ostre niedokrwienie konczyn, 1.Lekarski, III rok, Chirurgia, Choroby wewnętrzne


Termin "ostre niedokrwienie kończyny" (ONK) oznacza szybko postępujące lub nagłe upośledzenie ukrwienia kończyny, zwykle manifestujące się świeżymi objawami lub nasileniem objawów już obecnych i często zagrażające utratą kończyny. Postęp miażdżycy tętnic kończyn dolnych od chromania przestankowego do bólu spoczynkowego i owrzodzeń niedokrwiennych może sprawiać wrażenie stopniowego, ale zazwyczaj jest wynikiem jednego lub kilku ostrych epizodów nasilających wcześniejsze upośledzenie ukrwienia. Natomiast ostre niedokrwienie kończyny może wystąpić u osoby, która wcześniej nie miała objawów niedokrwienia. W chromaniu przestankowym dochodzi czasami do gwałtownego skrócenia dystansu chromania (np. z 300 do 150 m), ale przyjęło się nie nazywać takiej sytuacji ostrym niedokrwieniem.

Definicja ostrego niedokrwienia kończyn
Zalecenie: Ostrym niedokrwieniem nazywa się jakiekolwiek nagłe pogorszenie ukrwienia kończyny grożące jej utratą.

Nasilenie niedokrwienia zależy przede wszystkim od lokalizacji i liczby zamkniętych naczyń przez świeżą skrzeplinę lub materiał zatorowy oraz od wydolności istniejącego krążenia obocznego. Wiąże się to częściowo z etiologią niedokrwienia. Znaczenie mają także współistniejące zmiany miażdżycowe w tętnicy oraz wydolność dużego krążenia, zwłaszcza w przypadku chorych w podeszłym wieku z niewydolnością serca.
Zamknięcie naczynia może być spowodowane przez zator, zakrzepicę lub obie te przyczyny jednocześnie. Zator typowo umiejscawia się w łożysku naczyniowym "nieprzygotowanym" na niedokrwienie, gdzie nie było bodźca do rozwoju krążenia obocznego, natomiast zakrzepica powstaje na podłożu zmian miażdżycowych, które pobudzały tworzenie krążenia obocznego, proporcjonalnie do gradientu ciśnienia przez zwężenie. Istnienie krążenia obocznego często ogranicza nasilenie niedokrwienia w przypadku ostrej zakrzepicy. Z tego powodu oraz wskutek nagłego występowania zator jest częstszą przyczyną ONK niż zakrzepica. Podane tu cechy charakterystyczne są zwykle obecne, ale nie zawsze. Spotyka się zakrzepicę o bardzo ostrym przebiegu i nieme zatory, zwłaszcza u chorych z upośledzoną świadomością lub w czasie snu. W klasycznych przypadkach za zatorem przemawiają:
a) nagły początek;
b) znane źródło zatoru;
c) wcześniejsze niewystępowanie chromania przestankowego;
d) prawidłowe tętno i skurczowe ciśnienie mierzone metodą doplerowską w drugiej kończynie nieobjętej niedokrwieniem.
Ostra zakrzepica tętnicza powstająca na podłożu zmian miażdżycowych jest inną przyczyną ostrego niedokrwienia kończyn. Typowo powstaje w tętnicy udowej powierzchownej, chociaż może się umiejscawiać wszędzie - od aorty po tętnice palców. Czasami wywołuje ją zwolnienie prądu krwi spowodowane zmniejszeniem rzutu serca - na przykład w zastoinowej niewydolności serca lub w następstwie zawału serca. Rzadką przyczyną jest czynnik miejscowy niezwiązany z miażdżycą - na przykład usidlenie tętnicy podkolanowej czy zwyrodnienie torbielowate ściany tętnicy, które sprzyjają zakrzepicy. Zatory materiałem pochodzącym z serca lub tętnic mogą się zatrzymywać w tętnicach zmienionych miażdżycowo położonych dystalnie, co zaciemnia obraz kliniczny (p. rozdz. Diagnostyka różnicowa).
Umiejscowienie zamknięcia tętnicy warunkuje nasilenie niedokrwienia zależnie od liczby innych osiowych tętnic kończyny na poziomie niedrożności i od możliwości wytworzenia krążenia obocznego przez te tętnice. Na przykład tętnica podkolanowa jest jedyną osiową tętnicą na poziomie kolana i dlatego jej zamknięcie na ogół powoduje ciężkie niedokrwienie. Możliwości wytworzenia krążenia obocznego na poziomie tętnicy biodrowej wspólnej są również ograniczone. Natomiast w udzie są 2 osiowe tętnice, a na goleni 3, i dlatego w przypadku zamknięcia jednej z nich krew może płynąć na obwód przez pozostałe. Najlepiej poznanym układem krążenia obocznego są zespolenia tętnicy głębokiej uda z siecią stawową kolana; wydolne są również połączenia między tętnicą pośladkową górną (gałęzią tętnicy biodrowej wewnętrznej) a tętnicą okalającą udo boczną od tętnicy głębokiej uda, które funkcjonują w przypadku zmian obejmujących tętnicę biodrową zewnętrzną i tętnicę udową wspólną (wg "Nomina Anatomica" jest to tętnica udowa; w odniesieniu do tego naczynia przyjęto jednak nomenklaturę radiologiczną, która naczynie zwane anatomicznie tętnicą udową dzieli na tętnicę udową wspólną [odcinek naczynia od więzadła pachwinowego do odejścia tętnicy głębokiej uda] oraz tętnicę udową powierzchowną [odcinek naczynia od odejścia tętnicy głębokiej uda do rozworu ścięgnistego przywodziciela] - przyp. tłum.).
Istotny jest również zasięg niedrożności, gdyż im dłuższy segment jest wyłączony z krążenia, tym więcej odciętych naczyń krążenia obocznego. Zakrzepica zazwyczaj sięga do najbliższej dużej gałęzi, ale zwolniony przepływ w segmencie poniżej niedrożności sprzyja szerzeniu się zakrzepicy. W ten sposób dochodzi do szerzenia się zakrzepicy po incydencie zakrzepowo-zatorowym, co uzasadnia wczesne zastosowanie leczenia heparyną (p. rozdz. Postępowanie doraźne w ostrym niedokrwieniu kończyny). Ocena kliniczna ostrego niedokrwienia kończyny

Wywiad

Zbierając wywiad, należy się skupić na dwóch elementach: ocenie nasilenia niedokrwienia w chwili badania (aktualnych dolegliwościach) i ustaleniu wcześniejszych dolegliwości i przebytych zabiegów (np. chromanie przestankowe i wykonane w ostatnim czasie zabiegi na tętnicach proksymalnych lub diagnostyczne cewnikowanie serca), danych potrzebnych do ustalenia etiologii, przeprowadzenia diagnostyki różnicowej i rozpoznania istotnych chorób współistniejących.

Aktualne dolegliwości

Objawy ONK to przede wszystkim ból i zaburzenia czynności kończyny. Należy ustalić, czy ból pojawił się nagle, czas jego pojawienia się, umiejscowienie i natężenie, jak również zmiany natężenia od chwili wystąpienia. Istotne znaczenie w podejmowaniu decyzji co do postępowania mają natężenie i czas trwania bólu. Nagły początek może wskazywać etiologię (tj. w zatorowości początek bólu jest bardziej nagły niż w zakrzepicy), a rodzaj bólu i jego umiejscowienie są pomocne w diagnostyce różnicowej (p. rozdz. Diagnostyka różnicowa).
Ból w ciężkim ONK różni się od niedokrwiennego bólu spoczynkowego w przewlekłym ciężkim niedokrwieniu. Nie jest tak dobrze ograniczony do przodostopia i nie stwierdza się wyraźnego zmniejszenia natężenia bólu po opuszczeniu kończyny. Natężenie bólu w obu tych przypadkach bywa podobne, ale ból w ONK jest zazwyczaj bardziej rozlany, w cięższych przypadkach sięga powyżej kostek. W lżejszych przypadkach może być nieobecny, a w cięższych może z czasem dochodzić do zmniejszenia jego natężenia wraz z powstawaniem krążenia obocznego lub upośledzeniem czucia bólu, gdy pogłębiają się zaburzenia czucia. Dysfunkcja kończyny - jej osłabienie i zdrętwienie, zdradza zaburzenia nerwów ruchowych i czuciowych zwykle towarzyszące ciężkiemu ONK. Ocena tych zaburzeń jest łatwiejsza w trakcie badania przedmiotowego (p. rozdz. Badanie przedmiotowe), ale wywiad umożliwia ustalenie, czy zaburzenie czynności się pogłębia, czy też ustępuje.

Wcześniejsze dolegliwości

Należy ustalić, czy chory odczuwał ból kończyny (czy występowało u niego chromanie przestankowe), czy wykonywano jakieś zabiegi w celu "poprawy krążenia", i czy wcześniej rozpoznawano chorobę serca (np. migotanie przedsionków) lub tętniaki (potencjalne źródła zatorów). Należy zapytać o poważne choroby współistniejące i czynniki ryzyka miażdżycy (nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, palenie tytoniu, zaburzenia lipidowe, zawały serca, udary mózgu, zakrzepice i amputacje w wywiadzie rodzinnym). Znaczenie tych danych omówiono w rozdziale Diagnostyka różnicowa.

Badanie przedmiotowe

Ostre niedokrwienie wywołuje 5 objawów: ból, brak tętna, zblednięcie, parestezje i porażenie (w języku angielskim 5 x P: pain, pulselessness, pallor, paresthesias, paralysis - przyp. tłum.). Oczywiście jest to uproszczenie, ale pomaga ono w badaniu przedmiotowym chorego. Niezmiernie ważne przy ustalaniu poszczególnych objawów jest porównanie z drugą kończyną.

Tętno

Należy zbadać tętno w sposób przedstawiony w rozdziale "Ocena kliniczna chromania przestankowego" (Chromanie przestankowe - cz. I). Ustalenie, czy tętna na danej tętnicy nie było już wcześniej, czy też jest to świeży brak tętna u chorego na miażdżycę tętnic kończyn dolnych, może być trudne bez wywiadu dotyczącego wcześniejszych dolegliwości, przeglądu wyników badań z poprzednich wizyt i bez wyniku badania drugiej kończyny, na której stwierdza się podobne braki tętna. W mikrozatorowości materiałem z pękniętych blaszek miażdżycowych i zatorach cholesterolowych tętno na stopie może być prawidłowe.

Zabarwienie i temperatura skóry

Należy ustalić nieprawidłowości zabarwienia i temperatury kończyny. Stwierdza się bladość, zwłaszcza początkowo, ale z czasem równie często pojawia się sinica. Istotne jest stwierdzenie oziębienia kończyny, zwłaszcza gdy temperatura skóry drugiej kończyny jest prawidłowa. Należy ustalić, od jakiego poziomu zabarwienie i temperatura skóry stają się nieprawidłowe. Miejsce to zwykle leży o segment poniżej zamknięcia tętnicy; trzeba je powiązać z wynikiem badania tętna. Warto zaznaczyć na skórze ten poziom, gdyż z czasem może się on zmieniać. Istotne znaczenie ma ocena czasu powrotu wypełnienia naczyń włosowatych, chociaż zależy on od warunków otoczenia i wprawy osoby badającej. Należy zaznaczyć, że jest to termin nieprecyzyjny, gdyż w istocie bada się czas potrzebny do wypełnienia naczyń splotu warstwy podbrodawkowej skóry. W ONK wypełnianie jest zwolnione lub naczynia się nie wypełniają - stwierdzenie tego zjawiska przemawia za rozpoznaniem ONK. Warto też zwrócić uwagę na wypełnienie żył - a raczej brak wypełnienia - zwłaszcza na grzbiecie stopy, gdzie wypełnione żyły oznaczają przynajmniej częściowo zachowane krążenie w stopie.

Utrata czucia

Chorzy z ONK skarżą się na zdrętwienie lub parestezje, ale nie zawsze. Ponadto u chorych na cukrzycę zaburzenia czucia mogą być związane z wcześniejszym uszkodzeniem nerwów, co utrudnia ocenę. We wczesnym stadium niedokrwienia zaburzenia czucia bywają dyskretnie wyrażone. Należy zaznaczyć, że do utraty czucia dotyku, rozróżnienia dwóch punktów, wibracji i propriocepcji dochodzi dużo wcześniej niż do utraty czucia bólu głębokiego i czucia ucisku.

Utrata funkcji motorycznej

Ubytki ruchowe są objawem ciężkiego niedokrwienia zagrażającego utratą kończyny. Wiąże się to częściowo z faktem, że za ruchy stopy są odpowiedzialne głównie mięśnie położone proksymalnie (zgięcie grzbietowe i podeszwowe wykonują mięśnie zaczynające się tuż poniżej kolana), gdzie niedokrwienie jest znacznie mniejsze niż na obwodzie kończyny. Z tego powodu, by stwierdzić wczesne osłabienie ruchowe, należy zbadać mięśnie stopy, pamiętając o tym, że u części chorych są one słabo rozwinięte. Bardzo pomocne jest porównanie z drugą kończyną.
Badanie podmiotowe i przedmiotowe mają przede wszystkim określić stopień ONK, co ma zasadniczy wpływ na postępowanie doraźne (p. niżej). Sprowadza się to do stwierdzenia, czy kończyna może przeżyć (jeśli nie będzie postępu niedokrwienia), czy istnieje bezpośrednie niebezpieczeństwo jej utraty (jeśli szybko się nie poprawi jej perfuzji) i czy doszło już do zmian nieodwracalnych, uniemożliwiających zachowanie sprawnej i niebolącej stopy. Kończynę "zagrożoną" od kończyny "mogącej przeżyć" różnią 3 objawy: utrzymujący się ból, utrata czucia i osłabienie mięśni. Stężenie mięśni, tkliwość lub ból przy ruchach biernych są późnymi objawami zaawansowanego niedokrwienia i prawdopodobnej martwicy. Z tych względów badanie przedmiotowe i podmiotowe są niezwykle ważne.

Diagnostyka różnicowa

Powinno się odpowiedzieć kolejno na 3 pytania:
1. Czy mamy do czynienia z chorobą przypominającą ONK?
2. Czy doszło do zamknięcia tętnicy z innego powodu niż miażdżyca? a jeśli nie, to
3. Czy przyczyną niedokrwienia jest zator, czy zakrzep w tętnicy?
Choroby, które mogą wywoływać lub przypominać ONK, zestawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Diagnostyka różnicowa ostrego niedokrwienia kończyn dolnych

choroby, których objawy mogą przypominać ostre niedokrwienie kończyn dolnych

  • niewydolność serca (zwłaszcza gdy towarzyszą mu zmiany miażdżycowe w tętnicach)

  • ostra zakrzepica żył głębokich

  • ostra neuropatia uciskowa

    niemiażdżycowe przyczyny ostrego niedokrwienia kończyn dolnych

  • uraz tętnicy (zwłaszcza jatrogenny)

  • rozwarstwienie aorty lub tętnicy dystalnej

  • zapalenie tętnic przebiegające z zakrzepicą (np. zapalenie wielkokomórkowe, zakrzepowo-zarostowe zapalenie tętnic)

  • samoistna zakrzepica w stanach nadkrzepliwości

  • torbiel podkolanowa z zakrzepicą

  • zespół usidlenia tętnicy podkolanowej z zakrzepicą

  • skurcz naczyniowy z zakrzepicą (np. w przewlekłym nadużywaniu preparatów sporyszu)

    przyczyny ostrego niedokrwienia kończyn dolnych u chorych na miażdżycę

  • zakrzepica tętnicy zwężonej przez zmiany miażdżycowe

  • zakrzepica zespolenia omijającego

  • zator materiałem pochodzącym z serca, tętniaka, blaszki miażdżycowej lub z krytycznie zwężonej tętnicy, leżącej proksymalnie (w tym zatory cholesterolowe lub fragmentami blaszek miażdżycowych i skrzeplinami w wyniku zabiegów śródnaczyniowych)

  • zakrzep tętniaka (zwłaszcza tętnicy podkolanowej)

Choroby przypominające ONK

Skurcz tętnicy powodujący jej zamknięcie może wywołać objawy ONK. Należy też brać pod uwagę 3 inne choroby, których obraz kliniczny może przypominać ONK: zmniejszenie rzutu serca (zwłaszcza jeśli nakłada się na zmiany zarostowe tętnic), ostrą zakrzepicę żył głębokich i ostrą neuropatię uciskową. Poza rzadkimi przypadkami, w których te dwa ostatnie stany nakładają się na przewlekłe zmiany zarostowe tętnic, powinno się je odróżnić od ONK na podstawie prawidłowego wyniku badania tętna. W ostrej neuropatii uciskowej, która zazwyczaj dotyczy nerwu rdzeniowego, zabarwienie i temperatura skóry są na ogół prawidłowe lub nadmierne, co zdarza się niezmiernie rzadko w niedokrwieniu powodującym ból o podobnym natężeniu. W ostrej zakrzepicy żył głębokich może dochodzić do zsinienia i oziębienia kończyny, a jej obrzęk może utrudniać badanie tętna. Obrzęk nie towarzyszy natomiast ostremu zamknięciu tętnicy.
Jeśli badanie tętna na obwodzie kończyny sprawia trudności, odpowiedni napływ krwi do stopy można wykazać, stwierdzając prawidłowy sygnał przepływu w tętnicach stopy w badaniu doplerowskim. Badanie to jest też przydatne w przypadkach skurczu naczyniowego, kiedy tętno jest zwykle słabo wyczuwalne. Sygnał przepływu bywa wówczas stłumiony, ale jest jednoznacznie dwufazowy (p. rozdz. Badanie doplerowskie). Należy podkreślić, że rozpoznanie skurczu naczyniowego ustala się poprzez wykluczenie innych przyczyn; przyczyny mechaniczne ONK są znacznie częstsze. Poza tym nawet gdy mamy do czynienia z silnym skurczem naczyniowym, zazwyczaj ma on jakąś przyczynę (np. przewlekłe przyjmowanie preparatów sporyszu lub szybkie wstrzyknięcie dotętnicze), która wymaga ustalenia.
U chorych z niewydolnością serca, zwłaszcza gdy jest ona spowodowana arytmią, można podejrzewać ONK szczególnie wówczas, gdy wcześniej stwierdzono objawy przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. Zmniejszony rzut serca powoduje nasilenie podmiotowych i przedmiotowych objawów przewlekłego niedokrwienia. Ustalenie prawidłowego rozpoznania jest łatwiejsze, jeśli się dysponuje danymi z wywiadu lub wynikami wcześniej przeprowadzonego badania układu naczyniowego. Bez poprawy czynności serca różnicowanie jest trudne, ponieważ można się opierać jedynie na niezwykle dużym nasileniu niedokrwienia w stosunku do danej lokalizacji i zaawansowania zmian w tętnicach.

Zatorowość materiałem blaszki miażdżycowej (zatory kryształami cholesterolu)

Mikrozatorowość materiałem pochodzącym z blaszek miażdżycowych w tętnicach leżących proksymalnie może się objawiać tak zwanym zespołem niebieskich palców (palce są oziębione, bolesne i sine) lub plamistym przebarwieniem skóry przypominającym livedo reticularis. Źródłem zatorów są zazwyczaj blaszki miażdżycowe o nieregularnym kształcie i owrzodziałe (zwykle zlokalizowane w aorcie) lub blaszki zwężające światło tętnicy w stopniu powodującym zawirowania przepływu krwi, słabo związane ze ścianą naczynia zanim dojdzie do zakrzepicy (zwykle zlokalizowane w tętnicach biodrowych i udowych). Zatory cholesterolowe, często mylone z "zapaleniem naczyń" lub kolagenozą, nie tyle stanowią zagrożenie martwicą tkanek dystalnych (gdyż spowodowane przez nie zaburzenia przepływu z czasem ustępują dzięki dobremu napływowi krwi na obwód), co zwiastują poważniejsze problemy ze zmianami, z których pochodzą zatory. W takich przypadkach należy ustalić źródło zatorów, wykonując angiografię dwupłaszczyznową. Jeśli nie można opanować zatorowości lekami przeciwkrzepliwymi, może być konieczne leczenie inwazyjne.

Zakrzepica tętniaka tętnicy podkolanowej

Uważa się, że zakrzepica tętniaka tętnicy podkolanowej jest przyczyną 10% przypadków ONK u osób w wieku podeszłym. Często jest mylona z ostrym zatorem, a rozpoznanie jest ustalane dopiero śródoperacyjnie. Przyczyną ciężkiego niedokrwienia w tym przypadku jest zakrzepica naczynia, które wcześniej nie było zwężone i przez to nie doszło do rozwoju krążenia obocznego, oraz fakt, że tętnica podkolanowa jest jedyną tętnicą osiową przechodzącą przez kolano. Ponieważ tętniak w 50% przypadków występuje obustronnie, stwierdzenie unoszącego tętna po drugiej stronie nasuwa właściwe rozpoznanie. Chorzy z tętniakiem tętnicy podkolanowej mają często poszerzone tętnice udowe oraz tętniaka aorty brzusznej. Metodą pozwalającą najszybciej potwierdzić rozpoznanie kliniczne jest badanie duplex.

Uraz tętnicy i rozwarstwienie

Nietrudno rozpoznać jawny uraz tętnicy, ale urazy jatrogenne, zwłaszcza spowodowane cewnikowaniem naczynia, często bywają przeoczone. Możliwość urazu tętnicy należy brać pod uwagę u wszystkich hospitalizowanych chorych poddawanych zabiegom diagnostycznym i leczniczym, u których doszło do zamknięcia tętnicy udowej. Urazy takie mogą powodować rozwarstwienie ściany naczynia. Najczęstsze są nierozpoznane rozwarstwienia aorty piersiowej, które mogą się rozszerzać w dół nie tylko do aorty brzusznej, ale nawet do jednej z tętnic biodrowych. Rozdzierający ból między łopatkami lub ból pleców w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym jednoznacznie wskazują na rozwarstwienie aorty piersiowej, ale objawy te mogą być maskowane przez objawy towarzyszące; poza tym chory nie zawsze umie dobrze opisać swoje dolegliwości. Rozwarstwienie powinno się brać pod uwagę w przypadkach ostrego jednostronnego zamknięcia tętnicy biodrowej.

Zapalenie tętnic

Zakrzepica segmentu naczyniowego może wikłać zapalenie wielkokomórkowe tętnic, ale - z nieznanych powodów - dotyczy to częściej tętnic segmentu pachowo-ramiennego niż tętnic udowych. Zazwyczaj stwierdza się wówczas znacznie przyspieszone opadanie krwinek czerwonych. Zapalenie aorty i jej gałęzi (choroba Takayasu) rozwija się stopniowo i bardzo rzadko obejmuje tętnice kończyn dolnych. W zakrzepowo-zarostowym zapaleniu tętnic (chorobie Buergera) zakrzepica obejmuje zazwyczaj tętnice goleni i stóp, i rozwija się u mężczyzn przed 45. rokiem życia palących tytoń, zgłaszających się z niedokrwiennymi owrzodzeniami i ogniskami martwicy w dystalnych częściach kończyn. Rzadko bywa mylona z ostrą zakrzepicą tętniczą na podłożu miażdżycy; natomiast czasami obraz kliniczny przypomina ciężkie przewlekłe niedokrwienie spowodowane zmianami miażdżycowymi.

Zakrzepica tętnicza spowodowana nadkrzepliwością krwi

Zakrzepicę tętniczą spowodowaną nadkrzepliwością krwi charakteryzują: nietypowa lokalizacja, nieobecność czynników ryzyka miażdżycy lub innych czynników sprzyjających niedokrwieniu, młody wiek i dodatni wywiad osobniczy lub rodzinny w kierunku incydentów zakrzepowych, w tym zakrzepicy żylnej. W takich przypadkach warto przeprowadzić badania w kierunku nadkrzepliwości (Chromanie przestankowe - cz. I). Ostra zakrzepica tętnicza może być również następstwem wrodzonej lub nabytej hiperhomocysteinemii.

Przewlekłe nadużywanie preparatów sporyszu

Kurcz tętnic w wyniku przewlekłego nadużywania preparatów sporyszu zdarza się rzadko. Może objąć prawie wszystkie tętnice i bywa wikłany zakrzepicą. Tylko sporadycznie prowadzi do bezpośredniego zagrożenia utratą kończyny.

Torbiele podkolanowe i usidlenie tętnicy podkolanowej

Torbiele podkolanowe i usidlenie tętnicy podkolanowej można rozpoznać, zanim dojdzie do zakrzepicy, jeśli wywołują chromanie; często jednak zakrzepica jest pierwszym objawem. Podobnie jak w przypadkach zakrzepicy tętniaka tętnicy podkolanowej niedokrwienie jest zazwyczaj ciężkie. Za usidleniem tętnicy przemawia młody wiek pacjenta, natomiast torbiele podkolanowe rozwijają się u osób starszych i mogą być trudne do odróżnienia od zmian miażdżycowych. Nieobecność czynników ryzyka miażdżycy i lokalizacja niedrożności, najlepiej dokumentowana za pomocą badania duplex, powinny w tych przypadkach wskazać etiologię.

Byłoby najlepiej, gdyby pacjenci z ONK przechodzili te same badania, co chorzy z objawami przewlekłymi (Chromanie przestankowe - cz. I), ale ciężkość niedokrwienia i długi czas upływający od wystąpienia niedokrwienia do dotarcia chorego do lekarza prawie nigdy nie pozwalają na przeprowadzenie pełnej diagnostyki. Mimo wszystko powinno się spróbować wykonać niektóre badania, takie jak obiektywna ocena krążenia tętniczego w kończynach metodami nieinwazyjnymi i arteriografia. Trzeba też zbadać chorego pod kątem chorób serca i możliwych źródeł zatorów. Powinno się ponadto rozpoznać istotne choroby współistniejące, a także zmiany miażdżycowe w innych łożyskach naczyniowych, co ma służyć również do oceny ryzyka operacji.

Arteriografia

Arteriografia jest najbardziej przydatną metodą lokalizacji niedrożności i oceny tętnic położonych dystalnie (chociaż uwidocznienie tych naczyń w ostrej niedrożności może być trudne). Często umożliwia odróżnienie zakrzepicy od zatoru, który daje obraz ostrego ucięcia światła naczynia lub wypukłego menisku, albo jest "obrysowany" przez środek cieniujący. Pomaga również w kwalifikowaniu chorych do leczenia inwazyjnego - przezskórnego, embolektomii przy użyciu cewnika Fogarty'ego lub otwartej operacji rewaskularyzacyjnej.
Ryzyko dodatkowego uszkodzenia ostro niedokrwionej kończyny i nerek przez środek cieniujący trudno oddzielić od szkodliwych następstw samego niedokrwienia i reperfuzji. Na szczęście obecnie szeroko dostępna technika subtrakcji cyfrowej (digital subtraction angiography - DSA) pozwala znacznie zmniejszyć zagrożenia związane z użyciem środków cieniujących. Większe znaczenie ma pytanie, czy opóźnienie leczenia związane z chęcią wykonania angiografii nie zmniejszy szansy uratowania kończyny. Dlatego powinno się ją wykonywać w przypadkach, gdy kończyna nie jest bezpośrednio zagrożona lub gdy zagrożenie jest graniczne. Chorzy z bezpośrednim zagrożeniem utratą kończyny powinni być natychmiast przetransportowani do sali operacyjnej w celu wykonania tromboembolektomii, w trakcie której można śródoperacyjnie wykonać arteriografię.

Badanie doplerowskie

W przypadku ONK pomiary ciśnień segmentarnych metodą doplerowską zazwyczaj są nieprzydatne. Kryteria oparte na gradiencie ciśnienia opracowane dla przewlekłego niedokrwienia kończyn nie znajdują tu zastosowania. Nawet pomiar wskaźnika kostkowo-ramiennego (ABI) nie pozwala jednoznacznie ocenić zagrożenia kończyny; jeśli udaje się zmierzyć ABI, to kończyna nie jest zagrożona. Mimo tych ograniczeń warto zbadać tętnice kończyny za pomocą ultradźwiękowego detektora doplerowskiego, gdyż zarejestrowanie sygnałów przepływu tętniczego gdziekolwiek na stopie w istotny sposób wpływa na ocenę stopnia niedokrwienia.
W czasie wojny w Wietnamie wykazano, że żołnierze z urazami tętnic kończyn, u których stwierdzano ultradźwiękowym detektorem doplerowskim przepływ tętniczy na stopie lub na poziomie kostek, mimo opóźnienia transportu do odległego szpitala wojskowego nie byli bardziej zagrożeni utratą kończyny. Potwierdzono to następnie w warunkach pokojowych, aczkolwiek opóźnienie transportu było nieporównywalnie mniejsze. Można jednak na tej podstawie kwalifikować chorych do przeniesienia do pobliskiego szpitala, do wykonania arteriografii i innych badań oraz do odstąpienia od natychmiastowej operacji w celu lepszego przygotowania chorego do zabiegu. Obecność lub brak sygnału przepływu w tętnicach stopy wspomaga kliniczną ocenę ciężkości niedokrwienia (p. rozdz. Klasyfikacja kliniczna ostrego niedokrwienia kończyn). Obecność sygnału przepływu tętniczego świadczy o mniejszym bezpośrednim zagrożeniu kończyny, natomiast brak sygnału niekoniecznie oznacza bezpośrednie zagrożenie (tzn. wyniki fałszywie ujemne są znacznie częstsze niż fałszywie dodatnie). Zdarza się też błędna interpretacja sygnału - uznanie sygnału przepływu żylnego za przepływ tętniczy, przez co kończyna zdaje się mniej zagrożona niż w rzeczywistości - co pociąga za sobą opóźnienie leczenia. Ryzyko nieprawidłowej interpretacji sygnału doplerowskiego jest mniejsze, gdy badający ma odpowiednie doświadczenie, przy czym należy podkreślić, że badanie doplerowskie nie zastępuje oceny klinicznej, lecz jest jedynie jej uzupełnieniem. Jak wykazał Earnshaw, największe znaczenie ma obecność (lub nieobecność) zaburzeń neurologicznych. Zagadnienie to omówiono bardziej szczegółowo w rozdziale Algorytm postępowania.

Inne badania obrazowe

Badanie duplex

Badanie duplex znajduje zastosowanie w rozpoznawaniu i lokalizacji zamknięcia tętnicy, ale jego przydatność w ONK nie została zbadana poza przypadkami urazów. Badanie to jest niedostępne na większości oddziałów pomocy doraźnej, a poza tym preferuje się arteriografię, która dostarcza więcej szczegółów pozwalających wybrać najlepszy sposób leczenia, i jest niezbędna do zastosowania miejscowego leczenia fibrynolitycznego.

Angiografia rezonansu magnetycznego

Angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) mogłaby znaleźć zastosowanie w diagnostyce ONK, ale konieczne są dalsze badania w celu ustalenia, w jakim stopniu mogłaby zastąpić angiografię konwencjonalną.

Obrazowanie w ostrym niedokrwieniu kończyn
Zalecenie: Jeśli to tylko możliwe, powinno się wykonać pełne badanie obrazowe (zazwyczaj angiografię) przed podjęciem leczenia, w celu potwierdzenia rozpoznania,, zlokalizowania i określenia zasięgu niedrożności. Ogromne znaczenie ma to, aby wykonanie badania obrazowego nie spowodowało szkodliwego opóźnienia leczenia.

Inne badania pomocnicze wykonywane rutynowo

Nawet w obliczu bezpośredniego zagrożenia kończyny należy wykonać podstawowe badania krwi i ocenić ryzyko operacji. Trzeba natychmiast pobrać krew na badanie krzepliwości, zanim poda się heparynę. U każdego chorego należy wykonać elektrokardiogram, a u chorych z podejrzeniem zatoru - echokardiografię, gdy tylko będzie to możliwe. Ponieważ jednak prawie wszyscy chorzy natychmiast otrzymują lek przeciwkrzepliwy, więc leczenie niedokrwienia musi mieć pierwszeństwo. Należy sobie zdać sprawę z tego, że standardowe badanie echokardiograficzne wystarcza tylko u części chorych i że może być konieczne wykonanie badania przezprzełykowego. Diagnostykę można kontynuować, jeśli kończyna nie jest zagrożona lub przestaje być zagrożona w wyniku leczenia. W przypadkach podejrzenia mikrozatorów z prawidłowym tętnem na obwodzie wskazane bywa wykonanie badań mikrokrążenia oraz poszukanie źródła zatorów.

Zaleca się stosowanie przedstawionych poniżej kategorii do klasyfikacji nasilenia ostrego niedokrwienia kończyny (p. niżej). Kategorie te przyjęto za ostatnio zmodyfikowaną klasyfikacją SVS/ ISCVS (tab. 2). Mają one ułatwić podejmowanie decyzji co do postępowania z chorym.

Tabela 2. Kategorie kliniczne ostrego niedokrwienia kończyn dolnych (zmodyfikowana klasyfikacja SVS/ISCVS)

Kategoria

Opis/rokowanie

Objawy kliniczne

Sygnał doplerowski

 

 

zaburzenia czucia

osłabienie mięśni

tętniczy

żylny

I. przeżycie kończyny niezagrożone

nie ma bezpośredniego zagrożenia

nie ma

nie ma

słyszalny

słyszalny

II. przeżycie kończyny zagrożone

a) granicznie

do uratowania, jeśli szybko zastosuje się leczenie

minimalne (palce) lub nie ma

nie ma

(często) niesłyszalny

słyszalny

b) bezpośrednio

do uratowania, jeśli natychmiast przystąpi się do rewaskularyzacji

nie tylko palce, towarzyszy ból spoczynkowy

niewielkie lub umiarkowane

(zazwyczaj) niesłyszalny

słyszalny

III. niedokrwienie nieodwracalne*

nieuchronna wysoka amputacja lub trwałe uszkodzenie nerwów

duże, całkowity brak czucia

duże, porażenie (stężenie)

niesłyszalny

niesłyszalny

* We wczesnym etapie rozróżnienie między kategorią IIb i III może sprawiać trudności.
SVS/ISCVS - Society for Vascular Surgery/International Society for Cardiovascular Surgery

Kategorie nasilenia

I. Przeżycie kończyny niezagrożone

W tej kategorii aktualnie nie ma zagrożenia utratą kończyny, utrzymującego się bólu niedokrwiennego ani ubytków neurologicznych, a krążenie w naczyniach włosowatych skóry jest dostateczne, i w badaniu doplerowskim dobrze słychać sygnał przepływu w tętnicy na stopie.

II. Przeżycie kończyny zagrożone

W tej kategorii niedokrwienie jest odwracalne i kończynę można uratować i uniknąć wysokiej amputacji, jeśli szybko udrożni się tętnicę. Do celów terapeutycznych wyróżnia się dwie podgrupy (różnice między nimi szczegółowo przedstawiono w tabeli 2): IIa - zagrożenie graniczne i IIb - zagrożenie bezpośrednie. W żadnym z tych przypadków nie stwierdza się dobrze słyszalnego sygnału przepływu w tętnicach stopy. Chorzy z zagrożeniem granicznym (IIa) mogą zgłaszać zdrętwienie kończyny, a w badaniu stwierdza się przejściowe lub niewielkie zaburzenia czucia ograniczone do palców. Nie występuje ciągły ból. Natomiast w zagrożeniu bezpośrednim (IIb) występuje ciągły ból niedokrwienny, zaburzenia czucia powyżej palców, utrzymująca się całkowita utrata czucia w obrębie palców lub niedowład albo porażenie.

III. Rozległe, nieodwracalne zmiany niedokrwienne

W tej kategorii zazwyczaj konieczna jest wysoka amputacja lub dochodzi do znacznego, trwałego uszkodzenia mięśni i nerwów, niezależnie od zastosowanego leczenia. Stwierdza się duże zaburzenia czucia i porażenie mięśni sięgające powyżej stopy, brak wypełnienia naczyń włosowatych na obwodzie lub objawy bardziej zaawansowanego niedokrwienia (np. stężenie mięśni lub marmurkowate zabarwienie skóry). Nie rejestruje się sygnału przepływu ani w żyłach, ani w tętnicach stopy. Jak przy wszystkich próbach klasyfikacji, ostre rozgraniczenie nie jest możliwe, gdyż nasilenie zmian zmienia się w sposób ciągły, a nie skokowy. Z tego powodu u nielicznych zaliczonych do kategorii III - z pozornie nieodwracalnymi zmianami - można uratować kończynę, jeśli natychmiast wdroży się skuteczne leczenie.
Nadal poszukuje się lepszego sposobu oceny żywotności tkanek, ponieważ nie zawsze można pewnie przewidzieć, czy niedokrwienie jest odwracalne i czy można uratować stopę lub kończynę, nawet mając spore doświadczenie kliniczne. Niemniej jednak się uznaje, że przydzielenie chorych do tych 3 kategorii jest celowe, nie tylko dla porównywania wyników leczenia, lecz także dla wyboru najlepszego sposobu terapii w poszczególnych przypadkach. Na jednym biegunie nasilenia niedokrwienia są chorzy z jednoznacznie niezagrożonymi kończynami, u których jest czas na szczegółową diagnostykę. W tej grupie ostatecznie interwencja może nawet okazać się niepotrzebna. Na drugim biegunie zaś są chorzy, u których nieuchronnie dojdzie do wysokiej amputacji lub trwałych uszkodzeń mięśni i nerwów. W tej grupie osiągnięcie celu leczenia - czyli niebolącej i w pełni sprawnej kończyny - jest niemożliwe, niezależnie od szybkości podjęcia rewaskularyzacji i jej zakresu. Brak sygnału przepływu w żyłach w tych przypadkach oznacza zupełne ustanie krążenia. Za pomocą ultradźwiękowego detektora doplerowskiego zazwyczaj stwierdza się nad głównymi żyłami kończyny sygnał spontanicznego przepływu, który jest synchroniczny z oddychaniem i może nie być rejestrowany obwodowo, na przykład nad żyłą piszczelową tylną. Nawet obwodowo stwierdza się jednak nagły wzrost prędkości przepływu przy ucisku tkanek położonych dystalnie. Brak jakichkolwiek sygnałów przepływu (spontanicznego czy wymuszonego) nad żyłami towarzyszącymi tętnicom stopy uznaje się więc za objaw zupełnego ustania krążenia.
Między tymi skrajnościami znajduje się grupa chorych o pośrednim zagrożeniu, u których uratowanie kończyny zależy od szybkiej rewaskularyzacji. Tych chorych zwykle trzeba natychmiast przetransportować do sali operacyjnej bez wcześniejszego wykonywania arteriografii, ograniczając się do minimum badań diagnostycznych. Gdyby nie nastąpił postęp w leczeniu fibrynolitycznym, wystarczałby podział na te trzy grupy chorych, mimo że nie w pełni koreluje on z rokowaniem. Okazało się bowiem, że wśród chorych z kończyną zagrożoną można wyodrębnić podgrupę (typowo są to pacjenci bez sygnału przepływu w tętnicach stopy w badaniu doplerowskim, ale z niewielkimi lub przemijającymi zaburzeniami czucia), w której można uratować kończynę, stosując podejście bardziej czasochłonne niż operacja, to znaczy miejscowe leczenie fibrynolityczne za pomocą cewnika wprowadzonego do skrzepliny (catheter-directed thrombolysis - CDT). Zmodyfikowana technika CDT i stosowanie dużych dawek leków umożliwiają obecnie poprawę perfuzji kończyny w znacznie krótszym czasie. Innymi technikami wewnątrznaczyniowymi służącymi do usuwania skrzeplin i zatorów są: przezskórna trombektomia aspiracyjna (percutaneous aspiration thrombectomy - PAT) i przezskórna trombektomia mechaniczna (percutaneous mechanical thrombectomy - PMT).
W kategorii II wyróżnia się obecnie dwie grupy. U chorych należących do grupy IIa jest czas na wykonywanie angiografii lub innych koniecznych badań diagnostycznych, zanim się wybierze najlepszą w danym przypadku metodę leczenia (jest to możliwe pod warunkiem, że w trakcie całego procesu diagnostycznego chory jest ściśle monitorowany). W grupie IIb konieczna jest natychmiastowa rewaskularyzacja. W pourazowym ONK jednoznacznie wykazano zależność między częstością utraty kończyny a czasem upływającym od urazu do wdrożenia leczenia rewaskularyzacyjnego. Z tego doświadczenia logicznie wynika, że czas jest głównym czynnikiem warunkującym powodzenie leczenia ONK niezależnie od etiologii. Stwierdzenie to oraz fakt, że rozpoznanie można zazwyczaj ustalić na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego uzupełnionego badaniem doplerowskim, nakłada dużą odpowiedzialność na lekarza, który pierwszy bada chorego.

Klasyfikacja ostrego niedokrwienia kończyn
Zalecenie: Klasyfikacja ostrego niedokrwienia kończyn powinna być powiązana z rozpoznaniem i sposobem leczenia, i dobrze rozróżniać chorych o różnym rokowaniu.
I. Przeżycie kończyny niezagrożone: nie ma bezpośredniego zagrożenia, zaburzeń czucia i osłabienia mięśni, obecny sygnał przepływu w tętnicach.
IIa. Zagrożenie graniczne: do uratowania, jeśli szybko zastosuje się leczenie, obecne minimalne zaburzenia czucia, bez osłabienia mięśni, często brak sygnału przepływu w tętnicach.
IIb. Zagrożenie bezpośrednie: do uratowania, jeśli natychmiast przystąpi się do rewaskularyzacji, obecne zaburzenia czucia, ból spoczynkowy (nie tylko palców), niewielkie lub umiarkowane osłabienie mięśni, zwykle brak sygnału przepływu w tętnicach.
III. Niedokrwienie nieodwracalne: nieuchronna wysoka amputacja lub trwałe uszkodzenie nerwów bądź mięśni, jeśli dojdzie do istotnego opóźnienia interwencji leczniczej; obecna całkowita utrata czucia i porażenie kończyny, brak sygnału przepływu w tętnicach i w żyłach.

Pilność rozpoznania ostrego niedokrwienia kończyny
Zalecenie: Konieczne jest pilne ustalenie stopnia ostrego niedokrwienia kończyny i jego prawdopodobnej przyczyny. Czas upływający do rozpoznania i powodzenie leczenia są odwrotnie proporcjonalne.

ONK wymaga niezwłocznego wdrożenia leczenia. Podstawowe znaczenie ma jak najszybsze udrożnienie tętnicy, gdyż ryzyko utraty kończyny wzrasta wraz z czasem niedokrwienia. Dowiedziono, że częstość amputacji jest wprost proporcjonalna do czasu upływającego od wystąpienia ONK do interwencji (6% amputacji <12 h, 12% - 13-24 h, 20% - >24 h). Dlatego tak ważne jest niewykonywanie żadnych badań diagnostycznych, które nie są niezbędne do wyboru postępowania leczniczego, i niezwłoczne rozpoczęcie przygotowań do określonej interwencji.
Natychmiastowe wdrożenie leczenia przeciwkrzepliwego heparyną zmniejsza częstość powikłań i śmiertelność (w porównaniu z postępowaniem, w którym nie stosuje się leków przeciwkrzepliwych) i stanowi składową strategii leczniczej. Chroni nie tylko przed powiększeniem się zakrzepów, ale również - w przypadku zatorowości - przed kolejnymi zatorami. Z tych powodów w doraźnym postępowaniu w ONK stosuje się heparynę. Podanie heparyny można na krótko opóźnić w przypadkach, w których do dalszego leczenia konieczne jest wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego (p. Med. Prakt. 5/2002, supl., s. 11 - przyp. red.). Należy opanować ból, stosując odpowiednie metody analgezji. Pomocna bywa tlenoterapia, za którą przemawiają pewne obserwacje doświadczalne. W razie potrzeby należy wdrożyć leczenie zastoinowej niewydolności serca lub nadkomorowych bądź komorowych zaburzeń rytmu. Są to niezbędne składowe postępowania, o ogromnym znaczeniu dla powodzenia leczenia; należy je wdrożyć równocześnie z leczeniem rewaskularyzacyjnym, nie czekając na jego przeprowadzenie.
Nie ma dowodów, że leki działające na naczynia są pomocne w leczeniu ONK; to samo odnosi się do sympatektomii. Jeśli to tylko możliwe, należy prostymi sposobami zwiększać perfuzję - tak przed zabiegiem, jak i po zabiegu, a u chorych z niedokrwieniem granicznym i obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym próbować w ten sposób uniknąć operacji. Do sposobów tych należą: utrzymywanie stopy poniżej poziomu ciała, unikanie zewnętrznego nacisku na piętę i wyniosłości kostne, unikanie skrajnych temperatur (zimno wywołuje skurcz naczyń, a ciepło przyspiesza metabolizm i zwiększa zapotrzebowanie na sprawne krążenie), maksymalizacja utlenowania tkanek i wyrównanie niedociśnienia tętniczego. Łącznie z zabiegami poprawiającymi czynność serca sposoby te mogą się okazać skuteczne w leczeniu ONK.
Podsumowanie: Chociaż naturalnym celem leczenia jest ratowanie kończyny, to powinno się mieć przede wszystkim na uwadze ratowanie życia, nawet kosztem kończyny. Wspomniane powyżej sposoby powinny stanowić integralne składowe postępowania u wszystkich chorych z ONK.

Leczenie przeciwkrzepliwe w ostrym niedokrwieniu kończyn
Zalecenie: Bezpośrednio po rozpoznaniu ostrego niedokrwienia kończyny powinno się podać dożylnie heparynę w pełnej dawce leczniczej, pod warunkiem że nie ma przeciwwskazań do leczenia heparyną i że nie planuje się znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego.

Heparyna stosowana podskórnie w ostrym niedokrwieniu kończyn
Istnieje potrzeba rozstrzygnięcia, czy u chorych z ostrym niedokrwieniem kończyn można zastąpić dożylne podanie heparyny niefrakcjonowanej przed leczeniem rewaskularyzacyjnym wstrzyknięciami podskórnymi heparyny niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej.

Leki działające na naczynia i sympatektomia w ostrym niedokrwieniu kończyn
Zalecenie: Nie ma dowodów, że leki "naczyniowe" lub sympatektomia mają korzystny wpływ w ostrym niedokrwieniu kończyn.

Leczenie fibrynolityczne

Standardową angiografię wykonuje się tylko u chorych, u których jest na to czas (niedokrwienie kategorii I lub IIa). W wielu takich przypadkach miejscowe (celowane) leczenie fibrynolityczne przez cewnik wprowadzony do skrzepliny jest metodą pierwszego wyboru, w zależności od obrazu angiograficznego i innych czynników. Wybór zależy od lokalizacji i anatomii zmian, czasu trwania zamknięcia, typu zmian (zakrzep lub zator), chorób współistniejących i zagrożeń związanych z operacją (np. embolektomię wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, a wszczepienie pomostu omijającego w znieczuleniu ogólnym). Należy oczywiście sprawdzić, czy nie ma przeciwwskazań do leczenia fibrynolitycznego. Jako metoda mniej inwazyjna, mogąca wyeliminować konieczność lub zmniejszyć zakres leczenia operacyjnego, miejscowe leczenie fibrynolityczne jest często metodą pierwszego wyboru u chorych z niedokrwieniem w stadium I i IIa. W tych przypadkach, bezpośrednio po wykonaniu angiografii, przez niedrożny segment tętnicy przeprowadza się prowadnik. Jeśli to się uda, przystępuje się do wlewu leku fibrynolitycznego do skrzepliny. Jeśli nie udaje się przeprowadzić prowadnika przez zmianę, można spróbować wlewu leku przez cewnik pozostawiony tuż powyżej, w nadziei że ułatwi to późniejsze wprowadzenie go do skrzepliny. Okres od rozpoczęcia wlewu i wprowadzenia cewnika w pożądane miejsce nie powinien przekroczyć 6 godzin. Każde pogorszenie stanu ukrwienia w trakcie trwania miejscowej fibrynolizy sygnalizuje potrzebę przerwania wlewu i przeprowadzenia operacji.

Czynniki do uwzględnienia przy wyborze sposobu leczenia ostrego niedokrwienia kończyny
Zalecenie: Wybór interwencji w leczeniu ostrego niedokrwienia kończyn powinien być uzależniony od:
- lokalizacji i anatomii zmiany zamykającej tętnicę
- czasu trwania niedokrwienia
- typu zmiany (zator lub zakrzep)
- ryzyka związanego z chorobami współistniejącymi
- ryzyka operacyjnego
- przeciwwskazań do leczenia fibrynolitycznego.

Leczenie fibrynolityczne po wykonaniu arteriografii u chorych z ostrym niedokrwieniem kończyny
Zalecenie: Jeśli po wykonaniu arteriografii podejmie się decyzję o rozpoczęciu leczenia fibrynolitycznego, powinno się zastosować fibrynolizę miejscową, polegającą na wlewie leku do skrzepliny. Leczenie takie można z powodzeniem zastosować u większości chorych.

Celowane (miejscowe) leczenie fibrynolityczne ma przewagę teoretyczną i praktyczną nad tromboembolektomią. Uraz śródbłonka tętnicy jest mniejszy, a dzięki możliwości uzyskania obrazów angiograficznych można ustalić rodzaj zmiany (zator lub zakrzep) i uwidocznić naczynia poniżej niedrożności. Jednoznacznie wykazano przewagę leczenia miejscowego nad dożylnym, i tej drugiej metody nie powinno się stosować w ONK. Sugeruje się ponadto, że stopniowa reperfuzja pod niskim ciśnieniem, typowa dla fibrynolizy celowanej, może być korzystniejsza od nagłej, wysokociśnieniowej reperfuzji po rewaskularyzacji operacyjnej.

Leczenie fibrynolityczne lekami podawanymi dożylnie w dużych dawkach w niedrożności tętnic
Zalecenie: W leczeniu niedrożności tętnic kończyn dolnych nie powinno się podawać obecnie dostępnych leków fibrynolitycznych dożylnie w dużych dawkach.

Podając dotętniczo streptokinazę, tkankowy aktywator plazminogenu lub urokinazę, można uzyskać rekanalizację u większości odpowiednio dobranych chorych. Po udrożnieniu naczynia z zakrzepem powstałym na podłożu zmian miażdżycowych można je następnie skorygować, wykonując zabieg przezskórny lub operację rekonstrukcyjną, w celu zapewnienia długotrwałej drożności. Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego podano w tabeli 3.

Tabela 3. Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego

przeciwwskazania bezwzględne

  • rozpoznany incydent naczyniowomózgowy (w tym przemijający napad niedokrwienny w ciągu ostatnich 2 miesięcy)

  • czynna skaza krwotoczna

  • krwawienie z przewodu pokarmowego (w ciągu ostatnich 10 dni)

  • operacja neurochirurgiczna (wewnątrzczaszkowa, rdzeniowa) w ciągu ostatnich 3 miesięcy

  • uraz wewnątrzczaszkowy w ciągu ostatnich 3 miesięcy

    przeciwwskazania względne

  • resuscytacja krążeniowo-oddechowa w ciągu ostatnich 10 dni

  • rozległa operacja nienaczyniowa lub uraz w ciągu ostatnich 10 dni

  • niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (skurczowe >180 mm Hg lub rozkurczowe >110 mm Hg)

  • nakłucie naczynia, którego nie można ucisnąć

  • guz wewnątrzczaszkowy

  • operacja oka w ostatnim czasie

    przeciwwskazania o mniejszym znaczeniu

  • niewydolność wątroby, zwłaszcza z zaburzeniami krzepnięcia

  • bakteryjne zapalenie wsierdzia

  • ciąża

  • krwotoczna retinopatia cukrzycowa

Inne techniki wewnątrznaczyniowe

Gdy w wyniku skutecznej fibrynolizy dochodzi do odsłonięcia miejscowej zmiany naczyniowej (np. krótkoodcinkowego zwężenia tętnicy), atrakcyjną opcją terapeutyczną staje się przezskórna plastyka balonowa (PTA). Zwężenia i niedrożności są bardzo rzadko jedyną przyczyną ONK czy nawet nasilonych objawów przewlekłego niedokrwienia, ale predysponują do powstania zakrzepu, i dlatego wymagają leczenia, aby uniknąć nawrotu zakrzepicy.
Do niedawna podstawowymi metodami leczenia zakrzepicy i zatorowości tętniczej były miejscowe fibrynoliza i i trombektomia operacyjna. Alternatywnymi sposobami leczenia wewnątrznaczyniowego ONK stały się przezskórna trombektomia aspiracyjna (PAT) oraz przezskórna trombektomia mechaniczna (PMT).
U chorych obciążonych dużym ryzykiem, u których leczenie operacyjne w jakiejkolwiek formie jest bardzo niebezpieczne, bezpieczniejsza od operacji w trybie doraźnym może się okazać któraś z tych nowych technik - PAT lub PMT.

Wskazania

Niezwłoczna operacja rewaskularyzacyjna jest wskazana w przypadku ciężkiego niedokrwienia kończyny, czyli w stadium IIb i wczesnym stadium III. W razie zatoru tętnicy niezmienionej miażdżycowo zazwyczaj preferuje się embolektomię. Zatory tętnic niezmienionych miażdżycowo zwykle powodują ciężkie niedokrwienie (stadium IIb lub III) i dlatego najlepiej leczyć je operacyjnie. Wybierając między rewaskularyzacją przezskórną i operacyjną, należy mieć na uwadze fakt, że od podjęcia decyzji o operacji do uzyskania reperfuzji kończyny może upłynąć znacznie więcej czasu, niż można by się było spodziewać, a przyczyną opóźnienia bywają czynniki niezależne od chirurga (tj. dostępność sali operacyjnej, przygotowania do znieczulenia czy szczegóły techniczne związane z przeprowadzeniem operacji).

Wskazania do operacji w ostrym niedokrwieniu kończyny
Zalecenie: Niedokrwienie stwarzające bezpośrednie zagrożenie kończyny (stadium IIb i wczesne stadium III) najlepiej leczyć operacyjnie.

Technika operacji

Jeśli zatory lokują się w bliższej części kończyny lub gdy są powody, by sądzić, że utkwiły w tętnicach bez zmian miażdżycowych, najlepiej usuwać je operacyjnie. Jeśli nie wydobywa się już więcej skrzeplin, należy wykonać angiografię lub angioskopię, aby ocenić naczynia leżące dystalnie. W 1/3 przypadków część skrzeplin pozostaje i upośledzając odpływ krwi na obwód, może stać się przyczyną niepowodzenia leczenia. Najczęściej wykonuje się angiografię pod koniec operacji, przed zeszyciem tętnicy. W celu sprawdzenia efektu zabiegu polecana jest też fiberoendoskopia, ale metoda ta prawdopodobnie jest niewystarczająca do oceny tętnic na obwodzie.
Skrzepliny w tętnicach dystalnych można rozpuścić, stosując śródoperacyjnie leczenie fibrynolityczne. Wstrzykuje się na krótko do tętnicy dużą dawkę leku fibrynolitycznego, a potem przepłukuje naczynie lub powtarza embolektomię. Następnie powinno się ponownie wykonać angiografię oraz przeprowadzić ocenę kliniczną i badanie doplerowskie kończyny na stole operacyjnym. W ten sposób można ustalić, czy operacja doprowadziła do wystarczającej poprawy, czy też konieczne są kolejne próby usunięcia skrzepliny lub nawet wszczepienie pomostu omijającego. Zaleca się także przezskórną aspirację skrzepliny lub leczenie fibrynolityczne w trybie odroczonym, gdy zmniejszy się ryzyko krwotoku. Należy kontynuować wysiłki aż do momentu, gdy przeżycie kończyny wydaje się zapewnione. Ostatnią deską ratunku jest technika izolowanej perfuzji kończyny, która ogranicza ogólnoustrojowe skutki fibrynolizy.
Inaczej niż w przypadkach zatorów w zakrzepicy tętniczej należy znaleźć nie tylko pozostałą skrzeplinę, ale i zmianę, która spowodowała zakrzep. Zmiany zwężeniowe można często podejrzewać na podstawie zmian oporu przy wyciąganiu cewnika Fogarty'ego czy potrzeby opróżniania balonika cewnika w niektórych miejscach przy jego wyciąganiu. Angiografia wykonana na stole operacyjnym pomaga w tych przypadkach rozstrzygnąć, czy należy w danym przypadku wykonać PTA, czy też wszczepić pomost omijający. Na szczęście zakrzepica wikłająca zwężenie - dzięki wytworzonemu wcześniej krążeniu obocznemu - powoduje zazwyczaj niedokrwienie o mniejszym nasileniu. W takiej sytuacji chorzy mogą uniknąć operacji i zostać poddani miejscowemu leczeniu fibrynolitycznemu.

Angiografia okołooperacyjna
Zalecenie: Jeśli obraz kliniczny nie wskazuje jednoznacznie, że dostateczne krążenie w kończynie zostało przywrócone, czyli nie stwierdza się dobrze wypełnionego tętna, reaktywnego przekrwienia lub bardzo dobrego sygnału przepływu nad tętnicami dystalnymi w badaniu doplerowskim - należy wykonać śródoperacyjnie angiografię po to, by zlokalizować pozostałe zwężenia lub niedrożności wymagające dalszego leczenia. Badanie należy powtarzać, aż stwierdzi się usunięcie wszystkich skrzeplin.

Problemy okresu pooperacyjnego

Uszkodzenia reperfuzyjne

Uszkodzenia reperfuzyjne należą do najczęstszych powikłań. Nagłe przywrócenie napływu utlenowanej krwi do niedokrwionych mięśni prowadzi do wytwarzania i uwalniania wolnych rodników tlenowych, a wtórnie - do uszkodzenia komórek. Jeśli się nie spodziewa lub nie rozpozna tego powikłania, może się szybko rozwinąć zespół uciskowy przedziałów mięśniowych i martwica mięśni. Leczenie polega na nacięciu powięzi (fascjotomia). Zapobieganie uszkodzeniom reperfuzyjnym jest tematem wielu badań eksperymentalnych, ale dotychczas nie znaleziono skutecznego leczenia farmakologicznego do stosowania w praktyce klinicznej.
Do odległych powikłań należy też utrzymywanie się upośledzenia czucia i funkcji motorycznej. Utrata czucia w palcach i stopie zagraża powstaniem owrzodzeń neurotroficznych. Spotyka się je częściej u chorych z upośledzeniem funkcji motorycznej. Najczęstszą postacią przetrwałych zaburzeń nerwowych jest polineuropatia, ale opisywano również uszkodzenia pojedynczych nerwów. Do objawów uszkodzenia nerwów należą zaniki krótkich mięśni stopy połączone z bolesnymi dysestezjami, czego efektem są zaburzenia chodu. Leczenie polega na stosowaniu leków uśmierzających ból, butów ortopedycznych i fizjoterapii do chwili poprawy funkcji neuromotorycznych. Może to wymagać wielu miesięcy intensywnego leczenia.

Fascjotomia

Rutynowe wykonywanie fascjotomii w każdym przypadku byłoby nie do przyjęcia i powodowałoby wiele skutków niepożądanych, niemniej jednak w praktyce fascjotomię często wykonuje się zbyt późno. W celu ułatwienia decyzji o wykonaniu fascjotomii wprowadzono do praktyki pomiary ciśnienia w przedziałach mięśniowych. Nie ma jednak powszechnie przyjętej wartości ciśnienia, przy której powinno się wykonać fascjotomię. Należy ją również wykonać, jeśli po rewaskularyzacji obserwuje się narastanie niedokrwienia bez cech ponownego zamknięcia tętnicy. Konieczne jest wówczas długie nacięcie skóry i otwarcie wszystkich przedziałów mięśniowych aż do warstwy głębokiej grupy tylnej mięśni goleni, chyba że oglądając kończyny, stwierdzi się, iż nie ma martwicy mięśni ani obrzęku.

Fascjotomia w ostrym niedokrwieniu kończyn
Zalecenie: Należy wykonać fascjotomię jako pierwotny zabieg, jeśli ostre ciężkie niedokrwienie trwa długo lub gdy pojawiają się objawy narastania ciśnienia w przedziałach mięśniowych, niezależnie do tego, jaką metodą usunięto skrzeplinę.

Prawdopodobieństwo, że w pełni wystarczającą formą leczenia ONK będzie usunięcie skrzepliny lub zatoru, jest niewielkie. Jeśli zamknięcie tętnicy spowodował zator, należy znaleźć jego źródło i zastosować właściwe leczenie. Jeśli ostre zamknięcie spowodował zakrzep na podłożu zmian miażdżycowych, należy zastosować odpowiednie leczenie, by nie doszło do nawrotu ONK. Można to osiągnąć, wykonując zabieg wewnątrznaczyniowy lub operację metodą otwartą - zależnie od bilansu ryzyka związanego z interwencją i prawdopodobieństwa uzyskania trwałego dobrego efektu. Wyniki PTA w opublikowanych doniesieniach zależą od morfologii zmiany, doboru chorych i kryteriów oceny powodzenia - technicznego, klinicznego oraz drożności. Wyboru leczenia zmiany, która spowodowała zakrzep, nie należy wiązać ze sposobem usunięcia zakrzepu. Zastosowanie leczenia fibrynolitycznego nie powinno narzucać wykonania PTA, jeśli zmiany miażdżycowe są rozległe, gdyż w takim przypadku lepsze wyniki uzyskuje się, operując chorego. Podobnie trombektomia nie powinna narzucać wszczepienia pomostu omijającego, jeśli zmiana jest krótkoodcinkowa i nadaje się do poszerzania przezskórnego.

Leczenie zmian leżących u podłoża ostrego niedokrwienia kończyn
Zalecenie: Należy w każdym przypadku ustalić przyczynę ostrego niedokrwienia kończyny, na przykład źródło zatorów. Najlepiej zrobić to przed interwencją terapeutyczną.

Wybór metody leczenia zmian leżących u podłoża ostrego niedokrwienia kończyn
Zalecenie: Po przywróceniu napływu i ustaleniu przyczyny niedokrwienia metodę leczenia zmiany leżącej u podłoża ostrego niedokrwienia powinno się wybierać podobnie jak w przypadku niedokrwienia przewlekłego. Wyboru nie należy wiązać automatycznie z metodą usunięcia zakrzepu.

W przypadku starej zakrzepicy pomostu głównym celem leczenia jest usunięcie zakrzepu i skorygowanie zmiany, która doprowadziła do jego powstania. Zaburzenia napływu lub odpływu są zazwyczaj spowodowane postępem zmian miażdżycowych i powinny zostać skorygowane za pomocą PTA lub poprzez wszczepienie pomostu omijającego. Zmiany w samym pomoście zależą od jego rodzaju. Pomosty żylne mogą ulegać zwężeniu, zazwyczaj w miejscach zastawek. Po zastosowaniu leczenia fibrynolitycznego i uwidocznieniu zwężenia można je poszerzyć za pomocą PTA albo operacyjnie, przy czym zazwyczaj wybiera się tę drugą metodę, z uwagi na lepsze wyniki odległe. W pomostach wykonanych ze sztucznego materiału dochodzi do przerostu włóknisto-mięśniowego, zazwyczaj w dystalnym zespoleniu. Poszerzanie takich sprężystych zmian za pomocą PTA daje gorsze wyniki odległe niż w przypadku typowych ekscentrycznych zmian miażdżycowych. Dlatego wielu chirurgów uważa, że powinno się w tych przypadkach odsłonić zespolenie, wykonać trombektomię pomostu i poszerzenie zwężenia z wszyciem łatki albo przedłużyć pomost.

Leczenie heparyną należy rozpocząć zaraz po operacji. Blisko połowa zgonów pooperacyjnych spowodowana jest powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi i z tego względu wszyscy chorzy powinni po operacji otrzymywać leki przeciwkrzepliwe. Początkowo należy stosować heparynę (20 000-40 000 j.m. na dobę) przez pierwszy tydzień, a potem doustny antykoagulant przez co najmniej 3 miesiące.

Długotrwałe leczenie przeciwkrzepliwe po tromboembolektomii
Potrzeba dalszych obserwacji, aby stwierdzić, czy długotrwałe leczenie przeciwkrzepliwe jest potrzebne po skutecznej tromboembolektomii u chorych, u których nie stwierdzono źródła zatorów.