Wykład 1 05.12.2006 (FARMAKOLOGIA)

Temat: Nadciśnienie tętnicze

1. Metody RR

1. tradycyjna 8:00-9:00 x 4

2. ABPM po placebo 8:00-9:00 dzień co 30 min, nic co 60min

3. Testy - t- studenta

4. Wskaźniki procentowe metodą wg Hila

2. Normy 24 - godzinnego pomiaru

	Prawidłowe	Nieprawidłowe
Dzień	<135/85	>=140/90
Noc	<120/70	>=125/75
24 godz.	<130/80	>-135/85

3. Przyczyny nieprawidłowego pomiaru

1. mankiet powyżej/poniżej poziomu serca

2. nie oparte ramię osoby badanej

3. zbyt szybkie spuszczenie powietrza

4. upośledzenie słyszalności tonów

5. błąd odczytu mierzącego

6. skłonność do przybliżania

4. Nadciśnienie tętnicze - stan chorobowy, w którym podwyższenie RR krwi powyżej normy fizjologicznej.

Objaw:

a) chorób nerek, zatrucie ciążowe, guza chromo chłonnego nadnerczy tzw. Ciśnienie samoistne - przyczyny nieznane. Nadciśnienie samoistne >80% - nadciśnienie.

Def. 2

Nadciśnienie tętnicze - średnia arytmetyczna wyników kilku pomiarów przeprowadzonych podczas co najmniej 2 odrębnych wizyt wynosi ≥ 140/90 mmHg

Nadciśnienie pierwotne

Wpływ:

• czynniki środowiskowe

• czynniki genetyczne

• inne, doprowadzają do:

1. zaburzeń neuroendokrynnych

2. zaburzeń metabolicznych

3. zmian czynnościowych i strukturalnych w układzie sercowo - naczyniowym

4. zmian czynnościowych i strukturalnych w nerkach

Wynik: Wzrost RR

5. Nadciśnienie „białego fartucha”

Powyżej 140/90 w trakcie pomiaru w gabinecie lekarskim.

Efekt „białego fartucha” - wyższe wartości ciśnienia tętniczego stwierdzone w trakcie pomiaru wizyty u lekarza.

6. Nadciśnienie rzekome

Podczas pomiaru jest jego wzrost, a metodą krwawą nie ma nadciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie maskowane - odwrotność białego fartucha.

7. Rozpoznawanie:

1. RR w mmHg

	Skurczowe	Rozkurczowe
Pomiar w gabinecie	140	90
24 godz. (średnia)	125	80
Domowy	135	85

8. Wskazania do ABPM

1. znaczna różnica ciśnienia w czasie kolejnych wizyt

2. różnicę między pomiarami w domu i gabinecie

3. podejrzenie oporności na leczenie

4. badanie kliniczne

Rytm dobowy nadciśnienia:

1. prawidłowy - RR śr. Dzienne > RR nocne + 10 % (dipper)

2. nieprawidłowy

• RR śr. Dzienne < RR śr. Nocne + 10% (nondipper)

• RR śr. Dzienne > RR śr. Nocne + 20% (extreme dippers)

• Nadciśnienie białego fartucha

• Nadciśnienie zamaskowane

9 Pierwotne nadciśnienie tętnicze - trwałe podwyższenie wartości ciśnienia tętniczego spowodowane czynnikami genetycznymi i środowiskowymi, które powodują zaburzenia fizjologicznej regulacji RR. W pierwotnym nie udaje się wykryć jednej przyczyny.

Patogeneza RR nadciśnienia tętniczego.

a) czynniki środowiskowe

• Otyłość

• Alkohol

• Spożywanie dużych ilości soli

• Brak potasu, wapnia w diecie

• Mała masa urodzenia

• Mała aktywność fizjologiczna

• Stresy

Mechanizm:

- insulinoodporność - hiperleptynemia - zmiany w nerkach

- zaburzenia czynności naczyń - aktywacja adrenergiczna - aktywacja RAR

- zaburzenia osi podwzgórze -

- przysadka- nadnercza

10. Zmiany w tętnicach:

	Atherosclerosis	Artiosclerosis
Rozmieszczenie	Ogniskowe	Uogólnione
Lokalizacja	Intina	Media
Światło naczynia	Zwężone	Rozszerzone
Patomorfologia	Tworzenie blaszki	Spadek elastyny Wzrost kolegenu
Patofizjologia	Proces zapalny	Wzrost aktywacji ściany
Następstwa	Niedokrwienie	Wzrost obciążenia lewej komory

Przyczyny zwiększonej sztywności dużych tętnic:

1. wzrost średnicy naczynia wraz z wiekiem (20-80 . ż)

2. zmieniony układ włókien sprężystych w ścianie naczynia

3. zanik i fragmentacja włókien elastycznych

4. wzrost kolagenu

5. odkładanie złogów wapnia

6. nieprawidłowa struktura glikowanych białek macierzy

Następstwa zwiększonej sztywności dużych tętnic:

1. izolowane nadciśnienie skurczowe

2. wzrost obciążenia następczego

3. wzrost zużycia 0₂

4. przerost lewej komory

5. upośledzenie krążenia wieńcowego

6. wzrost ryzyka rozwarstwienia ściany aorty

!!! Powikłania nadciśnienia tętniczego

a) bezpośrednio zależne od ciśnienia b) pośrednie

• encefalopatia - choroba wieńcowa

• obrzęk płuc - zawal serca

• ONN - niewydolność serca

• Retinuopatia - udar mózgu

- chromanie przedsionków

- nie wydolność nerek

11. Zmiany narządowe

1. mózg - udar (zakrzepowy, krwotoczny(, napad ischemii, okresowa ischemia, dementia po zawale mózgu

2. dno oka - III - Iv - okres wg Heitka - Wagenea

3. nerki - nephrosclerosis

4. serce - zgon, zawał serca, dusznica, arytmia, przerost lewej komory, niewydolność krążenia

5. duże tętnice - spadek podatności, zarostowe zmiany tętnic obwodowych

12. Wartości RR

	Skurczowe	Rozkurczowe
Ciśnienie optymalne	<120	<80
Ciśnienie prawidłowe	<130	<85
Ciśnienie wysokie prawidłowe	130-139	85-89
Nadciśnienie:
I^0 (łagodne)	140-159	90-99
II^0 (umiarkowana)	160-179	100-109
III^0 (ciężkie)	≥180	≥110
Izolowane skurczowe nadciśnienie	≥140	<90
Granice izolowane skurczowe	140-149	<90

13. Czynniki ryzyka

- wzrost skurczowego i rozkurczowego RR - dyslipidemia TC>190mg/dl, LDL>115 mg/dl

- wiek M>55 k>65lat - HDL<40 mg/dl

- palenie tytoniu - otyłość brzuszna

- białko C - reaktywne >1 mg /dl

- glukoza na czczo >126mg /dl po posiłku>198 mg/dl

14. Powikłania narządowe

- przerost LK

- pogrubienie ściany tętnicy szyjnej lub blaszki miażdżycowej

- niewielki wzrost stężenia kreatyniny w surowicy

M 1,3-1,5 mg/dl k 1,2-1,4 mg/dl

- mikroalbuminuria (wydalenie z moczem 30-300 mg/24 godz.)

cukrzyca>126 mg

kreatynina 1,2-1,3

15. Stany kliniczne

1. choroba naczyniowa mózgu - udar niedokrwienny lub krwotoczny, TIA

2. choroby serca: zawal serca, dławica piersiowa, rewaskularyzacja wieńcowa, niewydolność serca

3. choroby nerek: nefropatia cukrzycowa, kreatynina w surowicy>1,5 mg/dl, białkomocz

4. miażdżyca zarostowa kończyn dolnych

5. zaawansowana retinopatia, wyborczyny, wysięki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

16. Zespół X

- nadciśnienie - otyłość - hiperglikemia

- cukrzyca - hiperlipidemia - oporność na insulinę

17. Cel leczenia

Uzyskanie prawidłowych wartości RR tętniczego (nie zawsze staramy się osiągać, gdyż przy istniejących zmianach narządowych możemy pogorszyć przepływ krwi)

Cele leczenia hipotensyjnego:

1. skuteczne obniżenie RR

2. przywrócenie prawidłowej struktury serca i naczyń

3. korekcja innych wyników ryzyka

4. korzystny wpływ na choroby współistniejące

18. Leczenie niefarmakologiczne

1. redukcja otyłości i nadwagi e) zdrowe odżywianie

2. spadek podaży soli kuchennej f) higieniczny tryb życia

3. zakaz palenia

4. zakaz picia alkoholu

19. Wskazania do farmakoterapii:

1. RR >130-80 mm Hg d) wzrost ryzyka powikłań sercowo naczyn.

2. Cukrzyca e) objawy miażdżycy

3. Choroby nerek z białkomoczem f) 140-90 mmHg

- co najmniej 1 czynnik

- wszyscy po wykluczeniu :białego fart.”

20. Leki w monoterapii:

1. Leki moczopędne

2. Leki B- adrenolityczne

3. Antagoniści wapnia

4. Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE)

5. Leki A-adrenolityczne

6. Antagoniści receptora angiotensyny II

	Wskazania	P/wskazania Bezwzględne względne
Diuretyki tiazydowe	- Niewydolność serca - podeszły wiek - izolowane nadciśnienie skurczowe	dna ciąża
Diuretyki pętlowe	Niewydolność krążenia, nerek
Antagoniści aldosteronu	Niewydolność serca, przebyty zawał	Niewydolność Nerek, hiperkaliemia
B-blokery	Dławica piersiowa, przebyty zawał serca, niewydolność serca, ciąże, tachykardia	Astma, POCHP Blok A-V 2 i 3 stopnia
Antagoniści wapnia	Podeszły wiek, izolowane nadciśnienie skurczowe, dławica	Tachykardia, Niewydolność serca
Qantagoniści Ca (werapamil, diltiazen_	Dławica piersiowa, tachykardia nadkomorowa	Blok A-V 2 i 3 Stopnia, niew. Serca
IKA (inhibitory konwertazy)	Niewydolność serca, uszk.lewej komory, przebyty zawał, cukrzyca I, białkomocz	Ciąża, hiperkapnia, Ooustronne zwężenie tętnic nerkowych.
ARB	Cukrzyca, mikroalbuminuria, Białkomocz, przerost LK, Kaszel po IKA
a-adrenolityi	Rozrost stercza, hiperlipidemia	Hipotonia niewydo. Serca Ortostatyna

Początkowa farmakoterapia chorego z nadciśnieniem tętniczym b-blokery niepowinny być stosowane.

Jako leki pierwszego wyboru:

1. nietolerancja IKA/ARB

2. kobiety w wieku rozrodczym

3. osoby z dużą aktywacją adrenergiczną

4. w terapii skojarzonej (lek IV wyboru)

NIE!!!

1. nadciśnienie tętnicze nieprawidłowe

2. osoby w wieku podeszłym

21. Podstawy leczenia nadciśnienia tętniczego

1. od najmniejszej dawki

2. terapia skojarzona (max efektu hipotensyjnego, min obj. niepożądanych

3. zmiana klasy leku

4. leki długo działające

Skojarzenia:

1. diuretyk + inhibitory konwertazy

2. diuretyk + antagonista angiotensyny II

3. diuretyk + B bloker

4. bloker kanału wapniowego + B bloker !!!! - ostrożnie

5. bloker kanału wapniowego + inhibitor konwertazy

22. Leki moczopędne

a) silne

• Furosemid

• Tiazolidony

• Kwasy fenoksyoctowe (kwas etakrynowy)

b) średnio aktywne 5%-10% na kanalik dystalny i zbiorowy

• chlortalidon (Hygroton)

• chlorobeznamidy (klopamid, indapamid)

• kwasy fenoksyoctowe - poliwalentne diuretyki urykozuryczne

c) słabe lub uzupełniające poniżej 5%

-antagoniści aldosteronu - Spironolaktan

- inhibitor anhydrazy węglanowej - Diuramid

- ksantyny: kofeina, Enfilina

- mannitol

Działanie:

a) stosowanie doraźne b) długotrwałe

• spadek objętości krwi - spadek oporności obwodowej

• spadek rzutu serca - Na⁺ i H₂0 w ścianie naczynia spada

- zmniejszenie wrażliwości naczyń na aminy

katecholowe

- wzrost syntezy prostaglandyn i kalikreiny

Zalety:

- wysoka skuteczność hipotensyjna

- korzystne działanie, gdy towarzyszą niewydolności krążenia i niewydolności oddechowej.

Wady leków:

a) dyselektrolitemia

• spadek potasu i magnezu

• oboczne NZK

b) pobudzenie osi RAA - działanie obronne

c) przerost gruczołu krokowego - zła tolerancja

d) podwyższony poziom kwasu moczowego

23. INDAPAMID (Terensil)

a) silne działanie hipotensyjne przy małej dawce nie powoduje efektu diuretycznego

b) obojętny metabolicznie

c) chorzy leczeni diuretykami wymagają okresowej kontroli K, Mg

Podział IKA:

a) inhibitory osoczowe

• kaptopryl

• enarenal

• lizynopryl

b) inhibitory tkankowe:

• trandolepryne

• ramipryl

• chinapryl

• fozynopryl

Wskazania inhibitorów konwertazy angiotensyny

1. nadciśnienie tętnicze

2. niewydolność serca

3. dysfunkcja lewej komory po zawale serca

4. cukrzyca

Skuteczność ACE:

1. przerost lewej komory d) stabilizacja śródbłonka

2. przebudowa naczyń e) opóźnienie postępu nefropatii cukrzycowej

3. spadek częstości hospitalizacji

!!! Przeciwwskazania IKA

1. zwężenie obu tętnic nerkowych lub tętnicy nerkowej do jednej nerki

2. kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi odpływu

3. zwężenie zastawki aorty

4. ciąża i karmienie piersią

5. nadwrażliwość na lek

6. uporczywy kaszel

7. hiperkaliemia

24. Zalety antagonistów wapnia

1. dobra skuteczność

2. dobrze działa p/ miażdżycowo

3. ochronny wpływ na nerki

4. skuteczność Nifedypiny w zwalczaniu nagłych zwyżek ciśnienia

5. obojętnie metabolicznie

25. Antagoniści wapnia

Grupa	I generacja	IIa	II b	III
Dihydropirydyny	Nifedypina	Nifedypina Sr, Felodypina Sr	Nitrendypina	Amlodypina (Norvasz)
Bezotiazepiny	Dilzem	Dilzem Sr
Fenyloalkiloaminy	Werapemil	Werapemil Sr

26. Interakcje antagonistów wapnia z innymi lekami

1. wzrost stężenia digoxyny w surowicy

2. ze statynami wzrost stężenia

3. z Dilzem i Werapemil , upośledzenie A-V

27. Antagoniści receptorów angiotensyny II (ARB)

Zalety:

1. spadek przerosty LK

2. redukują białkomocz i objawy nefropatii cukrzycowej

3. poprawiają wydolność krążenia

• Kandespartan

• Losartan

• Diovan

28. B - blokery

Wskazania:

1. nadciśnienie tętnicze

2. tachykardia

3. nadczynność tarczycy, jaskra, migrena, nerwica

Ostrożność:

1. astma oskrzelowa

2. ciężka niewydolność zastoinowa krążenia

3. u chorych z zaburzonym przewodzeniem A-V

29. Nie selektywne leki B-adrenergiczne działają na:

1. receptory B-adrenergiczne w sercu

2. receptory adrenergiczne poza sercem

30. Dawki

Selektywni antagoniści receptora adrenergicznego B1
Acebutolol	200-800 mg 1 lub 2xdz
Atenolol	25-100 mg1xdz
Betaksolol (Lokren)	5-20 mg 1 x dz
Bisoprolol (Biscocard)	2,5-10mg 1xdz
Metoprolol	50-100mg 1 lub 2 xdz
Nebiwolol	2,5-5mg 1x dz

Nieselektywni antagoniści receptorów adrenergicznych (B1+B2)
Nadolol	40-320 mg 1x dz
Pindolol	10-40 mg 2xdz
Propranolol	40-180 mg 8xdz
Sotalol	40-180 mg 2xdz
Tymolol	5-40 mg 2xdz

Antagoniści receptorów adrenergicznych alfa i beta
Karwedilol (Vivacor)	3,125-50mg 2xdz
Labetalol (Pressocard)	200-800mg 2 xdz

31. Leki blokujące receptory a-adrenergiczne

Mechanizm działania hipotensyjnego

• selektywne blokowane postsynaptyczne receptora a1, co powoduje spadek oporu obwodowego

• regulacyjny wpływ na baroreceptory

Zalety:

• są obojętne metabolicznie

• korzystny wpływ na gospodarkę lipidową

Wady:

• odruchowa tachykardia

• ortostatyczny spadek RR

Zalecane są:

• u chorych z cukrzycą i zaburzeniami gospodarki lipidowej

• u chorych z nadciśnieniem tętniczym i łagodnym przerostem gruczołu krokowego

Preparaty:

• Prazosyna (Minipres)

• Doksazosyna (Cardura)

32.Doksazosyna

1. zmniejsza opór naczyniowy

2. obniża TG

3. hamują agregację płytek

P/wskazania:

• ciąża

• uczuleni na związki chinazolinowe

Preparat: CARDURA

PRAZOSYN:

• senność, bóle głowy, uczucie zmęczenia, omdlenia

• p/wskazania:

1. ciąża

2. ostry zawał serca

3. zaciskające zapalenie osierdzia

4. zwężenie ujścia aorty i zastawki dwudzielnej

33. REZERPINA - hamuje gromadzenie NA, senność, zawroty głowy, nudności, biegunki, objawy parkinsonowskie, depresja, niewydolność serca, wrzody.

METYLDOPA - zastępuje NA. Pełni rolę fałszywego neuroprzekaźnika

Objawy niepożądane:

• suchość jamy ustnej, uszkodzenie wątroby

• uczucie zmęczenia

• impotencja

• objawy parkinsonowskie

• wzrost tem.

• Wzrost RR

Metyldope stosujemy o kobiet ciężarnych do obniżenia ciśnienia !!!!!!!!!!!!!!!!!!!

KLONIDYNA - hamuje aktywność układu współczulnego pobudzając receptor adrenergiczny L i 2. Lek stosuje się w skojarzeniu z diuretykami.

Objawy niepożądane:

• Senność

• Suchość jamy ustnej

• Nagłe odstawienie powoduje wzrost RR

Pochodne imidazolowe - Moksonidyna

DIHYDRALAZYNA i TODRALAZYNA - obniżenie ciśnienia u kobiet ciężarnych

P/wskazania:

1. porfinie

2. uszkodzenie wątroby i nerek w chorobach układu sercowo - naczyniowego

34. Przełomem nadciśnieniowym nazywamy gwałtowny wzrost RR krwi do wartości 200/120 - 130 lub stopniowy wzrost RR powyżej 300/150. Wzrostowi mogą towarzyszyć objawy :

1. silne bóle głowy i zawroty

2. napady drgawkowe

3. nagłe pogorszenia widzenia

4. silne duszności

5. tachykardia

6. ból w klatce piersiowej

Powikłania:

• obrzęk płuc

• ONN

• Zawał serca

• Tętniak rozawarstwiający

• Krwotok śródmózgowy

• Odwarstwienie siatkóki

• Utrata wzroku

• Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

• NN

• Zaburzenia rytmu

• Rzucawka porodowa

Wskazania:

1. ostra encefalopatia - Nitroprusydek sodu, Labetalol, Diazoksyd

2. krwotok śródmózgowy - Nitroprusydek sodu, Trimetafan

3. zatrucie ciążowe III trymestr ciąży - białkomocz, obrzęki

4. ostra niewydolność krążenia - NTG, b-bloker, Furosemid, Nitroprusydek sodu

5. obrzęk płuc - NTG, Furosemid, Nitroprusydek sodu

6. Hiperkatecholaminemia (guz chromochłonny) - Fentolamina, Propranolol

Objawy: napadowy wzrost RR, kołatanie serca, bladość, poty

35. NITROPRUSYDEK sodu (NIPRIDE) dożylnie z szybkością 0,05-0,2 mg/min (5mg leku/50 ml 5% glukozy)

LABETALOL - w bolusach, początkowo 20 mg (40mg) co 10-15 min lub wlew dożylne

NTG - dożylnie z szybkością 5-10 mg/min

FUROSEMID - 40 - 100 mg w bolusach, wlew dożylny 200-500 mg/dobę

Dihydralazyna - 5 - 10 mg lub 10-25 mg

Atenolol - 5-10 mg

Leki działające z opóźnieniem:

• Klonidyna 0,15 mg i.m

• Rezerpina 2,5 mg i/m

• Kaptopril 2,5 mg i.m

• Werapamil 40-120 mg p.o (120-240 mg/dobę)

• Atenolol 25 mg p.o

36. Bezpiecznie można obniżyć ciśnienie <140/80 mm Hg

1. cukrzyca <130/80 !!!!

2. białkomocz >1 g /24 h <130/80

3. białkomocz >3 g /24 h <125/75

Nie obniżać <65 mm Hg rozkurczowego

Nadciśnienie oporne na leczenie - def.

1. u osoby <60 r. Ż RR >140/90

2. u osoby >60 r.ż RR >160/90

Wykład 2 (12.12.2006)

Temat: Zawał serca

1. Choroba niedokrwienna serca - obejmuje wszystkie stany niedokrwienia mięśnia serca bez względu na patomechanizm.

Choroba wieńcowa - stany niedokrwienia mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach wieńcowych.

Objaw CHNS to ból spowodowany niedotlenieniem mięśnia sercowego.

Zmiany związane z :

• wysiłkiem fizycznym

• lokalizacją bólu - za mostkiem lub nieco w lewo

• promieniowanie bólu - do żuchwy, lewego barku, lewej kończyny górnej i palców

• czas trwania - kilkuminutowy

• reakcja na (NTG) nitrogliceryna - ustępuje

Przyczyny CHZN:

• >98% miażdżyca tętnic wieńcowych

• skurcz tętnicy wieńcowej (dławica Prinzmentala)

• wady rozwojowe

• zaburzenia zatokowo - zakrzepowe

• zapalenie tętnic wieńcowych ( guzkowa, kila)

• zmniejszenie podaży tlenu (anemie)

2. Czynniki ryzyka

a) obiektywne

• obciążenie rodzinne

• wiek

• pleć męska

b) subiektywne

• zaburzenia gospodarki lipidowej (wzrost cholesterolu, LDL, obniżenie HDL-ch)

• nadciśnienie tętnicze

• cukrzyca

• zespół metaboliczny - otyłość centralna

• palenie tytoniu

3. Objawy zawału

1. ból w klatce piersiowej (silny, piekący, dławiący, gniotący, ściskający)

2. intensywny ból >20 min, stopniowo narasta

3. promieniowanie do żuchwy, lewego barku lewego ramienia, do nadbrzusza

4. natężenie bólu nie zależy od fazy oddychania ani pozycji ciała, ból zmienia się po przyjęciu nitrogliceryny.

5. Duszność

6. W obrzęku płuc - kaszel z odksztuszaniem różowej plwociny

7. Osłabienie, zawroty głowy, omdlenie, niepokój strach, poty, nudności, wymioty - w zawale ściany dolnej.

8. Zaburzenia rytmu serca - kołatanie serca

9. Spadek ciśnienia

Objawy przedmiotowe:

• Ból w klatce piersiowej - zastój płucny

• Nudności, wymioty - wstrząs

• Tachykardia - szmer skurczowy

• Bradykardia - tarcie osierdzia

• Spadek RR

4. Rozpoznanie

Obraz EKG

1. łukowate uniesienie ST o typie falii Pardee'go

2. pojawienie się patologicznego załamka Q

3. wystąpienie T wieńcowego

Badania (wzrost troponiny I i T, CKMB masy, CPK, Aspat, LDH)

5. Podział choroby wieńcowej

a) stabilne zespoły wieńcowe

• dławica piersiowa stabilna

• dławica naczynioskurczowa

• sercowy zespół X

• dławica związana z mostkiem mięśniowym

b) ostre zespoły wieńcowe (OZW)

• bez uniesienia ST

• z uniesieniem ST

c) uszkodzenie mięśnia sercowego

• niestabilna dławica piersiowa - UA

• zawał mięśnia serca bez uniesienia ST - NSTEMI

• zawał serca z uniesieniem ST - STEMI

• zawał serca - nieobecny

Gdy zmiany w EKG uniemożliwiają jednoznacznie rozpoznanie uniesienia odcinka ST; blok odnogi pęczka Hisa rytm ze stymulatora.

W przypadku rozpoznania zawału na podstawie kryteriów klinicznych, biochemicznych, jeśli EKG wykonano > 24 godz. od początku wystąpienia objawów.

- nagły zgon sercowy

OZW - spowodowane zamknięciem , niedrożnością naczyń. Zakrzep na uszkodzonej blaszce miażdżycowej.

6. Za niestabilną dławicę piersiową (UA) odpowiada uszkodzenie ekscentrycznej blaszki miażdżycowej, a zakrzep z nią związany w różnym stopniu ogranicza przepływ wieńcowy.

Zawał serca bez uniesienia odcinak ST.

Przyczyną zawału z uniesieniem odcinka St(STEMI) jest zakrzep całkowicie i nagle zamykający światło naczynia.

7. OZW bez uniesienia odcinka ST:

1. niestabilna dławica piersiowa (UA)

2. zawał serca bez uniesienia odcinka ST

8. Leczenie UA/NSTEMI

x ASA x statyna x morfina

x B-bloker x klopidogrel x blokery kanału wapniowego

x azotan x heparyna

x inhibitor ACE x bloker GP Iib/IIIa

Stabilizacja blaszki miażdżycowej:

1. inhibitory ACE

2. statyny

3. B-blokery

Działanie p/zakrzepowe:

1. ASE

2. Pochodne tjoanopirydyny (klopidogrel, Tiklopidyna)

3. Blokery GP Iib/IIIa (Abciksymab, Tirofiban, Eptifibatyd)

4. Heparyna (HD Cz, HNF)

9. Strategie postępowania

1. wczesna strategia inwazyjna - koronografia w ciągu 48 godz od przyjęcia do szpitala i PCI lub CABG

2. strategia zachowawcza - nie należy stosować lecenia fibrynolitycznego u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST (UA, NSTEMI)

10. Leczenie

a) przedszpitalne

• nitrogliceryna podjęzykowo - jeżeli w ciągu 5 min nie mija to wzywamy karetkę

• ASA (Aspiryna) - 100-300 mg - tabletkę rozgryźć.

• Unieruchomienie w pozycji leżącej

• Dostęp do żyły

• Zakaz robienia wstrzyknięć domięśniowych

• Ocena oddechu, tętna, RR

• NTG w tabletkach lub aerozolu (RR>90 mmHg)

• Aspiryna 300 mg, p.o

• Narkotyczne środki p/bólowe (Morfina, Fentanyl)

• Transport karetką z defibrylatorem i monitorem EKG.

b) szpitalne

• OIOK

• EKG, RR

• Dostęp do zestawu reanimacyjnego

• Chory w pozycji leżącej (w razie LK z uniesionym tułowiem)

• Tlen 3l/min

Nitrogliceryna - 0,4 mg co 5 min (łącznie 3 dawki)

- zniesienie bólu wieńcowego

- normalizacja RR

- spadek zastoju krwi w krążeniu płucnym

Działanie:

1. spadek RR późnoskurczowego w komorach serca

2. spadek RR skurczowego w komór

Dawka początkowa 5-10 mikrogram/min, zwiększona o 5-10 mikrogram/min, do ustąpienia objawów lub wystąpienia bólu głowy.

P/wskazania do nitrogliceryny:

1. RR skurczowe <80 mmHg

2. Bradykardia <5/min

3. Tachykardia >100 /min

4. Zawał prawej komory

5. Zażycie viagry (Sildenafil) w ciągu 24 godz. lub (Tadalafil) w ciągu 48 godzin.

Działanie niepożądane:

1. zaczerwienienie skóry, twarzy

2. uczucie pieczenia, gorąca twarzy

3. uporczywe bóle głowy

4. wymioty

5. omdlenie

6. spadek RR

11. MORFINA 2-5 mg dożylnie co 5-15 min

1. antagonista receptorów opioidowych

2. podanie dożylnie, doustnie, domięśniowe

3. po podaniu dożylnym działa po 2-3 min

4. ma działanie ośrodkowe, obwodowe

ośrodkowe:

• depresyjnie na ośrodek oddychania

• p/bólowo

• spowolnienie procesów myślowych

obwodowo:

• wzrost napięcia mięśni przewody pokarmowego

• zwieracz bańki

Objawy uboczne: nudności, wymioty, zaburzenia oddychania, hipotonia.

P/wskazania:

• ONO

• Alergie na lek

• Zatrucie narkotykami, atropiną

• Wzrost RR śródczaszkowego

• Porfiria

• Karmienie piersią

12. Leczenie p/płytkowe

1. ASA

2. Klopidogrel 300 mg, 75 mg 1xdz (nie podajemy u osób po zabiegach bajbasów)

• > 1 miesiąca po wszczepieniu stentu

• kilka miesięcy po wszczepieniu DES stentu uwalniającego lek(min 9 - 12 miesięcy)

ASA hamuje cylkooksygenezę płytkową hamując tworzenie tromboksanu.

P/wskazania:

• alergie

• choroba wrzodowa

• uczulenia

• ciąża, karmienie piersią

75-150 mg/dobę - przewlekłe

150-700 mg - dorośli

Leki:

1. Acard

2. Aspirin

3. Bestpirin

4. Polopiryna

13. KLOPIDOGREL (Plavix, zyllt)

1. inhibitor agregacji płytek krwi indukowanej przez ADP

2. hamuje wiązanie ADP

3. hamuje aktywację glikoprotein GP Iib/IIIa

4. hamuje agregację płytek

14. ABCIKSIMAB (ReoPro)

1. u chorych STEMI

2. hamuje agregację płytek

15. B-blokery

1. tachykardia

2. wzrost RR

np. metoprolol 5 mg co 2-5 min, max 15 mg, dawka podtrzymująca 50 mg 2xdz

3. hamują czynność serca (spadek czynności serca, spadek objętości minutowej)

4. wzrost zużycia tlenu

5. znoszą wpływ amin katecholowych

B-blokery:

1. nieselektywne - propranolol, nadolol, sotalol, okspremnolol, alpenolol

2. selektywne - Aftenolol, Metoprolol, Bisoprolol, Nebiwolol, Acebutolol

3. wykazujące zdolności blokady receptorów alfa - Labetolol, Bucindolol, Karwedilol.

Objawy niepożądane:

1. bradykardia

2. zaburzenia przewodnictwa

3. zaburzenia metaboliczne

p/wskazania:

• bradykardia <50 /min

• wstrząs kardiogenny

• blok przedsionkowy pierwszego stopnia

• astma oskrzelowa

• miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych

• zespół chorego węzła zatokowego

16. Bloker kanału wapniowego

DILITIAZEM, WERAPAMIL

Jeżeli nie można zastosować b-blokera, a musimy zwolnić czynność serca w przebiegu migotania lub trzepotania.

17. Leki hamujące RAA

a) inhibitor ACE/IKA w 1 dobie zawału serca

Objaw: - uporczywy kaszel, należy podać SARTAN , LVEF<40%

Wskazania:

1. po zawale mięśnia sercowego

2. nadciśnienie tętnicze

3. niewydolność serca

4. cukrzyca

p/wskazania:

1. zwężenie tętnic nerkowych

2. kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi odpływu

3. zwężenie zastawek aorty

4. ciąża, karmienie piersią

Preparaty:

1. KAPTOPRYL

2. ENALAPRYL (ENARENAL, MAPRYL)

3. RAMIPRYL (TRITACE)

4. PERYNDOPRYL (PRESTARIUM)

5. TRANDOLAPRIL (INHIBACE)

6. CHINAPRYL (ACCUPRO)

18. STATYNY (obniżają stężenie cholesterolu)

Są to inhibitory reduktazy HMG - COA

1. obciążenie atropogennej frakcji LDL, częściowo VLDL

2. działanie pozalipidowe

• hamowanie zmian miażdżycowych

• stabilizacje blaszki miażdżycowej

• poprawa funkcji śródbłonka

• działanie antyoksydacyjne

• działanie p/zapalne

• działanie /zakrzepowe

wskazania - choroba wieńcowa, zawał serca, hipercholesterolemia)

Działania uboczne:

• radiomioliza

• bóle głowy

• zaburzenia gastryny

• czynniki alergiczne

• uszkodzenie wątroby

Kontrola Aspat, Alat, CPK

P/wskazania - ciąża, choroba wątroby, mięśni

Preparaty:

1. SIMWASTATYNA - VASILIP, ZOCOR 10,20,30

2. ATORWASTATYNA - SORTIS, ATORIS 10,20,30

Podajemy po kolacji.

19. Leki przeciwkrzepliwe

HEPARYNA:

1. rozległy zawał

2. zawał ściany przedniej

3. migotanie przedsionków

4. skrzeplina w lewej komorze

5. zapobieganie żylnej chorobie

Podajmy dożylnie 60jedn/kg max 4000 j.

Początkowo 12j/kg max 1000 jedn/godz.

Jeśli CABG w ciągu 24 godz - heparyna niefrakcjonowana reaguje z antytrombiną III (AT III) powstaje kompleks heparyny, który jest 1000 razy bardziej aktywny wobec trombiny.

20 Leczenie reperfuzyjne

STEMI nie może przekraczać 3 godz.

21. STREPTOMYCYNA

Białko wytwarzane przez paciorkowce hemolizuje grupy C, w wyniku interakcji streptokinazy z proaktywatorem plazminogenu powstaje kompleks wykazujący aktywność proteaz. Kompleks ten katalizuje konwersję plazminogenu.

Dożylnie 30-60min 1500 000 j.m łącznie z ASA 160mg

1. zawał z uniesieniem ST lub blok lewej odnogi pęczka HISA

2. czas od początku objawów do 12godz.

22. ALTEPLAZA (tPa)

Retaplaza

TENEKTEPLAZA

Leczenie poszpitalne:

1. aspiryna 75-160mg

2. b- bloker

3. inhibitory konwertazy

4. statyny chol>190, LDL >115

5. fibraty TG>200, HDL<45

6. KLOPIDOGREL

Redukcja czynników ryzyka:

1. palenie tytoniu

2. nadwaga

3. stres

4. nadciśnienie tętnicze

5. wyrównanie cukrzycy

Wykład 3 19.12.2006

Temat: Leki opioidowe

1. Ból - nieprzyjemne, zmysłowe, emocjonalne przeżycie towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanki lub odnoszone tylko do takiego uszkodzenia.

a) ze względu na czas trwania

• przewlekły - ponad 3 miesiące

• ostry - towarzyszący urazowi, ostremu stanowi choroby

• przewlekły - trwający mimo wygojenia tkanek lub towarzyszący schorzeniu o długotrwałym przebiegu tzw. samodzielna choroba

b) ze względu na mechanizm powstawania

• ból receptorowy (noncyceptywny) podrażnienie receptorów bólowych

x somatyczny

x trzewny

• ból niereceptorowy

x neuropatyczny - uszkodzenie OUN

x psychogenny

• ból neuropatyczny

x neuralgia

x zespół korzeniowy

x kauzalgia

x ból fantomowy - po amputacji kończyn

x ból neuropatyczny

Ból psychodenny - związany ze stanem emocjonalnym, osobowość.

2. Leki p/bólowe !!!!!!!!!!!!!!

1. analgetyki nieopioidowe - paracetamol i niesteroidowe leki p/zapalne)

2. słabe opioidy - kodeina, tramadol + lek a)

3. silne opioidy - morfina, fentanyl + lek a)

3. Trójstopniowa drabina analgetyczna WHO

1. nieopioidowe leki p/bólowy + lek wspomagający

2. słaby opioid + nieopioidowy lek p/bólowy + l.w

3. silny opioid + nieopioidowy lek p/bólowy + l.w

4. Opiaty - naturalne leki otrzymywane z opium

Opioidy - powinowactwo do leków opioidowych

Narkotyki - obejmują opiaty, opioidy, (tytoń)

OPIUM - to substancja otrzymywana przez wysuszenie soku z niedojrzałych makówek.

Zawiera ok. 40 alkalojdów:

• pochodne Fenantrenu (Morfina, kodeina)

• pochodne Izochinoliny (Papeweryna)

Opioidy - działają na mózg i system nerwowy !!!

• osłabiają ból

• duże dawko - senność

• znika niepokój, panika, strach

• spadek temperatury ciała

• ustępuje odruch kaszlu, zwalnia częstość oddechu

• źrenice zwężone

• osłabienie mechanizmu „walcz lub uciekaj”

• wzrost wydzielania prolaktyny i hormonu wzrostu

• rozszerzenie naczyń krionośnych

• perystaltyka naczyń wolniejsza

• mięśnie rozluźniają się, a zwieracze kurczą

Organizm zwalnia obroty i przechodzi w stan krótkotrwałej hibernacji

!! 5. Agoniści (Morfina, Kodeina, Metadon, Petydyna, Fentanyl)

Antagoniści (Nalokson, Naltrekson, Lewalorfan)

Częściowi agoniści - Buprenorfina

Mieszanina agoniści, antagoniści - Pentazocyna

Agonista - łączą się z receptorami, wywołuje reakcję w komórce

Antagonista - łączy się z receptorami, blokuje, nie wywołuje reakcji. Blokuje także receptory przed aktywowaniem go przez agonistę.

Częściowy agonista - wywołuje reakcją receptorów

Agonistą może być hormon, neurotransmiter.

6. Kodeina

• działanie podobne do morfiny

• 6x słabsza od morfiny

• silne działanie p/kaszlowe

• wykazuje ośrodkowe działanie

• p/kaszlowe

• słabe działanie uspakajające

• p/bólowe

Dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego.

Wskazania:

• suchy kaszel

• napady kaszlu w ksztuścu

• kaszel palaczy

P/wskazania

• rozpad astmy oskrzelowej

• niewydolność oddechowa

• uzależnienie od opioidów

• niedoczynność tarczycy

• niewydolność nerek lub wątroby

• nie stosować u chorych nieprzytomnych i w śpiączce

• nie podajemy dzieciom do 2 r.ż

• ostrożnie przy wzroście RR węwnątrzczaszkowego

Dawkowanie:

• p.o

• dorośli 10-20 mg 4-6 x/dobę

• p/bólowe 15-60 6x/dobę

• max dawka jednorazowo 100mg, dobowo 300 mg

Preparaty:

Codeinum Phosphricum

Działanie niepożądane:

• senność, osłabienie, zawroty głowy, zaparcia, spowolnienie rytmu oddechowego, nadmierne uspokojenie, tolerancja uzależnienia

7. Tramadol - działanie 6-10 x słabszy od morfiny

Wskazania:

a) ostre i przewlekłe bóle

• pourazowe

• pooperacyjne

• w chorobach nowotworowych

• stosowany na II szczeblu drabiny WHO

• premedykacja

• anelgezja

• położnictwo, w bólu wieńcowym

Dawkowanie:

1. pojedyncza dawka dla dorosłych i dzieci > 14 r.ż 50-100mg

2. max dobowa dawka 400 mg, podajemy co 4-6 godz.

P/wskazania:

1. uzależnienie od opioidow

2. nie podajemy u dzieci <14 r.ż

3. u pacjentów ze wzrostem RR śródczaszkowego, z guzem mózgu, padaczka

4. nadrwrażliwość

Przedawkowanie:

• wymioty

• omdlenie

• tachykardia

• śpiączka

• < godz. płukanie żołądka

• drgawki

• niewydolność oddechowa

• spadek RR

Odtrutka NALOKXON

Działanie niepożądane:

• nudności, wymioty, utrata apetytu, wzdęcia brzucha, biegunki

• niemiarowe bicie serca, przyśpieszona czynność serca

Preparat: TRAMADOL

8.Morfina - gorzki smak, słabo rozpuszczalna w wodzie

9. Opium

Działanie ośrodkowe:

a) p/bólowe e) depresja czynności oddechowej

b) uspakajające f) spadek diurezy

c) dysforyczne g) hamowanie uwalniania FSH, LH, TSH

d) euforyczne h) pobudzenie ośrodka wymiotnego

Działanie obwodowe - morfina zwiększa napięcie mięśni gładkich

a) zaparcia spastyczne

b) skurcze odźwiernika

c) skurcz zwieracza pęcherza i moczowodów

d) skurcz zwieracza Odiego

e) hamuje czynność skurczową macicy

f) atak histaminy

Wskazania:

1. bóle ostre, przewlekłe

2. nie stosujemy w bólach z kamicą, kolką nerkową

Dawkowanie:

• dorośli 10-15 mg (0,1-0,15 mg /kg m.c (podskórnie lub domięśniowo) bądź 2-8mg dożylnie 2mg/min)

• powtarzać co 4 godz, ból przewlekły 5-20 mg co 4 godz. Chorym w podeszłym wieku podajemy dawkę o połowę mniejszą

Metody:

a) doustne, doodbytniczo, podskórnie, zewnętrznie

Droga doustna:

!!!! SEVREDOL - ½ tabl. Na 10 mg /20 mg

Preparaty:

• siarczan morfiny (MST Continus) tabl. 10, 30, 60, 100, 200

• chlorowodorek morfiny (Vendal)

Droga podskórna:

a) silniej niż doustna

Preparaty: Doltrad

W ciążach tylko w konieczności.

Okres porodu - przenika do mleka

Działania niepożądane:

a) depresja czynności oddechowej f) suchość jamy ustnej

b) nudności g) hipotonia ortostatyczna

c) zaburzenia równowagi h) nadmierna potliwość

d) zaparcia i) trudności w oddawaniu moczu

e) nadmierne uspokojenie j) koka żółciowa

k) zaburzenia widzenia

P/wskazania:

a) nadwrażliwość na lek e) wzrost RR śródczaszkowego

b) astma oskrzelowa f) kolka wątrobowa

c) niewydolność oddechowa g) uraz głowy

d) zaburzenia rytmu serca h) guz mózgu

Przedawkowanie:

• sztywne, szpilkowate źrenice

• śpiączka

• płytki oddech

• sinica

• chłodna skóra

• wiotkie kończyny

10. NALOKSON - odtrutka

Przy zatruciu opioidami.

Dawkowanie:

Dorośli 0,4-2mg

Dzieci 10mikrogram/kg m.c lub 100 mikrogram(0,1mg)/kg m.c

Działanie niepożądane:

a) nudności, wymioty e) drgawki

b) nadmierna potliwość f) zatrzymanie krążenia

c) szybka akcja serca

d) drżenie mięśniowe

Preparaty:

1. Naloxon

2. Narcan

11. Fentanyl - agonista

1. w leczeniu bólu

2. w anesteziologii

3. w analgosedacji

Fentanyl wchłania się przez skórę. Plastry zmienia się co 72 godz.

12. Durogesic - fantanyl w postaci plastrów

1. 3 dni stałej kontroli bólu

2. wysoka skuteczność bólów nowotworowych

3. zaczyna działaś po 12 godz.

Nie jest lekiem z wyboru:

1. przy bólach szybko nasilających się

2. u chorych w stanie terminalnym

3. w bólach neuropatycznych

P/wskazania:

a) u chorych podczas leczenia inhibitorami MAO f) fentanyl nie stosuje się przy cesarskim

b) niewydolność oddechowa cięciu.

c) miastemia g) fentanyl przechodzi do mleka matki

d) niedoczynność tarczycy

e) uposledzenie wątroby

Działanie niepożądane:

• depresja ośrodka oddychania

• nudności, wymioty, bradykardia

• skurcz oskrzeli

• sztywność klatki piersiowej

13. METADON

1. p/bólowy

2. słabszy od morfiny

3. lek działa agonistycznie na receptory opioidowe

4. po podaniu p.o działa 2 krotnie słabiej niż pozajelitowo

5. po nagłym odstawieniu - zespół odstawienny

Wskazania:

1. II rzut leczenia bólu nowotworowego

2. Detoksykacja chorych uzależnionych od opioidów

Działanie niepożądane:

x bradykardia x depresja

x zaburzenia snu, nastroju, ejakulacji x zaparcia

x świąd skóry x impotencja

x bóle mięśniowe

P/wskazania

x ciąża

x u dzieci jako lek p/bólowy

x ostra porfinia wątrobowa

x jednoczesne leczenie inhibitorami MAO

Dawkowanie:

x 2.5 x 10mg co 3-8h

Metadon:

1. syrop 4-8 h działa

2. niemetabolizowany w wątrobie

Preparat: Methadone hydrochloride

14. BUPRENOFINA - silne, długotrwałe działanie p/bólowe

Petydyna i pentazocyna - nie powinna być stosowana w leczeniu bólu nowotworowego

!!!15. PETYDYNA - agonista, silny lek

1. działa 8-10 razy słabiej niż morfina

2. działanie cholinolityczne, przeciwskurczowe

3. nie nasila ciśnienia w drogach moczowych, żółciowych (kolka nerkowa)

Wskazania:

x ostry ból

x skurcze mięśni gładkich żołądka, jelit, dróg żółciowych, dróg moczowych

x środek p/bólowy w zaburzeniach chirurgicznych

x poród

x kolka nerkowa

Działania niepożądane:

x mdłości, wymioty x wysypka x zmiany rytmu serca

x zawroty głowy x zwężenie źrenic

x zaburzenia ośrodka oddechowego x czkawka

x omdlenia x spadek RR

Dawkowanie:

x dożylnie 100 mg

x domięśniowo, podskórnie 150 mg

x najwyższa dzienna 300mg lub 500 mg domięśniowo, podskórnie

Preparaty: Dolargan, Dolcontral

Wykład 4 02.01.2007 r.

Temat: Środki stosowane do znieczulenia ogólnego i miejscowego

1. Środki do znieczulenia ogólnego

Środki znieczulające ogólnie mają właściwość wywołania przejściowego
i odwracalnego stanu zahamowania czynności życiowych komórek OUN. Tego rodzaju stan nazywamy znieczuleniem ogólnym, a środki, które w ten sposób działają środkami znieczulającymi ogólnie.

Stan znieczulenia ogólnego cechuje się:
1. Utratą świadomości
2. Zniesieniem bólu
3. Blokadą autonomiczną

czyli zmniejszeniem odruchowych reakcji układu autonomicznego na stresy, zniesienie ruchów dowolnych, odruchów i napięcia mięśniowego.

Jest to zatem następstwo zniesienia pobudliwości i przewodnictwa tkanki mózgowej oraz zahamowanie czynności wszystkich części ośrodkowego układu nerwowego- poza czynnością ośrodków autonomicznych rdzenia przedłużonego, takich jak ośrodek oddechowy i naczynioruchowy.

Mechanizm działania leków

1. Leki te gromadzą się na powierzchni komórek i zmniejszają przepuszczalność błon komórkowych.
2. Doprowadzają do zaburzenia procesów utleniania komórek i zahamowania procesów życiowych.

Znieczulenie ogólne stosuje się w czasie:

- zabiegów chirurgicznych
-zabiegów położniczych
- niekiedy w zatruciu strychniną

Metody znieczulenia:
1.Znieczulenie wziewne
- bardzo prosta i dogodna metoda - pozwala utrzymać dowolną głębokość znieczulenia
- można je przerwać w każdej chwili

Współcześnie stosuje się jako zasadę znieczulenie ogólne złożone, tzw. znieczulenie sumowane- równocześnie podaje się środek wziewny i dożylny, często też ze środkiem zwiotczającym

2. Znieczulenie dożylne:

- Wykonuje się go za pomocą wstrzyknięć dożylnych
- charakteryzuje go szybkie i przyjemne zasypianie
- może być czasami niebezpieczne, ponieważ może doprowadzić do porażenia ośrodka oddechowego

3. Znieczulenie doodbytnicze

- Stosowane w postaci wlewek doodbytniczych
- obecnie rzadko stosowane

Współczesne znieczulenie ogólne ma 4 etapy:

a) Premedykację- jest to farmakologiczne przygotowanie chorego do zabiegu w celu przeciwdziałania objawom niepożądanym znieczulenia ogólnego (pobudzenie, odruchy wymiotne), które występują podczas budzenia chorego

b) Indukcję - Jest to wprowadzenie w stan znieczulenia, podaje się szybko działający anestetyk dożylnie lub/i wziewnie

c) Kondukcja - Jest to podtrzymywanie znieczulenia, najczęściej metodą złożoną, tzn. przez podanie kilku różnych środków znieczulenia ogólnego o różnokierunkowym działaniu (znieczulającym ogólnie, p/bólowym, zwiotczającym mięśnie), aby utrzymać odpowiednią głębokość znieczulenia.

d) Wyprowadzenie ze znieczulenia - Polega ono na przerwaniu podawania anastetyku, wentylowaniu pacjenta (często czystym tlenem) oraz zastosowaniu środków odwracających stan zwiotczenia mięśni (np.: Neostygminy) jak też podaniu leków odwracających działanie depresyjne opioidów na ośrodek oddechowy (np.:Malokson)

2. Leki anksjolityczne -

a) Znoszą napięcie emocjonalne (lęk)

b) Skracają okres pobudzenia

c) Przyśpieszają wystąpienie pełnego stanu

znieczulenia ogólnego

Stosuje się: Chlordiazepoksyd,

Hydroxyzynę,

3. Pochodne benzodiazepiny

a) Podaje się na 1 godzinę przed znieczuleniem

b) U osób szczególnie niespokojnych również wieczorem dnia poprzedniego

Diazepam - działa pewniej po podaniu doustnym

Lorazepam - po podaniu dożylnym

Midazolam - szybki okres działania i półtrwania 1,5 - 2,5 godziny

4. Leki cholinolityczne

a) Zmniejszają ilość wydzieliny w drogach oddechowych.

b) Zapobiegają bradykardii

Preparat: Scopolamina - oprócz działania parasympatykolitycznego, ma działanie sedacyjne

i powoduje amnezję.

U ludzi starszych może wywołać niepokój ruchowy.

Preparaty: Atropina, Scopolamina,

5. Barbiturany

a) Wypierane są przez pochodne benzodiazepiny

b) Ulegają one najpierw redystrybucji do tkanek mięśniowych, a ich usuwanie może trwać nawet dobę.

Ma to znaczenie w znieczuleniach do tzw. zabiegów dziennych (chirurgia jednego dnia)

Preparaty: Pentobarbital, Sekobarbital

6. Leki p/bólowe

a) Stosowane do premedykacji

b) Wskazane wówczas, gdy chory przed operacją cierpi z powodu bólu

c) Nie są one skutecznymi lekami p/lękowymi, mogą powodować splątanie

Preparaty: Petydyna, Fentanyl, Morfina

7. Niesteroidowe leki przeciwzapalne

a) Podaje się je od dnia poprzedzającego znieczulenie tzw. analgezja poprzedzająca

b) Są one skuteczne w bólach mięśniowo-kostno-stawowych.

Preparaty: Diklofenac, Ketoprofen

8. Leki p/wymiotne i neuroleptyki

Stosuje się pochodne fenotiazyny i butyrofenonu:

Pochodne fenotiazyny działają:

-p/wymiotnie

-p/lękowo

-sedacyjnie

-wspomagają działanie opioidów

Preparat: Prometazyna, Metoclopramid

Pochodne butyrofenonu:

Wywierają działanie neuroleptyczne (zobojętnienie na bodźce zewnętrzne)

1.Mają długi okres półtrwania

Preparaty: Haloperidol, Droperidol

9. Agoniści receptora alfa 2 adrenergicznego

Działają:

a) p/lękowo

b) p/drgawkowo

c) wzmagają diurezę

d) osłabiają perystaltykę przewodu pokarmowego

e) zmniejszają wydzielanie soku żołądkowego

f)obniżają ciśnienie śródczaszkowe

Leki: Klonidyna, Deksmedetomidyna

10. Dożylne środki anestetyczne

a) Pochodne kwasu barbiturowego

(Heksobarbital, Tiopental)

b) Pochodne benzodiazepiny (Diazepam)

c) Inne (Etomidat, Ketamina, Propofol)

Z wyjątkiem Ketaminy i Propofolu anestetyki dożylne nie mają działania p-bólowego

11. Działanie farmakologiczne

1.OUN:

-utrata przytomności i amnezja (wynik podwyższenia amplitudy)

-Obniżenie ciśnienia śródczaszkowego i perfuzji mózgu

2. Układ oddechowy:

- osłabienie oddychania aż do zatrzymania oddychania włącznie

3. Układ sercowo-naczyniowy:

-obniżają ciśnienie tętnicze (wyjątek Ketamina)

-przyśpieszają czynność serca

-zmniejszają pojemność minutową serca

-rozszerzają naczynia

-zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego

13. Pochodne kwasu barbiturowego

1.Heksobarbital:

-w małych dawkach działa krótko nasennie

-w większych dawkach wywołuje znieczulenie ogólne

-po podaniu dożylnym rozpuszczalny w wodzie soli sodowej heksobarbitalu znieczulenie ogólne występuje bardzo szybko

Objawy niepożądane:

-może uszkadzać narządy miąższowe

-poraża ośrodek oddechowy

2.Tiopental

-działa szybciej od Heksobarbitalu (10-30 s od podania)

-nie działa p/bólowo

Zastosowanie:

-w premedykacji

-do znieczulenia z innymi anestetkami dożylnymi lub wziewnymi oraz jako lek p/drgawkowy

Objawy niepożądane: nudności, wymioty, depresja oddechowa, obniżenie ciśnienia tętniczego, skurcz krtani

14. Pochodne benzodiazepiny

1.Midazolam:

-krótko i silnie działa nasennie(3x silniej od Diazepamu)

-działa uspakajająco, p/drgawkowo i miorelaksująco

-jest dobrze tolerowany

Zastosowanie: premedykacja, zabiegi diagnostyczne i małe zabiegi chirurgiczne

Objawy niepożądane: niedociśnienie, ból i zawroty głowy, senność, tachykardia, alergie skórne

Preparaty: Midanium (Dormicum amp. 0,005g/1ml)

2. Ketamina

-pochodna fencyklidyny

-silnie działa p/bólowo i nasennie

-łatwo przenika przez barierę krew- mózg

-nie drażni tkanek w czasie podawania

-początek działania po po podaniu dożylnym ok.. 30 s, a po podaniu domięśniowym od 2-10 min.

-nie znosi czucia trzewnego

-przyśpiesza czynność serca

-podwyższa nawet o 25% ciśnienie tętnicze

-wywołuje omamy (o przerażającej treści)

-pobudzenie ruchowe

-czasami: nudności i wymioty

-u kobiet w ciąży- kurczliwość macicy

Zastosowanie:zabiegi krótkotrwałe, operacje plastyczne, bolesne zmiany opatrunku

Nie powinno się stosować: u chorych z nadciśnieniem ,

z padaczką, psychozami i u alkoholików

Interakcje: w roztworze z barbituranami wytrąca się ketamina, wzmaga działanie innych leków znieczulających i p/bólowych

14. Wziewne środki anestetyczne

Działanie farmakologiczne:

a) OUN wpływają na:

-wyższe czynności nerwowe

-zwiększenie zużycia tlenu

-wytwarzanie i wchłanianie płynu mózgowo-rdzeniowego i jego ciśnienie

-funkcję elektrofizjologiczną mózgu

b) Wpływ na układ oddechowy

upośledzają oddychanie (spadek wentylacji minutowej wskutek obniżenia objętości oddechowej)

-przyśpieszają oddechy

-rozszerzają drzewo oskrzelowe i blokują działanie leków zwężających oskrzela

-hamują funkcjonowanie aparatu rzęskowego tchawicy (przyczyna pooperacyjnego zapalenia płuc)

c) Wpływ na układ krążenia

- obniżają ciśnienie tętnicze

- rozszerzają łożysko naczyniowe

-obniżają pojemność minutową serca

-zmieniają dystrybucję przepływu krwi- odwrócenie przepływu od przewodu pokarmowego włącznie z wątrobą na rzecz lepszej perfuzji mózgu, skóry i mięśni

-zaburzenie przewodnictwa w sercu

d) Wpływ na układ nerwowo-mięśniowy

-zwiotczają mięśnie prążkowane

e) Wpływ na układ wydzielania wewnętrznego

- powodują hiperglikemię

-Halotan powoduje spadek stężenia testosteronu

f) Wpływ na macicę i płód

- zwiotczają mięśnie macicy

-zwiększają utratę krwi podczas porodu lub cięcia cesarskiego

-przenikają przez barierę łożyskową

i powodują hypotensję płodu

PREPARATY:

1.Eter dietylowy

-rzadko stosowany z powodu łatwopalności

-duży współczynnik rozpuszczalności krew/gaz

-wydłuża okres budzenia

-drażni drogi oddechowe

-powoduje hiperglikemię

-powoduje kwasicę metaboliczną

Halotan

lotny płyn, niepalny

-wykazuje bardzo silne działanie znieczulające

ogólne (4-5x silniejsze niż eter)

-podany razem z tlenem-szybkie wystąpienie

pełnego znieczulenia ogólnego

-po przerwaniu znieczulenia już po 2-5 min

występuje budzenie

-względnie mało toksyczny

-lek z wyboru w znieczuleniu złożonym

Działania niepożądane:

-depresja ośrodka oddechowego

-działanie kardiotoksyczne (bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu)

-działanie hepatotoksyczne

-wzmaga działanie leków hipotensyjnych

W czasie znieczulenia Halotanem nie można podawać amin katecholowych-grozi migotaniem komór

Preparat: Ethrone- flakon 250 i 280 ml

Przeciwwskazania:Padaczka i nadciśnienie tętnicze

15. Gazy stosowane w anestezjologii

Podtlenek azotu (N2o) (tzw. gaz rozweselający):

-bezwonny gaz

-o słodkim smaku

-usypiany chory jest: wesoły, śmieje się, ma żywe halucynacje

-znieczulenie - jest płytkie i powierzchowne

-nie uszkadza narządów miąższowych

-nie drażni błon śluzowych

-nie poraża perystaltyki jelit

-może porażać ośrodek oddechowy

Zastosowanie:

Do wziewnego znieczulenia ogólnego oraz do wywołania powierzchownego oszołomienia przy drobnych zabiegach chirurgicznych w położnictwie.

16. Środki znieczulające miejscowo

1.Działają one porażająco na zakończenia bólowe i nerwy czuciowe.

2.Umożliwiają bezbolesne przeprowadzenie poważnych zabiegów chirurgicznych neurochirurgicznych.

3.Znoszą one odruchy, co wykorzystuje się w celach rozpoznawczych, znieczulając często przy badaniach okulistycznych spojówkę i rogówkę

4.Znoszą odruchy wymiotne

5.Hamują odczyny zapalne

6.Stosuje się też je w postaci blokad w leczeniu stanów chorobowych

17. Metody znieczulenia ogólnego

1.Znieczulenie środkami fizycznymi:

Zahamowanie przewodnictwa nerwu czuciowego i wrażliwości zakończeń bólowych za pomocą uścisku opaską Esmarcha lub zamrożenie chlorkiem etylu.

W lecznictwie stosuje się zamrożenie chlorkiem etylu tkanki przed drobnymi zabiegami chirurgicznymi i stomatologicznymi.

2. Znieczulenie środkami chemicznymi

Znieczulenie powierzchowne:

Okłady, krople, pędzlowania, przysypki, maści, czopki, proszki lub roztwory p.o. Stosuje się na skórę i błony śluzowe w celu zniesienia bólu(oparzenia, guzki krwawnicze) i świądu lub zniesienia odruchów

Znieczulenie nasiękowe

Wstrzyknięcia w celu znieczulenia ograniczonej okolicy tkanki przy drobnych zabiegach chirurgicznych, blokadach miejscowych

Znieczulenie przewodowe:

Wstrzyknięcia w celu przerwania przewodnictwa określonego nerwu w zabiegach stomatologicznych, drobnych zabiegach chirurgicznych, blokadach przewodowych

Znieczulenie dordzeniowe:

Wstrzyknięcia do płynu mózgowo- rdzeniowego lub nadoponowo w celu porażenia korzeni nerwów rdzeniowych przed zabiegami operacyjnymi w dolnym odcinku jamy brzusznej lub blokadach leczniczych

Pewną formą znieczulenia przewodowego jest blokada. Blokada polega na wstrzykiwaniu w różne okolice ciała dużych ilości środka znieczulającego miejscowo w małym stężeniu. Istotą blokady jest przerwanie przewodnictwa i porażenie zakończeń nerwowych, splotów (blokada splotu ramiennego) lub zwojów układu autonomicznego. Zabieg ten izoluje ognisko chorobowe od ośrodkowego układu nerwowego, hamując płynące z zakończeń nerwowych impulsy bólowe. Do blokad najczęściej używa się Prokainy w roztworze 0,25- 0,5 %

18. Podział środków znieczulających miejscowo

1.Środki znieczulające powierzchniowo:kokaina, lidokaina, etoform, tetrakaina, cynchokaina

2.Środki do znieczuleń dotkankowych:

a)nasiękowych: prokaina, piperokaina, heksylokaina, cynchokaina, lidokaina, mepiwakaina, trimekaina

b)przewodowych: prokaina, heksylokaina, chlorprokaina, butamina, cynchokaina, lidokaina, mepiwokaina, trimekaina

c)dordzeniowych: butamina, piperokaina, bupiwakaina

3.Środki stosowane dożylnie (działanie ogólne): prokaina, lidokaina

4.Środki stosowane doustnie (znieczulenie błony śluzowej żołądka): etoform

19. Środki miejscowo znieczulające- podział względem budowy chemicznej

1.Estry kwasu paraaminobenzoesowego, np.:

prokaina, chlorprokaina, etoform

2.Pochodne kwasu para- i ortoaminobenzoesowego, np.:

tetrakaina, butakaina

3. Pochodne kwasu benzoesowego, np.:heksylokaina

4. Pochodne kwasu acetylosalicylowego, np.: edan

5. Amidy, np.: cynchokaina, lidokaina, mepiwakaina

20. Środki znieczulające powierzchniowo

1.Kokaina

Jest alkaloidem, występuje w liściach krasnodrzewu peruwiańskiego rosnącego w Ameryce Południowej

Działanie:

-ogólne:pobudzający wpływ na OUN

-miejscowo: poraża zakończenia czuciowe w miejscu wprowadzenia

Wpływ na OUN

-silnie pobudza OUN

-Wywołuje pobudzenie psycho- ruchowe: nadmierna ruchliwość, ataki śmiechu i płaczu, bardzo silne podniecenie płciowe

-znosi uczucie zmęczenia

-wzmożona wyobraźnia

-Łatwiej zachodzą kojarzenia (osobnik zaskakuje otoczenie błyskotliwą inteligencją)

-po pobudzeniu występuje zahamowanie

(ospałość, senność, zaburzenie myślenia, poczucie mniejszej wartości i załamanie psychiczne

Wpływ kokainy na narządy obwodowe

wzmaga napięcie układu współczulnego

-przyśpiesza czynność serca

-zahamowanie ruchów jelit

-wytrzeszcz gałek ocznych

-skurcz naczyń krwionośnych

Działanie miejscowe:

-poraża zakończenia czuciowe (zwłaszcza bólowe)

-nie działa prawie na zakończenia termiczne w skórze

-przerywa wybiórczo przewodnictwo nerwów czuciowych

Zatrucie ostre kokainą

-duże dawki porażają OUN

-utrata przytomności

-zaburzenia krążenia

-zaburzenia oddychania

-drgawki

-w końcu- śmierć wskutek porażenia ośrodka oddychania

Zatrucie przewlekłe narkomanów

-szybciej dochodzi do wyniszczenia ogólnego

-zwyrodnienie narządów miąższowych

-zwyrodnienie komórek OUN

Następstwo: zaburzenia psychiczne, halucynacje, urojenia, okresowe stany podniecenia o silnym zabarwieniu erotycznym dochodzące do ataków szału, które mogą być przyczyną zbrodni, morderstw, gwałtu. Po okresie podniecenia szałowego występuje depresja i załamanie psychiczne, w czasie którego kokainista może popełnić samobójstwo.

Zastosowanie kokainy
kokainę stosuje się wyłącznie do znieczulenia miejscowego w postaci pędzlowania błon śluzowych, zakraplań do spojówek

Preparat: Cocaina hydrochloricum

21. Leki pochodzenia roślinnego

1.Mentol: działa słabo znieczulająco ( Tinctura Menthae)

2.Kapsaicyna:skuteczna w leczeniu świąd (Tinctura Capsici)

22. Środki do znieczulenia dotkankowego

-rozpuszczalne w wodzie

-są mniej toksyczne od kokainy

-większość z nich nie kurczy naczyń (wyjątek chlorprokaina)

23. Prokaina

- nie wchłania się z błon śluzowych

- nie zwęża naczyń krwionośnych

-podana dożylnie- działa p/bólowo, p/wstrząsowo, p/alergicznie, p/zakrzepowo, p/zapalnie, p/skurczowo (spazmolitycznie)

- działa nieznacznie porażająco na układ nerwowy autonomiczny sympatykolitycznie i parasympatykolitycznie

- może zatrzymać akcję serca

-przy przedawkowaniu- drgawki

-niekiedy reakcje alergiczne (wykonuje się próbę uczuleniową)

Zastosowanie

-

- miejscowe: do znieczuleń nasiękowych, przewodowych i dordzeniowych

-ogólnie- jako lek p/bólowy (nerwobóle), rozszerzający naczynia krwionośne (miażdżyca naczyń mózgowych i obwodowych)

Preparaty: Iniectio Polocaini Hydrochlorici 1%, 2%, 4%- amp.

24. Lidokaina

- działa dłużej i silniej od Prokainy

-mniej toksyczna

-działanie przeciwarytmiczne

Zastosowania: znieczulenia nasiękowe, przewodowe, powierzchniowe, zaburzenia rytmu pochodzenia komorowego

Preparaty: Lignocainum hydrochloricum,

Xylocaine

25. Bupiwakaina

- działa znieczulająco miejscowo

-4 razy silniej od Lidokainy

-bardziej toksyczna

-powoduje bardzo silną i długotrwałą blokadę

czuciową (4-6 godzin)

Zastosowanie:znieczulenia nasiękowe, zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe oraz w blokadach splotów i zwojów nerwowych

Preparaty: Bupivocainum hydrochloricum- amp, Marcain- amp.

26. Mepiwokaina

budowa zbliżona do lidokainy

-działa szybciej i dłużej

Zastosowanie:

-w znieczuleniach przewodowych

-często stosowana, gdy jest przeciwwskazane dodanie leku zwężającego naczynia (podeszły wiek, choroby układu krążenia, znieczulenie palców)

Preparaty: Mepivacain, Mepidont- amp

27. Edan

-środek znieczulający miejscowo

-działa silniej i dłużej od Prokainy

-działa też spasmolitycznie

Zastosowanie:

-znieczulenie nasiękowe i infiltracyjne

w stomatologii, laryngologii, chirurgii,

ginekologii

Preparat: Edan- amp.

28. Zatrucia środkami znieczulającymi miejscowo

Reakcje toksyczne są najczęściej następstwem przedawkowania leku. Toksyczność wzrasta w miarę wzrostu stężenia leku. Do pierwszych objawów toksycznych związanych z wpływem na OUN należą zaburzenia smakowe, np.: metaliczny smak w ustach, drętwienie języka, uczucie niepokoju i pobudzenia psychoruchowego, drżenie przechodzące niekiedy w napady drgawek.

Działanie toksyczne na układ sercowo-naczyniowy objawia się zmniejszeniem pobudliwości komórek układu bodźcotwórczego (lidokaina) lub jej zwiększaniem (kokaina). Prokaina zmniejsza objętość wyrzutową serca, mogąc prowadzić do wstrząsu kardiogennego. W razie pojawienia się objawów intoksykacji, z objawami pobudzenia OUN, należy przerwać wstrzykiwanie środka znieczulającego, podać leki uspakajające (diazepam), niekiedy przy występowaniu drgawek klonicznych należy zwiotczyć mięśnie (suksametonium), zaintubować chorego i prowadzić oddech kontrolowany. W razie zaburzeń rytmu podajemy leki przeciwarytmiczne. W razie wstrząsu adrenalinę lub aminy katecholowe (dopamina, dobutamina) w ciągłym wlewie dożylnym.

Reakcje uczuleniowe występują najczęściej po stosowaniu prokainy, tetrakainy, rzadziej po lidokainie, bupiwakainie i mepiwakainie. Obowiązuje wykonanie próby na środki do znieczulenia przewodowego. W razie wystąpienia reakcji uczulających stosuje się leki przeciwhistaminowe, preparaty wapnia, glikokortykosterydy i leki objawowe.

WYKŁAD IV

Temat: Środki stosowane do znieczulenia ogólnego i miejscowego

1. Środki do znieczulenia ogólnego

Środki znieczulające ogólnie mają właściwość wywołania przejściowego
i odwracalnego stanu zahamowania czynności życiowych komórek OUN. Tego rodzaju stan nazywamy znieczuleniem ogólnym, a środki, które w ten sposób działają środkami znieczulającymi ogólnie.

Stan znieczulenia ogólnego cechuje się:
1. Utratą świadomości
2. Zniesieniem bólu
3. Blokadą autonomiczną

czyli zmniejszeniem odruchowych reakcji układu autonomicznego na stresy, zniesienie ruchów dowolnych, odruchów i napięcia mięśniowego.

Jest to zatem następstwo zniesienia pobudliwości i przewodnictwa tkanki mózgowej oraz zahamowanie czynności wszystkich części ośrodkowego układu nerwowego- poza czynnością ośrodków autonomicznych rdzenia przedłużonego, takich jak ośrodek oddechowy i naczynioruchowy.

Mechanizm działania leków

1. Leki te gromadzą się na powierzchni komórek i zmniejszają przepuszczalność błon komórkowych.
2. Doprowadzają do zaburzenia procesów utleniania komórek i zahamowania procesów życiowych.

Znieczulenie ogólne stosuje się w czasie:

- zabiegów chirurgicznych
-zabiegów położniczych
- niekiedy w zatruciu strychniną

Metody znieczulenia:
1.Znieczulenie wziewne
- bardzo prosta i dogodna metoda - pozwala utrzymać dowolną głębokość znieczulenia
- można je przerwać w każdej chwili

Współcześnie stosuje się jako zasadę znieczulenie ogólne złożone, tzw. znieczulenie sumowane- równocześnie podaje się środek wziewny i dożylny, często też ze środkiem zwiotczającym

2. Znieczulenie dożylne:

- Wykonuje się go za pomocą wstrzyknięć dożylnych
- charakteryzuje go szybkie i przyjemne zasypianie
- może być czasami niebezpieczne, ponieważ może doprowadzić do porażenia ośrodka oddechowego

3. Znieczulenie doodbytnicze

- Stosowane w postaci wlewek doodbytniczych
- obecnie rzadko stosowane

Współczesne znieczulenie ogólne ma 4 etapy:

a) Premedykację- jest to farmakologiczne przygotowanie chorego do zabiegu w celu przeciwdziałania objawom niepożądanym znieczulenia ogólnego (pobudzenie, odruchy wymiotne), które występują podczas budzenia chorego

b) Indukcję - Jest to wprowadzenie w stan znieczulenia, podaje się szybko działający anestetyk dożylnie lub/i wziewnie

c) Kondukcja - Jest to podtrzymywanie znieczulenia, najczęściej metodą złożoną, tzn. przez podanie kilku różnych środków znieczulenia ogólnego o różnokierunkowym działaniu (znieczulającym ogólnie, p/bólowym, zwiotczającym mięśnie), aby utrzymać odpowiednią głębokość znieczulenia.

d) Wyprowadzenie ze znieczulenia - Polega ono na przerwaniu podawania anastetyku, wentylowaniu pacjenta (często czystym tlenem) oraz zastosowaniu środków odwracających stan zwiotczenia mięśni (np.: Neostygminy) jak też podaniu leków odwracających działanie depresyjne opioidów na ośrodek oddechowy (np.:Malokson)

2. Leki anksjolityczne -

a) Znoszą napięcie emocjonalne (lęk)

b) Skracają okres pobudzenia

c) Przyśpieszają wystąpienie pełnego stanu

znieczulenia ogólnego

Stosuje się: Chlordiazepoksyd,

Hydroxyzynę,

3. Pochodne benzodiazepiny

a) Podaje się na 1 godzinę przed znieczuleniem

b) U osób szczególnie niespokojnych również wieczorem dnia poprzedniego

Diazepam - działa pewniej po podaniu doustnym

Lorazepam - po podaniu dożylnym

Midazolam - szybki okres działania i półtrwania 1,5 - 2,5 godziny

4. Leki cholinolityczne

a) Zmniejszają ilość wydzieliny w drogach oddechowych.

b) Zapobiegają bradykardii

Preparat: Scopolamina - oprócz działania parasympatykolitycznego, ma działanie sedacyjne

i powoduje amnezję.

U ludzi starszych może wywołać niepokój ruchowy.

Preparaty: Atropina, Scopolamina,

5. Barbiturany

a) Wypierane są przez pochodne benzodiazepiny

b) Ulegają one najpierw redystrybucji do tkanek mięśniowych, a ich usuwanie może trwać nawet dobę.

Ma to znaczenie w znieczuleniach do tzw. zabiegów dziennych (chirurgia jednego dnia)

Preparaty: Pentobarbital, Sekobarbital

6. Leki p/bólowe

a) Stosowane do premedykacji

b) Wskazane wówczas, gdy chory przed operacją cierpi z powodu bólu

c) Nie są one skutecznymi lekami p/lękowymi, mogą powodować splątanie

Preparaty: Petydyna, Fentanyl, Morfina

7. Niesteroidowe leki przeciwzapalne

a) Podaje się je od dnia poprzedzającego znieczulenie tzw. analgezja poprzedzająca

b) Są one skuteczne w bólach mięśniowo-kostno-stawowych.

Preparaty: Diklofenac, Ketoprofen

8. Leki p/wymiotne i neuroleptyki

Stosuje się pochodne fenotiazyny i butyrofenonu:

Pochodne fenotiazyny działają:

-p/wymiotnie

-p/lękowo

-sedacyjnie

-wspomagają działanie opioidów

Preparat: Prometazyna, Metoclopramid

Pochodne butyrofenonu:

Wywierają działanie neuroleptyczne (zobojętnienie na bodźce zewnętrzne)

1.Mają długi okres półtrwania

Preparaty: Haloperidol, Droperidol

9. Agoniści receptora alfa 2 adrenergicznego

Działają:

a) p/lękowo

b) p/drgawkowo

c) wzmagają diurezę

d) osłabiają perystaltykę przewodu pokarmowego

e) zmniejszają wydzielanie soku żołądkowego

f)obniżają ciśnienie śródczaszkowe

Leki: Klonidyna, Deksmedetomidyna

10. Dożylne środki anestetyczne

a) Pochodne kwasu barbiturowego

(Heksobarbital, Tiopental)

b) Pochodne benzodiazepiny (Diazepam)

c) Inne (Etomidat, Ketamina, Propofol)

Z wyjątkiem Ketaminy i Propofolu anestetyki dożylne nie mają działania p-bólowego

11. Działanie farmakologiczne

1.OUN:

-utrata przytomności i amnezja (wynik podwyższenia amplitudy)

-Obniżenie ciśnienia śródczaszkowego i perfuzji mózgu

2. Układ oddechowy:

- osłabienie oddychania aż do zatrzymania oddychania włącznie

3. Układ sercowo-naczyniowy:

-obniżają ciśnienie tętnicze (wyjątek Ketamina)

-przyśpieszają czynność serca

-zmniejszają pojemność minutową serca

-rozszerzają naczynia

-zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego

13. Pochodne kwasu barbiturowego

1.Heksobarbital:

-w małych dawkach działa krótko nasennie

-w większych dawkach wywołuje znieczulenie ogólne

-po podaniu dożylnym rozpuszczalny w wodzie soli sodowej heksobarbitalu znieczulenie ogólne występuje bardzo szybko

Objawy niepożądane:

-może uszkadzać narządy miąższowe

-poraża ośrodek oddechowy

2.Tiopental

-działa szybciej od Heksobarbitalu (10-30 s od podania)

-nie działa p/bólowo

Zastosowanie:

-w premedykacji

-do znieczulenia z innymi anestetkami dożylnymi lub wziewnymi oraz jako lek p/drgawkowy

Objawy niepożądane: nudności, wymioty, depresja oddechowa, obniżenie ciśnienia tętniczego, skurcz krtani

14. Pochodne benzodiazepiny

1.Midazolam:

-krótko i silnie działa nasennie(3x silniej od Diazepamu)

-działa uspakajająco, p/drgawkowo i miorelaksująco

-jest dobrze tolerowany

Zastosowanie: premedykacja, zabiegi diagnostyczne i małe zabiegi chirurgiczne

Objawy niepożądane: niedociśnienie, ból i zawroty głowy, senność, tachykardia, alergie skórne

Preparaty: Midanium (Dormicum amp. 0,005g/1ml)

2. Ketamina

-pochodna fencyklidyny

-silnie działa p/bólowo i nasennie

-łatwo przenika przez barierę krew- mózg

-nie drażni tkanek w czasie podawania

-początek działania po po podaniu dożylnym ok.. 30 s, a po podaniu domięśniowym od 2-10 min.

-nie znosi czucia trzewnego

-przyśpiesza czynność serca

-podwyższa nawet o 25% ciśnienie tętnicze

-wywołuje omamy (o przerażającej treści)

-pobudzenie ruchowe

-czasami: nudności i wymioty

-u kobiet w ciąży- kurczliwość macicy

Zastosowanie:zabiegi krótkotrwałe, operacje plastyczne, bolesne zmiany opatrunku

Nie powinno się stosować: u chorych z nadciśnieniem ,

z padaczką, psychozami i u alkoholików

Interakcje: w roztworze z barbituranami wytrąca się ketamina, wzmaga działanie innych leków znieczulających i p/bólowych

14. Wziewne środki anestetyczne

Działanie farmakologiczne:

a) OUN wpływają na:

-wyższe czynności nerwowe

-zwiększenie zużycia tlenu

-wytwarzanie i wchłanianie płynu mózgowo-rdzeniowego i jego ciśnienie

-funkcję elektrofizjologiczną mózgu

b) Wpływ na układ oddechowy

upośledzają oddychanie (spadek wentylacji minutowej wskutek obniżenia objętości oddechowej)

-przyśpieszają oddechy

-rozszerzają drzewo oskrzelowe i blokują działanie leków zwężających oskrzela

-hamują funkcjonowanie aparatu rzęskowego tchawicy (przyczyna pooperacyjnego zapalenia płuc)

c) Wpływ na układ krążenia

- obniżają ciśnienie tętnicze

- rozszerzają łożysko naczyniowe

-obniżają pojemność minutową serca

-zmieniają dystrybucję przepływu krwi- odwrócenie przepływu od przewodu pokarmowego włącznie z wątrobą na rzecz lepszej perfuzji mózgu, skóry i mięśni

-zaburzenie przewodnictwa w sercu

d) Wpływ na układ nerwowo-mięśniowy

-zwiotczają mięśnie prążkowane

e) Wpływ na układ wydzielania wewnętrznego

- powodują hiperglikemię

-Halotan powoduje spadek stężenia testosteronu

f) Wpływ na macicę i płód

- zwiotczają mięśnie macicy

-zwiększają utratę krwi podczas porodu lub cięcia cesarskiego

-przenikają przez barierę łożyskową

i powodują hypotensję płodu

PREPARATY:

1.Eter dietylowy

-rzadko stosowany z powodu łatwopalności

-duży współczynnik rozpuszczalności krew/gaz

-wydłuża okres budzenia

-drażni drogi oddechowe

-powoduje hiperglikemię

-powoduje kwasicę metaboliczną

Halotan

lotny płyn, niepalny

-wykazuje bardzo silne działanie znieczulające

ogólne (4-5x silniejsze niż eter)

-podany razem z tlenem-szybkie wystąpienie

pełnego znieczulenia ogólnego

-po przerwaniu znieczulenia już po 2-5 min

występuje budzenie

-względnie mało toksyczny

-lek z wyboru w znieczuleniu złożonym

Działania niepożądane:

-depresja ośrodka oddechowego

-działanie kardiotoksyczne (bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu)

-działanie hepatotoksyczne

-wzmaga działanie leków hipotensyjnych

W czasie znieczulenia Halotanem nie można podawać amin katecholowych-grozi migotaniem komór

Preparat: Ethrone- flakon 250 i 280 ml

Przeciwwskazania:Padaczka i nadciśnienie tętnicze

15. Gazy stosowane w anestezjologii

Podtlenek azotu (N2o) (tzw. gaz rozweselający):

-bezwonny gaz

-o słodkim smaku

-usypiany chory jest: wesoły, śmieje się, ma żywe halucynacje

-znieczulenie - jest płytkie i powierzchowne

-nie uszkadza narządów miąższowych

-nie drażni błon śluzowych

-nie poraża perystaltyki jelit

-może porażać ośrodek oddechowy

Zastosowanie:

Do wziewnego znieczulenia ogólnego oraz do wywołania powierzchownego oszołomienia przy drobnych zabiegach chirurgicznych w położnictwie.

16. Środki znieczulające miejscowo

1.Działają one porażająco na zakończenia bólowe i nerwy czuciowe.

2.Umożliwiają bezbolesne przeprowadzenie poważnych zabiegów chirurgicznych neurochirurgicznych.

3.Znoszą one odruchy, co wykorzystuje się w celach rozpoznawczych, znieczulając często przy badaniach okulistycznych spojówkę i rogówkę

4.Znoszą odruchy wymiotne

5.Hamują odczyny zapalne

6.Stosuje się też je w postaci blokad w leczeniu stanów chorobowych

17. Metody znieczulenia ogólnego

1.Znieczulenie środkami fizycznymi:

Zahamowanie przewodnictwa nerwu czuciowego i wrażliwości zakończeń bólowych za pomocą uścisku opaską Esmarcha lub zamrożenie chlorkiem etylu.

W lecznictwie stosuje się zamrożenie chlorkiem etylu tkanki przed drobnymi zabiegami chirurgicznymi i stomatologicznymi.

2. Znieczulenie środkami chemicznymi

Znieczulenie powierzchowne:

Okłady, krople, pędzlowania, przysypki, maści, czopki, proszki lub roztwory p.o. Stosuje się na skórę i błony śluzowe w celu zniesienia bólu(oparzenia, guzki krwawnicze) i świądu lub zniesienia odruchów

Znieczulenie nasiękowe

Wstrzyknięcia w celu znieczulenia ograniczonej okolicy tkanki przy drobnych zabiegach chirurgicznych, blokadach miejscowych

Znieczulenie przewodowe:

Wstrzyknięcia w celu przerwania przewodnictwa określonego nerwu w zabiegach stomatologicznych, drobnych zabiegach chirurgicznych, blokadach przewodowych

Znieczulenie dordzeniowe:

Wstrzyknięcia do płynu mózgowo- rdzeniowego lub nadoponowo w celu porażenia korzeni nerwów rdzeniowych przed zabiegami operacyjnymi w dolnym odcinku jamy brzusznej lub blokadach leczniczych

Pewną formą znieczulenia przewodowego jest blokada. Blokada polega na wstrzykiwaniu w różne okolice ciała dużych ilości środka znieczulającego miejscowo w małym stężeniu. Istotą blokady jest przerwanie przewodnictwa i porażenie zakończeń nerwowych, splotów (blokada splotu ramiennego) lub zwojów układu autonomicznego. Zabieg ten izoluje ognisko chorobowe od ośrodkowego układu nerwowego, hamując płynące z zakończeń nerwowych impulsy bólowe. Do blokad najczęściej używa się Prokainy w roztworze 0,25- 0,5 %

18. Podział środków znieczulających miejscowo

1.Środki znieczulające powierzchniowo:kokaina, lidokaina, etoform, tetrakaina, cynchokaina

2.Środki do znieczuleń dotkankowych:

a)nasiękowych: prokaina, piperokaina, heksylokaina, cynchokaina, lidokaina, mepiwakaina, trimekaina

b)przewodowych: prokaina, heksylokaina, chlorprokaina, butamina, cynchokaina, lidokaina, mepiwokaina, trimekaina

c)dordzeniowych: butamina, piperokaina, bupiwakaina

3.Środki stosowane dożylnie (działanie ogólne): prokaina, lidokaina

4.Środki stosowane doustnie (znieczulenie błony śluzowej żołądka): etoform

19. Środki miejscowo znieczulające- podział względem budowy chemicznej

1.Estry kwasu paraaminobenzoesowego, np.:

prokaina, chlorprokaina, etoform

2.Pochodne kwasu para- i ortoaminobenzoesowego, np.:

tetrakaina, butakaina

3. Pochodne kwasu benzoesowego, np.:heksylokaina

4. Pochodne kwasu acetylosalicylowego, np.: edan

5. Amidy, np.: cynchokaina, lidokaina, mepiwakaina

20. Środki znieczulające powierzchniowo

1.Kokaina

Jest alkaloidem, występuje w liściach krasnodrzewu peruwiańskiego rosnącego w Ameryce Południowej

Działanie:

-ogólne:pobudzający wpływ na OUN

-miejscowo: poraża zakończenia czuciowe w miejscu wprowadzenia

Wpływ na OUN

-silnie pobudza OUN

-Wywołuje pobudzenie psycho- ruchowe: nadmierna ruchliwość, ataki śmiechu i płaczu, bardzo silne podniecenie płciowe

-znosi uczucie zmęczenia

-wzmożona wyobraźnia

-Łatwiej zachodzą kojarzenia (osobnik zaskakuje otoczenie błyskotliwą inteligencją)

-po pobudzeniu występuje zahamowanie

(ospałość, senność, zaburzenie myślenia, poczucie mniejszej wartości i załamanie psychiczne

Wpływ kokainy na narządy obwodowe

wzmaga napięcie układu współczulnego

-przyśpiesza czynność serca

-zahamowanie ruchów jelit

-wytrzeszcz gałek ocznych

-skurcz naczyń krwionośnych

Działanie miejscowe:

-poraża zakończenia czuciowe (zwłaszcza bólowe)

-nie działa prawie na zakończenia termiczne w skórze

-przerywa wybiórczo przewodnictwo nerwów czuciowych

Zatrucie ostre kokainą

-duże dawki porażają OUN

-utrata przytomności

-zaburzenia krążenia

-zaburzenia oddychania

-drgawki

-w końcu- śmierć wskutek porażenia ośrodka oddychania

Zatrucie przewlekłe narkomanów

-szybciej dochodzi do wyniszczenia ogólnego

-zwyrodnienie narządów miąższowych

-zwyrodnienie komórek OUN

Następstwo: zaburzenia psychiczne, halucynacje, urojenia, okresowe stany podniecenia o silnym zabarwieniu erotycznym dochodzące do ataków szału, które mogą być przyczyną zbrodni, morderstw, gwałtu. Po okresie podniecenia szałowego występuje depresja i załamanie psychiczne, w czasie którego kokainista może popełnić samobójstwo.

Zastosowanie kokainy
kokainę stosuje się wyłącznie do znieczulenia miejscowego w postaci pędzlowania błon śluzowych, zakraplań do spojówek

Preparat: Cocaina hydrochloricum

21. Leki pochodzenia roślinnego

1.Mentol: działa słabo znieczulająco ( Tinctura Menthae)

2.Kapsaicyna:skuteczna w leczeniu świąd (Tinctura Capsici)

22. Środki do znieczulenia dotkankowego

-rozpuszczalne w wodzie

-są mniej toksyczne od kokainy

-większość z nich nie kurczy naczyń (wyjątek chlorprokaina)

23. Prokaina

- nie wchłania się z błon śluzowych

- nie zwęża naczyń krwionośnych

-podana dożylnie- działa p/bólowo, p/wstrząsowo, p/alergicznie, p/zakrzepowo, p/zapalnie, p/skurczowo (spazmolitycznie)

- działa nieznacznie porażająco na układ nerwowy autonomiczny sympatykolitycznie i parasympatykolitycznie

- może zatrzymać akcję serca

-przy przedawkowaniu- drgawki

-niekiedy reakcje alergiczne (wykonuje się próbę uczuleniową)

Zastosowanie

-

- miejscowe: do znieczuleń nasiękowych, przewodowych i dordzeniowych

-ogólnie- jako lek p/bólowy (nerwobóle), rozszerzający naczynia krwionośne (miażdżyca naczyń mózgowych i obwodowych)

Preparaty: Iniectio Polocaini Hydrochlorici 1%, 2%, 4%- amp.

24. Lidokaina

- działa dłużej i silniej od Prokainy

-mniej toksyczna

-działanie przeciwarytmiczne

Zastosowania: znieczulenia nasiękowe, przewodowe, powierzchniowe, zaburzenia rytmu pochodzenia komorowego

Preparaty: Lignocainum hydrochloricum,

Xylocaine

25. Bupiwakaina

- działa znieczulająco miejscowo

-4 razy silniej od Lidokainy

-bardziej toksyczna

-powoduje bardzo silną i długotrwałą blokadę

czuciową (4-6 godzin)

Zastosowanie:znieczulenia nasiękowe, zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe oraz w blokadach splotów i zwojów nerwowych

Preparaty: Bupivocainum hydrochloricum- amp, Marcain- amp.

26. Mepiwokaina

budowa zbliżona do lidokainy

-działa szybciej i dłużej

Zastosowanie:

-w znieczuleniach przewodowych

-często stosowana, gdy jest przeciwwskazane dodanie leku zwężającego naczynia (podeszły wiek, choroby układu krążenia, znieczulenie palców)

Preparaty: Mepivacain, Mepidont- amp

27. Edan

-środek znieczulający miejscowo

-działa silniej i dłużej od Prokainy

-działa też spasmolitycznie

Zastosowanie:

-znieczulenie nasiękowe i infiltracyjne

w stomatologii, laryngologii, chirurgii,

ginekologii Preparat: Edan- amp.

28. Zatrucia środkami znieczulającymi miejscowo

Reakcje toksyczne są najczęściej następstwem przedawkowania leku. Toksyczność wzrasta w miarę wzrostu stężenia leku. Do pierwszych objawów toksycznych związanych z wpływem na OUN należą zaburzenia smakowe, np.: metaliczny smak w ustach, drętwienie języka, uczucie niepokoju i pobudzenia psychoruchowego, drżenie przechodzące niekiedy w napady drgawek.

Działanie toksyczne na układ sercowo-naczyniowy objawia się zmniejszeniem pobudliwości komórek układu bodźcotwórczego (lidokaina) lub jej zwiększaniem (kokaina). Prokaina zmniejsza objętość wyrzutową serca, mogąc prowadzić do wstrząsu kardiogennego. W razie pojawienia się objawów intoksykacji, z objawami pobudzenia OUN, należy przerwać wstrzykiwanie środka znieczulającego, podać leki uspakajające (diazepam), niekiedy przy występowaniu drgawek klonicznych należy zwiotczyć mięśnie (suksametonium), zaintubować chorego i prowadzić oddech kontrolowany. W razie zaburzeń rytmu podajemy leki przeciwarytmiczne. W razie wstrząsu adrenalinę lub aminy katecholowe (dopamina, dobutamina) w ciągłym wlewie dożylnym.

Reakcje uczuleniowe występują najczęściej po stosowaniu prokainy, tetrakainy, rzadziej po lidokainie, bupiwakainie i mepiwakainie. Obowiązuje wykonanie próby na środki do znieczulenia przewodowego. W razie wystąpienia reakcji uczulających stosuje się leki przeciwhistaminowe, preparaty wapnia, glikokortykosterydy i leki objawowe.

Wykład 5

19.12.2006

Temat: Astma oskrzelowa

1. Astma - przewlekła choroba zapalenia dróg oddechowych u podatnych osób, objawy zapalne są zwykle związane ze zmienną obturacją dróg oddechowych i nadreaktywności oskrzeli na wiele różnych bodźców. Obturacja często jest odwracalna, samoistnie lub pod wpływem leczenia.

2. Nadreaktywność oskrzeli

1. reakcja skurczowa oskrzeli w odpowiedzi na wiele różnych bodźców egzo i endogennych.

2. Bodźce mogą leczyć oskrzela

x bezpośrednio - histamina - mięśnie gładkie oskrzeli

x pośrednio - poprzez uwalnianie farmakologicznie czynnych substancji z komórek tucznych.

3. Obturacja oskrzeli - ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe

1. ostry skurcz oskrzeli

2. obrzęk ściany oskrzeli

3. przewlekłe tworzenie czopów śluzowych

4. przebudowa ściany oskrzeli

4. Przebieg naturalny astmy

1. w pierwszych miesiącach życia

2. atopia usposabia do rozwoju astmy

3. następuje u ok. 30-50% dzieci * u chłopców, w ok. dojrzewania)

4. rokowanie co do utrzymania się astmy pogarsza występowanie atopowego zapalenia.

5. Czynniki osobowe

1. predyspozycja genetyczna

2. atopia

3. płeć

4. rasa i czynniki etniczne

5. dzieci azjatyckie

6. ATOPIA - wytwarzanie nadmiernej ilości przeciwciał klasy IgE w odpowiedzi na ekspozycje na alergeny środowiskowe, rozpoznaje się na podstawie zwiększonego stężenia całkowitych lub swoistych IgE w surowicy i dodatniego wyniku punktowych testów skórnych

1. atopia podłoże astmy w 50% przypadków

2. związek między atopią w astmie zależy od wieku

Płeć a astma:

1. alergeny wewnątrz pomieszczeń

2. roztocza kurzu domowego, alergeny zwierząt, karaluchów, grzyby pleśniowe

3. alergeny środowiskowe zewnętrzne

4. pyłki, grzyby, dym, zanieczyszczenia,

Objawy: świsty, duszność, ściskanie w kl.piersiowej, kaszel, objawy mają tendencję do zmienności, napadowości, wysiłek fizyczny, wywiad, czynniki wyzwalające, uczulenia NLPZ, beta-blokery.

7. Diagnostyka

1. PEF

2. FEV1 - natężona sekundowa objętość wydechowa

3. Zmienność dobowa PEF i FEV1 (>_20% i >_60/min) występuje przez 3 dni wtygodniu. 2 tyg silnie wskazuje na ostrą.

Leczenie: Nie ma wyleczenia, może sama ustąpić.

8. Farmakoterapia

1. Leki kontrolujące chorobę, leki przyjmowane stale, codziennie

• Glikokortykosteroidy (GKS) wziewne - leki I-go wyboru i stosować ogólnoustrojowo

• !!!długo działające beta mimetyki - LABA

• leki przeciwleukotrienowe

• kromony

• teofilina w postaci o przedłużonym uwalnianiu

• przeciwciała anty- IgE

2. leki doraźne

• krótkodziałające beta mimetyki wziewne

• GKS ogólnoustrojowo

• Leki p/cholinergiczne

• Metyloksantyny

GKS:

1. zmniejszenie zapalenia dróg oddechowych

2. zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli

Lek	Mała	Średnia	Duża
Beklometazon	100-250	250-500	>500
Budezonid	200-600 500-100	600-1000 1000-2000	>1000 >2000
Flutkazon	100-250	250-500	>500

9. Bekometazon

1. Beclocort forte - 0,25mg .dawkę

2. Beclocort mite - 0,05 mg/dawkę

3. Becodisk - preparat do inhalacji

0,1 mg/dawkę

0,2 mg/dawkę

10. Budesonid

1. Budesonid forte - 0,2 mg

2. Bid mite - 0,05 mg

3. Pulmicort

0,125 mikrogram/ml

0,25 mikrogram/ml

0,5 mikrogram /ml

4. Pulicort Turbuhaler

0,1 mikrogram/dawkę

0,2 mikrogram/dawkę

11. Nowy GKS wziewzny

CYKLEZONID - ulega przekształceniu w drogach oddechowych

1. wywołuje rzadiej kandydoze

2. preparat Alvesco -80 mikrogram lub 160 mikrogram.

GKS wziewny - działanie niepożądane

1. kandydoza jamy ustnej, gardła

2. chrypka

3. kaszel

Budezonid i flutikazon mają mniejsze działanie ogólnoustrojowe niż Beklometazon.

GKS doustne:

1. Metyloprednizolon

2. Prednizolon

3. Prednizon

GKS ogólnoustrojowe:

Skutki uboczne:

- osteoporoza - jaskra - zatrzymanie wody w ustroju

- nadciśnienie tętnicze - otyłość - przyrost masy ciała

- cukrzyca - wylewy krwawe - choroba wrzodowa

- zaćma - osłabienie siły mięśniowej - jałowa martwica kości udowej

12. Kromony

1. wziewne

2. działanie: kromony działają p/zapalnie częściowo hamują zależne od IgE uwalanianie mediatorów przez mostocyty, wywierają swoisty wpływ hamujący na komórki zapalne.

Działanie niepożądane:

1. kaszel

2. chrypka

3. podrażnienie krtani

4. suchość jamy ustnej

5. bardzo rzadko skurcz oskrzeli

Preparaty:

1. Cromogen inhalen

2. Kromoglikan sodowy

3. Cropoz plus

4. Tilade

13. Metyloksantyny

1. doustnie, dożylnie

2. teofilina, aminofilinam diprofilina

3. zahamowanie fosfodiesterazy

4. rozszerza oskrzela, działanie p/zapalne

5. efekt bronchodylatyjny

6. działanie p/zapalne przy stężenieu teofiliny 5-10 mikrogram/l

Metyloksantyny - działanie uboczne

1. układ pokarmowy - nudności, wymioty

• drgawki

• tachykardia

• zaburzenia rytmu

• pobudzenie ośrodka oddechowego

• stężenie teofiliny w surowicy < 15 mikrogramów/ml

Preparaty:

1. Aminofilina,

2. Aminophyllinum

3. Diprophyllinum

Dawki

1. dzieci od 6 miesiąca do 9 lat - 5mikrogram /kg

2. dzieci 9-12 lat - 5 mikrogram

Stosowanie:

1. działa rozkurczowo p/zapalnie

2. poprawia tolerancję wysiłku

3. pozwala na zmniejszenie dawki stosowanych sterydów

4. długi czas działania

5. raz lub 2 x /dobę

Niedogodności stosowania teofiliny:

1. mały margines terapeutyczny

2. czasem konieczność monitorowania stężeń leku

3. interakcje lekowe

4. różne absorbcje leku

5. wpływ na metabolizm leku szeregu czynników

Preparaty:

1. Theophyllinum

2. Euphylin

3. Theo-Dur

13. Leki przeciwleukotrienowe

1. doustna

2. blokują receptory leukotrienowe w mięśniach gładkich oskrzeli i innych komórkach

3. przeciwzapalne

4. działanie toksyczne na wątrobę - działanie uboczne hepatotoksyczne

Preparaty:

1. Montelukast

2. Singular

3. Accolate

4. Zafrilukart

14. Leki przeciwalergiczne

Bromek ipratopium, oksytropium

Układ współczulny:

1. rozszerza oskrzela, zapobiega odruchowemu skurczowi oskrzeli wywołanemu przez wziewne czynniki drażniące

2. hamuje działanie anetylocholiny uwalnianej z nerwów cholinergicznych w drogach oddechowych poprzez blokadę receptorów muskarynowych

Cholinolityki - działanie kliniczne

1. rozkurcz oskrzeli

2. zagęszczenie wydzieliny komórek śluzowych

3. zahamowanie wydzielania i produkcji śluzu

4. przyśpieszenie czynności serca

5. spadek wydzielania śliny i kwasu żołądkowego

6. zwalnianie motoryki przewodu pokarmowego

7. spadek napięcia dróg żółciowych

8. działania pobudzające na OUN

9. wzrost napięcia zwieracza pęcherza i osłabienie napięcia wypieracza pęcherza

10. podawane wziewne wykazują działanie bronchodylatacyjne,

11. działają do 6 godz.

Przeciwwskazania:

• jaskra

• przerost gruczołu krokowego

• ciąża

• niedrożność przewodu pokarmowego

• hipotonia

• uszkadzanie mięśnia sercowego

Działanie niepożądane:

• uczucie suchości

• gorzki smak w ustach

Preparaty: Atrovent, Berodual

Przeciwciała IgE

Uniemożliwia związanie się IgE z receptorami na powierzchni mastocytów i bazofilów i tym samym zapobiega uwalnianiu histaminy i wytwarzaniu różnych mediatorów i cytokin o działaniu prozapalnym.

!!!! Omalizumab - preparat

1. lek do wstrzyknięć podskórnych u chorych na ciężką astmę przewlekłą ze składową alergiczną

2. lek bezpieczny

3. preparat - Xolair - fiolka 150 mg

4. pozwala zmniejszyć dawkę GKS, poprawia kontrolę astmę i zapotrzebowanie na leki doraźne

XOLAIR do terapii:

1. astma przewlekła ciężka

2. astma alergiczna

3. brak kontroli astmy - pomimo optymalnego leczenia wg GINA

wiek powyżej 12 r.ż

poziom IgE całkowitego w surowicy 30 - 400 I V/ml

15. Klasyfikacja astmy:

Stopień I - astma sporadyczna

Stopień II - przewlekła lekka

Stopień III - przewlekła umiarkowana

Stopień IV - przewlekła ciężka

16. Stopnie ciężkości napadu astmy

a) napad prawie śmiertelny

- zwiększenie PaCo2 i (lub) konieczność mechanicznej wentylacji z przerywanym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych

b) napad zagrażający życiu

• PEF <33%

• SaO2 <92%

• PaO2 <8 Kpa (60mmHg)

Napda zagrażający życiu

1. prawidłowe PaCo2 (35 - 45 mmHg)

2. niesłyszalne szmery oddechowe

3. sinica

4. słabe ruchy oddechowe

5. bradykardia

6. zaburzenia rytmu serca

7. hipotonia

8. splątanie

9. śpiączka

10. wyczerpanie

Napad ciężki:

- PEF 33-50 %

- częstość oddechów > 25/min

- niezdolność do wypowiedzenia ciągłego zdania jednym tchem

Napad umiarkowany:

- nasilenie objawów

- PEF >50 - 75%

- nieobecnosć cech ciężkiego napadu astmy

17. Astma chwiejna

1. typ I - duża zmienność PEF (dobowa zmienność >40% przez ponad 50% czasuw okresie 150 dni) pomimo, intensywnego leczenia

2. typ II - nagłe ciężkie napady przy pozornie dobrze kontrolowanej astmie

PEF min 20%

Leczenie napadu astmy:

1. tlen

2. B2 sympatykomimetyki

3. Glikokortkosteroidy

4. Bromek ipratropium

5. Metyloksantyny

6. Antagoniści receptroa leukotrienowego

7. Antybiotyki

Leczenie zaostrzenia astmy:

a) utrzymanie właściwego wysycenia tętniczej krwi tlenem

Tlenoterapia

1. u wszytskich z ciężkim napadem astmy dużym przepływem tlenu

2. AsO2 <92%

Nawilżanie powietrza nie jest zalecane!

B mimetyki - wziewne krótkodziałające w dużych dawkach - jako lek pierwszego rzutu w napadzie astmy

- dożylnie gdy chory wyczerpany

B2 mimetyki - dziłanie uboczne:

1. tachykardia, tachyarytmia

2. mięśnie szkieletowe - drżenie, hipokaliemia

3. komórki biorące udział w metabolizmie lipidów i węglowodanów - zwiększenie WKT, insuliny, glukozy

4. kwasica mleczanowa u chorych

5. krótkotrwały spadek PaO2

Glikokorykoterapia

a) 40 - 50 mh/d prednizolonu lub 400 mg/dl hydrokortyzonu w czasie zaostrzenia astmy

Po ustąpieniu nagłego zaostrzenia astmy GKS doustna można odstawić.

b) 1,2 - 2 g w ciągu 20 min wlew dożylny napad astmy zagrażający życiu

Antybiotyki - gdy są ku temu wskazania

Skierowanie na oddział intensywnej terapii

1. hiperkapnia

2. pogorszenie się PEF

3. splątanie

4. wyczerpanie, słabnący oddech

5. kwasica

6. śpiączka

7. hipoksja

Napad ciężki u dzieci powyżej 2 r.ż

Tętno:

> 120/min u dzieci > 5lt

> 130/ min u dzieci 2-5 lat

Oddech:

> 30/min u dzieci w wieku >5 lat

> 50/min u dzieci 2- 5 lat

Dziecko nie może wypowiedzieć zdania jednym tchem lub duszność uniemożliwia mu mówienie lub jedzenie.

Leczenie napadu u dzieci:

1. Tlen

2. B2 mimetyki

3. Salbutamol dożylnie

4. Glikokortykosteroidy

5. Bormek ip

Prednizolon

2- 5 lat 20 mg

>5 lat 30 - 40 mg

Hydrokortyzon 4 mg/kg

Wykład 6

15.02.2007

Temat: Zatrucie ostre

1. Zatrucie ostre to proces chorobowy wywołany przez truciznę wchłoniętą do organizmu w dawce jednorazowej, charakteryzuje się dużą dynamiką objawów.

2. Przyczyny wzrostu liczby OZ.

1. przemysł, rolnictwo

2. duża ilość na rynku

3. wzrost obciążenia psychicznego

3. Ogólne zasady postępowania:

a) działanie ratowniczo - diagnostyczne

• przerwanie narażenia

• doraźne zabiegi

• wywiad, wstępna diagnostyka

• usunięcie trucizny z miejsca wchłaniania

• odtrutki

• zabezpieczenie ofiary na transport

b) obserwacja w szpitalu

• różnicowanie chorób

• dekontaminacja

• odtrutki

• przyśpieszenie eliminacji z organizmu

• intensywna terapia zachowawcza

Doraźne zabiegi ratunkowe:

1. wstępne czynności ratunkowe

2. ocenę zabezpieczenia podstawowego

Układ oddechowy ( niedrożność, zachłyśniecie, obrzęk)

Układ krążenia ( zatrzymanie, zaburzenia rytmu, nie wydolność krążenia)

4. Zasady postępowania

1. boczna ustalona

2. drożność dróg oddechowych

3. założenie drogi dożylnej

4. koc termiczny

5. farmakologia

Rozpoznanie:

1. wywiad

2. symptometologia kliniczna

3. analiza labolatoryjna

5. Dekontaminacja - usunięcie niezresorbowanej trucizny z miejsc wchłaniania w celu ograniczenia wchłaniania jak i jej miejscowego działania.

Obejmuje skórę, oczy, przewód pokarmowy.

Deknotaminacja przewodu pokarmowego:

1. prowadzenie wymiotów

2. płukanie żołądka

3. zastosowanie carbo medicinalis

4. środki przeczyszczające

5. całkowite płukanie jelit

Prowokowanie wymiotów: 200-300 ml ciepła wody ( u dzieci 5 ml/kg m.c)

Zakaz stosowania soków. Nie wolno ( substancje żrące, pochodzenie ropy naftowej, detergenty)

Płukanie żołądka:

1. u przytomnych - pozycja siedząca

2. u nieprzytomnych - pozycja leżąca

3. 200 - 300 ml ciepłej wody

Do 1 godz. 3 doby - przy grzybach

Zakaz:

1. wstrząs

2. drgawki

3. żylaki przełyku

4. ostry brzuch

Carbo medicinalis:

1. adsorbuje substancję toksyczne

2. 1 g/kg m.c

3. do 1 godz.

4. Ryzyko ARDS wskutek zachłyśnięcia

Leki przeczyszczające:

1. środki solne

2. środki sacharydowe (SORBITOL lub MANNITOL)

6. Odtrutki - substancje terapeutyczne używane do przeciwdziałania toksycznemu działaniu określonego ksenobiotyku.

1. N-acetylocysteina - paracetamol

2. Flumazenil - benzodiazepiny

3. Alkohol etylowy, metylopirazol - zatrucie glikolem

4. Azotan amylu, sodu, tiosiarczan sodu - cjanki

5. Nalokson - opioidy

6. Witamina K (phytomenadion)- pochodne kumaryny

7. Pirydoksyna (wit. B6) - zatrucie hydrazydem kwasu izonikotynowego

8. Błękit metylenowy - methemoglobinemia

9. Siarczan protraminy - - heparyna

10. Penicylamina - miedź, rtęć, kobalt, cynk

7. Siarczan protraminy

1. 1 mg unieczynnia 100 jednostek heparyny

2. max dawka 50 mg

3. jeśli była podana iv, podajemy iv

4. jeśłi sc, małą część iv, resztę im

5. Siarczan protraminy - roztwór do wstrzyknięć 0,05 mg (1amp. 5 ml)

FITOMENADION (wit. K)

1. przedawkowanie leków p/zakrzepowych ( nie heparyny)

2. zatrucie Rodentycydy kumarynowe

10 mg , max 30mg. Jeśli po 12 - 48 godz. brak reakcji, powtarzamy po, im, sc, iv - powoli

8. Ostre zatrucie lekami p/gorączkowymi

Salicylany ( najczęściej paracetamol)

Objawy:

1. ciężkość zatrucia

2. zaburzenia RKZ, zaburzenia elektrolitowe, odwodnienie, wzrost temp. Ciała !!!!, zaburzenia hemostazy, pobudzenie lub śpiączka

Lekkie 70 mg/ 100 ml (piekący ból w j.ustnej, przełyku, utrata łaknienia, znużenie, zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia ostrości widzenia.

Średnio ciężkie 90 mg/ml - niepokój , majaczenia, zaburzenia senności, wzrost temperatury, tachykardia, wyborczyny krawe, krwawienie z nosa

Ciężkie 90 ml/ml - pobudzenie psychoruchowe, zasadowica oddechowa, wzrost temp ciała >40 st., zlane poty, odwodnienie, upośledzone czynność nerek, wstrząs

Powyżej 120 mg/100 ml - zgon

Mogą pojawić się objawy alergiczne.

PARACETAMOL:

Ponad 8 g - uszkodzenie komórek wątroby

1. uszkodzenie kanalików

2. nudności, wymioty, uszkodzenie wątroby po 24 - 48 godz.

3. odtrutka N-acetylocysteina, metionina

4. doustnie jednorazowo 140 mg. Kg m.c następnie co 4 godz. połowę dawki przez 68 godz.

9. Zatrucia wybranymi lekami działającymi depresyjnie na OUN.

a) trójpierścieniowe leki p/depresyjne (TLPD)

Amitryptylina, Imipramina, Doksepina

Dawka 3-5

Objawy:

1. spadek RR

2. drgawki

3. zaburzenia równowagi senność

4. oczopląs

5. splątanie

6. halucynacje wzrokowe, słuchowe

Objawy pozapiramidowe (przymusowe ustawienie głowy, gałek ocznych)

• szerokie źrenice, upośledzenie reakcji na światło

• tachykardia lub bradykardia, migotanie przedsionków, komór, zaburzenia przewodnictwa, hipotonia

Leczenie:

1. płukanie żołądka

2. Carbo med. 0,5 - 1 g /kg m.c co 4-6 godz.

3. Wodorowęglan sodu - sodka

10. KARBAMAZEPINA

Preparaty: Amizepin, Neukrotop, Tegretol

W stanach padaczkowych, neurologii, migrenowe bóle głowy

Objawy:

• często wymioty !!!

• splątanie, zaburzenia równowagi, dezorientacja, pobudzenie psychoruhowe, halucynacje wzrokowe, słuchowe, ataksja, drgawki, tachykardia, bardykardia, porażenie perystaltyki jelit, obrzęk płuc, ARDS, rabdomioliza, zaburzenia krzepnięcia, fibrynolizy.

11. FENYTOINA (p/drgawkowo, p/arytmicznie)

Objawy:

- oczopląs, ataksja, dyzatria, drżenia, senność, wymioty, śpiączka, nadciśnienie, brak odtrutki, leczenie objawowe

BEZODIZAEPINY - Nitrazepam, Midazolam, Estazolam, Lorazepam, Oxazepam

Odtrutka - Flumazenil

Objawy:

1. oczopląs, senność, zaburzenia równowagi ruchowej, koordynacji psychoruchowej

Leczenie: wymioty, Flumazenil*Anexate) 0,5 - 1 mikrogram dożylnie

Dawki powtarzamy po 20-60 min. Ryzyko występowania drgawek, płukanie żołądka, C

BAKLOFEN (obniża napięcie mięśniowe)

Dobowa dawka 40 - 80 mikrogram

Śmiertelna 1250 - 2500 mg

Objawy zatrucia:

a) senność, zawroty głowy, nagła utrata przytomności, bradykardia, tachykardia, zaburzenia przewodnictwa, psychoza, arefleksja (brak reakcji na bodźce)

MUSKARYNA (pobudza układ przywspółczulny)

W muchomorze czerwonym i plamistym.

Objawy: nudności, wymioty, biegunki, ślinienie, duszność.

Antagonista - Atropina

Estry kwasu fluozofosforanowych

1. silnie toksyczne

2. mają silne działanie pobudzające zakończenia nerwów przywspółczulnych

3. Pobudzenie OUN

Insekcydy - owadobójcze

Herbicydy

Rodenocydy

Fungicydy

Lotne estry kwasów - środki bojowe ( Tabun , Sarin)

Objawy:

Zwężenie źrenic, łzawienie, ślinotok, bradykardia, skurcze oskrzeli, napięcie, drżenie mięśni, utrata przytomności, niewydolność oddechowa.

Leczenie:

1. duże dawki Atropiny

2. reaktywatory acetylocholinoesterazy

TOKSOBIDIN - Obidoksyn

0,25g /ml + atropina aż zaskoczy

Atropina (hamuje układ przywspółczulny)

1. antagonista acetylocholiny

2. działanie obwodowe

3. znosi wpływ nerwu błędnego ( wzrost HR)

4. działa silnie i długotrwale

Zatrucie atropiną

1. wzrost temperatury ciała

2. skóra zaczerwieniona, sucha, pokryta plamami

3. HR szybkie, słabe

4. Duszność

5. Światłowstręt

6. Krzyczy, śmieje się, urojenia, zatrucia atropiną

7. Niemożność połykania

Leczenie:

1. dawka powyżej 100 mg

2. 30 mg - śpiączka

3. płukanie żołądka

4. pobudzenie psychotropowe - Diazepam

5. omamy - HALOPERYDOL

MORFINA

1. narkotyk

2. hamująco na ośrodki autonomiczne

3. silny l/p/bólowy, usuwa uczucie głodu, zmęczenie, pamięć, stan błogości, euforię

Działa na ośrodki autonomiczne

1. spadek wrażliwości ośrodka oddechowego

2. hamuje czynność ośrodka kaszlu, ośrodek naczynioruchowy

3. spadek RR

4. pobudza ośrodek wymiotny

5. hamuje wydzielanie gruczołów

6. hamuje wydzielanie treści pokarmowej

7. wzmaga napięcie pęcherza moczowego

Zatrucie ostre:

1. głęboki sen narkotyczny

2. źrenice zwężone

3. zimna skóra, blada lub zimna

4. HR wolne, słabo napięte, spadek RR

5. Oddech Cheyna - Stokesa

6. Zgon przez porażenie ośrodka oddechowego

Leczenie:

Nalokson - 400 mikrogram iv lub 800 mikrogram im./sc dawka całkowita nawet do 6-10 mg

Czas działania 45-70 min, do 4-5 h.

Tlenoterapia, wentylacja

KOKAINA

Erythroxylon

Pobudzająco na OUN, porażenie zakończeń czuciowych, pobudzenie psychiczne, wielomówność, euforia, podniecenie płciowe, wzmaga napięcie układu współczulnego, porażenie zakończeń czuciowych, na nerwy ruchowe

Zatrucie ostre:

1. nadmierne pobudzenie

2. tachykardia

3. przełom nadciśnieniowy

4. hipertermia

5. niedotlenienie serca

6. porażenie OUN

7. utrata przytomności

AMFETAMINA - lek psychotropowy

Niepokój, bezsenność, gonitwa myśli, drgawki, bóle głowy, omamy, tendencje samobójcze, suchość w jamie ustnej, wymioty, biegunki

Można Diazepam

GLIKOZYDY NAPARSTNICY

Objawy:

1. blok A-V

2. bradykardia lub tachykardia komorowa

3. zgon

4. nudności, wymioty

5. ból brzucha, biegunka

Leczenie: płukanie żołądka, C, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, zaburzenia rytmu i przewodzenia, DIGIBINID

Wykład 7

22.02.2007

Temat: Niewydolność krążenia

1. Niewydolność krążenia:

1. ostra - rozwija się, wymaga intensywnego leczenia, na ogół lewokomorowa - obrzęk płuc

2. przewlekła

2. Duszność:

1. wysiłkowa

2. spoczynkowa

• częstoskurcz powyżej 150/min

• tachykardia 100-150/min

• migotanie przedsionków

Niewydolność serca:

Jest to zespół, w którym zaburzenia czynności serca nie pozwala na zapewnienie pojemności minutowej wystarczającej do należytej perfuzji.

Ostra niewydololność lewokomorowa:

- obrzek płuc, zastój w krążeniu

- pozycja leżąca - nasila się duszność

- pozycja siedząca

- sinica

Ostra niewydolność prawokomorowa

- migotanie przedsionków

- tachykardia

- niemiarowa akcja serca

Śmiertelność w zastoinowej niewydolności krążenia (ZNK) w I i II st. Wg NYHA wynosi 10% rocznie, w Iv st. Ok. 60%

W ciągu 5 lat umiera 50% chorych w ciągu 10 lat ginie 80% M i 65% K.

Przyczyny prowadzące do niewydolności krążenia:

1. pierwotne uszkodzenie elementów kurczliwych (kardiomiopatia zastoinowa)

2. przeciażenie ciśnieniowe lub objętościowe komór serca (nadciśnienie, wady serca)

3. ograniczenie rozkurczu (choroby osierdzia, kardiomiopatia )

3. Kliniczna ocena stopnia niewydolności wg Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA)

I - bez ograniczeń aktywności fizycznej

II - nie wielkie ograniczenie wydolności fizycznej - brak objawów w spoczynku i przy wysiłkach

III - znaczne ograniczenia wydolności fizycznej - brak objawów w spoczynku, pojawiają się przy niewielkim wysiłku

IV - objawy występują w spoczynku

4. Układa RAA

Preload:

Napływ żylny

1. diuretyki

2. aztany

3. antagoniści

Kurczliwość :

1. oligitalis

2. inodylatory

Afterload

Opór naczyniowy obwodowy.

1. IKA

2. Hydralazyna

3. L blokery

4. Antagoniści Ca

5. Azotany (d.d)

5. Zasadnicze cele leczenia NZK

1. zahamowania lub stłumienie reakcji neurohumorlanych

2. zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego

3. poprawa kurczliwości

W leczeniu NZK lekiem inotropowym o podstawowym znaczeniu jest naparstnica.

Glikozydy nasercowe:

1. Oligoksyna

2. B- metylodigoksyna - BENEKAR

3. Dezlazanid

* działa dość krótko

* dobre wchłanianie z przewodu pokarmowego

* ostra niewydolność krążenia

Działanie glikozydów nasercowych

a) na serca

• Chromotropowe (-)

• Dromotropowe (-)

• Tronotropowe (+)

• Inotropowe (+)

• Batnotropowe (+)

b) pozasercowe

• Kanaliki nerkowe - wydalanie wody i Na + wzrost

• Naczynia tętnicze i żylne - napięcie ściany wzrost

• Mięśnie gładkie i szkieletowe - siła i szybkość skurczu rośnie

• Nerw błędny - pobudzenie ośrodkowe

Efekty działania naparstnicy:

1. wzrost frakcji wyrzutowej

2. poprawa tolerancji wysiłku

3. zwiększenie napięcia nerwu błędnego

4. zwolnienie czynności serca

5. skrócenie czasu hospitalizacji

6. zmniejszenie częstości hospitalizacji

0,2 mg dawka podtrzymująca - podać w ciągu doby by otrzymać stężenie terapeutyczne

DIGOXIN

Do 60 r. ż - 0,375 mg

60-80 r.ż - 0,25 mg

pow. 80 r.z - 0,125

Objawy przedawkowania glikozydów:

1. nudności

2. wymioty

3. biegunka

4. brak apetytu

5. majaczenie

6. pobudzenie

7. omamy wzrokowe

8. blok I, II, III st.

9. Bradykardia

10. Zaburzenia rytmu serca

Niekorzystne:

1. zwiększenie zużycia tlenu

2. nasilenie niemiarowości

3. obniżenie progu migotania komór

4. zwiększenie śmiertelności stwierdzona w niektórych badaniach

FIP - metoda fluorescencyjna wykrywająca digoksynę.

Stany w których mimo niewydolności krążenia stosowanie glikozydów nasercowych jest przeciwskazaniem:

1. bradykardia

2. zaburzenia przewodzenia A-V, blok II, III

3. arytmia komorowa nasilona

4. obrzęk płuc spowodowany :

• zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo - komorowego

• wzrostem ciśnienia tętniczego

planowana kardiowersja elektryczna (min 48 godz.)

• przedsionkowo - komorowego

• wzrostem ciśnienia tętniczego

• planowana kardiowersja elektryczna (min 48 godz.)

Efekt kliniczny działania diuretyków

1. zwiększenie przepływu nerkowego

2. zwiększenie diurezy

3. zmniejszenie objętości krwi krążącej, zastoju w płucach i duszności

Diuretyki pętlowe - furosemid

Te leki:

• obniżają stężenie potasu

• bóle, zawroty głowy, senność, bezsenność

• ból jamy brzusznej, brak łaknienia, zaburzenia smaku

Inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA)

Angiotensyna II

1. wzrost stężenia aldosteronu

2. działa na OUN - chory więcej pije

3. nadciśnienie tętnicze

4. niewydolność serca

5. choroba niedokrwienna serca

6. wzrost wazopresyny

7. indukcja fibrynogenu

Poprawa hemodynamiczna i subiektywna, a przede wszystkim zmniejszenie śmiertelności i wydłużenie czasu przeżycia po IKA, wykazano w wielu wieloosrodkowych próbach IKA są oceniane jako leki bezpieczne, dające rzadziej objawy niepożądane niż diuretyki i naparstnica, cofają o 1 lub 2 stopnie ONK.

Leki:

1. Kaptopryl

2. Ramiprylat

3. Enalaprylat

4. Peryndoprylat

5. Trandolaprylat

Efekt pierwszej dawki - zaczynamy od połowy najmniejszej dawki

Dawka tolerowana - nie obniża ciśnienia poniżej 90

IKA - mają efekt 1 dawki

Przeciwwskazania:

1. niskie ciśnienie

2. zaawansowana niewydolność nerek

3. zwężenie tętnicy nerkowej (obustronnie)

4. zwężenie aortalne

Objawy niepożądane:

1. nudności, wymioty, biegunki

2. kaszel (3-9%)

3. wysypki, świąd, łysienie

4. obrzęk naczyniowo - ruchowy krtani

5. duszność

6. bóle zawroty głowy, senność, bezsenność

7. leukopenia

8. ból jamy brzusznej, brak łaknienia, zaburzenia smaku

Inhibitory receptora angiotensyny - SARTANY (blokery)

Podaje się u osób mających kaszel

Leki:

1. Losartan

2. Walsartan

3. Eprosartan

4. Irbesartan

5. Telmisartan

Bardzo dobra tolerancja stosowana jeśli po IKA dochodzi do kaszlu.

Działania niepożądane:

1. ONK - diuretyki, IKA, leki moczopędne, B- blokery + dłuższe ich spożywanie nie powoduje zaburzeń rytmu serca

Niewydolność krążenia:

1. IKA powinny być stosowane u wszystkich chorych z NK, który je toleruje

2. Należy dążyć do stosowania możliwie dużych dawek IKA

3. AHA są wskazane w przypadku nietolerancji

4. Kojarzenie IKA + AHA jest zasadne, jednak wymaga to dalszych badań

Leczenie należy rozpocząć od najmniejszej dawki, którą po dobrej tolerancji leku zwiększymy.

Beta - blokery:

Metroprolol 12,5 mg 2 x dziennie

Bisoprolol 1,25 mg 1-2 x dziennie

Nitraty:

1. hamują ból wieńcowy

2. w NK mogą być również podawane

W leczeniu ciężkiej NZK, nie reagującej na klasyczne skojarzenia:

Digoksyna + diuretyki + IKA

72-96 h z wlewu z dobutaminy powoduje znaczną poprawę kliniczną i hemodynamiczną.

Asymptomatyczne arytmie komorowe nie wymagają stosowania leków antyarytmicznych.

Wykład 8

01.03.2007 r.

Temat: Cukrzyca

1. Cukrzyca - zespół zaburzeń na nieprawidłowej regulacji metabolicznej węglowodanów, lipidów, białek.

Warunkiem rozpoznania „sine qua non” rozpoznania cukrzycy jest przewlekła hiperglikemia. Wynika ona z bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny.

2. Etiologia klasyfikacja cukrzycy

1. cukrzycy typu I (dawniej cukrzyca insulinozależna) zniszczenie komórek beta wysp Langerhansa prowadzące zwykle do bezwzględnego niedoboru insuliny na tle immunologicznym lub idiopatycznym.

2. Cukrzyca typu II (dawniej cukrzyca insuliozależna)

• jest przyczyną >85% przypadków na całym świecie

• inne specyficzne postacie:

1. uwarunkowania genetyczne zaburzenia czynności komórek B, zespoły MODY

2. uwarunkowania genetyczne zaburzenia działania insuliny, np. krasnoludkowatość

3. choroby zewnątrzwydzielnicze częsci trzustki, np. zapalenie trzustki

4. wtórna do endokrynologii

5. wywołana przez leki lub związki chemiczne, np. glikokortykosteroidy

6. zakażenia np. wrodzona różyczka

7. rzadko występujące postacie cukrzycy autoimmunologicznej

8. cukrzyca ciężarnych

3. Interpretacja wyników doustnego testu tolerancji glukozy

Norma	Na czczo	120 minut po obciążeniu
Upośledzona	<6,0	< 7,8 (140)
Glikemia na czczo	6,1 - 6,9	-
Tolerancja glukozy	-	7,8 - 11,0 (140-198)
Cukrzyca	> 7,0 (126)	> 11,1 (200)

Leczenie:

1. środki niefarmakologiczne

2. środki farmakologiczne

3. egzogenna insulina

4. zmniejszenie ryzyka rozwoju miażdżycy

Ogólne cele leczenia dietetycznego w cukrzycy

1. poprawą metabolizmu węglowodanów i tłuszczów

2. osiągnięcie i utrzymanie masy oraz budowy ciała odpowiednich do wieku, etapu, wzrostu, rozwoju

3. unikanie jatrogennej hipoglikemii

4. powstawanie rozwoju powikłań cukrzycowych

5. zmniejszenie ryzyka rozwoju miażdżycy

Zalecana proporcja składników odżywczych w całodobowym spożyciu kalorii

30 % białko

55 % cukier

15% tłuszcz

Wysiłek fizyczny:

1. kontrola masy ciała

2. poprawa wyrównania metabolicznego

3. korzystniejszy profil czynnika chorób układu termo naczyniowego

4. lepsze funkcjonowanie i wydolność układu krążenia

Główne metaboliczne efekty działania insuliny

1. metaboliczna

1. hamowanie wytwarzania glukozy w wątrobie

2. pobudzenie wychwytu glukozy przez mięśnie i tkankę tłuszczową

3. ułatwianie gromadzenia glukozy w postaci glikogenu

4. hamowanie lipolizy w komórkach tłuszczowych i ketogenezy w wątrobie

5. regulacja obrotu białek

6. wpływ na równowagę elektrolitową

2. inne działanie

1. regulacja

2. regulacja ekspresji pewnych genów

Wskazania do stosowania insuliny u chorych na cukrzycę typu II.

Sytuacja kliniczna

1. poważne choroby współistniejące

2. ciąża

3. zabieg operacyjny

4. ciężki ostre niewyrównanie metaboliczne tj. cukrzycowa kwasica ketaminowa lub śpiączka hiperwolemiczna

5. nieketonowa

Insulina - p/wskazania

1. nadwrażliwość na dany rodzaj insuliny

Rodzaje insuliny:

1. ludzka

2. wołowa

3. wieprzowa

Szybko działające analogi insuliny (lispro i a spart) oraz analogi długo działające (glargina) w porówaniu z insuliną ludzką krótko działającą oraz o średnio długim czasie działania (NPH, lente lub ultralente)

Działania niepożądane :

1. hipoglikemia

2. miejscowe objawy uczuleniowe

3. lipodystrofia

4. ogólnoustrojowe objawy uczuleniowe

Leki hipoglekemizujące i leki przeciwhiperglikemiczne stosowane w leczeniu cukrzycy typu II

Leki hiperglikemizujące:

1. pochodne sulfonylomocznika - REPAGLINID

Leki przeciwhiperglikemiczne

1. pochodne biguamidu

2. inhibitory alfa tiono

Pochodne sulfonylomocznika

Blokowanie zależnego od ATP kanału potasowego umiejscowionego w błonie komórkowej komórek beta z natężoną depolaryzacją komórki otwarciem kanałów wapniowych i wydzielaniem insuliny do krwi.

	Dobowa dawka	Liczba dawek podzielonych w ciągu doby
Leki I generacji
Tolbutamid	500-3000 (6-12h)	2-3
Tolazamid	100-1000 (12-24h)	1-2
Chlorpropamid	100-500	1
Leki II generacji
Glipizyd	2,5-20	1-2
Gaklazyd	40-320	2
Glibenklamid	5-20	1-2
Glimepiryd	1-6	1
Glikwio	15-120	2-3

Powikłania niepożądane pochodnych sulf:

1. zwiększenie masy ciała

2. łagodna hipoglikemia

3. ciężka hipoglikemia

4. brak niekorzystnego wpływu na układ sercowo naczyniowy

Pochodne metiglinidu:

Łączy się ze strukturami ATP - zależnego kanału potasowego komórek B i zamyka ten kanał dając efekt uwolnienia z nich insuliny.

Właściwości:

• szybkie działanie

• czas działania do 3 godz

• leków tych nie przyjmuje się jeżeli nie spożywa się posiłku

• są korzystne przy hyperglikemii po posilkowej

• lek zarejestrowany jest tylko do stosowania łącznie z metrofiną, nie zaś do monoterapi

Preparaty:

• Nafeglinid (Starlix)

• Repaglinid (Novo Norm)

Pochodne biguanidu

Działanie biomolekularne

Związki te zmieniały się powierzchowny potencjał elektrostatyczny błony mitochondrialnej w wieku komórek.

Mechanizm działania pochodnych biguamidu

1. hamowanie glukoneogenezy w wątrobie

2. zwiększenie glikolizy beztlenowej w tkankach obwodowych

3. hamowanie liopgenezy i pobudzenie lipolizy w diabtelogicznej otyłości

4. hamowanie lipogenezy i pobudzenie lipolizy w adypoct...

5. hamowanie wchłaniania jelitowego glukozy i innych heksoz, aminokwasów, witamin, kwasów żółciowych, żelaza

Wpływ metforminy na czynniki ryzyka chorób układu sercowo - naczyniowego:

• lepsza kontrola glikemii

• zmniejszenie stężenia insuliny

• lepsza insulinozależność

• zmniejszenie masy ciała

• korzystniejszy profil lipidów

• obniżenie RR

• zwiększona fibrynoliza

P/wskazania:

• niewydolność nerek

• niewydolność serca

• choroba niedokrwienna serca

• choroba naczyń obwodowych

• uszkodzenie wątroby

• alkoholizm

• przewlekła choroba płuc

• badania radiologiczne z zastosowaniem środka kontrastującego

Akarboza

Mechanizm działania

Inhibiot alfa - glukozydazy co powoduje zmniejszenie i zwolnienie wchłaniania glukozy z przeowdu pokarmowego przez hamowanie trawienia disacharydaz.

Wskazania:

• wspomaganie leczenia ditetycznego

• w monoterapii

• terapii skojarzonej łącznie z lekami zwiększającymi sekrecję insuliny i leczeniu insuliną w cukrzycy typu 2 skojarzonej z otyłością i hipertriglicerynemią

P/wskazania:

• ciąża i laktacja

• zapalna choroba jelita grubego

• owrzodzenia okrężnicy

• niedrożność jelit

• skłonność do wystąpienia niedrożności jelit

• niewydolność wątroby

• ciężka niewydolność nerek ( <25ml/min/ 1,73 3)

• zabieg operacyjny w obrębie j. Brzusznej w wywiadzie

Objawy niepożądane

1. żołądkowo - jelitowe - biegunka. Zdęcia

Tiazolidenodiany

Pobudzają receptory zlokalizowane na powierzchni j. Komórkowego, co powoduje zwiększenie stężenia enzymów korzystnie regulujących przemianę glukozy i lipidów.

Wskazania:

a) monoterpia

• u osób z zachowanym wydzielaniem insuliny

Terapia skojarzona:

1. w połączeniu z netforminą

2. w połączeniu z pochodnymi sulf. Lub netiglinidem

3. w połączeniu z insuliną

Preparaty:

Rosiglitazon - nazwa międzynarodowa AVANDIA

Objawy hipogliemii

• autonomiczne: drżenie, pocenie się, niepokój, bladość,nudności, tachykardia, kołatanie serca, dreszcze, zawiększone RR

• neurologlikopenia i upośledzona zachowania, trudności w mówieniu, brak współpracy lub agresja wobec otoczenia, senność prowadząca w śpiączkę, objawy neurologiczne: drgawki, trwałe uskodzenie OUN

• nieswoiste: głód, osłabienie, niewyraźne widzenie

Cukrzyca powikłania:

1. makroangipatie - czynniki ryzyka miażdżycy, choroba naczyń obwodowych, mózgowych, nadciśnienia tętnicze, dyslipidemia

2. mikroangiopatie - retinopatia, neuropatie, nefropatie

Wykład 9

08.03.2007 r.

Temat: Płyny infuzyjne

1. Środki kwiotwórcze - płyny, które przetoczone dożylnie uzupełniają utraconą objętość krwi i utrzymują przez kilka godzin skuteczne warunki hemidynamiczne. Przez rozcieńczenie krwi i zmniejszenie jej lepkości zwiększa ponad to przepływ tkankowy.

2. !!!! Płyny infuzyjne:

1. roztwory elektrolitowe 0,9 i 10% NaCl, płyn Ringera, płyn wieloeletrolitowy

2. roztwory węglowodanów 5%, 10%, 20%, 40% glukoza

3. roztowry koloidowe 5%, 25% albuminy, 6% HAES, hydoksyetyloskrobia, 10% Pentastrach,

Dekstran 40-10% 70-6%, żelatyna

4. mannitol - osmoterapia

3. !!!! Chlorek sodu- NaCl

1. utrzymanie homeostazy

2. sód jest najważniejszym elektrolitem płynu pozakomórkowego

3. ok. 87,6 % chloru mieści się w przestrzeni pozakomórkowej a jedynie 12.4 % znajduje się w przestrzeni śródkomórkowej

4. prawidłowe stężenie sodu w surowicy krwi wynosi 135-145 mmol, stężenie chloru waha się w granicach 95-105 mmol/l

5. pozajelitowo podanie 0,9 NaCl uzupełnia niedobory, działa nawadniająco, słabo diuretycznie

wskazania:

• w trakcie zabiegów i po zabiegach

• oparzenia

• urazy

• obfite biegunki

• wymioty, we wstrząsie

• odwodnienie izotoniczne i hipotoniczne

• do przepłukiwania OUN nosa, gardła

P/wskazania:

• głębokie zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej z hipokaliemią, hipernatremią, hiperchloremią

• przewodnienie organizmu

• niewydolność nerek z bezmoczem

• obrzęk płuc

• stany przedrzucawkowe

Interakcje z lekami zawierającymi jony chlorkowe i sodowe.

!!! Działanie niepożądane:

• jatrogenne przewodnienie hipertoniczne

• hipernatremia

• gorączka

• bóle, zawroty głowy

• nudności, wymioty, niepokój

• kurcze

• splątanie, śpiączka

• napięcie żyły szyjnej

• tachykardia

• obrzęki

Ciąża i laktacja - mogą być podawane.

Dawkowanie : w zależności od wieku, stanu klinicznego chorego, masy ciała, stężenie elektrolitów, nudności osocza.

Dorośli 1-4l/d 500ml/h, wyjątkowo 1000ml/h

Przed podaniem dużych ilości - ogrzać do temperatury ciała

POTAS

Działanie:

1. powoduje wzrost przepuszczalności błon komorkowych

2. w płynie wewnątrzkomórkowym znajduje się ok. 95 % całkowitej ilości potasu w organizmie

3. ma wpływ na gospodarkę wodną, kwas- zas, bierze udział w utrzymaniu ciśnienia osmotycznego

Wskazania:

• leczniczo w stanach niedoboru potasu

• w przedawkowaniu glikozydów naparstnicy

• profilaktycznie w przypadku leczenia glikozydami naparstnicy, kortykosterodiami oraz lekami moczopędnymi, zwłaszcza tiazdydowymi

P/wskazania:

1. hiperkaliemia

2. ONN, PNN

3. Stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas

4. Zachować ostrożność w chorobach serca

5. Po oparzeniach w stanach ostrego odwodnienia

6. Niewydolność kory nadnerczy

7. Hipowolemia z hiponatremią

Interakcje:

• Może prowadzić do hiperkaliemii

• jednoczesne podawanie preparatów potasu

• leków moczopędnych oszczędzającycj potas

• indometacyny i niektórych innych niesteroidowych leków p/zapalnych

• inhibitorów enzymu przekształcającego angiotensynę (IKA, ACE)

• dieta zawierająca duże ilości soli kuchennej

Działanie niepożądane: !!!

• osłabienie mięśni

• parestezje

• niedowład

• spadek RR

• zaburzenia rytmu serca

W przypadku objawów kardiologicznych 2-3 mmol Ca (10ml 10% glukoronianu Ca) we wlewie kropelkowym w ciągu 1-5 min.

W celu zmniejszenia potasu podajemy 5-15 j insuliny w 500 ml roztworu glukozy w ciągu 5-15 min

Dawkowanie:

a) nie szybciej niż 20 mmol/h ,dzieci do 2 mmol/kg m.c

1 mmol (1 mEq) potasu odpowiada 39, 1 mg w 10 ml 15 Kcl jest zawarte 20 mmol (20 mEq)

WAPŃ - działanie

1. wpływa na kurczliwość mięśni poprzecznie prążkowanych

2. niezbędny element procesu krzepnięcia krwi

3. wpływa na przewodnictwo nerwowe

4. zmniejsza przepuszczalność ścian naczyń krwionośnych

Wskazania:

1. okres intensywnego wzrostu dzieci, młodzieży, ciąża, okres karmienia piersią, rekonwalescencja

2. leczenie tężyczki

3. krzywizny, złamania kości, demineralizacja kości

4. profilaktyka, leczenie osteoporozy

5. leczenie hiperfosfatemii

6. w zatruciach solami metali ciężkich, czterochlorkiem węgla, solami magnezu, fluoru

P/wskazania:

• hiperkalcemia

• niewydolność nerek

• u osób otrzymujących glikozydy nasercowe lub epinefryne soli wapnia nie należy podawać pozajelitowo, lecz p.o

• ostrożnie u chorych z kamicą nerkową, sarkoidozą, choroby serca

• u chorych z niewydolnością oddechową, kwasicą

Interakcje:

• nie podajemy jednocześnie z tetracyklinami, związkami fluoru

• nie podajemy z glikozydami naparstnicy

• osłabiają działanie werapamilu, innych antagonistów wapnia

Działanie niepożądane:

1. martwice, zwapnienie tkanek miękkich

2. zbyt szybkie podanie - zaburzenia rytmu serca, zaczerwienienie twarzy, poty, kredowy smak w ustach

3. furosemid oraz kalcytoninę tylko domięśniowo!!!1

Można stosować w ciąży i laktacji.

Płyn Ringera : Na,Cl, KCl, CaCl2 x 6H20

ALBUMINY:

1. w celu zwiększenia objętości śródnaczyniowej i hipoalbuminemi

2. 25% powoduje 3-4 krotne zwiększenie objętości osocza

DEXTRAN

Działanie:

1. zmniejsza lepkość krwi, p/działa agregacji krwinek

2. zwiększa objętość

3. droga wydalania przez nerki

P/wskazania:

1. nadwrażliwość na dekstran

2. zagrażający lub rozwinięty obrzęk płuc

3. ciężka niewydolność krążenia

4. skazy krwotoczne, małopłytkowość, hipofibrynogonemia

5. krwotoczny udar mózgu

6. ciężkie nadciśnienie tętnicze

7. niewydolność nerek

8. stany wymagające ograniczenie podaży sodu

!!! Działanie niepożądane:

• odczyny alergiczne

• nudności, wymioty

• gorączka, bóle stawowe, skurcz oskrzeli

• spadek RR

• przeciążenie układu krążenia

• przy szybkim wlewie - może spowodować obrzęk płuc

Ciąża i laktacja - kat. C - nie zaleca się

Dawkowanie:

1. dorośli 500-1000 ml /d z szybkością 60-70 kropli/min

• odczyny poprzetoczeniowe

• ciężki wstrząs

• śmierć

I lekki - zmiany skórne, temperatura , złe samopoczucie

II średni - nudności, wymioty, zaczerwienienie twarzy, parestezje, duszność, ból w klatce piersiowej, dreszcze, przyśpieszenie czynności serca, spadek RR

III ciężki - ból w klatce piersiowej, ból w okolicy lędźwiowej, przyśpieszona czynność serca, spadek RR

IV wstrząs - zaburzenia świadomości, zaburzenia krążenia, oddychania

Hydroksyetyloskrobia HAES

Wskazania:

1. hipowolemia

2. wstrząs hipowolemiczny

3. przed zabiegami operacyjnymi

P/wskazania:

• zaburzenia krzepnięcia

• krwawienie wewnątrzczaszkowe

• niewydolność nerek

• zastoinowa niewydolność serca

Działania niepożądane:

• obrzęk płuc

• przedłużenie czasu krzepnięcia

• obrzęk kończyn dolnych

• gorączka

• powiększenie węzłów chłonnych

• wymioty

• ból w kl piersiowej

• bradykardia

MANNITOL

1. zwiększa wydalanie sodu i chlorków

2. podstawowy diuretyk osmotyczny

3. wzrost ciśnienia w płynie zewnatrzkomórkowym

Wskazania:

1. oliguria w ONN

2. obrzęk mózgu

3. redukcja ciśnienia wewnątrzgałkowego

!!!!!!!!!!! P/wskazania:

• bezmocz

• obrzęk płuc

• czynne krwawienie węnątrzczaszkowe

• ciężkie odwodnienie

• niewydolność serca z hiperwolemią, NN, niedrożnością dróg moczowych

Interakcje:

1. unikać podania z krwią (aglutynacje - zlew) nie łączymy Mannitolu z Kcl

Działanie niepożądane:

1. zakrzepica żylna

2. martwica skóry

3. obrzęk płuc

4. kwasica

Dawkowanie:

Najpierw 20% mannitol, potem 5%

Uwagi:

Kontrola RKZ

41

Miażdżyca zarostowa, nietolerancja glukozy

---