choroby układu moczowego, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne


CHOROBY UKLADU MOCZOWEGO

Choroby układu moczowego u niemowląt i małych dzieci mogą ukrywać się pod postacią inne uogólnionej choroby.

Wywiad

Badanie fizykalne

Wskazania do rozpoczęcia badań diagnostycznych układu moczowego :

Metody diagnostyczne układu moczowego :

NIEINWAZYJNE, tzn. :

badania laboratoryjne i bakteriologiczne moczu, obserwacja strumienia moczu, ocena zalegania moczu w pęcherzu po mikcji, wskaźnik mikcji

INWAZYJNE, tzn. :

próby czynnościowe nerek, cystografia mikcyjna, badania urodynamiczne

AGRESYWNE, tzn. :

cystoskopia, pielografia wstępująca, pielografia zstępująca, biopsja nerki

BADANIA OBRAZOWE, tzn. :

USG, urografia, badania izotopowe ( scyntografia, renografia ), angiografia, TK, MRI

BADANIEM PODSTAWOWYM NADAL JEST BADANIE OGÓLNE MOCZU

Najlepiej :

Ilość wydalanego w ciągu doby moczu zmienia się

w zależności od wieku :

1 - 2 doba życia 30 - 60 ml

3 - 10 doba życia 100 - 300 ml

niemowlęta i małe dzieci 150 - 600 ml

dzieci starsze 800 - 1.400 ml

Liczba mikcji :

1 - 2 doba życia 2 - 6

pierwsze półrocze 20 - 30

pod koniec 1 roku życia 15

2 - 3 rok życia do 10

wiek przedszkolny 6 - 7

Mocz prawidłowy -

ma odczyn kwaśny ( pH 4.8 - 7.4 )

zasadowy odczyn moczu nasuwa podejrzenie zakażenia układu moczowego bakteriami rozkładającymi mocznik

( Proteus, Pseudomonas ), kwasicy cewkowej, hipokaliemii, pierwotnego aldosteronizmu i zasadowicy oddechowej

Prawidłowy skład moczu

chłopcy

dziewczęta

barwa

żółta

żółta

ciężar właściwy

powyżej 1011

powyżej 1011

białko

nieobecne

nieobecne

cukier

nieobecny

nieobecny

odczyn

kwaśny

kwaśny

nabłonki

pojedyncze płaskie

pojedyncze płaskie

leukocyty

0-1 w polu widzenia

0-6 w polu widzenia

erytrocyty

świeże 0-1 w p.w.

świeże 0-2 w p.w.

wałeczki

nieobecne

nieobecne

Zmiana zabarwienia lub zmętnienie moczu mogą wskazywać na proces chorobowy.

Składniki zmieniające zabarwienie moczu

Czerwone

Ciemnozielone

Ciemnobrązowe

krew, hemoglobina, moczany, porfiryny, aminofenazon, fenoloftaleina, fenytoina, desferal, metyldopa, zakażenia Serratia marescens

barwniki żółciowe, karoteny, ryboflawina, błękit metylenowy, fenole, rezorcyna, zakażenie Pseudomonas, drożdżyca

methemoglobina, tyrozyna, związki chininowe, melanina, tymol, vit.B compl., zatrucie liśćmi senesu

Badania obrazowe :

USG - oceniamy kształt, wielkość, położenie nerek, ich

strukturę, przestrzeń okołonerkową i pęcherz

moczowy.

Najlepiej widoczne : przestrzenie płynowe

i konkrementy. Ocena u dzieci głowicą 5 megaHz.

Badanie dopplerowskie - ocena przepływów przez naczynia

nerkowe

Biopsja nerki - pobranie wycinka kory nerki i jego ocena

histopatologiczna

Biopsja otwarta : u niemowląt, operacyjnie

Biopsja zamknięta igłowa, przezskórna - u starszych dzieci

Cystouretrografia mikcyjna - badanie to pozwala na ocenę

pęcherza i cewki moczowej, a przy istniejących

odpływach pęcherzowo - moczowodowych również

na ocenę moczowodów.

Urografia - polega na podaniu jodowego środka

kontrastującego dożylnie, po uprzednim

przygotowaniu pacjenta. Wykonuje się zdjęcia

przeglądowe jamy brzusznej na leżąco, a następnie

po podaniu kontrastu po 7 minutach, 14 minutach,

45 minutach, 90 minutach i 3 godzinach,

6 godzinach, 12 godzinach.

W przypadku prawidłowego obrazu zdjęcia kończy się po

45 minutach.

Badania izotopowe

Można za ich pomocą ocenić :

morfologię nerek - scyntografia

czynność miąższu nerkowego - renografia

rozdział krwi w łożysku naczyniowym - angiografia

Badanie urodynamiczne

polega na ocenie kurczliwości zwieraczy i mięśni wypieraczy

pęcherza moczowego oraz ocenie przepływów przez cewkę

moczową

Badanie cytoskopowe

polega na wprowadzeniu przez cewkę moczową cystoskopu

do pęcherza moczowego, ocenie śluzówki pęcherza i cewki,

lokalizacji ujść moczowodów, ich domykalności oraz

pobraniu materiału do badań histopatologicznych

WADY WRODZONE UKŁADU MOCZOWEGO

AGENEZJA - całkowity brak tkanki nerkowej

Hipoplazja - znaczne zmniejszenie masy nerki bez wady

budowy miąższu

Ektopia - zmiana umiejscowienia jednej lub obu nerek.

Nerka podkowiasta - zrośnięcie dolnych biegunów obu

nerek.

Dysplazja nerki - zaburzenia różnicowania nefronów

z obecnością nieprawidłowych struktur np. pierwotne

cewki otoczone tkanką łączną, chrząstką, płodowe

kłębuszki, itp.

Aplazja nerek charakteryzuje się bardzo małym ich rozmiarem

Wrodzona mała nerka - może mieć prawidłową budowę

i czynność. Może jej towarzyszyć zwężenie tętnicy

płucnej ( prowadzące do nadciśnienia )

Dysplazja wielotorbielowata - powiększenie nerki, obecność

licznych torbieli

Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek - choroba dziedziczna.

Charakteryzuje się obustronnym występowaniem torbieli

w nerce bez innych cech zaburzeń rozwojowych miąższu.

Postać dorosła - zwykle ujawnia się ok. 10 - 30 roku życia, krwinkomoczem i powoli postępującą niewydolnością nerek.

Nerka gąbczasta - cechuje się występowaniem torbielowato

poszerzonych cewek w rdzeniu nerki. W obrębie tych

otworów odkładają się sole wapniowe.

Najczęstsze wady wrodzone dróg moczowych

Podmiedniczkowe zwężenie moczowodu

najczęstsza postać zastoinowej uropatii u dzieci

Po rozpoznaniu tej wady należy wykonać wczesną korekcję chirurgiczną. Bezwzględnym wskazaniem do wczesnego usunięcia przeszkody jest :

upośledzenie czynności nerki

zakażenie

kamica

narastające wodonercze

Zwężenie przypęcherzowe moczowodu

Zwężenie moczowodu przy ujściu do pęcherza powoduje poszerzenie moczowodu i wodonercze.

W okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym ze względu na wątpliwe wyniki operacji metodą zapobiegającą wstecznym odpływom pęcherzowo - moczowodowym jest wykonanie przetoki skórno - moczowodowej

( ureterocutaneostomia ). Po upływie roku powinno się przeszczepić przeciwodpływowo moczowód do pęcherza

i zamknąć przetokę.

Zastawka cewki tylnej

Utworzona przez fałd błony śluzowej zastawka cewki tylnej jest najczęstszą przyczyną podpęcherzowej przeszkody

w odpływie moczu u niemowląt płci męskiej.

Fałd błony śluzowej w cewce tylnej stwarza mechanizm zastawkowy powodujący poszerzenie bliższego odcinka cewki i pęcherza, którego mięśnie i błona śluzowa ulegają przerostowi.

W następstwie powstają :

Leczenie polega na usunięciu zastawki.

Zdwojenie moczowodu

Podwójny moczowód - jeśli zdwojenie moczowodu jest

całkowite z podwójnym ujściem do pęcherza. Może

występować jedno - lub obustronnie.

Rozszczepienie moczowodu - częściowe zdwojenie

z połączeniem moczowodu ponad ujściem do pęcherza.

Uchyłek moczowodu

Ujście górnego podwójnego moczowodu do pęcherza często jest nieprawidłowo położone. Jeśli jest ono zwężone, następuje balonowate poszerzenie dolnego odcinka moczowodu w postaci wpuklającej się do pęcherza torbieli - zwanej uchyłkiem moczowodu ( ureterocele ).

Odpływ pęcherzowo - moczowodowy

może występować rodzinnie

lub współistnieć z innymi wadami rozwojowymi układu moczowego

Przyczyną odpływu pęcherzowo - moczowodowego jest nieprawidłowość przebiegu lub unerwienia podśluzówkowego odcinka moczowodu w ścianie pęcherza, a w konsekwencji zaburzenie mechanizmu zastawkowego, który w warunkach prawidłowych zapobiega cofaniu się moczu z pęcherza do moczowodu.

Wyróżnia się pięć stopni :

Stopień I - odpływ do moczowodu, miedniczki nerkowej

i kielichów bez ich poszerzenia

Stopień II - odpływ do nieznacznie poszerzonego moczowodu

i nieznacznie poszerzonej miedniczki, kielichy

prawidłowe lub z nieznacznym zatarciem zarysów

sklepień

Stopień III - umiarkowane poszerzenie i/lub obecne zagięcia

moczowodu oraz umiarkowane poszerzenie

miedniczki i kielichów, całkowity zanik sklepień

kielichów z zachowaniem zarysu brodawek

w większości kielichów

Stopień IV - moczowód znacznie poszerzony i poskręcany,

dużego stopnia poszerzenie miedniczki i kielichów,

zanik brodawek nerkowych w większości kielichów

Wysoki odpływ pęcherzowo - moczowodowy powoduje :

U części dzieci odpływy pęcherzowo - moczowodowe niskiego stopnia ustępują samoistnie w miarę „dojrzewania” ujść pęcherzowych moczowodu.

Zapobieganie zakażeniom i wczesna korekcja chirurgiczna ma podstawowe znaczenie w zapobieganiu niewydolności nerek.

Rozpoznanie :

Posiew + badanie ogólne moczu

USG jamy brzusznej

Cystografia fikcyjna

Urografia

Scyntografia nerek

ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO ( ZUM )

Określenie ZUM obejmuje szeroki zakres stanów chorobowych spowodowanych wtargnięciem drobnoustrojów do jałowych ( w warunkach prawidłowych ) nerek i dróg moczowych.

ZUM jest najczęstszą chorobą tego narządu u dzieci i często prowadzi do odmiedniczkowego zapalenia nerek - tym mianem określa się obecność drobnoustrojów w układzie moczowym połączonym z występowaniem objawów ogólnych.

Terminologia

Znamienna bakteriuria

oznacza ZUM, gdy liczba bakterii przy pobieraniu :

Wyhodowanie z prawidłowo pobranego moczu pałeczki ropy błękitnej stanowi podstawę do rozpoznania ZUM, niezależnie od wielkości bakteriurii.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

U starszych dzieci :

ZUM + objawy ogólne ( gorączka, ból okolicy

lędźwiowej )

U młodszych dzieci :

Odróżnienie ZUM od Pyelonephritis nie zawsze jest

możliwe - dlatego często używa się określenia zakażenie

układu moczowego, nie uściślając umiejscowienia

procesu zapalnego

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Charakteryzuje się w badaniu urograficznym pozaciąganiem powierzchni nerek i zcieńczeniem kory nad zdeformowanymi kielichami, a w badaniu scyntograficznym zmniejszonym nierównomiernym gromadzeniem izotopu.

Bezobjawowa bakteriuria

oznacza znamienną bakteriurię bez zmian w ogólnym badaniu moczu i bez objawów klinicznych zależnych od zakażenia.

Bezobjawową bakteriurię stwierdza się zwykle w badaniach przesiewowych lub badaniach kontrolnych zalecanych

w okresie zdrowia.

Nawrót zakażenia układu moczowego

oznacza ponowne zakażenie tym samym drobnoustrojem po przeprowadzonym leczeniu

Reinfekcja - ponowne zakażenie układu moczowego innym

drobnoustrojem.

Objawy i przebieg ZUM

W okresie noworodkowym :

Gorączka

- bladość

- brak przyrostu masy ciała

- utrata łaknienia

- przedłużająca się żółtaczka

- wstrząs septyczny

U niemowląt :

biegunka

wzdęcie brzucha

brak łaknienia

rozdrażnienie

bladość powłok skórnych

wymioty

wyprzenia

U dzieci starszych :

bolesność okolicy lędźwiowej

tkliwość brzucha

gorączka

dyzuria

Zapalenie pęcherza moczowego

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Nawrotowe ZUM i reinfekcje

mają często bardziej skąpoobjawowy przebieg niż pierwsze zakażenie.

U części dzieci zakażenie układu moczowego ma przebieg skryty, skąpo - lub bezobjawowy.

Wówczas objawami ZUM mogą być tylko :

Osłabienie

uczucie znużenia

częstomocz

popuszczanie moczu

bóle w podbrzuszu

Patogeneza ZUM

U osób zdrowych mocz w miedniczkach, moczowodach

i pęcherzu moczowym jest jałowy.

Bakterie znajdują się jedynie na błonie śluzowej cewki moczowej oraz w okolicy jej ujścia zewnętrznego.

U chłopców - długa i wąska cewka zabezpiecza przed inwazją

drobnoustrojów.

U dziewczynek - krótka i szeroka cewka stanowi łatwą drogę

dla bakterii pochodzenia jelitowego lub

z przedsionka pochwy.

Istnieją mechanizmy obronne, które zapobiegają kolonizacji drobnoustrojów :

Czynniki sprzyjające ZUM

Bakterie powodujące ZUM w ok. 90% przypadków dostają się drogą wstępującą z przewodu pokarmowego i zewnętrznych narządów płciowych.

Drogą krwiopochodną dochodzi u noworodków i niemowląt

w przypadkach posocznicy.

Diagnostyka