zmniejsza się zapotrzebowanie na wziewne środki anestetyczne MAC o 40% i środki znieczulenia miejscowego o 30 - 50 %

• Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej technicznie może być utrudniona - rozpulchnione więzadła, węższa przestrzeń, poszerzenie żył - zwiększa ryzyko krwawego nakłucia

Wskazania do cięcia cesarskiego:

Pilne

• Nieprawidłowe położenie płodu

• Brak postępu porodu

• Zagrożenie płodu i ciężarnej

Planowe

• Wcześniejsze zabiegi cięcia cesarskiego i zabiegi na macicy

• Makrosomia

• Niestosunek prodowy pomiędzy główką płodu a miednicą matki

• Nieprawidłowe położenie płodu

• Choroby matki i płodu

Tryb wykonywania cięcia cesarskiego

• I stopień - tryb natychmiastowy (ratowanie życia matki i płodu) np.: ciężki krwotok u matki - łożysko przodujące, pęknięcie macicy, kwasica u płodu z patologicznym KTG, przedwczesne odklejenie łożyska, wypadnięcie pępowiny. Wybór znieczulenia: wskazane ogólne, ale jeśli w 3 - 5 min możemy wykonać podpajęcze to lepiej wybrać przewodowe (o ile nie ma przeciwwskazań)

• II stopień - tryb pilnego cięcie cesarskie (do 30 min) - np.: zaburzenia tętna płodu, przeciwwskazania do porodu drogami naturalnymi. Wybór znieczulenia: zewnątrzoponowe możliwe jeżeli wcześniej był założony cewnik, podpajęcze, ogólne

• III stopień - tryb stabilnego pilnego cięcia cesarskiego np.: nieprawidłowe położenie płodu, ciąża przeterminowana, brak postępu porodu. Wybór znieczulenia - preferowane znieczulenia regionalne

• IV stopień - tryb planowego cięcia cesarskiego

Wymagane badania dodatkowe:

• Wystarcza pobranie badań - przypadki nagłe

• Oczekiwanie na badania nie może opóźniać wprowadzenie do cięcia ze wskazań nagłych

ASA I / II

• Grupa krwi!!

• Morfologia

• Czas krwawienia, PTT

• Płytki krwi

• Cukier

• Mocz badanie ogólne

ASA III i powyżej + rzucawka - dodatkowo:

• Jonogram

• Mg, Ca

• Gazometria

• Mocznik

• Kreatynina

• Ekg

• Fibrynogen

• Protrombina

• Proteinogram

Premedykacja

• Do cięcia pacjentek nie premedykujemy

• Obowiązuje zabandażowanie nóg bandażem elastycznym przed zabiegiem

Profilaktyka zachłystowego zapalenia płuc

• Objęta jest nie każda pacjentka przygotowywana do cięcia cesarskiego

• Odpowiedzialny za przygotowanie jest ginekolog prowadzący izbę porodową.

• Powstrzymanie się od przyjmowania jedzenia i picia co najmniej 6 h przed zabiegiem.

• Podanie 30 ml 0.3 M Cytrynianu sodu p.o. na. 30 minut przed zabiegiem.

• Podanie: Cimetidine (Tagamet) 0.2 g i.v. lub Ranitidine (Sostril, Zantac) 50 mg i.v. minimum 30 optymalnie 45 minut przed zabiegiem

• NIEZALEŻNIE OD CZASU GŁODZENIA KAŻDA PACJENTKA DO CIĘCIA JEST TRAKTOWANA JAK CHORA Z PEŁNYM ŻOŁĄDKIEM

Przygotowanie do cięcia na sali operacyjnej

• Sprawdzenie sprzętu, aparatury, leków (atropina, efedryna, oxytocyna, a przy ogólnym: środek do indukcji, środki zwiotczjące, opioidy, wziewny środek znieczulający) i sprawnego ssania osobiście przez anestezjologa.

Obowiązujące monitorowanie:

• Ekg

• Ciśnienie pośrednie

• Pulsoksymetr

• W razie możliwości kapnograf

• Cewnik moczowy na stałe

ASA III:

• OCŻ

• ASA IV - V: krwawy pomiar ciśnienia

Przygotowanie pacjentki:

• Od momentu przybycia na salę w trakcie przygotowań bierna wentylacja O₂ 6 l/min. "na maskę„ ewentualnie „wąsy tlenowe”

• Na 10 min przed wprowadzeniem do znieczulenia podajemy 30 ml 0,3 molarnego cytrynianu sodu

• Jeżeli czas pozwala (> 1 godziny do cięcia) możemy podać metoklopramid, cymetydynę lub ranitydynę

Zespół aortalno-żylny

Ułożenie na stole:

• W osi długiej - pozycja neutralna.

• Zapewnić możliwość natychmiastowego pochylenia w pozycję Trendelenburga w razie regurgitacji.

PREWENCJA ZESPOŁU AORTALNO-ŻYLNEGO:

• Ułożenie w osi poprzecznej - w pochyleniu 15 stopni na lewą stronę. Przy trudnościach w pochyleniu stołu należy podłożyć wałek pod prawe biodro.

• Założenie wkłucia minimum o przekroju 1.4 lub w razie niemożności (zbyt małe żyły) 2 mniejszych wkłuć o możliwie największym świetle.

• Przetoczenie przed wprowadzeniem 10 - 15 ml/kg płynów elektrolitowych. Przetaczanie rozpoczyna ginekolog na sali porodowej po podjęciu decyzji o cięciu.

• Nie odsysamy rutynowo treści żołądkowej sondą.

Wprowadzenie do znieczulenia

• Bierna preoksygenacja minimum 3 - 5 minut 100 % O₂, szczelna maska z otwartą zastawką wydechową.

• W sytuacjach naglących lub w przypadku nietolerancji maski przez pacjentkę, alternatywnie pacjentka wykonuje cztery głębokie wdechy pełną objętością oddechową 100% O₂

• Atropina: nie stosujemy rutynowo do cięcia. Ewentualnie objawowo po 0.3 - 0.5 mg i.v.

( Np. przy Ketaminie)

• Prekuraryzacja: środek niedepolaryzujący, np. Esmeron, Norcuron i.v. - do decyzji anestezjologa

Indukcja dożylna:

THIOPENTAL 3 - 5 mg/kg i.v.

• Przeciwwskazania: porfiria, astma oskrzelowa, wstrząs hipowolemiczny jeśli brak czasu na wyrównanie, spodziewane trudności przy wydobyciu dziecka z przewidywanym przedłużeniem czasu IDT powyżej 8 minut.

KETAMINA 2 mg/kg i.v.

• Stosujemy gdy przeciwwskazany jest Thiopental

• Przeciwwskazania: stan przedrzucawkowy i rzucawka, odklejające się łożysko, nadciśnienie

• Po utracie przytomności przez pacjentkę ucisk chrząstki pierścieniowatej ( manewr Sellicka)

Etomidat 0,3 mg/kg i. v.

Propofol 2 - 2,8 mg/kg i.v.

• RĘKOCZYN SELLICKA wykonujemy ZAWSZE w znieczuleniu do cięcia cesarskiego!

• Ucisk utrzymujemy do czasu zaintubowania i uszczelnienia balonu

• Środki zwiotczające

• SUKCYNYLOCHOLINA 1.5 mg/kg i.v.

• Rokuronium 0,6 mg/kg i.v.

• Mivakurium (w dwóch dawkach podzielonych (0,1 mg/kg i 0,15 mg/kg)

• NIE PROWADZIMY CZYNNEJ WENTYLACJI!

• Maskę pozostawiamy na twarzy chorej z otwartą zastawką wydechową (bierne natlenianie dyfuzyjne).

• Sprawna intubacja

Uwaga!

• W przypadku dwóch a najwyżej trzech nieudanych prób intubacji nie podejmujemy kolejnych prób - dalsze postępowanie uzależnione o możliwości zapewnienia drożności dróg oddechowych oraz zagrożenia płodu

• Przepływy gazów O₂ / N₂O: 50% / 50% do wydobycia dziecka.

• Niektórzy zalecają przejście na wentylację 100% tlenem w momencie nacięcia macicy.

• Halotan (0.5 Vol%) lub Izofluran (0,75 Vol%) ,

Sevofluran (0,67 - 1,3 Vol%), Desfluan (2,4 vol%) włączamy zaraz po intubacji do czasu przejścia na znieczulenie fentanylowe.

• Środek niedepolaryzujący np. Esmeron, Norcuron możemy podać po intubacji nie czekając na wydobycie dziecka.

Uwaga!

• Nie dostrzykujemy dożylnych środków znieczulających (zapobieganie kumulacji) ani Sukcynylocholiny;

• w razie budzenia się pacjentki można zwiększyć wziewne środki znieczulające lub dodać Ketaminę po 0.5 mg/kg i.v.

• Wentylacja 12 x l0 ml/kg pod kontrolą volumetru lub kapnografu (unikać hiperwentylacji)

Po wydobyciu dziecka, odpępowieniu i upewnieniu się, że nie ma ciąży mnogiej

• UTEROTONICA (Oxytocyna bolus 3-5 jednostek + ew. wlew 10 - 20 jednostek i.v., Metergina) tylko ze wskazań ginekologicznych

• FENTANYL: 3 - 5 µg/kg i.v.

• RELANIUM, DORMICUM: 1 - 5 mg i.v. jeśli do indukcji użyto Ketaminy,

• ew. środki zwiotczające

• Przepływy gazów O₂/N₂O 1:2

• Zamknąć wziewne środki anestetyczne !

• Monitorowanie krwawienia śródoperacyjnego

• Dalsze prowadzenie anestezji: odkuraryzowanie i ekstubacja w sposób typowy (ekstubacja po pełnym wybudzeniu).

Znieczulenie przewodowe do cięcia cesarskiego:

• Znieczulenie podpajęczynówkowe

• Znieczulenie zewnątrzoponowe

• Łączone znieczulenie zewnątrzoponowo -podpajęczynówkowe

Ogólne zasady znieczulenia przewodowego do cięcia cesarskiego:

• Wypełnienie łożyska naczyniowego przed przystąpieniem do znieczulenia:

Przetoczenie w ciągu 15 - 20 min

• 1500 - 2000 ml krystaloidów lub

• 750 - 1000 ml koloidów

• Obecnie uważa się że korzystniejsze jest szybkie przetoczenie po wykonaniu znieczulenia

• Odpowiednie ułożenie rodzącej i przeciwdziałanie ograniczeniu przepływu krwi w aorcie i żyle głównej dolnej - obowiązuje pochylenie stołu o 15 stopni na lewą stronę

• Zredukowana o 30% dawka leku znieczulającego miejscowo

• Lekiem z wyboru przy znieczuleniu podpajęczym jest 0,5% roztwór hiperbarycznej bupivacainy, uzupełniająco możęmy podpajęczo stosować opioidy (morfina 0,05 - 0,1 mg, fentanyl 10 - 25 μg, sufenta 2,5 - 5 μg)

• Lekiem z wyboru przy znieczuleniu zewnątrzoponowym jest 0,5% bupivakaina lub ropivakaina z dodatkiem opioidu (fentanyl 50 - 100 μg, sufenta 10 - 20 μg)

• Wymagany zakres znieczulenia Th4 - S5

• Tlenoterapia bierna

Hipotensja postępowanie:

• Ciągły kontakt słowny i wzrokowy z pacjentką

• Jeżeli aparat nie jest w stanie zmierzyć ciśnienia i sygnalizuje artefakt - przyczyną tego może być spadek ciśnienia

• Warto przed przystąpieniem do znieczulenia sprawdzić cechy tętna u pacjentki, aby później mieć w razie spadku ciśnienia możliwość porównania

• Zapewnienie właściwej wentylacji - tlenoterapia

• Pochylenie stołu operacyjnego na lewą stronę o 15 - 30 stopni

• Wypełnienie łożyska naczyniowego

• Podanie dożylnie małych dawek Efedryny, Fenylefryny

• W przypadku bradykardii ze spadkiem ciśnienia najpierw atropina, a później wazopresor (Efedryna, Akrinor)

Stan noworodka zależy od:

• Wpływu stosowanych leków - pamiętać o oknach czasowych (Thiopental 4 - 8 min. , Ketamina 4 - 12 min.)

• Przepływu maciczno-łożyskowego:

• Ciśnienia perfuzyjnego - nie dopuszczać do hipotensji

• Prewencja zespołu aortalno-żylnego

• Obkurczania naczyń macicy - nie dopuszczać do wysiewu amin katecholowych (zbyt płytkie uśpienie) i hipopkapnii (hiperwentylacja)

Znieczulenie ciężarnej do operacji niepołożniczej

• Około 2 % ciężarnych wymaga operacji w ciąży

Rodzaje zabiegu:

• Zapalenie wyrostka robaczkowego

• Cysta jajników

• Kamica pęcherzyka żółciowego

• Niewydolność szyjki macicy

• Korekcja wad wrodzonych płodu

• Zaopatrzenie urazów

• Zabiegi kardio i neurochirurgiczne

Ryzyko związane:

• Możliwością rozwoju nieprawidłowego płodu (embrionu), zaburzeń intelektualnych w przyszłości u dziecka

• Przebiegiem ciąży - możliwość poronienia

• Zmianami zachodzącymi u kobiety ciężarnej (pełny żołądek, większa wrażliwość na niedotlenienie)

Między 15 a 50 dniem ciąży zachodzi organogeneza:

• 18 - 38 tydzień - mózg

• 18 - 40 tydzień - serce

• 24 - 40 tydzień - oczy

• 24 - 36 tydzień - kończyny

• 90 dzień - narządy rodne

• Brodsky i wsp. Twierdzi, że częstość występowania poronień u kobiet jest największa w pierwszym trymestrze ciąży (8%) i w drugim trymestrze ciąży (6.9%) i jest znamiennie wyższa niż w grupie kontrolnej nieoperowanej (5.1% i 1.4%)

Znieczulenie ciężarnej do operacji niepołożniczej

• Największe ryzyko gdy zabiegi wykonywane są w miednicy i jamie brzusznej (4 - 6%), niższe gdy wykonywane w innych okolicach ciała (1%)

• Musimy pamiętać że obok teratogennego działania niektórych leków należy brać pod uwagę, także sama operacja i znieczulenie mogą powodować wewnątrzmaciczne niedotlenienie płodu, hiperkarbię, kwasicę, stres, hipertermię - te czynniki są teratogenne same w sobie i nasilają teratogenność innych środków

Znieczulenie ciężarnej do operacji niepołożniczej

Cel postępowania:

• Utrzymanie maciczno - łożyskowego przepływu krwi

• Utrzymanie ciąży

• Unikanie substancji teratogennych

• Odłożenie operacji planowych do 6 tyg. po porodzie

• Operacje pilne II i III trymestr ciąży

• Znieczuleniem z wyboru - znieczulenie podpajęcze, przy ogólnym pamiętajmy o trudnościach intubacyjnych

• Przy podpajęczym pamiętajmy o zwiększonym ryzyku popunkcyjnych bólów głowy i hipotensji

• Monitorowanie akcji serca płodu (od 16 tyg.) i czynności skurczowej macicy (od 20 tyg.) w okresie okołooperacyjnym

Znieczulenie ciężarnej do operacji niepołożniczej

• U kobiet ciężarnych wyższy próg bólowy - mniejsze zapotrzebowanie na opioidy i anestetyki wziewne (niższy MAC)

• Mniejsze zapotrzebowanie na LMZ

• Uwaga na NLPZ - indometacyna może blokować syntezę prostaglandyn i przyczyniać się do przedwczesnego zamykania przewodu tętniczego (nadciśnienie płucne)

• Jeżeli wcześniej był podawany siarczan magnezu to uwaga na prekuraryzację - może wystąpić całkowite zwiotczenie

• Jeżeli podajemy scolinę to pamiętajmy o przedłużonym jej działaniu

• Pamiętaj u ciężarnych fizjologicznie występuje: niewielkiego stopnia hiperwentylacja (PaCO₂ 30 - 33 mmHg przy PaO₂ 100 - 106 mmHg), umiarkowana tachykardia zatokowa, względna anemia (nie dopuszczać do spadku Hg < 8 g%)

Znieczulenie ciężarnej do operacji niepołożniczej

• Tiopental obniża przejściowo przepływ maciczno-łożyskowy

• Ketamina w dawce > 1 - 2 mg/kg zwiększa napięcie macicy i opór przepływu

• Środki anestetyczne wziewne zwiotczają macicę, zwiększają przepływ wewnątrzmaciczny (MAC < 1 - 1.5)

• Znieczulenie podpajęcze i epiduralne nie wpływają na przepływ chyba, że spada ciśnienie tętnicze

• Adrenalina i noradrenalina zwiększają opory przepływu maciczno - łożyskowego

• Może być stosowana dopamina do dawki 8 µg/kg/h

Znieczulenie ciężarnej do operacji niepołożniczej

• Krótkotrwałe obniżenie prężności tlenu u matki dobrze jest tolerowane przez płód - wysokie stężenie u płodu hemoglobiny F mającej większe powinowactwo do tlenu zabezpiecza właściwe utlenowanie

• Hipowentylacja matki powoduje znaczną hiperkapnię u płodu (wyjściowa wartość PCO2 u płodu jest o 10 - 14 mmHg wyższa niż u matki - kwasica oddechowa powoduje skurcz naczyń pępowinowych

• Hiperwentylacja powodując alkalozę oddechową, wzmacnia wiązanie hemoglobiny z tlenem i zmniejsza dostępność tlenu dla płodu

Zabiegi laparoskopowe

Zalecenia:

• Pończochy uciskowe na kończynach

• N₂O zamiast CO₂ do odmy otrzewnowej

• Niskie ciśnienie < 15 cm H₂O w odmie otrzewnowej

• Pierwsza połowa ciąży jak i II i III trymestr

Zabiegi ginekologiczne

• Operacje przezpochwowe

• Łyżeczkowanie jamy macicy

• Histeroskopia + biopsja szyjki macicy, jamy macicy

• Szew okrężny szyjki macicy

• Wycięcie macicy

• Elektrokoagulacja szyjki macicy

• Operacje krocza

• Wycięcie sromu

• Plastyka warg sromowych

• Wycięcie kłykcin kończystych

• Operacje gruczołu Bartholina

• Cystocoele - plastyka pochwowo - kroczowa przednia i tylnia

• Nietrzymanie moczu - zabiegi TVT

• Operacje brzuszne:

• Resekcja przydatków

• Operacje ciąży pozamacicznej

• Operacje usunięcia cysty jajnika (cysta prosta, czekoladowa)

• Usuwanie zmian w przebiegu endometriozy

• Histerektomia

• Resekcje mięśniaków macicy

• Podwieszanie narządu rodnego

Zabiegi ginekologiczne - operacje brzuszne:

• laparoskopie

• laparotomie

Zabiegi ginekologiczne

• Wybór znieczulenia:

• Uwarunkowany zgodą pacjenta, stanem zdrowia, rodzajem i zakresem zabiegu, zagrożeniem utratą krwi, ułożeniem na stole operacyjnym, czasem trwania, umiejętnościami operatora i anestezjologa, możliwościami technicznymi wyposażenia bloku operacyjnego, leczeniem bólu pooperacyjnego

• Wskazania do ogólnego:

• brak zgody na regionalne, rozległe zabiegi, duże ryzyko krwotoku, przeciwwskazania do regionalnego, laparoskopie, krótkie zabiegi

• Znieczulenie przewodowe:

• podpajęcze, epiduralne, rdzeniowo-epiduralne, rdzeniowe ciągłe

• Zasięg znieczulenia min Th6 - Th8 a przy zabiegach brzusznych do Th4 - Th 6

• Aby wytłumić odruchy otrzewnowe i poprawić jakość znieczulenia można dodawać opioidy do środków znieczulenia miejscowego

• Dodatkowo pamiętajmy o tlenotrapii i sedacji

• Znieczulenie kombinowane (ogólne + epiduralne)

• Zabiegi zagrożone dużą utratą krwi:

• Ciąża pozamacizna, przezpochwowe usunięcie macicy, histerektomia radykalna

Najczęstsze ułożenie pacjentki do zabiegów ginekologicznych i związane z tym zagrożenia:

Ułożenie Trendelenburga - na wznak z obniżoną głową wraz z klatką piersiową

Układ oddechowy:

• Zmniejsza się podatność płuc

• Zmniejsza się pojemność życiowa

• Może łatwo dojść do przemieszczenia rurki do oskrzela

Układ krążenia:

• Autotransfuzja - przeciążenie serca

• Upośledzenie odpływu krwi z mózgu

• Wzrost ciśnienia śródczaszkowego

• Odwarstwienie siatkówki - wskutek wzrostu ciśnienia żylnego

• Zator powietrzny - pole operacyjne leży powyżej poziomu serca

Ułożenie do litotomii

• Pacjent leży na plecach, nogi uniesione do góry, zgięte w stawach biodrowych i kolanowych, uda podparte i lekko skręcone na zewnątrz

Układ oddechowy:

• Zmniejszona ruchliwość przepony

• Zmniejszona pojemność życiowa

• Zmniejszona objętość wdechowa

• U pacjentów z nadwagą i obturacyjnymi chorobami płuc może wystąpić niewydolność oddechowa

Układ krążenia:

• Przemieszczenie krwi do centralnego obszaru krążenia

Zagrożenia:

• Główka kości strzałkowej - porażenie nerwu strzałkowego

• Spadek ciśnienia tętniczego przy znieczuleniach regionalnych przy opuszczaniu nóg po zabiegu

8

---