Forma studiów*

stacjonarne

niestacjonarne

↓ Wypełnia pracownik Dziekanatu

Miesięczny dochód netto przypadający na jednego członka rodziny studenta według załączonych zaświadczeń wynosi (zaokrągla się do pełnego złotego w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych)

zł.

Data złożenia podania w Dziekanacie Wydziału:

........................................................................... ....................

/pieczęć i podpis pracownika

Dziekanatu Wydziału/

^Załącznik nr^1^do „Regulaminu ...”

TERMIN ZŁOŻENIA WNIOSKU ........................................

Wydziałowa Komisja Stypendialna Wydziału* ..............................................................................

↑ Imię i nazwisko*

Nr albumu*:

-

↑ Kierunek studiów*

↑Rok studiów*

↑ Adres e-mail*

(ÿ-ÿÿ) ÿÿÿ-ÿÿ-ÿÿ

ÿÿÿ-ÿÿÿ-ÿÿÿ

↑ Stacjonarny telefon kontaktowy*

↑ Komórkowy telefon kontaktowy*

Adres stałego zameldowania:* ul. ……………………………………………………………..…… - …………………….………………….

Adres do korespondencji:* (wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) ul. ……………………………………………………..…… - …………….………………….

↓ Proszę o przyznanie następujących świadczeń pomocy materialnej (proszę zaznaczyć właściwe)*:

1. Stypendium socjalnego

2. Stypendium na wyżywienie

3. Stypendium mieszkaniowego z tyt. zam.

W domu studenckim/internacie/bursie szkolnej

Na kwaterze prywatnej

4. Stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych

niepełnosp. trwała

niepełnosp. czasowa do...............................

Proszę o dokonywanie przelewu kwoty przyznanego stypendium na konto, którego jestem właścicielem/współwłaścicielem:* nr konta w Banku* ..................................................................................................................................................................................................

↓ Aktualnie rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym*:

Lp.

Imię i nazwisko

Rok urodzenia

Stopień pokrewieństwa

Miejsce pracy lub nauki / inne źródła utrzymania

Wysokość dochodu (wypełnia pracownik Dziekanatu)

1.

wnioskodawca

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej i zwrotu bezprawnie pobranych środków finansowych oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty oraz dane w nich zawarte dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej rodziny, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym, są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Politechnikę Białostocką danych osobowych zawartych we wniosku dla celów stypendialnych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. Oświadczam, że ubiegam się o pomoc materialną tylko na kierunku i w uczelni wskazanych w niniejszym wniosku oraz, że jest to mój pierwszy kierunek studiów*(nie dotyczy stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych). ........................................................ /podpis studenta/ Oświadczam, że nie ukończyłem studiów na innym kierunku (nie dotyczy osób kontynuujących naukę na studiach II stopnia po ukończeniu studiów I stopnia w celu uzyskania tytułu magistra, nie dotyczy stypendiów dla osób niepełnosprawnych). Jednocześnie oświadczam, że znana jest mi treść Regulaminu przyznawania pomocy materialnej dla studentów Politechniki Białostockiej. ............................................................. /podpis studenta/ Białystok, dnia………………………………………

Do podania dołączam następujące załączniki*:

1. …………………………………................................................................................................………..

2. …………………………………................................................................................................………..

3. …………………………………................................................................................................………..

4. …………………………………................................................................................................………..

5. …………………………………................................................................................................………..

6. …………………………………................................................................................................………..

7. …………………………………................................................................................................………..

8. …………………………………................................................................................................………..

9. …………………………………................................................................................................………..

10. …………………………………................................................................................................………..

Białystok, dn. ……………………………

……………………………………..

Podpis studenta

* - wypełnia student

UWAGA!

Wniosek nie wypełniony w całości nie będzie przyjmowany.

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej w roku akademickim 200..../200....

---