Pielęgnacja pacjenta z cukrzycą (stopa cukrzycowa) (*)
Pod terminem "stopa cukrzycowa" należy rozumieć zmiany patologiczne i stany chorobowe o różnej patogenezie oraz wszelkie objawy w obrębie stopy cukrzyka, będące późnymi powikłaniami cukrzycy. Do powstania owrzodzeń prowadzą dwa najważniejsze czynniki: polineuropatia (stopa neuropatyczna) i choroby zarostowe tętnic obwodowych (stopa niedokrwienna), które często współistnieją ze sobą (stopa mieszana). Właściwa pielęgnacja chroni stopy chorego z cukrzycą przed groźbą amputacji.
Czynności:
Edukowanie/instruowanie chorego w zakresie:
Systematycznej kontroli stanu stóp
Codziennego mycia stóp
Ścierania zrogowaciałego naskórka
Osuszania (zwłaszcza przestrzeni międzypalcowych)
Obcinania paznokci
Doboru obuwia
Ochrony stóp przed urazami mechanicznymi i termicznymi
Niezwłocznego zgłaszania wszelkich zauważonych zmian w obrębie stóp
Szkodliwości palenia
Diety
Samokontroli glikemii i glukozurii przy użyciu suchych testów i glukometru
Wykonywania iniekcji z insuliny
Badanie stóp (oglądanie, badanie tętna, ocena czucia dotyku i bólu)
Zakładanie opatrunku (absorbującego, z preparatami pobudzającymi ziarninowanie, ze środkami odkażającymi)
Stosowanie miejscowo enzymów proteolitycznych na zlecenie lekarza
Stosowanie preparatów przeciwgrzybiczych na zlecenie lekarza
Asystowanie przy chirurgicznym opracowywaniu rany (nacinanie, sączkowanie, usuwanie tkanek martwiczych)
Odciążanie stopy z owrzodzeniem
Wykonywanie glukotestu
Wykonywanie iniekcji z insuliny
Podawanie leków poprawiających krążenie, zmniejszających obrzęk na zlecenie lekarza
Pielęgnacja skóry u chorego na cukrzycę
4 lutego br. w Tarnogrodzkim Ośrodku Kultury diabetycy zorganizowali spotkanie edukacyjne dla chorych na cukrzycę jak i osób zainteresowanych.
Wykład pt: " Pielęgnacja skóry i chorego na cukrzycę" wygłosił Kierownik Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Przychodnia w Tarnogrodzie lek med Roman Cichocki.
Higiena ciała - oręż w zapobieganiu powikłaniom cukrzycy
W każdych warunkach przestrzeganie higieny ciała zwiększa komfort życia i zapobiega powstawaniu wielu chorób, w tym także skóry i błon śluzowych. Cukrzyca obniża naturalną odporność organizmu, stąd niezbędna jest świadomość tego zjawiska przez każdego chorego lub zagrożonego cukrzycą. Z doświadczenia wiemy, iż u chorych na cukrzycę częściej występują ropne zapalenia skóry, owrzodzenia, odleżyny, sucha pękająca skóra, modzele i odciski. Zakażenia grzybicze skóry, zwłaszcza w pachwinach, pod pachami i zagłębieniach skóry. Te same problemy mogą dotyczyć błon śluzowych.
Czysta przyjemność
U chorego na cukrzycę skóra jest często cienka, delikatna i wrażliwa. Dodatki kąpielowe pogłębiają ten efekt. Nie należy więc stosować środków o zbyt agresywnym oddziaływaniu np. złuszczającym. Można bezpiecznie stosować pianki lub preparaty pochodzenia roślinnego uprzyjemniające kąpiel. Czas jej trwania powinien zależeć od wieku, wydolności układu krążenia i stanu zaawansowania powikłań cukrzycowych - od czterech do 10 minut. Najbardziej korzystna jest kąpiel lub mycie w wodzie bieżącej, spełniającej wszystkie warunki oczyszczania, a zatem mycie pod kranem lub kąpiel pod natryskiem. Mycie się w wannie lub miednicy również służy oczyszczaniu, jednak po zakończeniu należy dodatkowo spłukać ciało czystą wodą, aby usunąć z niej resztki mydła, złuszczonego naskórka, drobnoustroje i ewentualne inne zanieczyszczenia.
W trosce o naczynia krwionośne
W przebiegu cukrzycy najczęstszym powikłaniem jest uszkodzenie naczyń krwionośnych wskutek szybszego niż zwykle rozwoju miażdżycy. Dotyczy to naczyń o różnym przekroju, jednak w największym stopniu tych najdrobniejszych, do których zaliczamy naczynia włosowate i przedwłosowate. Uszkodzenia te polegają na stopniowym zwężaniu ich światła, zmniejszaniu elastyczności i w ostatecznym rezultacie - stopniowym zarastaniu. W przypadku zwiększonej lepkości krwi, która towarzyszy cukrzycy, następuje zlepianie krwinek czerwonych; tworzą się zakrzepy i zatory. Skutkuje to niedokrwieniem, a więc niedożywieniem, niedotlenieniem, a w końcu martwicą tkanek: skórnej, łącznej, mięśniowej, okostnej i kostnej oraz włókien nerwów obwodowych. By zapobiec zmianom wynikającym z niedożywienia tkanek kończyn dolnych, należy stosować - jeszcze przed wystąpieniem niepokojących objawów i zmian - zabiegi fizykalne, powodujące ich przekrwienie.
Należą do nich:
- kąpiel w czystej, ciepłej (36-38oC) wodzie. W zależności od potrzeb i stanu wydolności organizmu może to być kąpiel w wannie lub tylko np. kończyn.,
- kąpiel w ciepłej wodzie z dodatkiem soli (ciechocińska, bocheńska lub kuchenna), o stężeniu 1-2%, -
- kąpiele tlenowe - stosujemy tu stężenie w proporcji 8-10 tabletek na litr wody Pertlenonu (powinny trwać 5-10 minut w zależności od odczucia chorego),
- kąpiele drażniące skórę - z uwagi na możliwość wystąpienia burzliwych objawów u osób wrażliwych, w każdym przypadku, gdy mamy zamiar je zastosować należy zasięgnąć porady lekarza, który sprawuje stałą opiekę.
Kąpiele higieniczne
Nawet zwykła kąpiel może przynieść wiele korzyści w przypadku powikłań. Dotyczy to głównie chorób skóry, takich jak: stany zapalne, czyraki, ropnie itp. Jej celem jest usunięcie zanieczyszczeń skóry pochodzących z naturalnych wydzielin, np. potu i łoju skórnego, a także złuszczającego się zrogowaciałego naskórka, chorobotwórczych bakterii, grzybów, wirusów. Dzięki temu zwiększa się powierzchnia skóry biorąca udział w ogólnym oddychaniu i poprawiają się warunki wymiany gazowej. Kąpiel usuwa również zanieczyszczenia pochodzące z zewnątrz, takie jak: kurz, pył, resztki organiczne i nieorganiczne osiadające na skórze, a także inne zanieczyszczenia, na jakie naraża nas środowisko.
Kąpiele profilaktyczne
Kąpiel ma również znaczenie profilaktyczne, likwiduje bowiem bakterie, pasożyty i grzyby chorobotwórcze. Usuwając pył i związki chemiczne, zapobiegamy wnikaniu ich w skórę i wywoływaniu uczuleniom - nie tylko skóry. Kąpiel z zasady powinna odbywać się wieczorem, kiedy po całym dniu kontaktu z różnego typu zanieczyszczeniami środowiskowymi usuwamy brud pochodzący z zewnątrz, ale również pot i łój skórny zatykający pory. Najlepsza do mycia jest woda podgrzana, ale kończąc kąpiel, powinno się spłukać skórę strumieniem wody chłodnej. Stosowanie naprzemienne ciepłej i chłodnej wody stymuluje naczynia krwionośne do odpowiedniej gry naczyniowej, co w konsekwencji utrzymuje prawidłowe krążenie w naczyniach włosowatych. Po kąpieli należy osuszyć skórę zwłaszcza w pachwinach, pod pachami i fałdami skóry. W przypadku suchej skóry należy nałożyć kremy nawilżające, które zapobiegną pękaniu skóry i poprawią jej elastyczność. Poranne mycie ma znaczenie ogólno higieniczne i jest równie ważne, chociaż skóra bywa mniej zanieczyszczona. Poranne mycie odświeża skórę poprzez usunięcie złuszczającego się naskórka, potu oraz poprawia ukrwienie.
Oto kilka porad dotyczących pielęgnacji stóp:
- Myj stopy codziennie w letniej wodzie z mydłem, tak jak codziennie myjesz ręce;
- Dokładnie wysusz stopy także między palcami
- Paznokcie obcinaj równo; Paznokcie wrośnięte i modzele powinny być usuwane przez pedikiurzystę
- Stosowanie płynów nawilżających zapewni skórze elastyczność (nie należy ich stosować między palcami);
Higiena jamy ustnej
W zakres higieny jamy ustnej oprócz uzębienia, wliczamy także język, błonę śluzową i gardziel. Utrzymanie należytej higieny jamy ustnej jest nadal znaczącym problemem w skali społecznej. Jej brak może spowodować powstanie ognisk zapalnych, będących podłożem wielu chorób (reumatycznej, zapalenia wsierdzia m.in.). Cukrzyca wskutek zmniejszenia naturalnej odporności organizmu sprzyja rozwijaniu się ognisk zapalnych. Stąd konieczność przestrzegania zaleceń stomatologa. Czyszczenie przestrzeni międzyzębowych w celu eliminacji bakterii na dziąsłach, szyjkach zębowych i języku, chroni przyzębie przed stanem zapalnym. Rozwój bakterii stwarza ognisko zapalne, dodatkowo destabilizując cukrzycę. Zapalenie przyzębia - parodontoza powoduje krwawienie dziąseł, tworzenie się patologicznych "kieszonek", stanowiących nowe ogniska zapalne i uszkodzenie więzadeł zębodołowych, powodując rozchwianie i wypadanie zębów, a następnie destrukcję i zanikanie wyrostków zębodołowych w konsekwencji do utraty wszystkich zębów.
Czyszczenie zębów, języka i gardła
Szczotkujemy zęby, pamiętając o konieczności oczyszczenia - strony przylegającej do policzka i do języka, dwóch Między zębowych (stycznych z zębem sąsiednim) i korony zęba. Należy pamiętać o obnażonych częściach szyjek zębowych, tworzących - przy niedostatecznym oczyszczeniu - płytkę nazębną. Szczotkowanie dziąseł korzystnie poprawia stan ukrwienia błony śluzowej jamy ustnej. Istotną rolę spełniają szczotki i pasty. Szczotki w przypadku krwawiących dziąseł diabetyka powinny być miękkie, należy też stosować (ostrożnie) nici stomatologiczne. Czyszczenie języka również powinno się odbywać równocześnie z myciem zębów. Dotyczy to zwłaszcza złogów (tzw. język obłożony). W ich skład wchodzi zrogowaciały, nie do końca złuszczony nabłonek, wnikające resztki pokarmów i powstające w tych warunkach ogniska bakteryjne. Higiena gardzieli dotyczy migdałków podniebiennych. Po zakończeniu tych zabiegów, w szczególności przy istniejących stanach patologii przyzębia, dla złagodzenie dolegliwości, celowe jest przepłukanie ust i gardła środkiem lekko ściągającym i dezynfekującym - naparem lub preparatem z ziół (szałwia, rumianek) lub innym preparatem aptecznym. W przypadku braku poprawy należy zasięgnąć porady lekarza stomatologa. Tak jak do okulisty należy systematycznie odwiedzać gabinet dentystyczny i na bieżąco leczyć zęby. Pacjenci korzystający z protez zębowych również powinni stosować przedstawione zasady higieny jamy ustnej. Dodatkowo obowiązkowo powinni po jedzeniu wyjmować i czyścić dostępnymi pastami i szczoteczkami protezy. Na noc po oczyszczeniu należy przechowywać je naczyniu całkowicie zanurzone w roztworze płynu dezynfekującego. Zapobiega to wysychaniu i pękaniu protezy oraz rozwojowi bakterii na powierzchni protezy.
Podawanie płynów
Niedobór płynów u dorosłych po przerwie nocnej:500 ml płynu w ciągu pierwszych 30-40 min znieczulenia
Pacjenci bez zaburzeń gospodarki wodno -elektrolitowej powinni otrzymać 600-1000 ml podczas 1- 2 godzinnej operacji
Odwodnieniu, jak i przewodnieniu, często towarzyszą zaburzenia gospodarki elektrolitowej i zmiany molalności surowicy. W takich przypadkach konieczna jest interwencja lekarska i wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych. U pacjenta wykonuje się oznaczenia elektrolitów we krwi, np. stężenie sodu w surowicy[4]. W zależności od molalności płynów ustrojowych wyróżniamy 3 rodzaje odwodnienia:
Postępowanie w leczeniu odwodnienia obejmuje w zależności od stanu pacjenta:
podawanie wody do picia
zatrzymanie ubytku płynów z organizmu
monitorowanie stężenia elektrolitów w osoczu pacjenta podczas terapii dożylnej
W stanie odwodnienia organizmu nie zaleca się picia alkoholu, ani wody morskiej oraz spożywania suchych pokarmów! Wskazane jest podawanie pokarmów płynnych (zupa, ugotowany na wodzie ryż lub płatki śniadaniowe i przyprawione do smaku solą) oraz niewielkich słonych przekąsek węglowodanowych (precle, krakersy, chipsy) w celu uzupełnienia strat sodu, do których dochodzi głównie podczas intensywnego wysiłku fizycznego, aby zapobiec obniżeniu stężenia sodu we krwi. Nie zaleca się połykania tabletek z solą kuchenną, ze względu na łatwą możliwość przedawkowania. Spożywanie słonych pokarmów praktycznie wyklucza taką możliwość, gdyż pobudzają one pragnienie[3].
Osoby intensywnie uprawiające sport powinny zwrócić uwagę na fakt, że badania naukowe nie potwierdziły skuteczności glicerolu (w postaci 4 i 10% roztworów) w zapobieganiu odwodnienia, ani nie wykazały pozytywnego wpływu na procesy termoregulacyjne. Zauważono natomiast niekorzystny wpływ glicerolu na poziom hormonu wazopresyny w organizmie (podniesienie poziomu ADH jest jednym z mechanizmów odpowiedzialnych za rozwój hiponatremii) oraz większą częstość występowania zaburzeń żołądkowo - jelitowych w porównaniu do grupy kontrolnej[16]. W medycynie roztwory gliceryny o smaku cytrynowym Solutio Glyceroli citri, w postaci nasączonych gazików na patyczkach, są stosowane do pędzlowania jamy ustnej celem nawilżenia w stanach objawiających się zmniejszonym wydzielaniem śliny.
Objętość wody potrzebna do pokrycia dziennego zapotrzebowania organizmu w celu zapewnienia prawidłowego funkcjonowania (homeostazy) zależy od wielu czynników, m.in.
stopnia aktywności fizycznej
masy ciała
wieku
Normy dziennego zapotrzebowania organizmu na wodę podawane w opracowaniach naukowych i popularnonaukowych wykazują rozbieżności.
W zalecanych normach WHO nie uwzględnia ilości wody dostarczonej do organizmu wraz z pokarmem ze względu na znaczące różnice zależne od diety i kultury, w związku z czym powyższe dane mogą znacznie przewyższać indywidualne zapotrzebowanie na wodę do picia.
dla dorosłych kobiet w normalnych warunkach 2,2 l i 4,5 l w przypadku wykonywania pracy fizycznej w wysokiej temperaturze otoczenia
Prof. dr hab. med. Janina Danuta Piotrowska-Jastrzębska zaleca kobietom ciężarnym wypijanie 1,5 l wody dziennie w pierwszych miesiącach ciąży oraz ograniczenie spożycia wody w diecie do 1 - 1,2 l na dobę w ostatnim trymestrze ciąży, natomiast matkom karmiącym piersią zaleca przyjmować każdego dnia 1,5 - 2 litrów płynów. Kobiety w ciąży oraz karmiące piersią powinny zwracać szczególną uwagę nie tylko na objętość płynów przyjmowanych każdego dnia w diecie, ale również na ich jakość i nie powinny przyjmować napojów gazowanych, mocnej kawy i herbaty oraz napojów zawierających alkohol. Zalecana jest niegazowana woda, mleko (½ l dziennie) oraz soki warzywno-owocowe (maksymalnie ½ l na dobę)[18].
Inne organizacje zajmujące się promowaniem zdrowego stylu życia mówią o wypijaniu przynajmniej 1,5 l płynów dziennie w przypadku osób dorosłych[19]. Według innych materiałów źródłowych dorośli powinni wypijać około 1,5 - 2 l płynów dziennie. Razem z wodą zawartą w spożywanym pokarmie dorosła osoba powinna przyjmować 3 - 3,5 l wody na dobę. W przybliżeniu 1/3 zapotrzebowania organizmu na wodę jest pokrywana przez wodę zawartą w stałych pokarmach, np. warzywa zawierają prawie 95% wody, jabłka 84%, chleb razowy 42%, ziemniaki 77%, a ser żółty 38%[20].
Zdaniem prof. dr hab. n. med. Świętosława Ziemlańskiego z Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie: "Obecnie przyjmuje się, że minimalna ilość wody, jaka powinna być dostarczana ustrojowi, aby zapobiec występowaniu zmian patologicznych, wynosi 1 litr wody na dobę. Ale podczas upałów nawet człowiek o małej aktywności fizycznej powinien pić minimum 3 litry wody na dobę, gdyż w przeciwnym razie dochodzi do wyraźnych objawów jej niedoboru"[21] .
Emerytowany profesor fizjologii w Dartmouth Medical School - Heinz Valtin[22] krytykuje model ciągłego picia dużych ilości wody, a amerykańskie zalecenie wypijania 2 litrów wody dziennie traktuje jako modę i obsesję. Nadmierna ilość wody może być szkodliwa dla organizmu i prowadzić do obrzęków, a nawet "zatrucia wodnego". Odnotowano przypadki zgonu z powodu przepicia wodą. Pojenie dużymi ilościami wody było stosowane jako tortura w średniowieczu (toca). Badania naukowe nie potwierdziły, aby zdrowi ludzie, którzy prowadzą siedzący tryb życia i żyją w klimacie umiarkowanym musieli wypijać aż 2 litry wody na dobę. Profesor sugeruje zindywidualizowanie dziennych norm zapotrzebowania na wodę[11].
W ramach prowadzenia zdrowego stylu życia zaleca się pokrywanie zapotrzebowania na wodę napojami, które nie zawierają kalorii i nie powodują erozji szkliwa na zębach, do których należą:
woda z kranu (w niektórych krajach konieczne jest gotowanie wody przed konsumpcją)
woda mineralna
woda źródlana
odtłuszczone mleko
kawa (prawdziwa lub zbożowa) bez cukru
Piwo, soki owocowe i lemoniady dostarczają kalorie do organizmu[23]. Ponadto słodzone napoje gazowane oraz soki powodują rozpuszczanie szkliwa na zębach ze względu na zawartość kwasów organicznych, sprzyjając rozwojowi próchnicy[24].
W ramach zapobiegania odwodnieniu organizmu podczas letnich i upalnych dni wegetarianie proponują stosowanie specjalnej diety[25]. W porze lata zalecają ograniczenie spożycia mięsa, serów, jaj i soli kuchennej (żywności o charakterze yang), natomiast propagują konsumowanie produktów "wychładzających", do których należą:
Według wegetarian sól kuchenną można zastąpić solą sezamową gomasio, która pełni jednocześnie rolę przyprawy do potraw. Wegetarianie ostrzegają, aby w upalne dni nie pić napojów lodowatych i zimnych, lecz chłodne i lekko ciepłe. Do picia polecają zieloną herbatę, kwas chlebowy, herbaty z prażonych zbóż i kawę zbożową[25].