Opieka nad noworodkiem po urodzeniu - techniki i procedury
Długość trwania hospitalizacji
zwykle około 3 dni,
nie krócej niż 24 godziny, (niezbędne do wykonania szczepień określonych przez kalendarz szczepień).
Postępowanie z noworodkiem na sali porodowej
Sala porodowa powinna być ogrzana. Zalecana temperatura 24 - 26,5ºC.
W wyposażeniu powinien znajdować się termometr do pomiaru temperatury otoczenia.
Konieczny jest stały dostęp do będącego w gotowości stanowiska resuscytacyjno - zabiegowego (promiennik - inkubator otwarty).
Na promienniku powinien znajdować się gruby materac - min. 2,5cm - ogrzany!
Wyciszyć salę porodową ze zbędnego hałasu, ograniczyć liczbę osób do minimum.
Zmniejszyć oświetlenie, nie kierować strumienia światła na twarz noworodka.
Czynności które należy wykonywać to:
odśluzowanie noworodka tylko w wybranych przypadkach (trudności w oddychaniu, zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych), przy użyciu jałowego cewnika dołączonego do ssaka, unikać głębokiego i częstego odsysania - pobudzenie nerwu błędnego - bezdech, bradykardia.
ocena skuteczności oddychania (osuszenie, odessanie, pobudzenie przez dotyk wspierają prawidłowy oddech, podaż tlenu).
Działania szkodliwe:
Działania które dawniej były stosowane w ramach stymulacji
dotykowej u noworodków z bezdechem - mogą szkodzić i nie
powinny być stosowane.
Opukiwanie pleców ------stłuczenia
Ściskanie klatki piersiowej -----złamania, odma opłucnowa, zespół zaburzeń oddychania, zgon
Silny uciska na brzuch ----- pęknięcie wątroby lub śledziony, krwotok
Rozszerzanie zwieracza odbytu ----- rozdarcie, uszkodzenie
zwieracza odbytu
Stosowanie gorących lub zimnych kompresów lub kąpieli-----
hipotermia, hipertermia, oparzenia
Dmuchanie zimnym tlenem lub powietrzem na twarz lub ciało noworodka ------ hipotermia
pokazanie noworodka rodzicom stroną płci, identyfikacja,
noworodki donoszone, urodzone w dobrym stanie należy kłaść na brzuch matki, główką skierowaną do piersi.
noworodka należy okryć jałowymi, ciepłymi pieluchami,
odpępnienie (przy podejrzeniu o konflikt serologiczny lub przy zamartwicy należy natychmiast odpępnić noworodka - dłuższy kikut pępowiny ok. 8 - 10cm,
ocena stanu noworodka wg. Skali Apgar,
przekazanie dziecka do kącika noworodkowego.
Pobieranie badań z pępowiny
badanie grupy krwi i czynnika Rh,
badanie odczynu Coombsa u matek Rh ujemnych,
badanie w kierunku wykrycia infekcji (kiła, toksoplazmoza, różyczka, cytomegalia,
badanie gazometryczne (PaO2, PaCO2,pH)
Oznakowanie noworodka po urodzeniu
Jest to czynność o podstawowym znaczeniu i powinno się ją wykonać natychmiast po urodzeniu, przed odpępnieniem.
Na lewym przedramieniu należy umieścić plastikową opaskę z karteczką na której zapisuje się: nazwisko i imię matki, płeć dziecka, data i godzina urodzenia.
Przed założeniem opaski matka powinna sprawdzić dane dziecka zapisane na opasce.
Przykładowe wypełnienie opaski: Kowalska „C” Anny ur. 20.11.2008r, godz. 10.30, m.c. 3500g, dł. 56cm.
Opaski nie wolno zdejmować podczas pobytu dziecka na oddziale.
Przy wypisie do domu noworodek powinien mieć opaskę na przedramieniu.
Ocena stanu noworodka
Wstępna ocena - na sali porodowej:
adaptacja noworodka po urodzeniu - oddychanie, krążenie,
istnienie wad wrodzonych,
urazy okołoporodowe.
Skala Apgar:
Ocena w 1, 5, 10 minucie,
10-8 pkt - stan dobry,
7-4 pkt - stan średni,
3 -0 pkt - stan ciężki
Ocena stanu noworodka - skala Apgar
Przekazanie noworodka do kącika noworodkowego
Układa się dziecko w pozycji drenażowej - główka niżej niż tułów - ewakuacja ewentualnej wydzieliny.
Nie kąpie się dziecka.
Należy osuszyć skórę dziecka z wód płodowych ogrzaną pieluszką.
Należy zaopatrzyć kikut jałowym opatrunkiem, zastosować octenisept.
Zabezpieczenie pępowiny
Na kikut pępowiny zakłada się jałowy zacisk w odległości 2-3cm od pierścienia pępkowego.
Zaopatrzyć kikut jałowym opatrunkiem - 6-12h.
Po założeniu zacisku i odcięciu zbywającej części sprawdzić naczynia pępowinowe.
Należy sprawdzić czy zacisk obejmuje pępowinę w całości.
Zacisk może być zdjęty w 2 dobie życia.
Kikut pępowiny odpada 10 - 14 doby.
Pomiary ciała
masa ciała,
długość ciała,
obwód główki,
obwód klatki piersiowej,
obwód brzuszka,
długość SI.
Profilaktyka zakażenia spojówkowego.
Nie później niż 30 minut po porodzie należy
wykonać:
Zabieg Credego - zakroplenie do worka spojówkowego 1% azotanu srebra jako profilaktyka rzeżączkowego zapalenia spojówek.
Podanie 0,5% maści - erytromycyny, 1% maści - tetracykliny.
Pielęgnowanie i obserwowanie dziecka w oddziale noworodkowym
Po upływie 2 godzin od porodu noworodek wraz z mamą przekazany jest do oddziału noworodkowego.
Przyjmując dziecko należy zwrócić uwagę na:
Tożsamość noworodka.
Ocenić stan noworodka: otarcia, zabarwienie skóry, krwiaki, znamiona, oddanie smółki.
Sprawdzić zabezpieczenie kikuta pępowiny.
Ocenić interakcję matka - dziecko (dla zapewnienia bezpieczeństwa dziecku).
System organizacji oddziału - rooming-in.
Sprzyja to:
karmieniu noworodka wg. potrzeb,
pogłębieniu więzi matka-dziecko,
poznawaniu reakcji i potrzeb,
edukacji matek.
Początkowo czynności pielęgnacyjne wykonuje położna ( matki po cięciu cesarskim).
Obserwacja :
oddechy,
zabarwienie skóry,
zabarwienie błon śluzowych,
zmiany skórne (otarcia, odparzenia, potówki, wysypka, odczyny ciążowe),
ciepłota ciała,
masa ciała,
kikut pępowiny, odruchy,
oddawanie moczu, stolca,
zachowania i reakcja na bodźce zewnętrzne.
Czynności higieniczne:
kąpiel,
toaleta kikuta pępowinowego,
pielęgnacja pośladków, noska, uszu,
zmiana pieluszki, zmiana ubranek,
obcinanie paznokci, spacery,
Karmienie: piersią (przeciwwskazania), sztuczne,
Stymulacja rozwojowa: masaż itd.
Szczepienia
Przed upływem 12 godzin (24) od porodu należy
zaszczepić noworodka przeciwko:
WZW - wirusowe zapalenie wątroby typu B.
Szczepienie przeprowadza się w 3 dawkach, 0,2,6 miesiącu życia - domięśniowo w udo.
BCG - gruźlica - śródskórnie, w zewnętrzną 1/3 górną część lewego ramienia.
Dziecku matki Hbs (+) należy podać immunoglogulinę anty - Hbs.
Przeciwwskazania:
szczep. przeciw WZW B (choroba z podwyższoną temperaturą, nadwrażliwość na składniki szczepionki, nie wyrównany stan kliniczny),
szczep. przeciw gruźlicy (wcześniactwo m.c <2000g, poród przed 32 t.c., ciężki uraz okołoporodowy, konflikt serologiczny, zakażenie potwierdzone badaniem bakteriologicznym, ostre stany chorobowe).
Profilaktyka krwawienia z niedoboru witaminy K u noworodków i niemowląt
u noworodków z m.c.<1500g - 0,3mg im,
u noworodków z m.c. >1500g - 0,5mg im. lub 2mg doustnie,
noworodki z grupy ryzyka (poród zabiegowy, zamartwica, hipotrofia, zespół aspiracji smółki, leki u matki [karbamazepina, fenytoina, barbiturany, cefalosporyny, rifampicyna, pochodne kumaryny]) - 0,5mg im.
noworodkom karmionym tylko pokarmem matki po ukończeniu 2 tygodnia życia podaje się doustny preparat witaminy K (Vita K) aż do ukończenia 3mż. w dawce 25 mikrogramów na dobę -1ml.
noworodkom karmionym piersią z przewlekającą biegunką, przedłużającą się żółtaczką, przejściową cholestazą - 50 mikrogramów na dobę.
TESTY PRZESIEWOWE WYKONYWANE U NOWORODKÓW
Test przesiewowy - wstępna identyfikacja chorób, zaburzeń lub wad (nierozpoznanych dotychczas) uzyskanie szybkich metod badania.
Cel stosowania testów przesiewowych:
wczesne wykrycie zaburzeń - leczenie zaburzeń w okresie gdy można odwrócić proces chorobowy,
zahamowanie tempa rozwoju zaburzeń.
Rodzaje i terminy testów przesiewowych wykonywanych u noworodków:
Zaburzenia rozwoju somatycznego: pomiar masy ciała, długości ciała , obwodu głowy i klatki piersiowej; 0- 4 doba,
Wrodzona dysplazja stawów biodrowych; 0-4 doba,
Zaburzenia słuchu; od 1 doby,
Fenyloketonuria (test bibułowy) od 48 godz. życia
Wrodzona niedoczynność tarczycy (test bibułowy) od 48 godz. życia,
Mukowiscydoza; od 48 godz. życia,
Wnętrostwo; od urodzenia,
Zaburzenia widzenia; 3 tydzień,
Usg. głowy przezciemieniowe; do 1 miesiąca życia.
Zaburzenia w rozwoju somatycznym
W celu wykrycia zaburzeń rozwoju somatycznego dokonuje się pomiarów:
masy ciała,
długości ciała,
obwodu głowy,
i porównuje powyższe pomiary w stosunku do wieku płodowego.
W oparciu o badanie dużych populacji noworodków opracowano siatki centylowe uwzględniając urodzeniową masę ciała, długość ciała, obwód głowy.
W każdej grupie noworodków zakwalifikowanych według wieku płodowego (przedwcześnie urodzonych, donoszonych, urodzonych po terminie) są:
noworodki odpowiednie do wieku płodowego AGA (Appropriate for gestational age)
wartość urodzeniowej masy ciała mieści się w kanale normy,
noworodki małe do wieku płodowego SGA (Small for gestational age)
wartość urodzeniowej masy ciała znajduje się poniżej 10 percentyla,
noworodki za duże do wieku płodowego LGA (Large for gestational age)
wartość urodzeniwej masy ciała znajduje się powyżej 90 percentyla.
Zasady pobierania krwi noworodka do badania przesiewowego.
Każdy noworodek żywo urodzony musi mieć przypisany kod z numerem na specjalnej bibule testowej, opatrzonej danymi dziecka, co pozwala na jednoznaczną identyfikację.
Krew do badań pobiera się między 48 -72 godziną życia, dopuszcza się warunkowe pobieranie drwi w razie wczesnego wypisu, czyli po 24 godzinach od urodzenia.
Jeśli noworodek jest przekazywany do innego szpitala/oddziału przed upływem 24 godz., należy pobrać krew, zaznaczając wiek w godzinach i dołączając drugą bibułę z nowym kodem.
Pobieranie krwi kapilarnej - dozwolone miejsca wkłucia
Dzieciom z niską urodzeniową masą ciała (<1500g) należy pobrać drugą próbkę krwi w wieku 14-21 dni.
Na bibule znajduje się 6 krążków, których nie wolno dotykać rękami.
Przed rozpoczęciem zabiegu należy wypełnić długopisem wszystkie rubryki na bibule.
Zdezynfekować miejsce wkłucia. Przetrzeć miejsce wkłucia gazikiem i pobrać dużą kroplę krwi na bibułę, wypełniając nią wszystkie kółka tak, aby krew przesiąkła bibułę na całej powierzchni obrysowanego pola.
Jeżeli noworodek będzie przewieziony do innego szpitala należy krew pobrać przed upływem 24h od porodu, a następnie pobrać ją ponownie między 3 a 7 dniem życia.
Wykrywanie zaburzeń słuchu
Upośledzenie słuchu u dzieci dotyczy (w różnym stopniu) 2-3%.
Nie rozpoznanie wady do drugiego roku życia zaburza prawidłowy rozwój mowy, nauki języka i zdolności poznawcze oraz rozwój społeczny.
Fundacja W.O.Ś.P. uruchomiła Program Powszechnych Przesiewowych Badań Słuchu Noworodków i zakupiła sprzęt do badań przesiewowych oddziałom noworodkowym.
Metody wczesnej oceny słuchu:
metoda otoemisji akustycznej - TEOAE - czułość określa się na 83%, jest to pomiar otoemisji akustycznej wytwarzanej przez komórki słuchowe ślimaka w odpowiedzi na bodziec jakim jest trzask.
potencjały słuchowe z pnia mózgu -ABR - audiometria, odpowiedź wywołana z pnia mózgu,
audiologiczne badania behawioralne-ocena reakcji motorycznej na bodźce dźwiękowe.
Czynniki ryzyka zaburzeń narządu słuchu:
Zaburzenia słuchu w rodzinie.
Choroby zakaźne w ciąży (TORCH, grypa, kiła, świnka).
Leki ototoksyczne (aminoglikozydy, furosemid).
Masa ciała < 1500g oraz wiek płodowy < 33 tyg. ciąży.
Niedotlenienie wewnątrzmaciczne i okołoporodowe, punktacja wg skali Agar < 3 pkt. w 1 min życia oraz <5 pkt. w 5min życia).
Hiperbilirubinemia (> 18 mg%) i choroba hemolityczna w zakresie czynnika Rh.
Wentylacja mechaniczna dłuższa niż 5 dni.
Wady rozwojowe (zwłaszcza w obrębie głowy i szyi).
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Termoregulacja
Noworodki są homeotermiczne (stałocieplne).
Zdolność do utrzymywania stałej temperatury ciała jest ograniczona.
Mechanizmy utraty ciepła:
konwekcja (utrata ciepła do otaczającego powietrza),
promieniowanie (oddawanie ciepła z powierzchni skóry do otaczających zimniejszych powierzchni),
parowanie (utrata ciepła w czasie wysychania wilgotnej skóry lub wraz z wydychanym powietrzem),
przewodzenie (utrata ciepła do przedmiotów bezpośrednio stykających się z ciałem noworodka).
Prawidłowa temperatura głęboka wynosi - 37ºC (36,5-37,5)
Prawidłowa temperatura powierzchowna wynosi - 36,5ºC (36,2-37,2)
Temperaturę głęboką mierzy się w odbycie.
Temperaturę powierzchniową mierzy się na powierzchni ciała- brzuch nad wątrobą.
Umiarkowana hipotermia - 32-36C.
Ciężka hipotermia - poniżej 32C.
Hipotermia najczęściej występuje:
u noworodków po zabiegach resuscytacji,
u wcześniaków,
u noworodków z wylewami do OUN,
u noworodków z dużą przepukliną pępkową i innymi wadami.
Objawy:
obniżenie wewnętrznej temperatury ciała,
zalegania,
różowa skóra,
bradykardia,
tachypnoe,
bezdechy,
zmniejszenie aktywności,
zmniejszenie odpowiedzi na bodźce.
Hipertermia:
Stanowi następstwo przegrzania,
Urazu okołoporodowego,
Jako objaw zakażenia u noworodków (występuje rzadko bezpośrednio po urodzeniu).
Zaburzenia termoregulacji
U wcześniaków występują trudności z utrzymaniem stałej temperatury ciała. Przyczyną jest:
wzmożona utrata ciepła (przewodzenie, konwekcja, parowanie, promieniowanie),
mała ilość tkanki tłuszczowej białej i brązowej (u noworodków brunatna tkanka stanowi 5% masy ciała, a u wcześniaka 1%),
wysoki wskaźnik powierzchni do masy ciała,
ograniczona możliwość wytwarzania ciepła.
Następstwa oziębienia
W wyniku oziębienia dochodzi do zaburzeń czynnościowych i metabolicznych.
Stres z zimna powoduje skurcz naczyń, ogranicza perfuzję krwi przez tkanki, nasila kwasicę metaboliczną, hipoglikemię, hipoksję co wpływa na zahamowanie wytwarzania i wydzielania surfaktantu w płucach oraz czynność innych narządów (OUN).
Zapobieganie utracie ciepła
zapewnić optymalną temperaturę ciała na sali porodowej,
w trakcie wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych umieszczać noworodka pod promiennikiem ciepła,
wcześniaki, noworodki z zaburzeniami adaptacyjnymi, chore należy umieścić w zamkniętym ogrzanym inkubatorze.
umieszczać noworodka z dala od przeciągów, otworów wentylacyjnych, zimnych ścian i okien,
po urodzeniu natychmiast noworodka osuszyć,
pierwszą kąpiel odłożyć do momentu stabilizacji stanu i temperatury ciała,
pilnować aby ubranka i pieluszki były suche,
kontrolować przepływ gazu,
podawać tlen ogrzany i nawilżony,
po urodzeniu ubrać noworodka w ciepłą bieliznę,
kłaść noworodka na izolującym podłożu,
ogrzewać przedmioty używane do badania,
odsłaniać do badania tylko niezbędne części ciała.
Pobieranie moczu do badań diagnostycznych
Obserwacja diurezy i oznaczanie każdej mikcji,
Ważenie pieluch,
Zakładanie samoprzylepnych jałowych woreczków,
Cewnikowanie pęcherza moczowego,
Nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego.
Pobieranie moczu na badanie ogólne
Przemyć krocze (oktenisept) używając jałowych gazików.
Osuszyć krocze jałowymi gazikami.
Na suche krocze przylepić woreczek do zbierania moczu.
Założyć pieluszkę, ubrać, zawinąć dziecko w becik.
Ułożyć dziecko tak aby pośladki znajdowały się poniżej tułowia.
Opieka nad noworodkiem wypisanym do domu
Zalecenia dla rodziców:
Zasady codziennej pielęgnacji:
ubieranie noworodka (przegrzewanie),
zmiana pieluch (szerokie zawijanie),
toaleta kikuta pępowiny,
toaleta pośladków,
kąpiel.
Zapobieganie błędom pielęgnacyjnym:
potówki,
pleśniawki,
pieluszkowe zapalenie skóry,
ciemieniucha i inne,
przegrzanie lub oziębienie dziecka,
Postępowanie pielęgnacyjne w stanach adaptacyjnych:
żółtaczka fizjologiczna,
fizjologiczny wzrost ciepłoty ciała,
odczyny ciążowe,
rumień toksyczny,
fizjologiczny ubytek masy ciała,
adaptacja przewodu pokarmowego,
Żółtaczka fizjologiczna - ujawnienie się w 2-3 dobie (u wcześniaków 3-4 dobie życia).
Największe stężenie występuje w 4-5 dobie.
Stężenie bilirubiny nie przekracza 12 mg% w 4 dobie życia u noworodków donoszonych a 15 mg% w 7 dobie życia (u wcześniaków).
Samoistne ustępuje między 7 a 14 dobą życia.
Dobry stan kliniczny noworodka, wyniki badań laboratoryjnych, poza stężeniem bilirubiny, nie odbiegają od normy.
Żółtaczka zaczyna się od zabarwienia białkówek oczu i twarzy. Wraz ze wzrostem poziomu bilirubiny obejmuje niższe partie: tułów, brzuch, nogi i stopy.
Objawy ustępują w odwrotnej kolejności.
Pielęgnacja noworodka podczas fototerapii
sprawdzić urządzenia służące do fototerapii (prawidłowe założenie ochrony świetlówki),
położyć noworodka w inkubatorze,
zabezpieczyć oczy dziecka,
odsłonić jak największą powierzchnię skóry dziecka,
kontrolować, czy bezpośrednio ze skórą dziecka nie stykają się plastikowe elementy, (przyczyna oparzeń),
ograniczyć stosowanie na skórę kremów, maści i leków działających miejscowo, (podrażnienia skóry w trakcie leczenia światłem),
zachować prawidłową odległość lampy do fototerapii - 40-45cm,
prowadzić fototerapię według zaleceń ciągłą lub przerywaną (notować czas naświetlania),
regularnie zmieniać pozycję dziecka, co 3 godziny,
kontrolować ciepłotę ciała oraz opaskę - przemywanie oczu 0,9% NaCl,
osłonić przed światłem umieszczony na skórze dziecka czujnik,
monitorować nawodnienia dziecka (bilans płynów, masa ciała),
zwiększyć podaż płynów (wcześniaki - nieodczuwalna utrata wody może wynosić 100%),
obserwować skórę pośladków ze względu na częste oddawanie luźnych stolców,
częsta zmiana pieluch,
obserwować ilość stolców, konsystencję i kolorystykę,
kontrolować poziom bilirubiny,
pielęgnować kikut pępowinowy,
obserwować aktywność dziecka,
utrzymywać ciało i otoczenie dziecka w czystości,
dodać drugie źródło światła (lampa do fototerapii, materacyk) gdy poziom bilirubiny jest wysoki,
całkowicie rozebrać dziecko zdjąć pampersa (wcześniaki),
okryć inkubator materiałem,
w trakcie pobierania badań wyłączać lampy do fototerapii w celu uniknięcia zafałszowania wyników,
ochraniać podawane leki przed działaniem światła w trakcie fototerapii,
ochraniać preparaty i dreny przy podaży masy erytrocytarnej (możliwość wystąpienia hemolizy),
umożliwić utrzymanie więzi i kontaktu rodziców z dzieckiem (karmienie piersią),
informować rodziców o wykonywanych czynnościach pielęgnacyjnych,
po zakończeniu fototerapii obserwacja noworodka powinna trwać około 24 godziny (możliwość wzrostu bilirubiny).
Działania uboczne fototerapii:
Niebieskie światło może powodować u personelu: zmęczenie lub pobudzenie, bóle głowy, czasem wymioty,
Zwiększenie nieodczuwalnej utraty wody (o 20-40% u noworodków donoszonych, a nawet do 100% u przedwcześnie urodzonych),
Przyspieszenie pasażu jelitowego, luźne stolce i biegunka
Rumień i wysypki skórne,
Hipokalcemia u wczesniaków,
Uszkodzenie siatkówki oka i wywołanie zapalenia spojówek (konieczne zasłanianie oczu),
Przebarwienia skóry (zespół brązowego dziecka),
Zmiana metabolizmu DNA (osłona gonad u chłopców),
Zmiana szybkości przepływu mózgowo-rdzeniowego u wcześniaków.
Fizjologiczny wzrost temperatury ciała - około 3 - 4 doba, w okresie maksymalnego spadku masy ciała,
Postępowanie:
przystawianie do piersi,
kąpiele chłodzące,
prawidłowa temperatura i wilgotność otoczenia.
Zaburzenia hormonalne
W pierwszych dobach życia u noworodka mogą występować tzw. „odczyny ciążowe”. Są to przejściowe zmiany spowodowane hormonami mamy (estrogeny, gonadotropiny).
u noworodków obu płci może wystąpić powiększenie gruczołów sutkowych z gromadzeniem się miernej ilości wydzieliny podobnej swoim składem do siary (pod wpływem prolaktyny).
u dziewczynek około 7 doby może wystąpić niewielkie krwawienie z pochwy.
Fizjologiczny spadek masy ciała
Występuje w pierwszych dobach życia, szczyt osiąga w 3-4 dobie. Obniżenie masy ciała wynosi około 10% urodzeniowej masy ciała.
Związany jest z oddaniem smółki, moczu, utratą wody w wyniku parowania, wysychaniem pępowiny, ograniczoną zdolnością zagęszczania moczu, późnym karmieniem.
Zapobieganie nadmiernemu spadkowi sprzyja unikanie przegrzewania, jak najwcześniejsze karmieniem.
Adaptacja przewodu pokarmowego - Noworodek przyjmuje jeden z dwóch rodzajów pożywienia (pokarm mamy, mleko sztuczne). Wydala kilka rodzajów stolców.
Kolor i konsystencja kołu może się zmieniać z dnia na dzień, z jednego wypróżnienia na drugie.
lepkie, jakby smoliste, ciemnozielone - smółka, pierwszy stolec noworodka
grudkowate, zielonkawożółte, brązowe - stolce przejściowe, zaczynają się pojawiać w 3-4 dobie po porodzie
ziarenkowate, grudkowate, o konsystencji musztardy, jasnożółte, musztardowe, intensywnie zielone - prawidłowe stolce dziecka karmionego piersią
żółtobrązowe, jasnożółte lub brązowozielone o bardziej stałej konsystencji - prawidłowe stolce dziecka karmionego mieszanką
częste, wodniste, bardziej zielonkawe niż zazwyczaj - biegunka
twarde, jakby granulkowate, obecność śluzu lub krwi - zaparcia
zielone, ciemnobrązowe lub czarne - od preparatów zawierających żelazo
ze smużkami krwi - pęknięcie odbytu lub uczulenie na mleko
śluzowate, zielone lub jasnożółte - infekcja wirusowa (przeziębienie, zaburzenia żołądkowe)
Zalecenia dla rodziców cd.
Pielęgnacja miejsca po szczepieniu BCG
Techniki prawidłowego przystawiania do piersi
Sposób układania dziecka po posiłku
Postępowanie w przypadku wystąpienia kolki jelitowej
Zapewnienie prawidłowych warunków w których będzie przebywał noworodek
Spacery
Wizyta patronażowa, kontrola stanu zdrowia w przychodni, szczepienia.
Wizyty patronażowe - działania profilaktyczne.
Cele:
Opieka nad noworodkiem i niemowlęciem.
Przeprowadzenie instruktażu w zakresie pielęgnacji noworodka.
Promowanie zachowań prozdrowotnych rodziców.
Identyfikowanie czynników ryzyka w rodzinie.
Zasady pielęgnacji noworodka, niemowlęcia:
Zapewnienie dziecku odpowiedniego mikrośrodowiska - wyposażenie kącika dziecięcego (jasny, suchy, czysty pokój, zestaw zabawek odpowiednich do wieku).
Regularność bodźców - ustalony rytm dobowy (kąpieli, zabaw, snu) ułatwia noworodkowi adaptację do nowych warunków, a następnie prawidłowy rozwój układu nerwowego.
Uwarunkowania psychologiczne - atmosfera spokoju, miłości, poczucia bezpieczeństwa, wykorzystywanie czasu pielęgnacji do zabawy i rozmowy z dzieckiem pozwalają na rozwój dziecka i kształtowanie prawidłowych relacji między rodzicami a dzieckiem.
Ubrania - czyste, niekrępujące ruchów, z naturalnych surowców, pranie w proszkach przeznaczonych dla tej grupy wiekowej, bez płynów do płukania.
Wyeliminowanie szkodliwych czynników środowiskowych (dym tytoniowy, chemikalia).
Higiena (mycie rąk, aseptyczne przygotowywanie posiłków, wietrzenie pomieszczeń, unikanie kontaktu z osobami chorymi).
Pielęgnacja skóry.
Pielęgnowanie pępka.
Higiena jamy ustnej (pleśniawki, mycie dziąseł i zębów).
Przewijanie, zmiana ubrania.
Używanie właściwych preparatów do pielęgnacji skóry noworodków i niemowląt.
Kąpiel:
Duża utrata ciepła przez parowanie wilgotnej skóry - konieczna temperatura około 25şC, zamknięte okna, wcześniejsze przygotowanie ręczników i ubrań, wanienki z wodą o temperaturze 36şC.
Kąpać należy przed karmieniem, o stałej porze dnia.
Kąpiel całego ciała z zastosowaniem mydła nie jest zalecana częściej niż 3 razy w tygodniu.
Codziennie należy myć twarz, pośladki, krocze i ręce.
Kąpać należy z dbałością o bezpieczeństwo dziecka.
Hartowanie obejmuje:
Kąpiele powietrzne - stopniowe przyzwyczajanie dziecka do działania powietrza na obnażone ciało. Powinny trwać od 3min.
Pobyt na świeżym powietrzu.
Spacery niewskazane przy temperaturze poniżej 10şC i powyżej 30şC, a także przy silnym wietrze.
Obmywanie chłodną wodą w czasie upałów.
Bardzo ważna jest ochrona przed szkodliwym działaniem promieni słonecznych - unikanie ekspozycji niemowląt do 6 miesiąca życia na bezpośrednie działanie promieni słonecznych.
Układnie dziecka:
Układanie na brzuchu ułatwia rozwój psychomotoryczny przez ćwiczenie mięśni szyi, pleców i ramion, sprzyja prawidłowemu kształtowaniu stawów biodrowych. Przez poszerzenie pola widzenia dziecka stymuluje jego rozwój.
Ucisk ciężaru tułowia na brzuszek ułatwia odchodzenie gazów z żołądka i jelita, więc przeciwdziała kolkom.
Przy pozycji na boku konieczne zmienianie stron.
Leżenie wyłącznie na wznak powoduje spłaszczenie potylicy.
Bezpieczeństwo i zapobieganie urazom:
Bezpieczne łóżeczko.
Bezpieczny transport - fotelik samochodowy ustawiony tyłem do kierunku jazdy.
Sprawdzenie, jakie zagrożenia zdrowia dziecka wiążą się z sytuacją rodzinną:
Złe warunki materialne, samotne rodzicielstwo.
Nałogi (narkomania, alkoholizm, nikotynizm)
Maltretowanie dziecka.
Zaniedbywanie dziecka.
Wadliwe postawy rodzicielske.
Problemy dotyczące zdrowia psychicznego rodziców.
Czynniki wpływające negatywnie na skórę noworodka
Fizyczne i mechaniczne uszkodzenie skóry:
czynności związane z pobieraniem badań, kaniulacja naczyń, iniekcje, wynaczynienie krwi i leków,
zmiany w postaci martwicy skóry i śluzówek będące efektem ubocznym intubacji i stosowania nCPAP,
uszkodzenia w wyniku stosowania materiałów opatrunkowych i ich usuwania (zerwania naskórka podczas zdejmowania plastrów i przylepców),
otarcia naskórka przy goleniu skóry owłosionej,
otarcia przez szorstką bieliznę,
urazowa pielęgnacja (paznokcie personelu, nieprawidłowa fizykoterapia),
zmiany miejscowe po stosowaniu worków na mocz i sond.
Uszkodzenia hipo- i hipertermiczne:
niewłaściwa temperatura otoczenia,
narażenie na zimne bodźce (ręce personelu, słuchawki lekarskie, kąpiel, środki pielęgnacji skóry),
przegrzanie (promienniki, termofory, nieprawidłowa temperatura kąpieli, nieprawidłowe zastosowanie folii ochronnych, elektrody podgrzewane - od pomiaru pO2, pCO2),
oparzenia chemiczne,
środki dezynfekujące.
Zwiększona absorpcja - dotyczy wszelkich substancji stosowanych zewnętrznie na skórę
środki znieczulające,
leki pod postaciami płynów i maści: antybiotyki, sterydy, salicylany, estrogeny - skóra wcześniaka urodzonego poniżej 34 tygodnia ciąży wykazuje 100 - 1000 - krotnie większą absorpcję w stosunku do skóry noworodka donoszonego,
środki dezynfekujące - fiolet gencjany, alkohol, jodyna, azotan srebra, kwas borny, chloroheksydyna - u noworodków urodzonych poniżej 27 tygodnia opisano występowanie martwicy po zastosowaniu alkoholu,
środki stosowane do usuwania plastrów - benzyna, eter,
środki pielęgnacji skóry - woda, mydła niemodyfikowane, oliwki, pudry.
Kolonizacja uszkodzonej skóry:
nadmierny nie uzasadniony kontakt z dzieckiem,
stosowanie agresywnych technik monitorowania i terapii,
nieprzestrzeganie reżimu sanitarnego i zasad higieny - mycie rąk!
konieczność prowadzenia terapii noworodka poza macierzystym ośrodkiem - zwiększone ryzyko zakażenia na kolejnych etapach opieki,
hospitalizacja noworodków wraz ze starszymi dziećmi,
obecność patogennej flory oddziałowej.
Zmiana potencjału elektrycznego skóry - ułatwienie kolonizacji w obrębie kanału wkłucia - wprowadzanie metalowych igieł.
Zwiększona utrata wody przez skórę w wyniku przegrzania, obniżonej wilgotności otoczenia, niepokoju, utraty naskórka, oparzeń, fototerapii.
Niedokrwienie, martwica uciskowa - przyczyną mogą być opatrunki, unieruchomienie, nieprawidłowo zabezpieczone kaniule, rurki intubacyjne, sondy, mankiety, krwiaki, odleżyny.
Zalecenia dotyczące pielęgnacji skóry noworodka
Kąpiel z zastosowaniem mydła nie jest zalecana częściej niż 3 razy w tygodniu. Tylko w uzasadnionych przypadkach należy używać łagodnych nie perfumowanych mydeł.
U noworodków z bardzo niedojrzałą skórą (poniżej 28 t.c.) unika się zarówno kąpieli jak i mydeł - przez pierwszy tydzień. Twarz, ręce, pośladki i krocze powinny być myte codziennie.
Powikłaniem zbyt częstego stosowania mydeł są: wysuszenie, podrażnienie, zaburzenie naturalnego pH skóry.
Nawilżanie. Skóra sucha, lekko złuszczająca się nie jest u noworodków zjawiskiem nieprawidłowym.
W codziennej pielęgnacji zalecane jest stosowanie środków nawilżających tylko dla skóry bardzo suchej, skłonnej do pęknięć i tworzenia szczelin. Najlepiej stosować środki wolne od barwników i dodatków zapachowych.
Celem natłuszczania jest poprawa nawodnienia warstw naskórka oraz względy estetyczne. Powikłaniem stosowania substancji nawilżających są zaburzenia mikroflory, kwasowości skóry oraz uczulenia.
Pieluszkowe zapalenie skóry. Zapobieganie obejmuje częstą zmianę pieluszek dla zachowania skóry w suchości.
Jeżeli doszło do podrażnienia skóry przez stolec, należy używać maści ochronnej zawierającej tlenek cynku, chroniącej uszkodzoną skórę przed dalszym kontaktem ze stolcami. Jeżeli pojawiła się wysypka pochodzenia grzybiczego, należy stosować odpowiednie maści przeciwgrzybicze lub pudry z niewielką ilością (0,5%) hydrokortyzonu dla ograniczenia stany zapalnego.
Do dezynfekcji przed zabiegami połączonymi z przerwaniem ciągłości skóry zaleca się stosowanie wyłącznie ogrzanych preparatów roztworów dezynfekujących.
Skóra powinna schnąć przez około 60 sekund przed nakłuciem. Następnie, po zabiegu usuwa się resztki środka dezynfekującego jałową wodą. Nie stosuje się alkoholu izopropylowego u bardzo małych noworodków.
5. Ważne jest, by możliwie jak najrzadziej używać przylepców i opatrunków. U małych dzieci, z wrażliwą skórą, należy zawsze umieszczać pomiędzy skórą a plastrem mocującym bariery ochronne.
Konieczne jest częste zmienianie miejsc mocowania elektrod EKG.
Równie ważne jest utrzymanie właściwej termoregulacji i zapobieganie urazom termicznym. Jeżeli są stosowane materacyki grzewcze, ich temperatura nie powinna nigdy przekraczać 40şC, a pozycja noworodka powinna być zmieniana początkowo co 15 minut, potem co 1 do 2 godzin.
Postępowanie z miejscami uszkodzonymi powinno być możliwie łagodne i proste.
W wielu sytuacjach wystarczy utrzymywanie uszkodzonego obszaru w czystości i suchości oraz zapobieganie wtórnym urazom. Miejsca uszkodzone można chronić przed zanieczyszczeniem, stosując przezierne opatrunki. Maści czy innych miejscowych postaci antybiotyków należy używać jedynie w niezbędnych sytuacjach. Należy uwzględniać ewentualne niekorzystne oddziaływanie (miejscowe, uogólnione) wszystkich substancji stosowanych na skórę.
Niezmiernie ważna jest prewencja powikłań związanych ze stosowaniem kaniul dożylnych.
Należy pamiętać o zapobieganiu wynaczynieniom i martwicy/niedokrwieniu w wyniku ucisku.
Paluszki rąk i stóp muszą być zawsze widoczne, jeżeli dana kończyna jest używana do monitorowania lub terapii dożylnej.
Rekomendacje dotyczące pielęgnacji skóry niedojrzałego noworodka w OITN
Skóra wcześniaka wymaga podczas codziennej pielęgnacji innego traktowania niż skóra noworodka donoszonego.
Kąpiel jest dla małego wcześniaka poważnym stresem i nie powinna być zabiegiem obligatoryjnym. Czynność tę należy zawsze przeprowadzać w ten sposób, by nie powodować pogorszenia stany noworodka. W OITN unika się kąpieli noworodka w niestabilnym stanie ogólnym. Z zasady, u dzieci przebywających w inkubatorze kąpiel odbywa się w jego wnętrzu.
Do tego celu używa się indywidualnych miseczek wypełnionych odpowiednio ogrzaną wodą.
U wcześniaków w okresie pierwszych dwu tygodni życia stosuje się jałową wodę.
Jedynie u noworodków dojrzałych bądź wcześniaków w wieku powyżej dwu tygodni dopuszcza się stosowanie specjalnych mydeł o neutralnym lub alkalicznym pH. Użycie mydeł jest wówczas ograniczone do niezbędnego minimum, np. pielęgnacji pośladków.
Do pielęgnacji wcześniaka nie zaleca się stosowania pudrów.
Użycie środków natłuszczających jest kontrowersyjne. Celem ich stosowania jest poprawa nawodnienia warstw naskórka. Najczęściej stosuje się oleje mineralne, olej z oliwek, pochodne nafty, maści z dodatkiem witamin A, D, E.
Kremy firmowe zawierają dodatki pod postacią substancji zapachowych i barwników. Środki te mogą niekorzystnie oddziaływać na kwasowość skóry i jej mikroflorę. Zdarzają się również odczyny uczuleniowe.
Substancje natłuszczające powinny być stosowane po uprzednim umyciu skóry ciepłą wodą. Zastosowany poprzednim razem środek musi zostać całkowicie usunięty.
Z uwagi na zdolność wchłaniania przez skórę naturalnych kwasów tłuszczowych rośnie popularność stosowania olejów roślinnych (oleju słonecznikowego, oleju z oliwek) w pielęgnacji wcześniaków.
Wśród środków dezynfekujących największe zastosowanie mają:
betadyna (Betadine) - roztwory jodowe 0,5% i 1% przed zabiegami inwazyjnymi. Po zakończeniu zabiegu należy zmyć pozostałości betadyny. Związek ten ma dobre działanie antyseptyczne, o szerokim spektrum antybakteryjnym i przeciwgrzybiczym. Mimo zastrzeżeń, betadyna jest nadal szeroko stosowana w praktyce. Efektem niepożądanym jest przenikanie jodu przez barierę skórną, szczególnie u najmniejszych wcześniaków. Opisywano również powikłania w postaci niedoczynności tarczycy.
chloroheksydyna (Hibitane) - 20% roztwory wodne: 0,05% dla dezynfekcji rąk i oparzonych powierzchni oraz roztwory alkoholowe: 0,5% dla dezynfekcji pola operacyjnego lub 5% roztwór zawierający czynnik powierzchniowo-czynny. Jest to środek o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego.
Nie przenika przez skórę i śluzówkę.
środkiem niesłusznie szeroko stosowanym jest 70% alkohol etylowy. Jego działanie niepożądane na skórę zostało w pełni udokumentowane.
Najczęstszymi powikłaniami są oparzenia, pęcherze, złuszczenia naskórka i martwica skóry. Mniej uchwytnie jest działanie systemowe wchłoniętego przez skórę alkoholu.
wśród środków opatrunkowych na polecenie zasługują: plastry mikroporowe oraz półprzepuszczalne dla powietrza, hipoalergiczne.
Zasada zapobiegania i postępowania po wynaczynieniu roztworów i leków
Każde miejsce wkłucia u noworodka powinno być dobrze widoczne, oklejone opatrunkiem przeziernym i opisane datą założenia oraz charakterem kaniuli (tętnicza, żylna, centralna).
Niezbędny jest stały nadzór pielęgniarski nad miejscami wkłucia (zalecane sprawdzanie co godzinę).
Postępowanie natychmiastowe w przypadku wynaczynienia:
odłączyć natychmiast wlew roztworu,
podanie leków rozszerzających naczynia dla zmniejszenia ogniska niedokrwienia (lidokaina, papaweryna, tolazolina) leki te można podawać ponownie po 15 minutach,
W dalszej pielęgnacji obszar wynaczynienia chronimy przed bezpośrednią ekspozycją na ciepło.
Można stosować opatrunki z roztworu azotanu srebra, najczęściej używa się wilgotnych opatrunków z etakrydyny (Risandum), które pozostawia się do wyschnięcia.
Na obszar niedokrwiony można również stosować maść nitroglicerynową.
Jeżeli miejsce wynaczynienia znajduje się na kończynie, unosimy ją i unieruchamiamy.
Pielęgnacja noworodka po porodzie (profilaktyka dysplazji stawu biodrowego):
podczas przewijania dziecka należy unieść je, wsuwając całą dłoń pod jego pośladki - nigdy za nóżki!
nóżki dziecka powinny być zawsze lekko zgięte - podczas pomiarów nie należy rozprostowywać kończyn,
należy ubierać dziecko luźno, nigdy nie zawijać w „mumię”,
często układać dziecko w pozycji żabki, w pierwszych 3 mies. życia unikać pozycji na boku,
należy nosić dziecko z rozchylonymi nóżkami,
nie wolno wkładać dziecka do chodzika - w wielu państwach sprzedaż chodzików jest zakazana.
Zespół nagłej śmierci niemowląt
SIDS - zespół nagłej śmierci niemowląt
Sudden Infant Death Syndrom
nagła śmierć dziecka w wieku poniżej 1 roku życia, lecz powyżej 4 tygodni życia której przyczyny nie wyjaśnia:
badanie autopsyjne,
badanie miejsca śmierci,
analiza wywiadu klinicznego.
SIDS najczęściej występuje w okresie pierwszych 6 miesięcy życia niemowląt ze szczytem częstości występowania między 2 a 4 miesiącem życia.
W krajach rozwiniętych zespół nagłej śmierci niemowląt (SIDS) nadal stanowi najczęstszą przyczynę zgonów niemowląt po okresie noworodkowym i wynosi 0,8/1000 żywych urodzeń.
W Polsce współczynnik występowania SIDS nie przekracza 0,4/1000 żywych niemowląt - około 160 przypadków rocznie.
Objawy występujące w niektórych przypadkach SIDS, zwiastujące nagły zgon:
gorszy rozwój psychomotoryczny,
obniżenie napięcia mięśni szyi i ramion,
dłuższe okresy snu,
epizody sinicy lub blednięcia podczas snu,
wzmożona potliwość podczas snu,
obecność refluksu żołądkowo-przełykowego,
leniwe ssanie i męczenie się podczas karmienia,
Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie neonatologii:
Personel medyczny zwłaszcza pielęgniarki i położne oraz pediatrzy-neonatolodzy, wypisujący matkę z noworodkiem do domu, powinni poinformować matkę o czynnikach ryzyka wystąpienia SIDS.
Należy zwrócić szczególną uwagę na środowiskowe jak i medyczne czynniki ryzyka:
Czynniki predysponujące do wystąpienia SIDS:
złe warunki socjoekonomiczne i socjodemograficzne,
młody wiek matki, bezrobocie, niski poziem edukacji,
matki narkomanki,
klimat (chłodna pora roku),
wcześniaki, noworodki z małą masą ciała, dzieci urodzone w zamartwicy, dzieci z ciąż mnogich,
karmienie sztuczne,
pozycja na brzuchu,
materac,
dzielenie łóżka z rodzicami,
zanieczysczenie środowiska,
palenie tytoniu przez matkę.
Zalecenia ogólne:
jeśli dziecko zasnęło płacząc, należy upewnić się, czy później śpi dobrze,
należy wietrzyć pokój dziecka - nie powinny w nim przebywać zwierzęta,
pamiętać o właściwym nawodnieniu dziecka - zwłaszcza latem,
przestrzegać godzin snu i karmienia,
karmić piersią jeśli nie ma przeciwwskazań,
regularnie kontrolować stan zdrowia dziecka u pediatry lub lekarza rodzinnego,
unikać potrząsania dzieckiem, gdyż grozi to uszkodzeniem mózgu.
Zalecenia szczegółowe:
Pozycja podczas snu - na plecach.
Należy unikać pozycji na boku i na brzuchu, chyba że jest to uzasadnione decyzją lekarza (np. wady twarzoczaszki).
Temperatura w sypialni dziecka nie powinna przekraczać 20°C dla niemowląt do 8 tygodnia życia, a 18°C dla niemowląt starszych.
Twarz dziecka powinna pozostawać odkryta, kołderka nie może się na nią zsuwać.
Dziecko powinno spać na twardym materacu dostosowanym do łóżeczka.
Nie używać poduszek.
Odstęp między szczebelkami nie powinien przekraczać 8cm.
W łóżeczku nie mogą się znajdować przedmioty grożące uduszeniem, np. plastikowe torebki.
Dziecko powinno móc poruszać swobodnie wszystkimi kończynami.
Nie palić tytoniu w ciąży, po porodzie i w pomieszczeniu, gdzie śpi dziecko.
Nie podawać dziecku leków przeciwkaszlowych dostępnych bez recepty oraz żadnych leków dziecku lub karmiącej matce bez konsultacji z lekarzem.
Objawy alarmujące:
Temperatura mierzona w odbycie powyżej 38°C lub poniżej 36°C u dziecka poniżej 6 miesiąca życia bez uchwytnej przyczyny.
Istotna zmiana zachowania dziecka (np. dziecko bardzo spokojne lub pobudzone.
Postękiwanie podczas snu i czuwania.
Wymioty lub niechęć do jedzenia.
Znaczna bladość.
Nadmierne pocenie się podczas snu.
Głośny, utrudniony oddech bez wytłumaczenia
Piśmiennictwo
J. Szczapa (red.) Neonatologia. PZWL Warszawa 2000.
E. Helwich (red.) Wcześniak. PZWL Warszawa 2002
Z. Słomko (red.) Profilaktyka w położnictwie, ginekologii i neonatologii. PTG Poznań 2005
Resuscytacja noworodków, Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 1996.
C. Łepecka - Klusek (red.) Pielęgniarstwo we współczesnym położnictwie i ginekologii. Wydawnictwo Czelej Lublin 2003
M.K. Kornacka - Noworodek przedwcześnie urodzony - pierwsze lata życia. PZWL Warszawa 2003.
J.Gadzinowski, M Szymankiewicz (red.) Podstawy neonatologii. Poznań 2006.
J. Szczapa (red.) Podstawy neonatologii. PZWL Warszawa 2008.
J. Świetliński, W Grzywa. Zaburzenia homeostazy noworodka. Ośrodek Wydawniczy „Augustana” Bielsko - Biała 1998.