Udar mózgu

Fizjologia krążenia krwi

• zapotrzebowanie mózgu na glukozę: 115g/min

• przepływ mózgowy: 15% objętości minutowej, 55 ml/100g/min tkanki

• przepływ >30 ml/100g/min - przejściowe objawy niedokrwienia

• przepływ <10 ml/100g/min - objawy nieodwracalne niedokrwienia

• martwica nieodwracalna powstaje przy niedokrwieniu trwającym >9 minut

Ciśnienie perfuzyjne = systemowe ciśnienie tętnicze - śródczaszkowe ciśnienie żylne

Przepływ mózgowy =

Autoregulacja

1. Czynniki wewnątrzmózgowe

1. regulacja miogenna - efekt Baylissa:

↓ ciśnienia → skurcz naczyń → utrzymanie stałej perfuzji

↑ ciśnienia → rozkurcz naczyń

2. regulacja metaboliczna:

↑ pCO₂ → rozkurcz naczyń mózgowych

↑ pO₂ → skurcz naczyń

↓ pH → rozkurcz naczyń

3. regulacja endotelialna:

↑ wydzielania endoteliny → skurcz naczynia

4. regulacja autonomiczna

5. regulacja chemiczno-metaboliczna:

↓ przepływu → metabolizm beztlenowy → ↓pH, ↑pCO₂ → rozkurcz naczyń

2. Czynniki zewnątrzmózgowe

1. czynniki hemodynamiczne: BP, rzut serca

2. czynniki hemoreologiczne: lepkość krwi, hematokryt

Autoregulacja działa jeśli naczynia mózgowe są sprawne (elastyczne), w zakresie ciśnień 70-180 mmHg.

Jeśli baroreceptory w zatoce żylnej lub łuku aorty są uszkodzone przez miażdżycę, to przy gwałtownych zmianach pozycji może dojść do ↓ BP. BP obniża się też podczas narkozy i krwawienia z przewodu pokarmowego.

Spadek ukrwienia mózgu → deficyt energetyczny → ↑ pCO₂, ↓ pH → rozszerzenie naczyń w obrębie ogniska (tzw. perfuzja luksusowa). Pogłębiające się niedokrwienie → utrata zdolności do autoregulacji → porażenie naczyń w obrębie ogniska.

Jeśli naczynia wokół ogniska rozszerzą się (np. wskutek kwasicy), to krew będzie płynąć od ogniska do tkanki otaczającej - tzw. podkradanie śródczaszkowe. Skurcz naczyń w tkankach otaczających ognisko (np. wskutek alkalozy lub działania leków) → napływ krwi do ogniska - zespół Robin Hooda.

No-reflow phenomenon (brak napływu) - zachodzi, gdy nie następuje powrót krążenia z powrotem przepływu w naczyniu chwilowo zamkniętym.

Obustronna depresja - u niektórych chorych u których wystąpiło niedokrwienie w obrębie jednej półkuli pojawia się ognisko niedokrwienia również w drugiej półkuli.

Udar - definicja

Jest to nagłe pojawienie się ogniskowego deficytu neurologicznego lub globalnych zaburzeń czynności mózgu utrzymujących się powyżej 24 godzin lub kończących się śmiercią, o etiologii naczyniowej.

Objawy mogą się powoli nasilać, ale zawsze pojawiają się nagle.

Podział w zależności od czasu trwania i dynamiki

1. TIA - krótkotrwałe (24 godziny) niedokrwienie mózgu

2. RIND - przemijające (21 dni) niedokrwienie mózgu

3. udar dokonany - zmiany trwałe

4. udar niedokrwienny - zmiany mogą się wycofać

Epidemiologia

• 3-cia co do częstości przyczyna zgonu, po 70 r.ż. - druga

• w Polsce 50.000-70.000 udarów rocznie

• śmiertelność 50%, reszta - trwałe inwalidztwo

Podział

1. Udar niedokrwienny (70%)

2. Udar krwotoczny (20%)

3. Krwotok podpajęczynówkowy (10%)

Wszystkie udary są niedokrwienne - krwotok powoduje ↓ ukrwienia reszty mózgu, wynaczyniona krew uciska tkanki sąsiadujące i upośledza napływ krwi do nich.

W udarze krwotocznym zmiany narastają szybciej i gwałtowniej - dlatego szanse na uruchomienie krążenia obocznego są mniejsze.

Zawał złośliwy - zawał przebiegający z ZWCS (klinicznie przypomina udar krwotoczny - szybka progresja, w badaniu obrazowym okazuje się, że to udar niedokrwienny).

Następstwem ↓ perfuzji jest deficyt energetyczny mózgu (DEM) → zaburzenie działania pompy Na/K → obrzęk mózgu → ITC → śmierć.

Patomechanizm obrzęku mózgu

Fizjologicznie:

przechodzenie wody do naczyń = przechodzenie wody do tkanek

Niedotlenienie - przesunięcie granicy w lewo:

przechodzenie wody do naczyń < przechodzenie wody do tkanek

Czynniki ryzyka

1. nadciśnienie - przestawia się poziom autoregulacji (skurcz następuje przy wyższym ciśnieniu)

2. choroby serca - skrzepliny

3. migotanie przedsionków

4. cukrzyca - angiopatie, zaburzenia metaboliczne

5. hiperlipidemia - miażdżyca

6. otyłość - miażdżyca, nadciśnienie

7. nikotynizm - miażdżyca, nadciśnienie

8. alkohol - miażdżyca

9. doustne środki antykoncepcyjne - zwiększona lepkość krwi

10. wiek

11. płeć

Ocena stanu chorego z udarem

Ocenia się stosując KM MOC (kliniczna metoda oceny motoryki ogólnej ciała):

1. Ocena ruchów dowolnych (skala Bydgoska)

2. Ocena układu koordynacyjnego (grupy motoryki ogólnej)

3. Ocena układu środkowego (skala ITC)

Skala Barthel:

1. Kontrola wypróżnienia

1. nietrzymanie 0 pkt.

2. sporadyczne nietrzymanie 1

3. prawidłowa 2

2. Oddawanie moczu

1. nietrzymanie 0

2. sporadyczne nietrzymanie 1

3. prawidłowe 2

3. Toaleta osobista

1. potrzebna pomoc 0

2. samodzielna 1

4. Przygotowanie do toalety osobistej

1. niezdolność 0

2. potrzebna pomoc 1

3. samodzielne 2

5. Karmienie

1. niezdolność 0

2. potrzebna pomoc 1

3. samodzielne 2

6. Przenoszenie z miejsca na miejsce

1. niezdolność 0

2. duża pomoc 1

3. mała pomoc 2

4. samodzielnie 3

7. Chodzenie

1. niezdolność 0

2. wózek inwalidzki 1

3. z pomocą 2

4. samodzielnie 3

8. Ubieranie się

1. niezdolność 0

2. potrzebna pomoc 1

3. samodzielne 2

9. Chodzenie po schodach

1. niezdolność 0

2. potrzebna pomoc 1

3. samodzielne 2

10. Kąpiel

1. niezdolność 0

2. samodzielnie 1

Skutki niedokrwienia

Niedokrwienie → spadek perfuzji:

1. 15-20 ml/100g/min → ogniskowy deficyt neurologiczny

2. <10 ml/100g/min → uszkodzenie globalne struktur mózgu

Deficyt ogniskowy - zaburzenie czynności swoistych dla danej struktury.

Deficyt globalny - zaburzenia przytomności, funkcji półkul i pnia.

Uszkodzenie mózgu:

1. martwica - centralnie

2. penumbra - półcień, strefa obniżonego przepływu, w udarze krwotocznym dodatkowo następuje ucisk przez wynaczynioną krew → niedokrwienie

Zakresy uszkodzenia mózgu:

1. uszkodzenie miejscowe półkul

2. uszkodzenie obu półkul

3. uszkodzenie uogólnione mózgu

Patomechanizm defektu ogniskowego:

1. ↓ dopływu substancji energetycznych

2. wyłączenie pompy Na/K

3. brak różnicy potencjałów

4. niepobudliwość tkanki nerwowej

5. ogniskowy deficyt neurologiczny

Cała energia zostaje zużyta na podtrzymanie błony i mitochondriów.

Podział niedomogi krążenia mózgowego

1. Niedomoga przednia

2. Niedomoga tylna

Krążenie przednie:

1. t. przednia mózgu

1. płacik okołośrodkowy - reprezentacja ruchowa kończyny dolnej

2. górna i przyśrodkowa powierzchnia płata czołowego i ciemieniowego

2. t. środkowa mózgu

1. torebka wewnętrzna

2. boczne części płata czołowego, skroniowego, ciemieniowego i potylicznego

Krążenie tylne:

1. tt. kręgowe

1. rdzeń kręgowy (t. rdzeniowa przednia i tylna)

2. rdzeń przedłużony

3. móżdżek

2. t. podstawna

1. pień mózgu

2. móżdżek

Zaburzenie krążenia przedniego:

1. afazja

2. niedowłady

3. zaburzenia czucia

4. zaburzenie funkcji wyższych

Zaburzenie krążenia tylnego:

1. zespół móżdżkowy

2. zaburzenia widzenia (mroczki, ciemne koła)

3. niedowłady naprzemienne

4. porażenia nerwów czaszkowych

5. szum w uszach, osłabienie słuchy (raczej jednostronne)

6. zahamowanie tworu siatkowatego (nagłe zwiotczenie kończyn dolnych - tzw. „drop attack”)

Objawy udaru

	Udar niedokrwienny	Udar krwotoczny	Krwotok podpajęczynówkowy
Ból głowy	10-40%	50-60%	100%
Napad drgawek	10%	10-50%	10-30%
Ogniskowy deficyt neurologiczny	100%	100%	35%
Zaburzenia przytomności = globalne zaburzenie czynności mózgu	15%	40%	10-45%
Zespół oponowy	-	++	++++

Bóle głowy świadczą o wytwarzaniu się krążenia obocznego.

Zakrzepy

1. przebieg łagodny

2. początek zwykle w nocy

3. objawy pojawiają się po przebudzeniu

4. stan zazwyczaj dobry

Zator

1. objawy pojawiają się nagle

Krwotok

1. początek nagły, w ciągu dnia

2. może przebiegać bez bólów głowy

3. wysokie BP (należy je powoli obniżać)

Algorytm postępowania

1. Wywiad, KT, MR, płyn MR

1. udar niedokrwienny

1. niedomoga krążenia mózgowego

1. 
   
   przedniego

2. tylnego

2. niedomoga krążenia pozamózgowego - konsultacja internistyczna, ocena:

1. EKG

2. płuca

3. BP - u człowieka zdrowego zaburzenia krążenia mózgowego pojawiają się przy BP skurczowym >180 mmHg

4. nerki

5. glikemia

6. hematokryt

7. miażdżyca

2. udar krwotoczny

Diagnostyka neurologiczna

1. Badanie kliniczne - neurologiczne, internistyczne (ocena niewydolności oddechowej i krążeniowej), okulistyczne (dno oka), EKG, ECHO.

2. KT, MR

3. USG dopplerowskie, TCD

Odróżnianie t. szyjnej wewnętrznej od zewnętrznej - wewnętrzna nie ma rozgałęzień.

4. RTG płuc

5. Morfologia, glukoza, jonogram, gazometria

6. Płyn MR - badanie bezużyteczne w udarze niedokrwiennym

7. Arteriografia - w krwotoku podpajęczynówkowym natychmiast po przyjęciu do szpitala, w udarze krwotocznym i niedokrwiennym - przed operacją. W udarach arteriografię można wykonywać dopiero, jeśli cofną się objawy (niedowład, afazja).

Udar niedokrwienny - <12 godzin - MR, >12 godzin - KT

Leczenie:

1. OIOM

2. usunięcie przyczyny zagrożenia życia - przed innymi badaniami

1. ZWCS - Mannitol, Furosemid, Albuminy

2. niewydolność krążenia - leki nasercowe, uzupełnić niedobory wodno-elektrolitowe

3. niewydolność oddechowa - udrożnienie dróg oddechowych, intubacja, rurka ustno-gardłowa

4. regulacja BP - jeśli jest zwiększone, to należy je powoli obniżać, utrzymując powyżej 180/100.

5. regulacja glikemii

3. leczenie powikłań

1. infekcje dróg moczowych, oddechowych

2. zator t. płucnej - profilaktycznie heparyna drobnocząsteczkowa:

3. udar niedokrwienny - od razu

4. udar krwotoczny - od 2 tygodnia

5. krwotok podpajęczynówkowy - po kilku tygodniach

6. odleżyny - częste zmienianie pozycji ciała, jeśli po 20 minutach w miejscu ucisku skóra jest zaczerwieniona → częstsze zmienianie pozycji

4. leczenie objawowe

1. p-drgawkowe

2. p-bólowe

3. p-gorączkowe

5. rehabilitacja - od pierwszej doby

Rokowanie

Zależy od:

1. czasu trwania udaru

2. lokalizacji udaru (przód czy tył) - najgroźniejsze są krwotoki do pnia

3. rozległości udaru

1. udar miejscowy - zachowana zdolność obracania, łamania osi ciała

2. udar rozlany - niedowład połowiczym zaburzenia osi ciała,

3. deficyt globalny - zaburzenia przytomności

Śmiertelność: 1) 1%, 2) 15%, 3) 30%

4. głębokości udaru

5. szybkości poszerzania się ogniska udarowego

6. chorób towarzyszących

Udar niedokrwienny

Przyczyny:

1. miażdżyca - głównie w rozwidleniach

2. zator

1. sercowy

2. naczyniowy

3. zakrzep

4. zaburzenia hemodynamiczne

1. ↓ BP

2. ↓ perfuzji

5. skurcz naczyń

1. ↑ ciśnienia żylnego

2. ↑ ciśnienia śródczaszkowego

3. ↑ lepkości krwi

Leczenie udaru niedokrwiennego:

1. trombliza - do 3 godzin

1. rtPA 0,9 mg/kg przez 1 godzinę (rekombinowany tkankowy reaktywator plazminogenu)

2. poprawa przepływu mózgowego

1. Dextran 40.000 250-500 ml/d w powolnym wlewie

2. płyny, elektrolity, glukoza

3. leki poszerzające naczynia

1. Nicergilina

2. Vimpocetine

3. Naftid rofuryl dioxalate

4. Prokaina

5. Pentoksyfilina

4. leczenie p-obrzękowe

5. leczenie chorób pozamózgowych

6. leczenie antyagregacyjne

1. Aspiryna 150-300mg/d

2. Ticlopidyna 250mg 2x/d

3. Clopidogrel 75mg/d

7. leczenie neuroprotekcyjne

1. Lazaroidy

2. Piracetam (Nootropil)

3. Meklofenoxate (Centrophenoxin)

4. Dizolcipine

5. Dextromethorphan

6. Glicyna

7. Monosialoganglioside GMI (Sygen)

8. wymiatacze WR

8. profilaktyka wtórnych udarów

1. leczenie antyagregacyjne

2. udrożnienie tętnic (trombarterektomia)

3. leczenie czynników ryzyka

Udar krwotoczny

Przyczyny:

1. nadciśnienie (→ pęknięcie mikrotętniaka) - najczęściej

2. zmiany w ścianie tętnic

1. miażdżyca

2. zapalenia

3. tętniaki

4. naczyniaki

3. zmiany w tkance otaczającej

1. zapalenia

2. okołonaczyniowe ogniska martwicy

4. zmiany hemodynamiczne

1. nagły ↑ BP

5. skazy krwotoczne

6. zatrucie ciążowe

7. leczenie lekami przeciwzakrzepowymi

Postacie:

1. Postać ostra

• 50% wszystkich udarów krwotocznych

• najgorsze rokowanie (100% śmiertelność)

• gwałtowana progresja objawów

2. Postać podostra

• 30% wszystkich udarów krwotocznych

• nagły początek, wolniejsze narastanie zaburzeń

3. Postać przewlekła

• 20-30% wszystkich udarów krwotocznych

• przebieg łagodny

• najlepsze rokowanie

Objawy:

1. objawy podrażnieniowe - napady drgawkowe

2. ubytkowe objawy ogniskowe

3. objawy ITC

Leczenie krwotoku:

1. operacyjne - gdy szybko narasta ZWCS lub ognisko szybko się powiększa

2. usunięcie wynaczynionej krwi

3. zachowawcze - jak w udarze niedokrwiennym, bez leczenia antyagregacyjnego

Warunkiem powodzenia leczenia Mannitolem jest skuteczność mechanizmów autoregulacji. Jeśli chory nie reaguje na leczenie po 1-2 dobach podawania Mannitolu - należy operować.

Krwotok podpajęczynowkowy

Definicja: nagły, ostry ból głowy utrzymujący się, któremu mogą towarzyszyć:

• ogniskowy deficyt neurologiczny

• globalne zaburzenia funkcji mózgu

• zespół oponowy

Nierozpoznanie krwotoku podpajęczynówkowego równa się śmierci chorego!

Przyczyny:

1. pęknięcie tętniaka - najczęściej

2. nadciśnienie

3. miażdżyca

4. ukrwotoczniony zawał mózgu

5. urazy czaszkowo-mózgowe

6. pierwotny krwotok mózgowy z wtórnym przebiciem do przestrzeni podpajęczynówkowej

Objawy:

1. ból głowy (pęknięcie naczyń i podrażnienie opon) - początkowo miejscowy, przechodzi w rozlany

2. nudności, wymioty

3. ogniskowy deficyt

4. objawy oponowe

5. globalne zaburzenia powstają, gdy:

1. tętniak zlokalizowany jest w tętnicy podstawnej → pierwotna niedomoga pnia

2. tętniak zlokalizowany jest w przednim dopływie → duży krwotok → udar niedokrwienny → obrzęk i ZWCS → wtórnie niedomoga pnia

Może być niewidoczny w KT (należy wykonać nakłucie lędźwiowe).

Ocena stanu chorego - skala Boterella:

	Ból głowy	Objawy oponowe	Objawy ogniskowe	ITC
Stopień I	lekki	+	-	-
Stopień II	silny	++	niedowład nerwów czaszkowych	-
Stopień III		++++	wyraźne	senność
Stopień IV		++++	niedowład połowiczy	sopor, zaburzenia wegetatywne
Stopień		++++	niedowład połowiczy	coma, sztywność odmóżdżeniowa

Leczenie:

1. operacyjne - operuje się chorych w I i II stopniu, stopień III - po konsultacji z neurochirurgiem, stopień IV i V - zachowawczo

2. Nimodypina przez 14 dni 2 mg/godz. iv - chroni przed skurczem pękniętego naczynia (i przed wtórnym niedokrwieniem)

3. leżenie w łóżku przez 5 tygodni

4. p-bólowo

1. Pyralginum

2. Mefacit

3. mieszanka lityczna (Fenactil, Diphergan, Dolargan)

5. p-obrzękowe

6. zwalczanie zaparć i kaszlu

7/10

H₂O

H₂O

kapilara tętnicza

kapilara żylna

czas, rozległość, głębokość

---