„URAZY KLATKI PIERSIOWEJ”

Obrażenia klatki piersiowej są przyczyną 25% zgonów pourazowych.

W badaniach sekcyjnych stwierdzono, że połowa ciężkich urazów klatki piersiowej jest przeoczona.

Zgony wczesne (0,5-1 godz.) spowodowane są głównie przez:

- tamponadę ♥,

- odmę prężną,

- niedrożność dróg oddechowych!!!!!!!!!!!

Ciężkim obrażeniom klatki piersiowej towarzyszą zwykle urazy:

• czaszkowo - mózgowe (37%)

• narządy jamy brzusznej (9%)

• przepony (3%)

Uraz (trauma) - dynamiczne przekazanie dużej ilości energii do żywych tkanek, które powoduje ich uszkodzenie.

Obrażenie (lesio) - powstaje pod wpływem energii przekazanej, czyli pod wpływem urazu.

Rana (vulnus) - szczególna postać uszkodzenia tkanek, polegający na przerwaniu ich ciągłości.

Podział urazów

• ze względu na ilość miejsc przekazania energii:

- pojedyncze,

- mnogie.

• ze względu na rodzaj przekazywanej energii:

- mechaniczne

- termiczne

- chemiczne

- promienne, radiacyjne

- mieszane, kombinowane, miksty

Stopień doznanego obrażenia jest proporcjonalny do sumy przekazanej energii, szybkości jej przekazania i wielkości uszkodzonego obszaru.

Podział obrażeń klatki piersiowej

1. zamknięte:

- wstrząśnienia i stłuczenia klatki piersiowej

- zgniecenia klatki piersiowej

- obrażenia wywołane falą podmuchu

2. otwarte:

• niedrążące:

- rany ściany klatki piersiowej bez uszkodzenia opłucnej

- rany ściany klatki piersiowej z uszkodzeniem opłucnej ( rany ssące)

• drążące:

- bez obrażeń narządów wewnętrznych klatki piersiowej

- z obrażeniami narządów wewnętrznych klatki piersiowej

3. obrażenia piersiowo- brzuszne

Podział obrażeń ściany klatki piersiowej

• obrażenia skóry i tkanki podskórnej

• obrażenia mięśni ściany klatki piersiowej

• rusztowania kostnego ściany klatki piersiowej

• ze względu na elementy anatomiczne

→ obojczyk, łopatka, mostek, żebra

2. ze względu na charakter obrażeń w poszczególnych

elementach anatomicznych:

- pojedyncze, mnogie

- z przemieszczeniem, bez przemieszczenia,

- powikłane, nie powikłane

Podział obrażeń narządów klatki piersiowej wg Towarzystwa Chirurgów Amerykańskich

1. bezpośrednio zagrażające życiu:

- niedrożność dróg oddechowych

- odma prężna

- masywny krwotok do jamy opłucnowej

- tamponada ♥

- klatka niestabilna (cepowata, flail chest)

2. potencjalnie zagrażające życiu:

- uszkodzenie tchawicy i oskrzeli

- uszkodzenie przepony

- uszkodzenie aorty

- uszkodzenie przełyku

- stłuczenie płuc

- stłuczenie ♥

Częstość obrażeń poszczególnych narządów klatki piersiowej w trakcie wypadku samochodowego:

• u kierowców:

- krwiak opłucnej 34%

- stłuczenie płuca 33%

- odma opłucnej 23%

- serce i osierdzie 13%

- aorta i duże naczynia 5%

- pęknięcie przepony 5%

• u pasażerów:

- żebra 40%

- krwiak opłucnej 21%

- odma opłucnej 19%

- płuca 15%

- serce i osierdzie 15%

- aorta i duże naczynia 11%

- pęknięcie przepony 8%

ZŁAMANIA ŻEBER

• u młodych nawet bardzo silny uraz bez złamań, ale obrażenia wewnętrzne,

• u starych nawet lekki uraz może spowodować złamanie,

• I żebro jest bardzo dobrze chronione, jego złamanie świadczy o bardzo dużej sile urazu (w 50% uszkodzenia narządów klatki),

• złamanie IX-XII żebra → podejrzenie uszkodzenia narządów jamy brzusznej

ZŁAMANIE MOSTKA

- zwykle złamanie porzeczne (trzon/ rękojeść),

- po tępym urazie o dużej sile,

- często towarzyszące obrażenia:

• kręgosłupa

• mnogie złamania żeber (klatka niestabilna)

• stłuczenie płuc, ♥

• odma, krwiak opłucnej

• tamponada

• uszkodzenia tchawicy, oskrzeli

NIEDROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH

→ jest najczęstszą przyczyną zgonów do uniknięcia

Przyczyny:

• język (nieprzytomni)

• towarzyszące złamania żuchwy, zębów, protez

• krwiak szyi (ucisk krtani, tchawicy)

• obrzęk krtani

• wydzielina

W towarzyszących:

- urazach bezpośrednich szyi,

- oparzeniach górnych dróg oddechowych

→ INTUBUJ ZANIM NAROŚNIE OBRZĘK BŁON ŚLUZOWYCH!!!!!!!!!

ODMA PRĘŻNA (WENTYLOWA)

• całkowite spadnięcie płuca

• przemieszczenie śródpiersia na stronę przeciwną

• ucisk zdrowego płuca

• ↓ powrotu żylnego i rzutu ♥

Rozpoznanie:

1. kliniczne:

- niedotlenienie

- tachykardia

- hipotensja

- poszerzenie żył szyjnych

- ewent. zmiany osłuchowe i wypuk bębenkowy

2. potwierdzenie → radiologiczne

ale w odmie prężnej nie ma na to czasu!!!!!!

UWAGA → zmniejszenie płuca w rtg o 20% to zmniejszenie jego objętości o 50%

↓ RR i ↑OCŻ u pacjenta po urazie klatki → odma lub tamponada!!!!!!!!

- doraźnie obarczyć przez punkcję

- jak najszybciej drenaż jamy opłucnowej

Drenaż jamy opłucnowej

Wskazania:

• odma opłucnowa

• płyn w jamie opłucnowej

∗ wysięk:

- zapalny,

- odczyn trzustkowy,

- odczyn reumatoidalny

- odczyn nowotworowy

∗ ropniak

∗ krwiak

∗ chłonka

• pooperacyjny drenaż opłucnej

• przetoka opłucnowo- ……….

P/ wskazania:

1. bezwzględne → brak

2. względne → zaburzenia krzepnięcia

Technika:

1. założenie do opłucnej drenu średniego ze sztyletem zewnętrznym

2. założenie do opłucnej drenu grubego

Powikłania jatrogenne:

• ból w miejscu założenia drenu

• uszkodzenie naczyń międzyżebrowych

• uszkodzenie narządów klatki piersiowej/ jamy brzusznej

• odma podskórna (→ wprowadzenie drenu poza jamę opłucnej)

• uszkodzenie płuca (jednostronny rozprężeniowy obrzęk płuc)

Podział drenaży:

1. otwarty → jama opłucnowa ma bezpośredni kontakt z atmosferą

2. zamknięty → jama opłucnowa jest odgrodzona od atmosfery zestawem drenażowym

∗ czynny - gdy stosuje się ssanie do usunięcia powietrza z jamy opłucnowej

• bierny - gdy nie stosuje się ssania

Powikłania obrażeń ściany klatki piersiowej

• odma opłucnowa: zamknięta, otwarta, prężna

• krwiak jamy opłucnowej

• tamponada worka osierdziowego

• rozerwanie:

- tchawicy i dużych oskrzeli

- aorty i dużych naczyń

- przełyku

- przepony

Objawy:

1. podmiotowe:

- doznany uraz

- ból

- duszność

2. przedmiotowe:

- sinica

- ruchy opaczne ściany klatki piersiowej

- brak szmeru oddechowego lub jego osłabienie

- ściszenie tonów ♥

- wstrząs (tachykardia, zlewne poty, obniżenie RR)

Badanie diagnostyczne:

• morfologia

• gazometria

• podstawowe badanie biochemiczne

• badanie ogólne moczu

• rtg A-P, boczne, celowane

• bronchoskopia

• TK

• usg

MASYWNE KRWAWIENIE DO JAMY OPŁUCNOWEJ

• głównie z naczyń międzyżebrowych międzyżebrowych i tętnic sutkowych

• można się skrwawić szybko i do końca

• często towarzyszy odma

Rozpoznanie:

1. wywiad

2. objawy krwotoku wewnętrznego

3. usg - w pozycji siedzącej widać od 200 ml

4. rtg - widać od 800 ml

Postępowanie:

1. zwalczanie wstrząsu krwotocznego

2. drenaż jamy opłucnowej

3. torakotomia:

- gdy > 1500 ml po zdrenowaniu

- lub > 200-300 ml/ godz przez 4 godz po zdrenowaniu

TAMPONADA ♥

• w urazach tępych tępych drążących

• szybkie wynaczynienie 150-200 ml krwi do worka osierdziowego

→ wzrost ciś w worku osierdziowym

→ spadek powrotu żylnego i rzutu ♥

Triada Beck' a (obecna u 33%):

1. ↓ RR

2. ciche tony ♥

3. poszerzenie żył szyjnych

często także - ↑OCŻ (nieobecny w hipowolemii)

- niski woltaż w EKG

Postępowanie:

1. punkcja worka osierdziowego

2. fenestracja podmostkowa

3. torakotomia

4. zszycie uszkodzonej jamy serca (najczęściej PP lub KP)

OBRAŻENIA TCHAWICY I DUŻYCH OSKRZELI

Patomechanizmy powstawania:

• zwiększenie ciś. w świetle drzewa oskrzelowego:

- przy zaciśniętej głośni,

- w wyniku wzrostu ciś. zewnętrznego (podmuch)

- rozciągnięcie ściany drzewa oskrzelowego w wyniku:

∗ gwałtownego przyśpieszenia,

∗ mechanizmu pociągnięcia

• bezpośredni uraz ściany oskrzela w wyniku:

- postrzału

- rany kłutej

- działań jatrogennych.

Objawy:

♦ podmiotowe:

- ból

- chrypka

- duszność

- krwioplucie

- opuchnięcie (→odma podskórna)

♦ przedmiotowe:

- sinica

- fenomeny osłuchowe

- krepitacja tkanki podskórnej

- wstrząs (tachykardia, obniżone RR)

Przebieg kliniczny:

uzależniony jest od:

• miejsca przerwania ciągłości tchawicy lub oskrzela

• uszkodzenia opłucnej:

- uszkodzenia drzewa oskrzelowego w łączności z jamą opłucnową

→ ojawy gwałtowne

- uszkodzenie drzewa oskrzelowego bez łączności z jamą opłucnową w obrębie śródpiersia

→ objawy mniej nasilone

→ niewielki przeciek do jamy opłucnowej

Rozpoznanie → bronchoskopia

Leczenie → operacyjne (brak leczenia - zgon → zwężenie oskrzela - niedodma)

• doba zerowa:

- przy przyjęciu stan dobry,

- niewielka odma podskórna

• doba I:

- objawy odmy śródskórnej

- stan stabilny

- rtg: rąbek wokół łuku aorty (odma śródpiersiowa)

prawostronna odma opłucnowa

• doba II:

- pogorszenie stanu ogólnego,

- nasilająca się duszność

- spadek saturacji <90%

• doba III:

- dalsze pogorszenie stanu

- ……..

ODMA PODSKÓRNA

→ jest najczęstszym objawem uszkodzenia tchawicy i dużych oskrzeli

Przyczyny powstawania:

• uszkodzenie przełyku

• uszkodzenie górnych dróg oddechowych

• uszkodzenie gardła (np. po ropnych infekcjach)

• uszkodzenie opłucnej i z jej odwarstwieniem

• otwarte rany klatki piersiowej

• złe funkcjonowanie lub położenie drenu opłucnowego.

USZKODZENIE AORTY

2 mechanizmy:

1. deceleracja - aorta wstępująca i łuk są bardziej mobilne niż sztywno sfiksowana aorta wstępująca

2. zakleszczenie między kręgosłup, a mostek, obojczyk, żebra I, II.

Objawy kliniczne:

- początkowo mogą być dyskretne,

- potem gwałtowne pogorszenie i szybki zgon we wstrząsie

Podejrzenie (na podstawie rtg):

• poszerzenie śródpiersia >8mm

• łuk aorty rozmazany

• złamanie I i II żebra

• krwiak w okolicy podobojczykowej lewej

• przemieszczenie tchawicy na prawo

• obniżenie lewego oskrzela i uniesienie prawego

• złamanie kręgosłupa piersiowego

URAZY PRZEPONY

• w 90% dotyczą lewej kopuły na powierzchni boczno- tylnej

(ujemne ciś w klatce piersiowej umożliwia często zagojenie)

• gdy rozerwana prawa kopuła → prawie zawsze uszkodzenia narządów wewnętrznych

Rozpoznanie:

- rtg brzucha i klatki piersiowej na stojąco

- ewent. kontrast do żołądka

Przeoczone!!!!!!!

→ możliwe wklinowanie żołądka, jelit i wysoka niedrożność, nawet po pewnym czasie

STŁUCZENIE ♥

• najczęściej przednia ściana KP

• podejrzenie:

- złamany mostek

- zaburzenia rytmu

• skutek → niewydolność ♥ (najczęściej prawokomorowa)

Rozpoznanie: ukg

Postępowanie:

1. koniecznie wykluczyć lub leczyć operacyjnie:

- pęknięcie ♥

- tamponada

- ostrą niewydolność zastawkową

(pęknięty m brodawkowy lub struna ścięgnista)

2. optymalizacja rzutu ♥

- wolemia

- środki izotropowe

STŁUCZENIE PŁUC

• u 30-70% pacjentów z ciężkim urazem klatki piersiowej

• często towarzyszy złamaniom

• u młodych często bez złamań

Mechanizm - ściśnięcie, a potem dekompresja

Patomorfologia - obrzęk i wylewy krwotoczne

Przebieg:

- narastające (do 24-48 godz) objawy niewydolności oddechowej

- pierwsze objawy rtg po 2-4 godz (im szybciej, tm cięższy przebieg)

- rozpoznanie w TK klatki

Postępowanie:

1. wentylacja ciś. dodatnim

2. ewent. drenaż do jamy opłucnowej

3. analgezja

4. częste bronchoaspiracje i toaleta drzewa oskrzelowgo

(tendencja do niedodmy i zalegania wydzieliny)

OBRAŻENIA PRZEŁYKU

- nieczęste

- w urazach przenikających

Objawy:

• ból za mostkiem

• odma podskórna

• odma śródpiersiowa

• ↑ temp. w I dobie

Rozpoznanie:

- rtg kontrastowe (skuteczne w 90%)

- ezofagoskopia (60%)

KLATKA NIESTABILNA

• mnogie złamania żeber, szczególnie z przodu + mostka

• wyłamane „okno” zapada się w czasie wdechu spontanicznego → uniemożliwia to wytworzenie odpowiedniego podciśnienia w jamie opłucnowej w czasie wdechu

• towarzyszy zwykle stłuczenie płuc, ewent. serca i obfite krwawienie

Postępowanie:

1. stabilizacja wewn. (wentylacja mechaniczna ciś dodatnim) + drenaż jamy opłucnowej

(nawet „na wyrost”, uprzedzając objawy odmy, krwiaka)

2. stabilizacja zewn. → pozwoli skrócić wentylację mechaniczną

Wskazania do torakotomii w czasie do 24h od urazu

(torakotomia pilna)

• uraz drążący:

- utrzymujący się krwiak opłucnej

- poprzeczne, przeszywające obrażenia śródpiersia

- tamponada ♥

- uraz drążący górnego obszaru klatki piersiowej

• uraz tępy:

- uszkodzenie ściany kl. piersiowej (otwarta rana kl. piersiowa)

- obrażenia serca i wielkich naczyń

- rana tchawicy i oskrzela

- uszkodzenie przełyku

- rana przepony

Wskazania do torakotomii w czasie dłuższym niż 24h od urazu

(torakotomia odroczona)

- skrzepy krwi w opłucnej

- późna tamponada ♥

- masywny przeciek powietrza

- wielokomorowy ropniak

- ciężkie uszkodzenie płuca lub ich następstwa

- następstwa urazów związanych z ♥

- poszerzone śródpiersie

3

---