Jak rozpoznać osteoporozę? |
|
Chociaż osteoporoza drastycznie osłabia nasze kości - to ta choroba nie boli i dlatego ma podstępny, utajony przebieg. Rozpoznaje się ją najczęściej dopiero w momencie wystąpienia złamania, po niewielkim urazie. Tymczasem są dostępne metody, dzięki którym można ją wykryć odpowiednio wcześniej i zapobiec osłabieniu kości i złamaniom. Na czym polega takie rozpoznanie? Promienie rentgena „prześwietlają” kość... Promienie RTG wychwytywane są przez wapń zawarty w kości. Obraz zmienionej przez osteoporozę kości jest słabiej wysycony. Kość taka wygląda jak obrysowana ołówkiem. Względnie dobrze widocznym konturom towarzyszy pusty środek. Ten „pusty środek” jest to wynikiem nasilenia zmian osteoporotycznych. (fot 1B). Jednak rentgen to za mało do wczesnego rozpoznanie osteoporozy? Chociaż konwencjonalne badanie rentgenowskie jest jednym z pierwszych, u osoby z dolegliwościami układu kostnego, to obecnie uważa się, że takie „prześwietlenie” nie jest wystarczająco precyzyjną metodą oceny stopnia uwapnienia tkanki kostnej. Zmiany typowe dla osteoporozy uwidaczniają się przy pomocy tej metody dopiero w zaawansowanych stadiach choroby, gdy doszło do utraty przynajmniej 30 % masy kostnej. Przekreśla to znaczenie standardowych zdjęć RTG, jako sposobu pozwalającego na wczesne wykrycie schorzenia. Co zatem umożliwiają promienie rentgena? Na kliszach rentgenowskich dobrze uwidaczniają się złamania - drastyczne powikłania osteoporozy. U osób starszych dobrze widoczne bywa osteoporotyczne zniekształcenie kręgosłupa pod postacią tak zwanych kręgów rybich. Na skutek zaniku beleczek kostnych w trzonach kręgów dochodzi do „wpuklania” dolnych i górnych płytek granicznych w głąb trzonów. Na zdjęciu poniżej /fot. 1 B/ widoczny jest zanik beleczek i dwuwklęsła deformacja trzonu kręgowego - wyraźnie różniąca się od kręgosłupa osoby zdrowej (fot 1A)
Fot 1A Fot 1B
A - kręgosłup osoby zdrowej; B - kręgosłup „dwuwklęsły” z widocznym zanikiem beleczek. Czy zdjęcie RTG pozwala wykryć inne choroby kości? Badanie radiologiczne pozwala wykryć przyczyny tzw. wtórnej osteoporozy, na przykład nowotwór zwany szpiczakiem mnogim, czy przerzuty nowotworowe do kości. Co to jest densytometria?
Jak rozpoznać wczesne stadia osteoporozy? Najlepszą dostępną metodą rozpoznania wczesnej osteoporozy jest tzw. densytometria. Jest to obecnie najbardziej popularna metoda ilościowej oceny zawartości wapnia w kości. Na czym polega ta metoda? Opiera się ona na pomiarze stopnia pochłaniania przez ciało fotonów emitowanych przez lampę rentgenowską. Pochłanianie wiązki fotonów w powietrzu wynosi bowiem zero, zaś rośnie wraz z wzrostem gęstości tkanki przez którą fotony przechodzą. Mniej gęste są np. mięśnie, zaś najbardziej gęste są kości, co dokładnie odmierza densytometr. Czy obecność mięśni utrudnia pomiar gęstości masy kostnej? Tak, ale współczesna technika medyczna znalazła na to sposób. Ponieważ kręgosłup i kość udową otacza warstwa tkanek miękkich należy do pomiarów stosować dwie wiązki fali świetlnej o różnych długościach. Różnice w przechodzeniu i pochłanianiu tych wiązek przez mięśnie i kości, po przetworzeniu przez komputer - pozwalają bardzo precyzyjnie zmierzyć gęstość kości. Jak nazywa się tego typu metoda pomiaru gęstości kości i jak działają oparte na niej urządzenia? Metodę tę nazywa się techniką absorpcjometrii podwójnej energii promieniowania rentgenowskiego (dual energy X-ray absorpcjometry - DEXA) Jak działa system DEXA? Urządzenie do densytometrii zbudowane jest z aplikatora promieniowania rentgenowskiego o dwóch ściśle wyznaczonych energiach. Precyzyjne zliczanie jednostek pochłoniętej przez ciało energii promienistej pozwala na ilościową ocenę dwóch typów tkanek. Detektor potrafi odróżnić kość od tkanki miękkiej. Podstawowym efektem badania jest uzyskanie tak zwanej powierzchniowej gęstości kostnej (wyrażanej w gramach na centymetr kwadratowy). Czy densytometria metodą DEXA jest badaniem bezpiecznym? Każde badanie naraża pacjenta na działanie promieniowania jonizującego, jednakże przy użyciu tej metody badanie jest absolutnie bezpieczne. Ilość promieniowania pochłoniętego przez ciało jest znikoma w porównaniu z klasycznym zdjęciem rentgenowskim, jakie nadal stosowane są np. w przypadku złamania kości, czy prześwietlenia płuc. Jak wygląda typowy densytometr? Urządzenia te zajmują w większości powierzchnię łóżka lub szafki i mogą znajdować się w wielu wyspecjalizowanych placówkach medycznych. Urządzenie wyposażone jest w monitor pokazujący wyniki badań. Wyniki pomiaru przenoszone są trwale na papier przy pomocy specjalnej drukarki i udostępniane pacjentom /fot2/
Fot. 2 Typowy densytometr
Jakich wyników dostarcza densytometria? Densytometr rejestruje ilość gramów wapnia przypadającą na 1 cm kwadratowy prześwietlonej powierzchni. W wynikach densytometrii wartość ta określana jest jako - BMD - gęstość kostna, Mnożąc BMD przez powierzchnię badanego obszaru kości uzyskujemy BMC- zawartość mineralną kości. Jaka jest norma prawidłowej zawartość wapnia w kości? Normę zmineralizowania tkanki kostnej można przedstawić w dwojaki sposób:
jako szczytową masę kostną, czyli maksymalną zawartość wapnia w kości przypadającą u 30-letniej zdrowej osoby o tej samej płci i rasie co badana osoba;
jako masę kostną należną po uwzględnieniu wieku badanej osoby. Utrata masy kostnej jest związana z wiekiem. Należna masa kostna po uwzględnieniu wieku pozwoli określić, czy tempo utraty kości jest takie jak u zdrowej osoby, u której przebieg starzenia kości jest stosowny do wieku, czy też proces jest szybszy, co mogłoby sugerować osteoporozę.
Czy możemy normę zawartości wapnia w kościach przedstawić graficznie? Tak, taki wykres graficzny pacjent otrzymuje po badaniu. Wykres ten lokalizuje pomiar „masy kostnej” pacjenta wobec normy wiekowej zaznaczonej zielonym kolorem. Norma ta - zaznaczona kolorem zielonym - obrazuje zmiany uwapnienia kości przebiegające w całej populacji wraz z wiekiem. Wartość osiągnięta przez badaną osobę -- jest umieszczona na wykresie, jako kwadracik. Na wykresie zaznaczone są również odchylenia ( tzw. standardowe) od normy, przy pomocy pasm kolorystycznych. Kolor intensywny - czerwony oznacza duże odchylenie i wysokie „ryzyko złamań”, zielony - brak osteoporozy. Kolory pomiędzy nimi - stany pośrednie.
Fot. 3 Wydruk wizualny wyników otrzymywany przez pacjenta - schemat poglądowy
Fot. 4 Wydruk z liczbowymi wynikami pomiaru gęstości kości (zestawienie „bone mass calculation results”)
Jak należy interpretować powyższe liczbowe wyniki badania densytometrycznego? Wynik densytometrii jest podawany w liczbie tak zwanych odchyleń standardowych. Odchylenie standardowe (SD) to pojęcie statystyczne pozwalające określić w jakim stopniu uzyskany wynik jest odległy od należnej średniej zawartości wapnia w kościach w całej populacji.
Dla pacjenta i lekarza najważniejsze w interpretacji badania densytometrycznego są wskaźniki punktowe Z i T.
Wskaźnik punktowy Z (Z-score) przedstawia ile odchyleń standardowych dzieli gęstość kostną badanej osoby od wyniku statystycznej zdrowej osoby tej samej płci, rasy i - najważniejsze - wieku. Wskaźnik Z informuje badanego, jak obraz jego kości wygląda na tle kości przeciętnego rówieśnika.
Wskaźnik punktowy T (T-score) określa o ile odchyleń standardowych gęstość kostna badanej osoby różni się od szczytowej, idealnej masy kostnej, którą badany mógł osiągnąć w młodości. Wskaźnik T nie bierze pod uwagę wieku badanej osoby, ściśle więc określa ryzyko złamania. Jak ocenić zaawansowanie choroby? Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) proponuje następujące densytometryczne oceny zaawansowania osteoporozy:
za wynik normalny uważa się wartość gęstości mineralnej kości (BMD) oddaloną mniej niż jedno odchylenie standardowe od wartości średniej dla młodych dorosłych (T-score jest mniejszy od 1).
Osteopenia, czyli umiarkowanie zmniejszona gęstość kostna to stan pomiędzy normą a osteoporozą. Osteopenię rozpoznaje się wtedy, gdy wskaźnik T-score leży pomiędzy 1 a 2,5 odchylenia standardowego.
Osteoporoza, czyli stan wyrażający znaczne ryzyko złamań przy drobnych urazach występuje gdy T-score jest przekracza 2,5 odchylenia standardowego. Za osteoporozę jawną uważa się stan, w którym prócz wyniku densytometrii charakterystycznego dla osteoporozy wystąpiło jedno lub więcej złamań związanych z kruchością kości.
Kto powinien być poddany badaniu densytometrycznemu? Zainteresowani badaniem densytometrycznym powinni być:
Osoby u których na przeglądowym badaniu RTG stwierdzono cechy sugerujące osteoporozę
Osoby cierpiące z powodu złamań przy nieproporcjonalnie małej sile urazu
Osoby przyjmujące leki sterydowe, chore na nadczynność tarczycy, przytarczyc - narażone na osteoporozę
Panie u których zaobserwowano wczesną menopauzę, brak miesiączki, deficyt estrogenów, jadłowstręt psychiczny
Osoby zdrowe - kobiety w okresie menopauzy i mężczyźni po 60 roku życia
Badanie densytometryczne służy również jako kontrola efektywności leczenia. Przeprowadzenie kontrolnej densytometrii ma sens około 12 miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Zalecane jest wykonanie pomiaru z okolicy uprzednio poddanej badaniu. U osób nieleczonych nie ma zwykle potrzeby wykonywania badań densytometrycznych częściej niż co 2 - 3 lata (z wyjątkiem osób z w/w czynnikami ryzyka). Jakie okolice ciała poddaje się badaniu i dlaczego? Największą wartość kliniczną mają wyniki badania okolic narażonych na złamanie. Należą do nich:
Obszar kręgosłupa lędźwiowego, bliższego końca kości udowej, gdzie niektóre zmiany sugerują ryzyko złamań. Ocena kręgosłupa lędźwiowego polega na wyliczeniu gęstości dla każdego z kręgów i wyliczenia wartości średniej.
Oceniając wynik densytometrii bliższego końca kości udowej oddzielnie analizuje się szyjkę kości udowej, krętarz większy i tak zwany trójkąt Warda - okolicę, gdzie ubytki w uwapnieniu widoczne są najwcześniej.
Obszar nasady kości przedramienia, który choć ma nieco mniejszą wartość diagnostyczną, to jest miejscem szczególnie narażonym na złamania. Densytometria tej okolicy jest zwykle tańsza i wydaje się przydatna w ocenie stanu uwapnienia kości u kobiet w średnim wieku po menopauzie.
Ale, uwaga! Densytometria kręgosłupa lędźwiowego może być obarczona błędem: Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, częste zwłaszcza w wieku podeszłym mogą fałszywie zawyżać wynik badania. Densytometr nie potrafi np. odróżnić wapnia zawartego w kościach od patologicznych zwapnień cechujących proces degeneracyjny więzadeł kręgosłupa. Jednak oddzielna rejestracja wyniku dla każdego z kręgów pozwala odrzucić wynik wyraźnie korzystniejszy od pozostałych. Nie mniej, w przypadku uogólnionych zmian densytometria kręgosłupa lędźwiowego jest niemiarodajna. Podobny efekt mogą spowodować zwapnienia w aorcie (następstwo miażdżycy) lub inne nieprawidłowe złogi w obrębie jamy brzusznej) Co powinniśmy wiedzieć o zastosowaniu tomografii komputerowej i ultrasonografii?
Ilościowa tomografia komputerowa (TK) to badanie pozwalające na wybiórczą ocenę zawartości wapnia w istocie zbitej i gąbczastej kości. Wynik przedstawia rzeczywistą mineralną gęstość kości wyrażoną w gramach na centymetr sześcienny. Przy pomocy ilościowej tomografii komputerowej można ocenić kręgosłup lędźwiowy z większą dokładnością niż stosując DEXA. Badanie jest jednak drogie i naraża pacjenta na wyższą dawkę szkodliwego promieniowania.
Postęp techniki radiologicznej umożliwił ostatnio ocenę zawartości wapnia w kościach za pomocą absorpcjometrii rentgenowskiej. Wraz z pacjentem prześwietla się klin wykonany z aluminium. Stopień zaciemnienia kliszy fotograficznej przez promieniowanie przechodzące przez różne części klina porównuje się z obrazem kości, co pozwala na wyskalowanie pomiaru. Metoda oparta na cyfrowej analizie zdjęć RTG, choć tania i prosta w wykonaniu nie stanowi jeszcze konkurencji dla przedstawionych powyżej metod pomiarowych. Absorpcjometria rentgenowska nadaje się jedynie do badania zawartości mineralnej kości palców, co zmniejsza jej wartość kliniczną.
Nowe możliwości przedstawia zaangażowanie do badań nad kością ultrasonografii (USG). Ta metoda obrazowania jest powszechnie przyjęta w diagnostyce tkanek miękkich - narządów jamy brzusznej, serca, gruczołu krokowego, stawów itd. Kość dla fal ultradźwiękowych stanowiła dotychczas trudną do przebycia barierę. Opracowano metodę pozwalającą na pomiar zdolności tłumienia energii niesionej z falą ultradźwiękowa i szybkości przenoszenia tej fali przez kość. Uzyskane wyniki pozwalają na ocenę nie tylko zawartości mineralnej kości, ale być może i innych parametrów wytrzymałości mechanicznej tkanki kostnej. Zwykle badana okolicą jest pięta. Jak dotychczas nie stwierdzono dostatecznej korelacji pomiędzy wynikami ultrasonografii kości a innymi pomiarami gęstości mineralnej.
Badania laboratoryjne w diagnostyce osteoporozy W osteoporozie ważna jest ocena ogólnego stanu zdrowia, pod kątem chorób mogących wywołać odwapnienie kości. Jakich badań laboratoryjnych powinniśmy się spodziewać dla poprawnego rozpoznania tego typu zagrożeń:
Każda osoba badana w kierunku osteoporozy powinna mieć wykonaną morfologię krwi obwodowej, OB i badanie ogólne moczu.
Podstawowe wiadomości na temat gospodarki wapniowej przynosi badanie poziomu wapnia i enzymu zwanego fosfatazą zasadowąw surowicy oraz poziomu wapnia i kreatyniny w moczu.
Wyszukiwarka